היבטים אנטיגניים של נגיף דנגי - Antigenic aspects of dengue virus
מדריך בדיקות מעבדה | |
אנטיגן NS1 של נגיף דנגי | |
---|---|
NS1 antigen test | |
מעבדה | נגיפים, כימיה בדם או אימונולוגיה בדם |
תחום | זיהוי הדבקה בנגיף דנגי (Dengue) |
טווח ערכים תקין | שלילי, כאשר ערכי הבדיקה נכונים לכל הגילים. |
יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דנגי
מטרת הבדיקה
סיוע באבחון של הדבקה עם נגיף DENGUE. זיהוי האנטיגן nonstructural protein 1 (NS1) של נגיף DENGUE הוא הסיוע לחשיפה לנגיף. הדבקה עם נגיף DENGUE. זיהוי האנטיגן nonstructural protein 1 (NS1) של נגיף DENGUE הוא הסיוע לחשיפה לנגיף.
NS1 סמן אנטיגני אמין לזיהוי הדבקה ב-DNGUE
אנטיגנמיה של NS 1 מתגלה תוך 24 שעות ועד 9 ימים לאחר התחלת התסמינים. הערכה בו-זמנית של זיהוי אנטיגן NS1 לצד מציאת נוגדנים מסוג IgM ו-IgG כנגד נגיף dengue, מספקת פוטנציאל אבחוני אופימלי לזיהוי שלבים מוקדמים ומאוחרים של המחלה. השימושיות של תוצאה חיובית בבדיקת אנטיגן NS1 באה לביטוי כסמן למחלה חמורה עם דלף נוזלים והמטוקריט הגבוה ב-20% לעומת רמתו בעת האשפוז, או ספירת טסיות הנמוכה מ־20,000 בממ"ק, או רמת אנזימי כבד גבוהה (מעל 500IU), או זיהוי דימום, או כל ראייה למיוקרדיטיס או של אנצפלופתיה. היעדר אנטיגן NS1 תואם חסר של הדבקת acute phase. עם זאת, בדיקת NS1 יכולה להתקבל שלילית בדגימות הניטלות מיד לאחר ההדבקה (פחות מ-24-48 שעות), ומתקבלת חיובית באופן נדיר לאחר 10-9 ימים מהופעת התסמינים. מחקרים רבים הראו לימפופניה חריפה במקרים חמורים של dengue, ואמנם נמצא יחס הופכי של רמות גבוהות של NS1 ורמות נמוכות של לימפוציטים בדרגת מובהקות גבוהה (p<0.0001). נמצא גם שאפופטוזיס של תאי T מתרחש בהדבקת dengue, מה שמחמיר את המחלה. אפופטוזיס של תאי T מפחית את פינוי הנגיף. לפיכך, יש אפשרות של וירמיה עיקשת גורמת למחלה חמורה על ידי גרימת אפופטוזיס של תאי T. עם זאת, נמצא שתאי T ספציפיים לנגיף, חסרים או שהם נמצאים במספרים מאוד נמוכים בהדבקה עם הנגיף, ושתגובת תאים אלה מעוכבת על ידי ציטוקינים המדכאים תגובה חיסונית. במקרים של תוצאה חיובית של זיהוי אנטיגן NS1 אמנם יש חשד מוגבר להדבקה עם הנגיף. באופן אופייני אנטיגן זה מזוהה 1–2 ימים לאחר ההדבקה ועד 9 ימים לאחר הופעת תסמינים. בדיקות דם יכולות לשמש לאבחון dengue, ובעיקר בדיקת ELISA לזיהוי NS1 טובה למטרה זו בימים הראשונים לאחר הדבקה. עם זאת, אנטיגן זה מיוצר על ידי על ידי כל ה-flaviviruses. שיטת PCR לאמפליפיקציה של חומצות גרעין מספקת את השיטה האמינה ביותר לזיהוי הנגיף.
