הפרעת קשב - טיפול - Attention disorder - treatment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הפרעת קשב - טיפול
Attention disorder - treatment
שמות נוספים	הפרעת קשב: ארסנל טפולי
יוצר הערך	ד"ר איריס מנור

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ADHD

הטיפול התרופתי בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת הדופמינרגית ו/או את המערכת הנוראדרנתית. להלן סקירת התכשירים הקיימים

הטיפול בהפרעות קשב הוא ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי וכולל טיפול תרופתי, טיפול פסיכולוגי ועבודה עם המסגרת החברתית.

הטיפול מתבסס על הנקודות הבאות

• מדובר במצב כרוני, בעל ביטויים חיוביים ושליליים כאחד.
• המוקד הראשוני של ההפרעה הוא אורגני, אך במהלך השנים מתווספות לכך שכבות של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות, הזן היוצרות את צורתה הסופית של ההפרעה.
• מדובר בהפרעה התפתחותית, כך שהתמונה הקלינית והטיפול הנגזר ממנה, משתנים עם הגיל.
• להפרעה זו תחלואה נלווית רחבה.

לנוכח מאפייני ההפרעה, על הטיפול להיות רב-שכבתי ולעסוק בכל הצירים האנושיים (ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי), ולא באחד מהם בלבד, לפיכך, עליו לכלול טיפול תרופתי, טיפול פסיכולוגי שהוא בעיקרו התנהגותי אך יש בו גם מרכיב דינמי, ועבודה עם המסגרת החברתית-בעיקר בילדים ובמתבגרים.

שאלה חשובה השבה ומופיעה בהקשר זה היא בדבר יעילותם של כל אחד מהטיפולים האלה בנפרד, אם קיימת אפשרות של טיפול התנהגותי בלבד, לפחות כ"שלב ראשון", ואם זה טיפול תרופתי בלבד. ככל הידוע לנו כיום, לא מומלץ להפריד את הטיפולים ולתת טיפול יחיד, תרופתי או פסיכולוגי. עבודות רבות מדגימות חוסר יעילות של טיפול התנהגותי ו/או טיפול פסיכולוגי אחר ללא טיפול תרופתי. לדוגמה, המלצות מטעם האקדמיה לרופאי ילדים ביוני 2005, לפיהן טיפול התנהגותי בלבד ללא טיפול תרופתי הוא בעל ערך מוגבל ביותר (2005 ,Brown et aL). במקביל, קיימות עבודות המראות כי יש ערך מוסף לטיפול ההתנהגותי לצד הטיפול התרופתי, וכי טיפול כזה אף עשוי לצמצם את הטיפול התרופתי, למשל, בשעות אחר הצהריים ובימי חופשה (Steer, 2005).

עד כה לא הוכחה יעילותו של טיפול אלטרנטיבי כטיפול יחיד בהפרעה זו. הטיפול האלטרנטיבי ככלל הוא "אוקיינוס" רחב ולא מוגדר, שנקודות החולשה העיקריות שלו הן המגוון של הטיפולים הקרויים אלטרנטיביים, הנע מטיפולים לגיטימיים ובעלי אסמכתא מחקרית לטיפולים חסרי כל ביסוס מדעי, ומיעוט המחקר המבוסם (Evidencebased) לגבי רוב הטיפולים הללו. עצם ההכללה של כל הטיפולים שאינם תרופות או טיפול פסיכולוגי תחת הגדרה אחת יוצר בלבול ואף גורם עוול לקבוצת הטיפולים המבוססים והנבדקים, המצטיירים אף הם כלא מקצועיים. לכן תשוב לציין כי מקצת סוגי הטיפול נמצאו יעילים כתוספת (Additive treatment) והם בעלי משמעות טיפולית אמיתית, בעיקר למאפיינים מסויימים של ההפרעה כגון האימפולסיביות ו/או לתחלואה הנלווית.

תרופות

הטיפול התרופתי בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת הדופמינרגית ו/או את המערכת הנוראדרנרגית.

ממריצים

הטיפול בתרופות ממריצות הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב. הוא יעיל מאוד ומביא לשיפור משמעותי בפעלתנות-היתר ובקשב, בהתנהגות, ביחסים הבין-אישיים ובביצועים הקוגניטיביים. מחקרים קדם־קליניים מראים שהממריצים מעכבים את הקליטה המחודשת (Reuptake) של דופמין ונוראפינפרין בתאי העצב הקדם-סינפטיים ומגבירים את השחרור של קטכולאמינים אלה למרווח הבין-עצבי. פעילות זו מעכבת את הקליטה המיוחסת לחסימה של הנשאים לדופמין ולנוראפינפרין על קרום תא העצב, ואילו הגברת שחרור האמינים הביוגניים מושגת על ידי פעילות ישירה על שלפוחיות האגירה של האמינים הביוגניים בתוך תא העצב (Volkow et al., 1998 ;‏1990 Elia et al). הטיפול בממריצים גבר מאוד בהיקפו בשנים האחרונות, ובסוף שנות התשעים הוא הגיע בארצות-הברית לשיעור של 4%-1% בקרב ילדי בית-ספר רגילים, ולשיעור של - 5% בקרב ילדים במסגרת החינוך המיוחד (1999 ,.Jensen et ai). השימוש בממריצים עלה בעקבות המודעות הגבוהה להפרעה, בעקבות זיהוי ההפרעה גם באוכלוסיית המתבגרים והמבוגרים ובעקבות הכללתם של הסובלים מהפרעה בקשב גם ללא פעלתנות-יתר בטיפול.

הממריצים הנמצאים כיום בשימוש כוללים: מתילפנידט (ריטלין), תערובת אמפטמינים (Adderaii) ונגזרות שלהם, שאינן רשומות בארץ, כגון ליזדקסאמפטמין (ויוואנס) ודקם-מתילפנידט (פוקלין).

