כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק החזר שלפוחית-שופכן - טיפול בהזרקת דפלוקס - Vesicoureteral reflux - treatment with deflux injection
| החזר שלפוחית-שופכן - טיפול בהזרקת דפלוקס | ||
|---|---|---|
| Vesicoureteral reflux - treatment with deflux injection | ||
| יוצר הערך | פרופ' יורם מור
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – החזר שלפוחית-שופכן
הימצאות החזר שלפוחית-שופכן (Vesico-ureteral reflux) ראשוני הוא מצב לא תקין הנגרם בשל מנגנון מסתמי לקוי באזור כניסת השופכן לשלפוחית. מהלך תת-רירי קצר מדי של השופכן בדופן שלפוחית השתן מאפשר במקרים אלו חזרת שתן מהשלפוחית לשופכנים ולכליות. שכיחות התופעה בילדים בריאים עומדת על 1%, ואילו בקרב ילדים שסבלו מזיהום בדרכי השתן מגיע שיעור היארעות ההחזר לכ- 30%. אבחנה של זיהום בדרכי שתן בילדים שגילם נמוך מחמש שנים, דורשת לפיכך ביצוע בירור הכולל בדיקת על-שמע של דרכי השתן וציסטוגרפיה. מאחר שהחזר מאובחן גם בהיעדר תסמינים בכ- 20% מהילדים שבהם אובחנה הרחבת אגני כליה בבדיקת על-שמע קדם לידתית כמו גם בכ- 30% מהילדים שהוריהם או אחיהם/אחיותיהם סובלים מהבעיה, יש לשקול בירור על ידי ציסטוגרפיה גם בנסיבות אלו. בדיקה זו גם מאפיינת את חומרת ההחזר על פי גובה חזרת השתן ומידת הרחבת השופכן, אגן הכליה והגביעים, בדירוג של 1-5. בהיעדר טיפול מתאים, עלול ההחזר לגרום לפגיעה כלייתית בלתי הפיכה המשתקפת בהיווצרות צלקות כלייתיות המודגמות היטב במיפוי כליה מסוג DMSA, ועם הזמן לפגיעה בתפקוד הכליה העלולה להגיע לאי ספיקת כליות סופנית. עם זאת, במהלך הזמן עשוי ההחזר לסגת באופן עצמוני בעקבות התארכות המקטע התת-רירי של השופכן במהלך הגדילה, והמהלך הטבעי הצפוי מושפע מדרגת ההחזר ומגיל החולה בעת האבחנה.
הטיפול האנדוסקופי לתיקון החזר על ידי הזרקת דפלוקס הוא יעיל ובטוח. ניתוח ההיבטים הכלכליים מעלה כי הטיפול בעל יחס עלות תועלת (Cost effective) בהשוואה לטיפול שמרני תרופתי ולטיפול ניתוחי. מעיון בספרות עולה גם הקריאה לשינוי מדיניות הטיפול בהחזר בילדים לכזו המושתתת על טיפול אנטיביוטי מניעתי קצר ושימוש נרחב בגישה אנדוסקופית במסגרת קו הטיפול הראשוני.
טיפול בהזרקת דפלוקס בהחזר שלפוחית-שופכן
הגישה הטיפולית בהחזר שלפוחית שופכן עברה תמורות משמעותיות במהלך השנים, מגישה ניתוחית פעילה לכיוון מדיניות שמרנית יותר, וזאת בעקבות הצטברות מידע באשר לשיעור הגבוה של נסיגה ספונטנית של החזר בדרגה קלה-בינונית ובטיחותה של הגישה השמרנית. מעבודותיהם של Smellie וחבריה עולה כי טיפול אנטיביוטי מונע ארוך טווח ומעקב צמוד עשויים להגן על הכליות עד למועד חלוף ההחזר באופן עצמוני. עם זאת, במצבים בררניים הכוללים התפרצויות של דלקות בדרכי שתן חרף טיפול אנטיביוטי מניעתי, היווצרות צלקות כלייתיות חדשות במהלך מעקב, החזר בדרגה גבוהה, היעדר היענות לטיפול שמרני, נוכחות אנומליות אנטומיות המורידות את הסיכוי לנסיגת ההחזר, כמו גם בהדגמת החזר שאינו חולף במהלך מעקב מתמשך, דרושה עדיין התערבות כירורגית להשקה מחדש של השופכן לשלפוחית תוך יצירת מנגנון המונע החזר.