זיהוי של הנגיף על ידי בידודו או על ידי זיהוי חומצות גרעין הם שיטות מקובלות לאבחון מחלת dengue. עם זאת, הצורך לגישות מעבדתיות מתקדמות לשתי שיטות זיהוי אלו, עלול לא להתאים לאבחון שיגרתי של הדבקה עם הנגיף בקהילות עניות. שיטות מסחריות רבות זמינות לזיהוי של אנטיגן NS1 שהוא חלבון לא-מבני של הנגיף. בין השיטות הללו, שיטת Panbio early dengue NS1 capture ELISA היא בעלת רגישות של 60.4 עד 66.0% וספציפיות של 97.9 עד 99.0. נמצא ששיטת אנטיגן NS1 המהירה (SD Diagnostics, Bioline, South Korea) היא בעלת רגישות של 81.6% וספציפיות של 92%. רמות האנטיגן NS1 נמצאו במתאם גבוה עם חומרת המחלה.
קדחת Dengue היא מחלה הנגרמת על ידי נגיף Dengue הנישא על ידי יתוש ושכיחה באזורים טרופיים ותת-טרופיים. לרוב הקדחת תסמינית, אך כאשר תסמינים מופיעים הם ניכרים 3 עד 14 יום לאחר ההדבקה, ויכולים לכלול חום גבוה, כאבי ראש, כאבי שרירים וכאבי מפרקים, הקאות, גרד עור ופריחה עורית. ההתאוששות מופיעה לאחר 2 עד 7 ימים, אם כי במספר קטן של מקרים המחלה מתפתחת ל-dengue חריפה שהייתה ידועה בעבר כתסמונת של שטפי דם של תסמונת הלם, עם דימומים, מספר נמוך של טסיות, דלף דם, ולחץ-דם נמוך באופן מסוכן (Kularatne ב-BMJ משנת 2015). לנגיף dengue ארבעה סרוטיפים מאובחנים, כאשר דבקה עם סרוטיפ אחד מקנה חסינות לכל החיים לסרוטיפ זה, ורק חסינות לזמן קצר לשאר הסרוטיפים. תסמיני dengue דומים לאלה המופיעים במחלות רבות אחרות כגון מלריה, influenza ו-zika (Schaefer וחב' ב-StatPearls משנת 2022). בדיקות דם זמינות לאשש את ההדבקה כולל זיהוי של RNA נגיפי או נוגדנים כנגד הנגיף. אין טיפול ספציפי כנגד קדחת dengue כאשר במקרים חמורים הטיפול תומך על ידי עירוי נוזלים פומי או תוך-ורידי.
נגיף dengue מתפשט על ידי מספר זנים של יתושי נקבות של Aedes aegypti. ניתן למנוע הדבקה על ידי מניעת העקיצה. שני סוגים של תרכיב אושרו והם זמינים מסחרית. Dengvaxia הפך זמין בשנת 2016, אך הוא מומלץ למניעת הדבקה מחדש באלה שכבר הודבקו בעבר. התרכיב השני Qdenga, הפך לזמין בשנת 2022 והוא מתאים למבוגרים, נערים וילדים מגיל 4. הדיווחים המוקדמים ביותר על התפרצויות dengue החלו בשנת 1779, ומנגנון הפעולה של היתוש זכה להבנה בראשית המאה ה-20 (Henchal ו-Putnak ב-Clin Microbiol Rev משנת 2013). הנגיף הפך אנדמי בלמעלה מ-100 מדינות, והוא עבר מאזורי העולם הטרופיים והתת-טרופיים לחצי האי האיברי ולחלק הדרומי של ארצות הברית בעיקר בשל שינויים במזג האוויר (Paz-Bailey וחב' משנת 2024). בשנת 2023, נרשמו למעלה מ-5 מיליון הדבקות, שגרמו למותם של למעלה מ-5,000 איש.