התרופות השונות, המינון שלהן ואופן מתן התרופות:

מתילפנידט (ריטלין)

מאחר שרוב תופעות הלוואי של ממריצים תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר, אך יש לזכור כי גם מינון נמוך מדי אינו יעיל דיו ובכל זאת גורם לתופעות לוואי, כגון עייפות או טשטוש. כד לקבוע את המינון האופטימלי יש להציב את המטרות ולפיהן למדוד את יעילות הטיפול, בעזרת שימוש בסולמות סטנדרטיים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. רמה המהילפנידט בפלסמה לא נמצאה כמסייעת בקביעת המינון היעיל (1982 ,Gualtieri et aL), אולם משקל הגוף יכול לשמש מדד למינון הנחוץ (Rapport et aL, 1989a). מלבד בדקות המעדכות את יעילות הטיפול ואת המעון כגון TOVA, הדיווח הקליני מהמורים, מההורים ומהילד עצמו משמש אמצעי הערכה עיקרי להצלחה הטיפול.

התרופה ריטלין משווקת אך ורק בצורת כדור של 10 מ"ג, וכל התרופות האתרות הן ריטלין כשחרור מושהה לצורותיו. מינון יעיל הוא לרוב בטווח 0.3 עד 1.0 מ"ג/ק"ג (1998 ,FindHng 8cD0gin). משך הפעולה שלו קצר - שלוש עד ארבע שעות - לכן תרופה זו היא בעלת יעילות מוגבלת, אלא אם כן נוטלים אותה מספר פעמים ביום. הבעיה בצורת טיפול זו שהיא מסורבלת, והשפעת הכדור אינה אחידה היות שהיא נפסקת במהלך שעות בית הספר (הריטלין פועל ארבע שעות בדוק ולא יותר), וכך בעצם הילד אינו "מכוסה", אלא אם כן הוא זוכר לקחת את התרופה בעת ההפסקה.

לנוכח החשיבות של כיסוי אחיד של התרופה בשעוח היום החלו לייצר את המתילפנידט גם כתכשיר עם שחרור אטי. תחילה נוצר ריטלין Sustained) SR Release), שפעיל 8-6 שעוה מזמן הנטילה. ההרופה משווקת בכדורים במינון אחיד של 20 מ"ג. בגלל הרכבו המיוחד של הכדור ארוך הטווח, אין לחלק אותו ויש לבלוע אותו בשלמותו ולא ע"י מציצה (1998 ,Greenhill, ;Hndiing & Dogin 1995). מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ"ג אלא קרוב יוהר ל-8 מ"ג, וכך יש לחשב את המינון שלו לילדם.

עקב הריבוי היחסי של תופעות הלוואי של הריטלין SR וקיומו במינון יחיד (ונמוך יחסית), נוצר גם תכשיר מתילפנידט ארוך פעולה (Long Acting), בשם ריטלין LA, הקיים במינונים של 30,20 ו-40 מ"ג(המקבילים ל-12,8, ו-16 מ"ג בההאמה) הפועל כשמונה שעות. תכשיר זה בנוי בצורה כמוסה ובתוכה כדוריות זעירות המשחררוה ריטלין, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן אחרי ארבע שעות וכך נשמרת יציבות רבה יותר של הרמה בדם לעומת בליעת כדוד ריטלין של ארבע שעות בזה אחר זה, או נטילת דטלין SR. היתרונות של ריטלין LA הם זמינותו במספר מינונים, מה שמאפשר יתר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום, והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפרקו ולבלוע את הוכנו בכפיה. אפשרוה זו מקילה בעיקר על ילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים. כמו כן, צורת השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי מאשר כדור SR-n.

תכשיר נוסף ארוך פעולה הוא Methyiphenidate - OROS, המשווק בקפסולה עם מערכת שחרור אוסמוטית, פועל 10-14 שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם בשם המסחרי Concerta, והוא מצוי במינונים של 18, 36,27 ו-54 מ"ג של מתילפנידט. בדומה לתכשיר בעל השחרור האטי, על תכשיר זה להינתן במנה אחת בבוקר בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה הקונצרטה מבוסס על קפסולה שלה שלושה מדורים: משאבה, "מחסן" ריטלין, וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול 12 שעות, כך ששחרור הריטלין נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה. במשך כל הזמן הזה המטופל ערוך למשימוח הדורשות קשב באופן קבוע ויציב. מכיוון שמדובר בתכשיר מושהה ל-12 שעות, המינון מוכפל פי שלושה, וגם כאן קיימה בעיה של יעילות לא מלאה בשחרור התרופה מהכמוסה. כך, למשל, קונצרטה במינון של 36 מ"ג מקבילה לריטלין "רגיל" במינון של 10 מ"ג ולא יותר. לכן, המינון המקובל לתכשיר זה נע בין 518 ל-54 מ"ג בילדים(בהתאם לגילם ולמשקלם), והוא 54 מ"ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, אף זה בהתאם למשקלם.

יתרונה של הקונצרטה הוא היותה תכשיר בעל משך זמן פעילות ארוך (כ-12 שעות) שבו המטופל נמצא בהשפעה הריטלין באופן יציב, מה שמשפר גם את ההיענות לטיפול בה (2005 ,.Marcus et ai}. בזכות פיזור הריטלין לאורך זמן יש לקונצרטה ולריטלין LA פרופיל תופעות לוואי נוח יותר ופחות תופעות "גמילה" לעומת הריטלין קצר הפעולה.

תרופות שאינן רשומות בארץ

Dexmet alhyiphenidate - Focaiin

המולקולה של הריטלין מורכבת משני אננטיומרים זהים מבחינה המבנה הכימי שלהם, אך הם מולקולות-בת בעלות מיון שונה במרחב. כמו בורג המכוון פעם לימין ופעם לשמאל, גם מולקלות אלו מוצבות במרחב בהטיה ימנית ובהטיה שמאלית בהתאמה:

• d-threo-met alhyiphenidate,
• l-threo-met alhyiphenidate.