מחקרים השוואתיים שבוצעו במסגרת ה- International reflux study לא הדגימו הבדלים בשיעורי דלקות בדרכי שתן, קצב גדילת הכליות או הצטלקויות הכליה במעקב של 5-10 שנים. בהסתמך על נתונים אלו, וכפי שמופיע בקווים המנחים שפורסמו על ידי האיגודים האמריקאיים והאירופאיים לאורולוגיה, מבוסס הטיפול בהחזר על גישה שמרנית תוך נקיטת גישה ניתוחית ברירנית בילדים המצויים בסיכון יתר לנזק כלייתי, במקרי כישלון החלופה השמרנית או בהיעדר הדגמת שיפור או נסיגה מלאה של ההחזר במהלך מעקב מתמשך.
הנטייה המתגברת להעדפת טכניקות כירורגיות זעיר-פולשניות מצאה ביטוי בשימוש בהזרקות אנדוסקופיות של חומרים שונים לפיית השופכן לתיקון החזר. השיטה תוארה לראשונה על ידי Matouschek ב- 1981 והוכנסה בהמשך לשימוש שגרתי על ידי Puri ו- O'donnell ב- 1984. לשיטתם, בוצעה הזרקת טפלון לתת-הרירית באזור פיית השופכן להשגת חסימה חלקית המאפשרת מעבר שתן אנטגרדי ומונעת החזר (תמונה). יתרונות השיטה נעוצות בפשטותה, ובעובדה שניתן לבצעה בהרדמה כללית קצרה, ללא חתך, באשפוז קצר וללא כאבים. למרות דיווחים המבוססים על ניסיון מצטבר נרחב ממרכזים רבים ברחבי העולם המצביעים על שיעורי הצלחה גבוהים בתיקון החזר, לא זכתה גישה זו לפופולריות רבה עד לעשור האחרון מאחר שהשימוש בטפלון לווה בחששות באשר לבטיחותו ולא אושר בשל כך על ידי ה- FDA. השימוש בדפלוקס (Deflux, חומר אורגני המכיל דקסטרנומר וחומצה היאלורונית) שדווח לראשונה ב- 1995 והוכר על ידי ה- FDA ב- 2001 כחומר יעיל, בטוח, ללא השפעה קרצינוגנית, לא נודד ממקום הזרקתו ובעל השפעה שאינה חולפת, הביא למהפכה בטיפול בהחזר. שיעורי ההצלחה המדווחים בטיפול בדפלוקס (לאחר הזרקה בודדת או הזרקה חוזרת) עומדים על 70-90% ותלויים בדרגת ההחזר ובניסיון המנתח, ושיעורי הסיבוכים הם מזעריים. בישראל הוכנס השימוש בדפלוקס בשנת 2003, זכה בהמשך להכרה של משרד הבריאות וקופות החולים, ומאז מצטבר ניסיון משמעותי במרבית בתי החולים.
הצגת הטיפול בהזרקת דפלוקס בכנסים שונים
הכנס השנתי של האיגוד האירופאי לאורולוגיית ילדים (ESPU)
הכנס נערך בעיר Brugge, בלגיה, מ- 25 עד 28 באפריל, 2007. במסגרת הכנס הוצגו מספר עבודות הדנות באספקטים שונים של הטיפול בדפלוקס. בעבודתם הפרוספקטיבית של Subramanian וחבריו שכללה 27 בנים (גיל ממוצע 2.8 שנים) ו- 33 בנות (גיל ממוצע 6.4 שנים) שאובחנו כסובלים מהחזר חד/דו-צדי בדרגה 3 ומעלה נצפה הבדל משמעותי בשיעורי ההצלחה בקרב בני המינים השונים. בבנות עמד שיעור ההצלחה על 81% בעקבות הזרקה בודדת, ועלה ל- 92% לאחר הזרקה חוזרת, ואילו בבנים נצפה שיעור הצלחה של 53% בלבד, שלא השתפר לאחר הזרקה נוספת. עם זאת, בילדים שסבלו מדלקות קודם להזרקה, נצפה שיפור קליני בעקבותיה ב- 84% מהבנות וב- 91% מהבנים. בהערכה פרוספקטיבית של השלכות הזרקת דפלוקס על תפקוד שלפוחית השתן, כפי שמתבטאת בבדיקה אורודינמית, מצאו Dite וחבריו כי הטיפול בדפלוקס אינו כרוך בנזק לתפקוד השלפוחית וזאת בהסתמך על השוואת קבוצת ילדים שעברו הזרקה לכאלה שטופלו שמרנית. Leopold וחבריו בדקו אם המראה הסונוגרפי של אזור הפייה בעקבות ההזרקה עשוי להצביע על הצלחת הפעולה. בעבודה רטרוספקטיבית זו נמצא כי במקרים שבהם מודגמת בעקבות ההזרקה התבלטות מוגדרת של אזור הפייה בקוטר העולה על 8 מ"מ, עומד שיעור ההצלחה על 87%. כשהקוטר 5-8 מ"מ - 71%, וכשלא מוגדרת התבלטות - 33% בלבד. מנתונים אלו עולה כי רגישות המראה הסונוגרפי של הפייה להערכת הצלחת הטיפול מגיעה ל- 97% ומכאן שבדיקה על-קולית של השלפוחית עשויה לשמש כחלופה לציסטוגרפיה בתר ניתוחית בהערכת הצלחת הפעולה. במקביל לשימוש בדפלוקס במקרים של החזר ראשוני בילדים נעשה בחומר שימוש גם במקרים של החזר משני בעקבות שלפוחית נוירוגנית או השתנה לא פונקציונאלית (Dysfunctional voiding). בעבודה רטרוספקטיבית שנועדה להעריך את מידת ההצלחה של הזרקת דפלוקס לתיקון החזר בדרגות 2-4 בשילוב עם הזרקת רעלן בוטוליניום לספינקטר השופכתי כטיפול בהשתנה לא פונקציונאלית ב- 11 ילדים, נמצא בכולם שיפור במדדים הקשורים באופן ההשתנה ונסיגה מלאה של ההחזר.