סימנים ותסמינים
כ-80% מהאנשים הנדבקים עם הנגיף הם א-תסמיניים, או שיש להם תסמינים מתונים כגון חום לא מסובך, ב-5% המחלה מורכבת יותר ובאחוז קטן היא מסכנת חיים (Whitehorn ו-Farrar ב-Br Med Bull משנת 2010, ו-Reiter ב-Euro Surveillance משנת 2010). ברוב המקרים תקופת ההדגרה נמשכת 4-7 ימים (Gubler ב-Desk Encyclopedia of Human and Medical Virology משנת 2010). התסמינים האופייניים של dengue מתון הם הופעה פתאומית של חום, כאבי ראש (לרוב מאחורי העיניים), כאבי שרירים ומפרקים, בחילה, הקאות בלוטות נפוחות ופריחה. אם יש התפתחות ל-dengue חמור התסמינים הם כאבי בטן קשים, הקאות תכופות, נשימה מהירה, דימום בחניכיים ומהאף, עייפות, חוסר שקט, צואה דמית ואף הקאות דמיות, צמא חריף, עור קר וחיוור. המהלך הקליני של ההדבקה מתחלק לשלוש פאזות: קודח חום, קריטי והתאוששות (Simmons וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2012). בשלב הפיברילי טמפרטורת הגוף יכולה להגיע ל-°40 צלזיוס, ומופיעים כאבים כלליים כולל כאבי ראש והוא נמשך לרוב 2-7 ימים (Chen ו-Wilson ב-Curr Opin Infect Dis משנת 2010). בשלב זה עלולים להופיע בחילה והקאות, פריחה וכאבי שרירים ומפרקים. רוב החולים מתאוששים תוך שבוע. בערך ב-5% מהמקרים יש החמרה בתסמינים והם עלולים להיות מסוכנים לחיים, מה שמכונה dengue shock syndrome (Ranjit ו-Kissoon ב־Pediatr Crit Care Med משנת 2011). מחלת dengue חמורה עלולה לגרום הלם, דימום פנימי, כשל איברים ואפילו למוות. סימני אזהרה כוללים כאבי קיבה קשים, הקאות, קשיי נשימה, ודימומים מהאף, חניכיים, בנוזל ההקאות ובצואה. בשלב זה יש דלף של פלזמה מכלי הדם ומספר טסיות נמוך. בשלב זה עלול להצטבר נוזל בריאות ובחלל הבטן, חסר נוזל בצירקולציה ואספקת דם נמוכה לאיברים חיוניים. שלב ההתאוששות נמשך 2–3 ימים, אך מלווה על ידי גרד חמור וקצב לב איטי.
סיבוכים ב-dengue חמור כוללים עייפות, נמנמת, כאבי ראש, וקשיי התרכזות וזיכרון (Kalimuddin וחב' ב-PLOS Neglected Trop Dis משנת 2022). אישה בהיריון הנדבקת עם הנגיף נמצאת בסיכון גבוה של הפלות, לידת תינוק במשקל נמוך, ולידה טרם עת (Paixão וחב' ב-Lancet Infect Dis משנת 2016). ילדים וקשישים נמצאים בסיכון של סיבוכים ממחלת dengue בהשוואה לקבוצות גיל אחרות, והדבקות בו-זמניות עם גורמי מחלה טרופיים (Rothman ב-Nature Rev Immunol משנת 2011) כגון Zika (Zanluca וחב' ב-Microb Infect משנת 2016), עלולים להחמיר את התסמינים.
פרוגנוזה
רוב האנשים עם dengue מבריאים ללא בעיות. סכנת המוות בין אלה עם מחלה חמורה היא 0.8 עד 2.5% (Kularatne ב-BMJ משנת 2015), ובטיפול נכון הסיכון לתמותה נמוך מ-1%. עם זאת, אלה המפתחים לחץ-דם נמוך באופן משמעותי עלולים לסבול משעור תמותה של עד 26%. סיכון התמותה בילדים בני פחות מ-5 שנים גדול פי-4 מזה של בני 10 שנים ומעלה. קשישים גם כן סובלים משיעורי תמותה גבוהים.
וירולוגיה
נגיף Dengue הוא נגיף RNA ממשפחת ה-Flavivindae. הגנום של הנגיף מכיל בערך 11,000 בסיסים נוקלאוטידיים, המקודדים לשלושה חלבונים מבניים (C ,prM ו-E) היוצרים את מבנה הנגיף וכן לשבע מולקולות חלבון אחרות הדרושות לרפליקציה של הנגיף (Rodenhuis-Zybert וחב' ב-Cell Mol Life Sci משנת 2010, ו-Guzman וחב' ב-Nature Rev Microbiol מאותה שנה). קיימים ארבעה סרוטיפים של הנגיף, DENV-3, DENV-2 ,DENV-1 ו-DENV-4, כאשר ההבדלים בין הסרוטיפים הללו מבוססים על האנטיגניות שלהם (Solomonides ב-Healthgrid applications core technol : proc HealthGrid משנת 2010).