נמצא כי שתי מולקולות-בת אלו הן בעלות פעילות דומה מאוד לזו של מולקלה-האם, הריטלין, אך האננטיומר הימני d-threomet alhyiphenidate (פוקלין) הוא בעל פוטנטיות גבוהה פי עשרה (2006 ,Heal et ai Pierce). תופעות הלוואי של מולקולת-בת זו זהות באיכותן לאלו של מולקולת-האם, דהיינו חוסר תיאבון, עוררות, בחילה, כאבי בטן וכאבי ראש אבל מכיוון שהפוטנטיות שלה גבוהה מאוד, יש צורך במינון נמוך יותר, ולכן גם תופעות הלוואי חלשות יותר משמעותית (Heal 2006 ,Childress et al., 2009 ,et Pierce) .

פוקלין קיים בשתי צורות: כטבליה של שחרור רגיל, אשר משך השפעתה, כמו של הריטלין, ארבע שעות, וככמוסה של שחרור מושהה, פוקלין XR‏ (Extended Release), ומשך השפעתה שמונה שעות. יעילותו של הפוקלין XR שווה לזו של הריטלין הרגיל, ולכן מומלץ להשתמש בו כתרופה בעלת משך השפעה ארוך יותר ונוחה יותר (2009 ,.Childress et ai).

(Met alhyiphenidate Transdermal System (Daytrana

כאמור לעיל, התרופה מתילפנידט מורכבת משני איזומרים או אננטיומרים, ימני ושמאלי, בהתאם למיקומם במרחב. האננטיומר הימני הוא הפעיל יותר והמשמעותי יותר מבחינת היעילות ותופעות הלוואי, אך השילוב של שניהם, היוצר את הריטלין, הוא גם הבסיס לפיתוח מערכת דרך-עורית לשחרור ריטלין (MPH transdermal system MTS או דייטרנה) (2006 ,Heal & Pierce). היות שהתרופה נספגה דרך העור, העיבוד הראשוני של התרופה בכבד אינו נדרש, כך ששוב המינון הפעיל הנדרש להשגת אפקט טיפולי נמוך יותר, וכך תופעות הלוואי קלות יותר. התרופה משפיעה על תפקודים שונים הקשורים בהפרעה הקשב, באופן מקביל לזה של מתלפנידט (2010 ,.wilensetai). תרופה זו גם נוחה לילדים, שעדיין אינם יודעים לבלוע תרופות. משך ההשפעה של הדייטרנה הוא כ-9 עד 10 שעות. עם זאת, מכיוון שמדובר בשחרור דרך העור, יש להביא בחשבון שתחילת ההשפעה אטית יותר, כך שההשפעה ניכרת באופן יעיל רק לאחר שעה עד שעה וחצי, שלא כמו בתרופות הניטלות דרך הפה. תופעות הלוואי אף הן מקבילות לתופעות הלוואי של מחילפנידט, אם כי בצורה קלה יותר.

תופעת הלוואי המשמעותית היחידה, הנוגעת לנוחות ולנעימוח הכרוכות כשימוש, היא הופעה אפשרית של פריחה באזור ההדבקה. כדי להפחית תופעה זו במידה האפשר מומלץ להדביק אח המדבקה בכל פעם באזור אחר בגוף (Wilens et al., 2010 ;Findling et al., 2008).

תערובת מלחי אמפטמינים

האמפטמינים ניתנים בצורה רצמית (תערובת של שני איזומרים מרתביים) DL-Amphet alamme, שמשווקים תחת השמות Adderall ו-Benzedrine, או בצורת האיזומר די-אמפטמין (D-Amphet alamine), בשם Dexedrine. מתוך כולם, האמפטמין היחיד המשווק היום הוא התכשיר אדרל (Adderall). הוא משווק במינונים של 5, 10 , 15, 30 ,20 מ"ג, ונמצא גם כתכשיר עם שחרור לטווח ארוך (Adderall-XR). זמן הפעולה של אדרל הוא כשש שעות, והמינון היומי דומה מאוד לזה של הריטלין.

Lysdexamphet aiamine - Vyvanse

ליז-דקסאמפטמין (ויוואנס) הוא תכשיר חדש שאינו מוגדר כתרופה אלא כ"קדם תרופה" (Prodrug). הוא מבוסס על אמפטמין שחוברה לו בקשר שיתופי (Covaient Bond) מולקלה של אל-ליזין (l-lysine). הוא נקרא, בהתאם, Lisdexamfet alamine Dimesylate ושמו המסחרי Vyvanse. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשהליזין משתחרר מהמולקולה של האמפטמין בפירוק אנזימטי במערכה העיטל, לכן נשאר לא פעיל בשעה שמנסים ליטול אותו בשאיפה או בהזרקה. תמנה זו שלו מצמצמת את השימוש לרעה בחכשיר באמצעות שאיפה או הזרקה, וזאת בניגוד לאמפטמין הרגיל, היות שהוא הופך לחומר הפעיל רק לאחר שנבלע במערכת העיכול עצמה (2010 ,Mattingly).

סקירה ממצה של כל המחקרים שבדקו הכשיר זה (2009 ,Najib) מראה, כי הוא יעיל באותה מידה כמו מתילפנידט ואדרל, הן במתן לילדים הן למבוגרים, משך השפעתו 10-9 שעות, ופרופיל הופעות הלוואי שלו זהה לפרופיל כלל המעוררים, אך בעוצמה נמוכה יותר. כלומר, הויוואנס גורם אותן תופעות של חוסר תיאבון, כאבי ראש ועוררות, אך בעוצמה חלשה יותר משמעותיה. כמו כן, הוא כאמור אינו ניתן לשימוש לרעה עקב היות קדם-תרופה.

עבודה נוספה בדקה את יעילותו של הויוואנס ובטיחותו במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 מ"ג ל-70 מ"ג ליום (2009 ,.Findling et ai). נצפה שיפור משמעותי בכ-90% מהילדים בתפקודים הניהוליים ובתסמיני הפרעת הקשב. כמו כן נמצא, כי גם במינונים גבוהים יחסית, של 70-60 מ"ג (המקבילים ל-30-25 מ"ג ריטלין), לא נמצאו תופעות לוואי משמעותיות.

