הצגת המקור של הדף "השפעת החיסון המצומד נגד פנוימוקוקוס במניעת דלקת ריאות בילדים - Effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine in children for prevention of pneumonia"

{{מחלה
|תמונה= [[קובץ:Streptococcus pneumoniae.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= יעילות החיסון המצומד נגד פנוימוקוקוס במניעת דלקת ריאות בילדים
|שם לועזי= Effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine in children for prevention of pneumonia
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שחור-מיוחס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[דלקת ריאות]], [[חיסון נגד פנוימוקוקוס]]}}
חיידק ה'''סטרפטוקוקס פנוימוניה''' (Streptococcus Pneumoniae) או '''פנוימוקוקוס''' (Pneumococcus) הוא מחולל שכיח של [[דלקת ריאות]] וכמו כן של [[דלקת קרום המח]] ו[[אלח דם]], בעיקר בקרב ילדים צעירים ובקרב קשישים {{הערה|שם=הערה1|McIntosh K. Community – Acquired pneumonia in children. NEJM 2002;346:429-437 }}. [[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|חיסון מצומד]], 7 ערכי ([[Prevenar]]) הוא יעיל מאוד נגד מחלה פולשנית, חיידקת דם (Bacteremia) או דלקת קרום המח בילדים והוא הוכנס לשימוש כחלק משגרת החיסונים בארה"ב בפברואר 2000. מאז נרשמה ירידה משמעותית במחלות הפנוימוקוקליות הפולשניות בקרב ילדים וכן בקרב מבוגרים הנמצאים איתם במגע (למשל: הורים, סבים), שלא קיבלו את החיסון (ובכך נהנו מחסינות העדר) {{הערה|שם=הערה2|CDC. Pneumonia Hospitalizations Among Young Children Before and After Introduction of PCV-United States, 1997-2006. MMWR 2009;58:1-4 }} {{הערה|שם=הערה3| CDC. Invasive Pneumococcal Disease in Children 5 Years After Conjugate Vaccine Introduction-eight states,1998-2005. MMWR 2008;57:144-148}} {{הערה|שם=הערה4| Whitney CG, et al. Decline in Invasive Pneumococcal Disease after the Introduction of Protein-Polysaccharide Conjugate Vaccine. NEJM 2003;348:1737-1746}} {{הערה|שם=הערה5| Madhi SA, et al. Vaccines to prevent pneumonia and improve child survival. Bulletin of the WHO 2008;86:365-372}}. החיסון הוכנס לשימוש שגרתי בישראל בילדים עד גיל שנתיים, החל מ-2009. בעקבות יעילותו הרבה נגד מחלה פולשנית ועם הידע כי דלקת ריאות הנגרמת ע"י פנוימוקוקוס היא שכיחה ועלולה להיות מחלה קשה, נשאלת השאלה לגבי יעילותו של החיסון נגד דלקת ריאות וסיבוכיה בילדים. 

==הקשיים בהערכת יעילות החיסון==
כדי לנסות ולאמוד את יעילותו של חיסון ה-Prevenar נגד דלקת ריאות הנגרמת על ידי פנוימוקוקוס, חשוב להבין כי  קיים קושי בהגדרת דלקת ריאות והערכה זו עלולה להיות קשה ובעייתית. 

ראשית, כאשר דלקת הריאות מלווה בחיידקת דם או כשיש בידוד של חיידק מהנוזל האדרי (Pleural), הקשר של החיידק למחלה הוא ברור, אם כי גם כאן, ההתייצגות ואולי אף הפתוגנזה יכולה להיות שונה מדלקת ללא חיידקת דם {{הערה|שם=הערה6|Madhi SA, et al. Lessons learned from clinical trials evaluating pneumococcal conjugate vaccine efficacy against pneumonia and invasive disease. Vaccine 2008;26:9-15 }}. 

ברוב המקרים אין בידוד חיידק והקושי באבחון המיקרוביולוגי מקשה בהמשך על הערכת היעילות והמועילות של החיסון. בהיעדר נתונים מיקרוביולוגיים ניתן רק לשער מה תהיה השפעת החיסון ולהיעזר במחקרים תצפיתיים שונים. כמו כן, ידוע כי קיימים הבדלים בין מעריכים, גם בהסתכלות הקלינית וגם בהערכת [[צילום חזה|צילומי החזה]], עובדה שיכולה להשפיע על אומדן שכיחות שונה של דלקות ריאה ובאופן דומה על תפיסת יעילות החיסון {{הערה|שם=הערה7|Black SB, et al. Effectiveness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than five years of age for prevention of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2002;21:810-815 }} {{הערה|שם=הערה8|Hansen J, et al. Effectiveness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than five years of age for prevention of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2006;25:779-781}}.