העברת הנגיף
נגיף Dengue מועבר לרוב בעקיצה של יתושים מסוג Aedes ובעיקר על ידי A. aegypti. היתושים מעדיפים לעקוץ בשעות השחר ובין-הערביים, אך הם יכולים לעקוץ בכל שעות היום. סוגי Aedes אחרים שעלולים להעביר את המחלה, כוללים A.polynesiensis, ,A.albopictus ו-A. scutellaris. האדם הוא הפונדקאי המועדף של הנגיף (Gould ו-Solomon ב-Lancet משנת 2008), אך הוא יכול להדביק גם פרימטים ויונקים אחרים (Gwee וחב' ב-One Health משנת 2021). משך 2 עד 10 ימים לאחר ההדבקה, דמו של המודבק יכיל כמות גדולה של חלקיקי נגיף (השלב הוירמי). נקבת היתוש המוצצת את דמו של המודבק מביאה לשגשוג הנגיף בתאי המעי שלה (St Georgie ב-Allergy Infect Dis משנת 2009). לאחר מספר ימים הנגיף מתפשט למספר רקמות כולל בלוטות הרוק של היתוש, ומשם מתפשט הנגיף לרוק של היתוש. בעקיצה הבא הרוק הנגוע של היתוש יועבר לזרם הדם של הנעקצים, ולהתפשטותו משם. לנגיף אין כל השפעה שלילית על היתוש הנשאר מודבק כל חייו. הנגיף יכול להיות מועבר בתרומת דם, ואף דווחה העברתו מהאם לתינוק בעת ההיריון או בלידה (Wiwanitkit ב-J Infect Develop Countries משנת 2009). הנגיף מדביק תאי עור הידועים כקרטינוציטים, כמו גם תאי חיסון הממוקמים בעור הידועים כתאי Langerhans, הנודדים לבלוטות הלימפה, משם ההדבקה מתפשטת לתאי דם לבנים, ומשם לגוף כולו (Martina וחב' ב־Clin Microbiol Rev משנת 2009). תאי הדם הלבנים מגיבים על ידי יצירת מספר חלבונים מסמנים, כגון ציטוקינים ואינטרפרונים, האחראיים לרבים מהתסמינים כגון חום, תסמינים דמויי-שפעת, וכאבים חמורים. נוזל מזרם הדם, דולף דרך הדופן של כלי הדם הקטנים, לתוך חללים בגוף בשל חדירות קפילרית מוגברת. כתוצאה מכך, יש ירידה בנפח הדם, ולחץ הדם הופך מאוד נמוך באופן שהוא אינו מסוגל לספק דם לאיברים חיוניים. התפשטות הנגיף למח העצם גורמת לירידה במספר הטסיות, וכך נגרמים דימומים.
גורמי סיכון
הסיכון העיקרי להדבקה עם dengue היא עקיצה על ידי היתוש (Bisen ו-Baghuvanshi ב-Emerging Epidemics משנת 2013). ביתוש אנדמי באזורי אוכלוסייה צפופה, סניטציה ירודה ושליות מים בהם היתוש יכול להתרבות. מחלות כרוניות כגון אסתמה, sickle cell anemia וסוכרת מגבירים את התפתחות הצורה החמורה של המחלה. גורמי סיכון נוספים כוללים מגדר נשי, ו-BMI גבוה. הדבקה מחודשת עם סרוטיפ אחרמ מגבירה את הסיכון של סיבוכים חמורים, בגלל תופעה הידועה כ-antibody-dependent enhancement (Teo וחב' ב-PLoS Pathogens משנת 2023).
חיסון
עד חודש מארס 2024 היו זמינים שני חיסונים כנגד dengue: Dengvaxia ו-Qdenga. Dengvaxia הפך לזמין בשנת 2015, והוא מאושר לשימוש בארצות הברית, אירופה, ומספר ארצות באסיה ובאמריקה הלטינית. מדובר בנגיף מוחלש המתאים לגילאי 6–45 שנה ומגן מפני כל ארבעת הסרוטיפים של הנגיף. בגלל השיקול הבטיחותי בדבר antibody-dependent enhancement, חיסון זה יש לתת רק לאלה שכבר נדבקו בעבר עם Dengue, כדי להגן עליהם מפני הדבקה מחודשת. החיסון ניתן בהזרקה תת-עורית בשלושה מינונים בהפרש של 3 חודשים בין החיסונים.