בבדיקת משך ההשפעה של ויוואנס על מבוגרים נמצא כי הוא משפיע עשר שעות לפחות, וכי יש אפקט מסוים של השפעתו גם בנקודת המדידה האחרונה של היום, דהיינו 14 שעות לאחר נטילתו (2010 ,.Wigai et ai).

יעילות

הממריצים יעילים בקרב 70%־80% של הילדים, המתבגרים והמבוגרים הסובלים מהפרעה קשב (2000 ,Wilens & Biederman, 1992 ;Wilens 8c Spencer).

ההתוויות והקווים המנחים בטיפול

הטיפול בממריצים הוא חלק מתוכנית טיפולית כוללנית לילדים העונים לאמות-המידה של אבחנה הפרעת קשב: הפרעה התפקוד משמעותית על רקע הפרעת קשב, פעילות-יתר ואימפולסיביות. בקרב מתבגרים ומבוגרים עם תופעות חלקיות של ההפרעה, יש לשקול טיפול בממריצים, בהתאם לעוצמת ההפרעה התפקודית. הניסיון עם ילדים מתחת לגיל שש מועט, אך אין כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון ייעשה בידי פסיכיאטר ילדים, נוירולוג ילדים או רופא ילדים בעלי הכשרה וניסיון בתחום הפרעה הקשב, בעזרת מידע שנאסף מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים.

תופעות הלוואי השכיחות של הממריצים והחששות הנלווים לטיפול בהם

תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות, וניתן לצמצם אותן על ידי התאמה של המינון או של זמן הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעת שינה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, גריית יתר, עצבות, כאב בטן וכאב ראש. רק 3.6% מהילדים המטופלים בריטלין נאלצים להפסיק את הטיפול בעקבות תופעות לוואי (1990 ,.Barkiey et al). אמנם דווח על עלייה קלה בדופק ובלחץ הדם הדיאסטולי, אולם בדרך כלל, לשינויים אלה אין משמעות קלינית (Wilens & Spencer, 2000 ,Brown et al., 1984).

תוארה תופעת לוואי קוגניטיבית ייחודית, שמתבטאת במיקוד־יתר: המטופל מתרכז באופן מוגזם ו"דביק" בנושא מסוים. מדובר בתופעה נדירה.

תופעה שכיחה למדי נוספה היא Rebounds, דהיינו, התגברות של תסמינים הדומים לאלה של הפרעת קשב, בשעות אחר הצהריים והערב, לאחר שהושגו שיפורים בעקבות הטיפול במשך הבוקר והצהריים. נראה שתופעה זו נדירה יחסית ואינה בעלת משמעות קלינית רבה (1988 ,.Johnston et al}. מתן תכשירים ארוכי טווח ממתן את חומרתה (2000 ,Wilens & Spencer).

גדילה: בעבר היה חשש מפני עיכוב זמני של הצמיחה לגובה בהשפעה התרופה, ורבים האמינו ועדיין מאמינים כיום כי עדיף לאפשר "חופשות" מהתרופה בזמנים שאין מסגרת לימודים. בשנים האחרונות עורער חשש זה, שכן מחקרים שהתמקדו בו לא מצאו בסיס לכך (1996 ,.Spencer et al). לכן, ההנחיה המקובלת כיום היא מתן התרופה כל ימות השנה, עם "חופשות" בהתאם לצרכיו של הילד ולתפקודו עם התרופה ובלעדיה.

תחלואה נלווית: יש להיזהר בשימוש בממריצים בחולים עם חרדה ניכרת, אי-שקט, מתח, פעילות-יתר של בלוטה התריס, הפרעות לבביות, גלאוקומה, הפרעה פסיכוטית או היסטוריה של התמכרות לסמים או לאלכוהול.

תסמונת טורט: אינה מהווה הוראת נגד למתן מעוררים, היות שברוב המקרים המעוררים אינם מחמירים את התסמונת, אלא היא תחלואה נלווית של הפרעת הקשב עצמה (2006 ,Heal et al Pierce). להפך, ההמלצה החוזרת של חוקרים העוסקים בתחום הטורט היא טיפול במעוררים במצבים שיש בהם שילוב של הפרעת קשב וטורט, מתוך הבנה שטיקים נגרמים קודם ממתח ומעייפות. לכן, טיפול בהפרעה הקשב ישפר את מצבו הכללי של המטופל, יפחית אח העייפות והמתח, ולטווח הבינוני והארוך יפחית את עוצמת הטיקים. במקרים נדירים בלבד של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת הטיקים יש לשקול הוספת תכשיר נוגד טיקים או מעבר לתכשיר אחר, כגון אטומוקסטין (סטרטרה). מעט לטיפול חלופי, כגון קלונידין או נוגדי דיכאון (1998 ,Wender, 1998 ;FindHng&Dogin) מוערך כפחות יעיל וניתן במקרים שאין תחליף אחר.

דיכאון ו/או חרדה: יש להתייחס לתחלואה זו במסגרת התוכנית הטיפולית ולבצע מעקב צמוד אחר התפתחות התסמינים. במקרים רבים, ההמלצה היא טיפול משולב בנוגדי דיכאון ו/או חרדה לצד הממריצים, כי זו תחלואה נלווית שכיחה, שאינה מגיבה לטיפול בממריצים. יתרה מזו, במקרים רבים הטיפול במעוררים חושף ואף מעלה אל פני השטח את התסמינים המופנמים והסמויים של הדיכאון והחרדה.

פגיעות לבביות: בעבר עלה חשש מפני פגיעה בלב ובתפקודו בעקבוח הטיפול כממריצים, לנוכח חשד למקרי מוות פתאומי של ילדים שנטלו אותם. לאחר עריכת מחקרים ומעקב של שנים נמצא כי לא הייתה כל החמרה או עלייה בשכיחות המוות הפתאומי של ילדים שטופלו במעוררים לעומת ילדים שלא טופלו בהם, ואף לא נמצאה עלייה בהפרעות בקצב הלב או בתפקודו (Schelleman et ah, 2011}.