הכנס השנתי של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP)
הכנס נערך בעיר סן פרנסיסקו, מ- 26 עד 29 באוקטובר, 2007. במסגרת הכנס, במהלך מפגש חברי הענף לאורולוגיית ילדים, הוצגו 85 עבודות ו- 62 פוסטרים, שחלקם עסקו באספקטים שונים של הזרקת הדפלוקס. Routh וחבריו פרסמו מטה-אנליזה שסקרה 29 עבודות הדנות בתוצאות הזרקת החזר בילדים. מתוך 4,903 שופכנים שהוזרקו נצפה כישלון טיפולי ב- 1,026 שופכנים (21%), ושיעורי הכישלון היו גבוהים יותר במקרים שהדגימו החזר בדרגה גבוהה. ראויה לציון העובדה כי במחקרים שנתמכו על ידי חברות מסחריות, דווחו שיעורי כישלונות נמוכים יותר. בהערכת המדדים העשויים להשפיע על הצלחה או על כישלון הטיפול מצביעים Dave וחבריו על סמך ניסיונם המבוסס על הזרקות ל- 196 שופכנים, כי נפח החומר המוזרק, דרגת החזר נמוכה וניסיון המנתח משפיעים לטובה על שיעורי ההצלחה העומדים על 100%, 75.4%, 56%, 36.6% ו- 46.6% בהחזר דרגה 1-5, בהתאמה. בדומה למפורט לעיל דיווחו Gupta וחבריו בהסתמך על ניסיון מצטבר של הזרקות ל- 200 שופכנים, כי שיעור הכישלונות היה גבוה יותר בזכרים, בגילאים צעירים יותר, במקרים שהדגימו דרגת החזר גבוהה או מיקום פייה לטרלי ושנזקקו למספר דיקורים להזרקת החומר, אם כי רק דרגת ההחזר עשויה לשמש כמדד מנבא בלתי תלוי של התוצאה. מאידך גיסא, לא נמצא מתאם (קורלציה) בין שיעורי ההצלחה לטכניקת ההזרקה שננקטה או לנפח החומר המוזרק. בעבודה אחרת שהציגו Chertin וחבריו מ"שערי צדק" הועלתה שאלה בדבר הצורך להזריק לשני השופכנים בילדים עם החזר חד-צדי שסבלו בעברם ממחלה דו-צדית שחלפה ספונטנית באחד הצדדים. סקירת ניסיונם, הכוללת הזרקת דפלוקס ל- 358 ילדים שסבלו מהחזר חד-צדי, העלתה כי 15 מתוכם סבלו בעבר ממחלה דו-צדית שחלפה בהמשך מצד אחד. ההחזר תוקן בעקבות ההזרקה ב- 14/15 מהילדים אולם ב- 14 מהם (93%) הופיעה חזרת החזר לצד הנגדי שהדגים בעבר החזר אשר נסוג ספונטנית קודם להזרקה. ילדים אלו נזקקו להזרקה חוזרת בהמשך בשל נוכחות החזר בדרגה גבוהה או בשל התפרצות זיהומים. המסקנה העולה מעבודה זו היא כי יש להזריק דפלוקס באופן שגרתי לשני השופכנים בילדים עם החזר חד-צדי שהדגימו בעיה דו-צדית בעבר. באשר לתוצאות המאוחרות של הזרקת דפלוקס, Sedberry-Ross וחבריו הציגו את ניסיונם המבוסס על מעקב אחר 56 ילדים שעברו טיפול מוצלח על ידי דפלוקס לתיקון החזר ראשוני, וזאת בהסתמך על תוצאות ציסטוגרפיה שבוצעה באופן שגרתי כעבור 2-4 חודשים מהפעולה. במהלך 18 חודשי מעקב תועדו דלקות בדרכי שתן ב- 12 מהילדים (27%). בציסטוגרפיה חוזרת שבוצעה ב- 9 מילדים אלו, נצפה החזר חוזר ב- 8 (89%). מסקנת המחברים היא שיש לעקוב באופן קפדני אחר ילדים שטופלו על ידי הזרקות דפלוקס ולבצע ציסטוגרפיה חוזרת מאוחרת כעבור 12 חודשים מהפעולה כדי לוודא את הצלחתה.