חיסון Qdenga השלים ניסויים קליניים בשנת 2022, ואושר לשימוש על ידי הרשות האירופית בדצמבר 2022. בהמשך הוא אושר במספר מדינות כולל אינדונזיה וברזיל, והומלץ לחיסון על ידי ה-WHO לבני 4 שנים ומעלה, כולל אלה שכבר נדבקו עם הנגיף בעבר. מדובר בנגיף מוחלש המכיל את ארבעת הסרוטיפים, המוזרק תת-עורית פעמיים בהפרש של 2 חודשים.
היסטוריה
ההודעות הראשונות על אפשרות של הדבקה עם נגיף dengue הופיעו ממקורות סיניים בתקופת שושלת Jin בשנים 266-420 לספירה, והם התייחסו למחלה כאל "הרעלת מים" (Kuno ב־PLOS Neglected Trop Dis משנת 2015). הווקטור העיקרי של הנגיף, Aedes aegypti, התפשט אל מחוץ לאפריקה במאות ה-15–19 בעקבות סחר העבדים. היו דיווחים על מגפות dengue במאה ה-17, וסביר שהמגפות בג'קרטה, קהיר ופילדלפיה במאה ה-18 נגרמו על ידי הנגיף (Christie ב-Glasgow Med J משנת 1881). ההתפשטות הנרחבת של הנגיף ניכרה במהלך ולאחר מלחמת העולם השנייה. הצורה המדממת של המחלה דווחה לראשונה בפיליפינים בשנת 1953, ובשנות ה-70 היא הוכרה כסיבה עיקרית לתמותת ילדים בדרום-מזרח אסיה (Gubler ב-Clin Microbiol Rev משנת 1998). במרכז ודרום אמריקה נגיף Aedes הושמד בשנות ה-50, אלא שהשמדת הנגיף הופסקה בשנות ה-70 והמחלה שבה ותקפה באזורים אלה בשנות ה-80 וגרמה למגפות משמעותיות. Dengue המשיך ושגשג במאה ה-21, כיוון שהעיור ההולך וגדל, וכן בגלל האקלים החם יותר (Feaster וחב' ב-Morbid Mortal Week Rep משנת 2024). המושג break-bone fever הוכנס על ידי Benjamin Rush בדו"ח שכתב בשנת בשנת 1789 על המגפה בפילדלפיה שפרצה בשנת 1780, וגרמה לכאבי שרירים ומפרקים (Laughlin וחב' ב-J Infect Dis משנת 2012). המושג dengue fever נכנס רק בשנת 1828.
אפידמיולוגיה
נכון לחודש מרץ 2023 dengue היה אנדמי בלמעלה מ-100 מדינות ( Jing ו-Wang ב-Global Health J משנת 2019). יבשת אמריקה, דרום מזרח אסיה ומערב האוקיינוס השקט הם האזורים הנגועים ביותר, ו-WHO מעריך ש-3.9 מיליארד אנשים בעולם נמצאים בסכנת הדבקה עם הנגיף (Smith ב-Medscape משנת 2018). בשנת 2013 הייתה הערכה שמדי שנה יש בעולם 390 מיליון הדבקות, מתוכם 500,000 עם הדבקה חמורה ו-25,000 פטירות (Bhatt וחב' ב-Nature משנת 2013). הנגיף שכיח במיוחד באזורים עירוניים, באזורים כפריים, הנגיף השולט הוא Aedes albopictus. הנגיף גדל בשכיחותו בעשרות השנים האחרונות, כאשר WHO מעריך עלייה של פי-10 בין השנים 2010 ל-2019. גידול זה מיוחס לגידול באוכלוסייה, גידול בעיור ואקלים חם יותר (Whitehorn ו-Farrar ב-Brit Med Bull משנת 2010). באזורים אנדמיים, מגיעה ההדבקה לשיאה בתקופות גשומות המתאימות להתרבות היתוש. המחלה פוגעת בכל הגזעים, המגדרים והגילים במידה שווה, כאשר היא שכיחה יותר בילדים הרוכשים חסינות חלקית לשארית חייהם.
הוראות לביצוע הבדיקה
יש ליטול דם למבחנה כימית (פקק צהוב או אדום) ולאחר הסרכוז יש להעביר את הנסיוב למבחנת פלסטיק. יש לפסול דגימות מאוד המוליטיות, ליפמיות או איקטריות., יציבות הדגימות כאשר הן מאוחסנות בקירור (מועדף) היא למשך 14 יום, כמו גם כאשר הדגימות מאוחסנות בהקפאה. שיטת הבדיקה: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA).
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)