ככלל, לא נמצאה פגיעה לבבית כלשהי בעת טיפול בממריצים. למעשה, נמצא כי גם במינון-יתר הם אינם גורמים לסיכון לבבי (2010 ,Hill et ah}. החשש היחיד שנותר הוא לגבי ילדים או מבוגרים הסובלים מהפרעה מולדה במבנה הלב או בקצב הלב. בהתאם לכך, ההמלצות של מינהל המזון והתרופות של ארצות-הברית, וכן של משרד הבריאות הקנדי והישראלי ושל מומחים בתחום, הן שלילת היסטוריה של הפרעה מולדת כזאת במשפחתו של המטופל, בדיקה גופנית מקיפה, ובמידת הצורך ביצוע אק"ג לשלילת הפרעות בקצב הלב.

הפרעה פסיכיאטרית: נדירה מאוד התפתחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת ממריצים (1990 ,.Rapport et ah, 1989a; Barkiey et al) .

התמכרויות: האופי הממכר לכאורה של הממריצים בקרב מתבגדים ומבוגרים עורר דאגה שמא הטיפול באמצעותם יגדיל את השימוש לרעה בהם בקרב גילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעה קשב שטופלו בהצלחה במעוררים יש פחות התמכרות לסמים ולאלכוהול מאשר אצל ילדים עם הפרעה קשב שלא טופלו. שיעור ההתמכרות נמצא דומה (2000 ,Wilens 8c spencer; 1999 ,.Biederman et al) . ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול מוקדם בהפרעה קשב, כדי למנוע כרוניות של ההפרעה והשלכות מיידיות ומאוחדות.

טיפולים תרופתיים חלופיים למעוררים

למרות היעילות הגבוהה של המעוררים, ב-30%-20% מהמטופלים לא מושגת ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלה נחוץ טיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון, או תכשירים אגוניסטים (מגרים) לקולטן האדרנרגי אלפא-2. תכשירים אלה יעילים בהפחתת אימפולסיביות ופעלתנות-יתר, אך פחות יעילים בהגברת הקשב ובשיפור המוטיבציה והתפקודים הקוגניטיביים (2000 ,Popper}. מלבד טיפולים ממוסדים, שהצטבר לגביהם ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי סמיות מול תכשיר פלםבו, קיימים טיפולים חדשים לא ממוסדים, אך הם לא נחקרו די הצורך. נדון בתכשירים אלה בהתאם ליעילותם הידועה היחסית והשכיחות בשימוש בהם.

אטומוקסטין (סטרטרה): התכשיר המקובל היום כתכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים הוא האטומוקסטין, או Strattera, השייך למשפחה התכשירים המעכבים באופן סלקטיבי אח הקליטה מחדש של נוראפינפרין (2005 ,Barton, 2005 ;Adier et ah). אטומוקסטין(סטרטרה) הוא כיום התכשיר היחיד מלבד ממריצים שהותווה לטיפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ומבוגרים. המינון המקובל לטיפול בילדים הוא 1.8-1.2 מ"ג לק"ג. לילדים הסובלים מהפרעת התנהגות נחוץ המינון הגבוה יותר, דהיינו 1.8 מ"ג לק"ג, ולילדים הסובלים מהפרעה קשב בלבד מספיק בדרך כלל המינון הנמוך יותר, דהיינו 1.2 מ"ג לק"ג (Newcom et al 2005).

תופעות הלוואי של סטרטרה אצל ילדים הן בעיקר תופעות מתחום מערכה העיכול, כגון בחילה, כאבי בטן והקאה. אצל מבוגרים נוספות על כך, אם כן בתדירות נמוכה יחסית, עצירת שחן או קושי במתן שחן, וב-2% יש גם קשיים בתפקוד המיני (2004 ,christman et al).

נוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחדש: תכשיר נוגד דיכאון שנמצא יעיל באופן חלקי הוא בופרופיון (Bupropion, Wellbutrin), שמעכב באופן סלקטיבי אח הקליטה המחודשח של נוראפינפרין ודופמין, שני המוליכים העצביים הנחשבים כמעורבים בפתופיזיולוגיה של הפרעה קשב. מחקרים על ילדים עם הפרעה קשב הניבו בשעתו תוצאות מעודדות (,.conners et al, 1996a; Spencer et al 1993), אולם נמצא שההשפעה נוגד, הפרעת קשב קטנה מזו של המ,ילפנידט (1995 ,Barrickman et ah). הטיפול בבופרופיון כרוך בשכיחות גבוהה של פריחה בעור (1991 ,.Johnston etai), עלול להחמיר טיקים ומלווה בסיכון של התפתחות פרכוסים. לבופרופיון יעילות בגמילה מקוקאין ועישון טבק, ולכן ייתכן שהוא יעיל במקרה של הפרעת קשב עם תחלואה נלווית של דיכאון, התמכרות לסמים, עישון והפרעה התנהגות (2000 ,.Spencer et al}. יצוין כי תכשיר זה אינו רשום בישראל לשימוש כטיפול בהפרעת קשב. ככלל, תכשירים אלה מומלצים לטיפול בהפרעת קשב במקרים נדירים בלבד.