הכינוס הארצי ה- 27 של איגוד האורולוגים הישראלי
הכינוס הארצי ה- 27 של איגוד האורולוגים הישראלי נערך באילת מ- 20 עד 23 בנובמבר, 2007. במסגרת הכנס הוצגו 105 עבודות, מהן 21 בנושאי אורולוגיית ילדים (כולל 3 עבודות העוסקות בהזרקות דפלוקס). בעבודתם של סיון וחבריו מוצג הניסיון הראשוני שהצטבר בנושא במרכז שניידר לרפואת ילדים. נאספו נתוניהם של 49 ילדים שעברו הזרקות ל- 86 שופכנים ונותחו הנתונים השונים הקשורים להצלחה או לכישלון אפשרי של הטיפול. המדובר בקבוצה הטרוגנית של חולים הכוללת ילדים עם החזר בדרגות 1-5 (דרגה ממוצעת 2.9), מתוכם ב- 17 הודגם החזר במערכות כפולות. שיעור ההצלחה הראשונית הכולל עמד על 54.7%, ושיעור ההצלחה בקרב המקרים שלא כללו מערכות כפולות הגיע ל- 59.4%. לאחר הזרקה חוזרת הגיע שיעור ההצלחה ל- 74.7%. בעבודה זו נמצא כי פעירות הפייה, מציאת מערכת מאספת כפולה והתרשמות המנתח שנוצרה התבלטות חלקית של הפייה בעקבות ההזרקה הם המאפיינים שנמצאו כבעלי מתאם (קורלציה) מובהק לכישלון הטיפול. בעבודה אחרת שהוצגה על ידי צ'רטין וחבריו מהמרכז הרפואי "שערי צדק" נבדק באופן רטרוספקטיבי השוואתי שיעור הופעת החזר בצד הנגדי להזרקה בעקבות תיקון החזר חד-צדי על ידי הזרקה אנדוסקופית לעומת ניתוח פתוח להשקת שופכן. הושוו נתוניהם של 443 ילדים שעברו תיקון אנדוסקופי לאלו של 38 חולים שעברו ניתוח פתוח, ונמצא כי שיעור ההחזר החדש (Denovo reflux) עמד על 3.8% במוזרקים לעומת 13.6% במנותחים. בשתי הקבוצות תוקן ההחזר החדש הנגדי על ידי הזרקה אנדוסקופית, אך בעוד שבקבוצה הראשונה היה צורך ב- 1-3 הזרקות, הרי שבקבוצת המנותחים תוקן ההחזר בכל המקרים בשיטה אנדוסקופית לאחר ההזרקה הראשונה.
ביבליוגרפיה
- Khoury A, Bagli JD. Reflux and megaureter. In: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Edited by Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, et al. Philadelphia: WB Saunders 2007;Chapt 117:3423-3481
- Lackgren G, Wahlin N, Stenberg A. Endoscopic treatment of children with vesico-ureteric reflux. Acta Paediatr 1999;(Suppl 431):62-71
- Abstracts of the ESPU XVIIIth Annual Congress. J Ped Urol 2007;3:1-100
- Proceedings of the Annual Meeting of American Academy of Pediatrics, San Francisco, 2007
- Proceedings of the 27th Meeting of The Israeli Urological Association, Eilat, Israel, 2007
- Nicklasson L, Hojgard S. Cost-analysis of management strategies for children with vesico-ureteric reflux. Acta Paediatr 1999;(Suppl 431):79-86
- Capozza N, Lais A, Matarazzo E, et al. Treatment of vesico-ureteric reflux: a new algorithm based on parental preference. BJU Int 2003;92:285-288
קישורים חיצוניים
- הטיפול המודרני בחזרת שתן מהשלפוחית לשופכן כפי שמשתקף מעבודות שהוצגו בכנסים אורולוגיים בשנה האחרונה, מדיקל מדיה