תכשירים אנטי-פסיכוטיים

תכשירים אלה יעילים במידה מסוימת במקרים של היפראקטיביות ואימפולסיביות, אולם השימוש בהם הוא מוצא אחרון, כשאין תגובה לתכשירים אחרים או כתוספת למעוררים (1984 ,Wdzman et al}. כיום נמצאים בשימוש תכשירים אנטי-פסיכוטיים אטיפיים (כגון ריספרידון, ובשמו המסחרי ריספרדל). הם מדווחים כמשפרים את הקשב והיכולת הקוגניטיבית בקרב מטופלים הנוטלים אותם. הם בעלי נטייה פחותה משמעותית לגרום לתופעות חוץ-פירמידליוה לעומת התכשירים הישנים, ותופעה לוואי זו תלויה במינון (Love ,2000 & Nelson). תכשירים אלה משפרים בעיקר את המרכיב האימפולסיבי ומעלים את סף הגירוי הנמוך הקיים אצל חלק מילדים אלה. לפיכך, הם יכולים לשמש בטיפול מורכב בהפרעה קשב שאינה מגיבה לתכשירים אחרים (,Kewley 1999), במקום מעוררים או כתוספת להם. כיום, השימוש העיקרי בהם הוא לצד הטיפול במעוררים, לטיפול בהפרעת התנהגות המופיעה כתחלואה נלווית. בהתחשב בכך שנמצאה עלייה בשכיחות היפרליפידמיה וסוכרת (Koro 2005 ,Meyer &) בעקבות טיפול ממושך בריספרדל, יש לברר עם התחלת הטיפול קיום סוכרה במשפחה, ולעשות מדי פעם בדיקת דם לסוכר.

מגרי הקולטן האדרנרגי אלפא-2

תכשירים אלה מקטינים את ההולכה הנוראדרנרגיה בגלל גירוי הקולטן האדרנרגי אלפא-2, הקדם-סינפטי, הנמצא על קצות העצבים הקדם-סינפטיים הנוראדרנרגיים, אולם בקליפה המח הם מגרים אה הקולטנים הפוסטסינפטיים אלפא-2. ישנם שני תכשירים מסוג זה, קלונידין וגואנפצין, שהם נוגדי יתר לחץ דם. בישראל מאושר לשימוש רק התכשיר קלונידין, שנמצא יעיל בטיפול בתסמונת טורט ובהפרעות טיקים אחרות, ובשלב מסוים הוכנס לשימוש במקרים של הפרעת קשב, הפרעות שינה בעקבות שימוש במעוררים, והפרעות התנהגות הקשורות בהפרעת קשב, כגון תוקפנות, אימפולסיביות והתנהגות מתנגדת.

מחקרים כפולי סמיות מול בקרה פלסבו לא הדגימו אפקט מרשים של התכשיר (1999 ,saver, 1999 ;Connor et aL). יתר על כן, תופעות הלוואי של ירידה אפשרית בלחץ הדם, האטה בקצב הלב והשפעה של נמנום מגבילות מאוד את השימוש בתכשיר זה. הפסקה פתאומית של קלונידן יכולה לגרום לעלייה לחץ הדם. הטיפול מוגבל לילדים, שסובלים משילוב של הפרעת קשב עם תסמונות טיקים, וגם אז יש להיווכח שהתכשיר אכן יעיל ונטול הופעות לוואי כדי להצדיק שימוש ממושך בו.

חומצות שומן

אומגה שלוש נחשבה בשעתה להבטחה גדולה בתחום הטיפול בהפרעת קשב ובדיכאון. משום כך קיימים מחקרים לא מעטים לגבי השימוש בה. עד כה, האומגה שלוש כשלעצמה לא נמצאה יעילה, כמו גם חומצות שומן רוויות PUFA אחרות (2012 ,Gillies et al), אך תרכובות של חומצות שומן ממשיכות להיחקר. הרציונל למחקרים אלה הוא חשיבות הפוספוליפידים בייצוב קרום התא ובתפקודו התקין והמחקרים הנעשים כיום בודקים תרכובות של פוספוליפידים שונים, במחשבה שהפרעות התפתחותיות שונות מתבטאות בחוסר יציבות של תפקוד התא ובאי ויסות של מנגנון השימוש של מרכיבים חיוניים כגון האומגה שלוש. כלומר, הבעיה אינה חסר באומגה שלוש עצמה אלא אי יעילות של השימוש בה. כיום לא מוכרת תרופה המבוססת על חומצות שומן בעלת יעילות שווה לממריצים, וסקירות חוזרות של הספרות מאשרות זאת. עם זאת, במחקר זה (.Manor et al) נמצא, כי פופסטידיל סרין אומגה שלוש היווה מרכיב טיפולי בעל משמעות, בעיקר בתור מענה למרכיב של ההיפראקטיביות ואימפולסיביות ולפגיעה באיכות החיים, ובעיקר בילדים, אשר מרכיבים אלה של היפראקטיביות ואימפולסיביות בולטים אצלם. מדובר בתוסף מזון המשפיע במשך כל שעות היממה ויש ליטול אותו למשך חודש לפחות על מנת להתרשם מהתוצאה. יש להדגיש כי מדובר בשלב זה במחקר בודד, אך הוא מציג אפשרות טיפולית מעניינת, בעיקר לגבי ילדים הסובלים במיוחד מהמרכיב היפראקטיבי ו/או כתוספת לטיפול כממריצים.

טיפולים שאינם תרופות

רישום הפעילות החשמלית של המוח באמצעות אלקטרואנצפלוגרם (Electroencephalogram, EEG) מוכר לנו מתחילת המאה ה-20. המדידות המרובות שנעשו בעקבות פיתוח טכנולוגיה זו מאפשרות להבחין בין פעילות חשמלית תקינה באזורי המוח השונים לבין פעילות חשמלית בלתי תקינה. בדרך זו התבסס הקשר בין תבנית זו או אחרת של פעילות חשמלית במוח לבין סוגי הפרעות ותסמינים בעלי ביטוי קליני.

על זיהוי זה של תבניות תקינות ובלתי תקינות מבוססת טכנולוגית הנוירופידבק: באמצעות תהליך של התניה היא מאפשרת לאמן את גלי המוח המתקבלים מן הרישום לפעול באופן תקין. האדם המטופל באמצעות טכנולוגית נוירופידבק מקבל חיזוק צללי, חזותי או תחושתי בכל פעם שנרשמת פעילות חשמלית תקינה של מוחו, ואילו פעילות בלתי תקינה אינה זוכה לחיזוק כזה. בעשור האחרון נהוג להשתמש בסרטים כאמצעי לחיזוק. המטופל צופה בסרט ואיכות הצפייה מושפעת מהתפקוד המוחי. כשמופיעים גלי מוח תקינים, איכות הצפייה טובה. כשמופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכות הצפייה פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההתניה. חזרה על פעילות זו בכמה וכמה מפגשים מביאה להסדרה הדרגתית בפעילות המוח, המתבטאת בהקלה בתסמינים הקליניים. טכנולוגיה נוירופידבק היא תהליך של אימון, המוביל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במוח, מתוך התפיסה ששיפור זה מביא לשיפור בהתנהגות. הטיפול בנוירופידבק תלוי ביכולת לכוונן משתנים רבים במכשיר הטיפול ובידע לפרשם ולהתייחם אליהם. איכות הטיפול באמצעות טכנולוגיית נוירופידבק תלויה בכישורי המטפל ובידיעותיו מחד גיסא ובטיב המערכת שבה מהבצע הטיפול מאידך גיסא.

מחקרים רבים נועדו לבחון את יעילות הטיפול בהפרעה קשב באמצעות טכנולוגית נוירופידבק ורובם מצביעים על השפעה חיובית של הטיפול. מטא-אנליזה שסקרה לאחרונה את כל המחקרים בתחום שעמדו בקריטריונים שנקבעו מראש, מראה שהטיפול באמצעות טכנולוגית נוירופידבק משפר באופן משמעותי את מדד הקשב, ומעט פחות את מדד ההיפראקטיביות (,.Ams et al 2009). הערכת יעילות הטיפול הייתה בין "אפשרית" ל"סבירה". מדובר אפוא בשיטה שיעילותה אפשרית, אך עדיין לא ודאית.

יתרונות וחסרונות הטיפול בהפרעה קשב באמצעות טכנולוגיה נוירופידבק: לטיפול בהפרעה קשב באמצעות נוירופידבק יתרונות רבים, ובהם השפעה מתמשכת ושיעור נמוך (ככל הנראה) של תופעות לוואי. כמו כן, הטיפול עשוי להסדיר תופעות המלוות מטופלים הסובלים מהפרעת קשב, כגון חרדה, ליקויי למידה וטיקים. גם תחומים אלה נחקרים כיום.

עם חסרונותיו של הטיפול בהפרעה קשב באמצעות טכנולוגיה נוירופידבק נמנית העובדה כי הוא אטי ודורש מאמץ מתמשך והתמדה. גם מחירו הגבוה הוא לרועץ, מה גם שיעילותו עדיין נבדקת ויש רבים החולקים עליו, בעיקר עקב הקושי בהתמודדות עם אפקט הפלסבו. כיום עדין מקובל לראות בו טיפול נוסף לטיפול התרופתי ולא טיפול חלופי, היות שרוב המחקרים בתחום התייחסו אליו כאל טיפול מלווה ולא כאל טיפול יחיד. מכיוון שתחום טיפול זה אינו מוסדר בחוק, הריהו פרוץ, ויש המציעים טיפול בלא שרכשו ידע מספק. מטפלים אלה מגבירים את המחלוקת והחשש סביב הטיפול, היות שתוצאות טיפולים אלה אינן אופטימליות, במקרה הטוב, מה שמשליך על תפיסה התחום כולו. תופעות הלוואי אמנם אינן קשות, אך היקפן וסיבתן עדיין אינם ברורים.

סיכום ומסקנות

הטיפול בהפרעה קשב הוא כוללני, ומורכב מטיפול פסיכולוגי ומטיפול תרופתי. לכל אחד מהם חשיבות משלו ואין להתעלם ממנו או "להסתדר בלעדיו" במשוואה זו. הטיפול בילדים ובמבוגרים זהה כמעט, פרט לכך שכשמדובר בילדים, עירוב ההורים והמסגרת החינוכית הם בעלי משמעות, מה שאינו נכון כמובן לגבי המבוגרים.

הטיפול במעוררים הוא הצעד הראשון בטיפול התרופתי ויעילותו גבוהה ביותר. במקרים שאינם מגיבים לטיפול זה אפשר לנסות טיפולים תרופתיים אחרים, כגון הטיפול באטומוקסטין, ובמצבים שבהם ניכרה אימפולסיביות גבוהה מאוד יש לשקול שילוב של תכשירים אנטי-פסיכוטיים. רוב הטיפולים האחרים הם ברמה מחקרית, ולא נמצאים בשימוש שגרתי בטיפול בהפרעה זו. בגלל השיפור המשמעותי שמשיג הטיפול במעוררים, ועקב ההשלמה של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ להתחיל את הטיפול בשלב מוקדם, שכן למרכיב המניעתי שלו משמעות רבה.

ביבליוגרפיה

1. Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactiv-ity Disorder Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence-Pediatrics. 2005Jun;115(6):e749-57.
2. Steer CR Managing attention deficit/hyperactivity disorder; unmet needs and future directions. Arch Dis Child. 2005 Feb;90 Suppl 1:119-25
3. Elia J, Borcherding BG, Potter WZ, Mefford IN, Rapoport JL, Ke/sorCS, 'Stimulant Drug Treatment of Hyperactivity: Biochemical Correlates'Clin Pharmacol Ther 48: 57-66,1990
4. VolkowND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N, 'Dopamine Transporter Occupancies in the Human Brain Induced by Therapeutic Doses of Oral Met alhyiphenidate' Am J Psychiatry 155:1325-1331,1998
5. Jensen PS, Ket altle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauer-meister JJ, Payne JD, 'Are Stimulants Over Prescribed? Treatment of ADHD in Four U.S. Communities' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:797-804,1999
6. Gualtieri CT, Wargin W, Kanoy R, Patrick K, Shen CD, Youngblood W, Mueller RA, BreeseGR,'Clinical Studies of Met alhyiphenidate Serum Levels in Children and Adults' J Am Acad Child Psychiatry 21:19-26,1982
7. Rapport MD, DuPaul GJ, Kelly KL, 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Met alhyiphenidate: The Relationship bet alween Gross Body Weight and Drug Response in Children' Psychopharmacol Bull 25:285-290,1989a
8. Findling RL, Dogin JW,. 'Psychopharmacology of ADHD: Children and Adoles¬cents'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7]: 42-49,1998
9. Greenhill LL, 'Attention-deficit Hyperactivity Disorder: The Stimulants' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 4:123-168,1995.
10. Marcus SC, Wan GJ, KemnerJE, Olfson M 'Continuity of met alhyiphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder' Arch Pediatr Adolesc Med. 159:572-578,2005
11. Heal DJ, Pierce DM. Met alhyiphenidate and its isomers: their role in the treat¬ment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. Met alhyiphenidate and itsisomers:their rolein the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. CNS Drugs. 2006;20(9):713-3B
12. Childress AC, Spencer T, Lopez F, Gerstner O, Thulasiraman A, MunizR, Post A. Efficacy and safet aly of dexmet alhyiphenidate extended-release capsules admin¬istered once daily to children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Aug;19(4]:351-61
13. Wilens TE, HammernessP, MartelonM, BrodziakK, Utzinger L, Wong P. A controlled trial of the met alhyiphenidate transdermal system on before-school functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychia-try.2010May;71(5):548-56
14. Findling RL, Short EJ, LeskovecT, Townsend LD, Demetaler CA, McNamara NK, Stansbrey RJ. Aripiprazole in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:347-54
15. Najib J. The efficacy and safet aly profile of lisdexamfet aiamine dimesylate, a prodrug of d-amphet aiamine, for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clin Ther. 2009 Jan;31(1):142-76
16. Findling RL, Ginsberg LD, Jain R, Gao J. Effectiveness, safet aly, and tolerability of lisdexamfet aiamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. J Child Adolesc Psychopharma-col. 2009 Dec;19(61:649-62
17. WigalT, Brams M, Gasior M, Gao J, Squires L, Giblin J; 316 Study Group Random¬ized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of the efficacy and safet aly of lisdexamfet aiamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: novel findings using a simulated adult workplace environment design. Behav Brain Funct. 2010 Jun 24;6:34
18. Barkiey RA, McMurray MB, EdelbrockC, Robbins K, 'Side Effects of Met al-hylphenidate in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systemic, Placebo-controlled Evaluation' Pediatrics 86:184-192,1990
19. Brown RT, Wynne ME, Slimmer LW, 'Attention Deficit Disorder and the Effect of Met alhyiphenidate on Attention, Behavioral, and Cardiovascular Functioning' J Clin Psychiatry45:473-476,1984.
20. Wilens TE, Spencer TJ, 'The Stimulants Revisited'Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:573-603,2000
21. Johnston C, Pelham WE, Hoza J, SturgesJ, 'Psychostimulant Rebound in Attention Deficit Disordered Boys' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:806-810,1988
22. Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, FaraoneSV, Wilens TE, 'Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-associated Growth Delays?' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1460-1469,1996
23. Wender PH, 'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hypeactivity Disorder in Adults'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7) 76-79,1998.
24. Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP, Daniel GW, CzirakyMJ, HennessyS. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics 127:1102-10,2011
25. Biederman J, Wilens T, Mick E, SpencerT, FaraoneSV,'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder' Pediatrics 104:E20,1999
26. Popper CW, 'Pharmacologic Alternatives to Psychostimulants for the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:605-646,2000
27. Adler LA, SpencerTJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D., Long-term, open-label study of the safet aly and efficacy ofatomoxet aline in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 66:294-299,2005
28. Barton J, 'Atomoxet aline: a new pharmacotherapeutic approach in the manage¬ment of attention deficit/hyperactivity disorder' Arch Dis Child 90 (Suppl 1):I26-i29, 2005
29. Newcorn JH, SpencerTJ, Biederman J, Milton DR, Michelson D.'Atomoxetaline Treatment in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44(3):240-248,2005.
30. Christman AK, FermoJD, MarkowitzJS. 'Atomoxet aline, a novel treatment for attention-deficit-hyperactivity disorder' Pharmacotherapy 24:1020-1036,2004
31. Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA, Khayrallah M, Ascher J, 'Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1314-1321,1996
32. SpencerT, Biederman J, Wilens T, 'Pharmacotherapy of Attention Deficit Hyper-activity Disorder' Child Adolesc Psychiaric Clin North Am 9:77-97,2000
33. Johnston JA, LineberryCG, Ascher JA, Davidson J, Khayrallah MA, Feighner JP, Stark P, 'A 102-center Prospective Study of Seizure in Association with Bupropion'J Clin Psychiatry 52:450-456,1991
34. Weizman A, Weitz R, Szekely GA,Tyano S, Belmaker RH, 'Combination of Neuro-lepticand Stimulant Treatment in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'] Am Acad Child Psychiatry 23:295-298,1984
35. Love RC, Nelson MW, 'Pharmacology and Clinical Experience with Risperidone' Expert Opin Pharmacother 1:1441-1453,2000
36. Kewley GD, 'Risperidone in Comorbid ADHD and ODD/CD' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1327-1328,1999
37. Koro CE, Meyer JM 'Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review' Essent Psychopharmacol 6:148-157,2005
38. Connor DF, Flet alcher KE, Swanson JM, 'A Met ala-analysisofClonidinefor Symptoms of Attention-deficit Hyperactivity Disorder' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1551-1559,1999
39. Silver LB, 'Alternative (nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in Children' Pediatr Clin North Am 46:965-975,1999
40. Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7
41. Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, RichterY, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. The effect of phosphatidyl serine containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension Eur Psychiatry. 2012Jul;27(5):335-42
42. Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, Richter Y, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. Safety of phosphatidylserine containing 0mega3 fatty acids in ADHD children: A double-blind placebo-controlled trial followed by an open-label extension. Eur Psychiatry. 2013 Jan 8
43. Arns, Martijn, Sabine de Ridder, Ute Strehl, Marinus Breteler, and Anton Coenen. 2009. "Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis." Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 40(3):180-9. RetrievedJuly 29,2011

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, עומדת בראש היחידה להפרעות קשב וריכוז, בי"ח גהה, פתח תקוה