==יעילות החיסון במניעת דלקת ריאות==

קיימים מעט מחקרים מבוקרים שבחנו את יעילות החיסון נגד דלקות ריאה {{הערה|שם=הערה7}} {{הערה|שם=הערה9| Klugman KP, et al. A Trial of a 9-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Children with and Those without HIV Infection. NEJM 2003;349:1341-1348}} {{הערה|שם=הערה10|Cutts FT, et al. Efficacy of nine – valent pneumococcal conjugate vaccine against pneumonia and invasive pneumococcal disease in the Gambia. Lancet 2005;365:1139-1146 }} וסיכומם נמצא במטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה בכתב העת Pediatrics {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Pavia M, et al. Efficacy of Pneumococcal Vaccination in Children Younger Than 24 Months: A Meta–Analysis. Pediatrics 2009;123:1103-1110}}. במחקרים אלו נבדקו אוכלוסיות שונות בעולם (ארה"ב, דרום אפריקה, גמביה) וקיימים הבדלים ניכרים בין אוכלוסיות מחקר אלו, בכל הנוגע למיקום, מצב חברתי-כלכלי, נגישות לקבלת עזרה רפואית, נגישות לקבלת [[תרופות אנטיביוטיות]] ועוד. בסה"כ נצפתה במחקרים יעילות ששיעורה בין 20% ל-37% כאשר דלקת הריאות הייתה מאומתת ע"י צילום חזה לפי הגדרה בין-לאומית [המדובר בדלקת ריאות בועיתית בעיקר (Alveolar pneumonia)]. עובדות אלו מדגימות את החשיבות של הפנוימוקוקוס כגורם לדלקת הריאות, אם כי שימוש בהגדרות כלליות, מפחית את הערכת יעילות החיסון בצורה סגולית למחוללים ולזנים הנכללים בחיסון {{הערה|שם=הערה5}}.

בארה"ב, לאחר הכללת החיסון, נעשו מחקרים שונים להערכת מועילות החיסון נגד דלקת ריאות. Grijalva וחב' השוו את מספר האשפוזים עקב דלקת ריאות בארה"ב בשנים 2004-1997. נבדקו כ-11 מיליון אשפוזים (4% מכלל האשפוזים). רק 4% אלו קודדו כדלקת ריאות פנוימוקוקלית, ומאלה שהוגדרו כפנוימוקוקליות, ב-32% הייתה גם חיידקת דם. לאחר הכללת החיסון ה-7 ערכי נמצאה ירידה מרשימה בכלל דלקות הריאה (הכוונה לכלל האשפוזים שקודדו כמקרי דלקת ריאות ולאו דווקא מקרי דלקת ריאות מוכחת בצילום או דלקת ריאות פנוימוקוקלית) במיוחד בגילאים צעירים משנתיים, כך שבשנת 2004 נרשמה ירידה של 39% באשפוזים מדלקת ריאות בקבוצת הגיל הזו בהשוואה לשנים שקדמו לחיסון. גם בקרב מבוגרים צעירים (גילאי 39-18 שנים) נרשמה ירידה משמעותית של 26% {{הערה|שם=הערה12| Grijalva CG, et al. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time–series analysis. Lancet 2007;369:1179-1186}}. ב-2006 ירד שיעור האשפוזים בילדים צעירים מגיל שנתיים ל-8/1,000, ירידה של 35% לעומת 1999-1997 (אז מספר האשפוזים היה 12.5/1,000) {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. 

נוסף על אלו, באחד מהמחקרים המבוקרים, שבדק את השפעת החיסון על דלקת ריאות, התקבלו תוצאות דומות בגילאים הצעירים - הפחתה של 32% עד גיל שנה, 23.4% עד גיל שנתיים ו-9% מעל גיל שנתיים (ההבדל לאחר גיל שנתיים לא היה משמעותי סטטיסטית) {{הערה|שם=הערה7}}. ההפחתה הניכרת במספר הקבלות, ככל הנראה, לא לוותה בעלייה בפנייה למרפאות בעקבות דלקות ריאה, כפי שניתן לראות במאמר אחר שפורסם ע"י אותו המחבר ובדק עד שנת 2003 את מספר הפניות בקהילה הקשורות ב[[דלקות אוזניים]] ודלקות ריאות. בקרב דלקות האוזניים נרשמה ירידה של 20% בילדים צעירים מגיל שנתיים, אך בקרב אותה אוכלוסיית גיל לא נצפתה ירידה בפניות עקב דלקת ריאות או כל מחלה נשימתית אחרת {{הערה|שם=הערה13| Grijalva CG, et al. National Impact of Universal Childhood Immunization With Pneumococcal Conjugate Vaccine on Outpatient Medical Care Visits in the United States. Pediatrics 2006;118:865-873}}. הסיבה להבדלי הגילים וליתרון עד גיל שנתיים אינה ברורה לחלוטין, וקיימות מספר השערות ובהן:
* שינוי בסרוטיפים (Serotype) הגורמים לדלקת ריאות בגילאים אלו (לעומת הגיל הצעיר יותר)
* שכיחות פחותה של פנוימוקוקוס כגורם לדלקת ריאות באוכלוסיות הגיל האלה 
* אולי ירידה בחיסוניות (אם כי השערה זו פחות סבירה, לאור היעילות הגבוהה במניעת מחלות פולשניות בגילאים הללו) {{הערה|שם=הערה2}} {{הערה|שם=הערה7}}.

השפעת החיסון ניכרה גם במחלות אחרות של דרכי הנשימה התחתונות. במחקר שנערך בבאר שבע, לאחר מתן חיסון המכיל 9 זנים, נצפתה ירידה של 16% במחלות דרכי הנשימה התחתונות וירידה של 47% בימי טיפול באנטיביוטיקה באותן מחלות. השערת החוקרים הייתה כי עלייה בשיעור התיישבות החיידקים בלוע האף (Nasopharynx) בזמן מחלה נגיפית, עלולה לעזור להתפשטות הפנוימוקוקוס ויכולה לגרום למחלה חמורה יותר גם בהיעדרם של ממצאים "חיידקיים" אופייניים {{הערה|שם=הערה14| Dagan R, et al. Effect of a conjugate pneumococcal vaccine on the occurrence of respiratory infectionsand antibiotic use in day-care center attendees. Pediatr Infect Dis J 2001;20:951-958}}.
בכל המחקרים שפורסמו, ניתן היה לראות כי ככל שאבחנת המחלה הריאתית היא סגולית יותר, כך עולה יעילותו של החיסון {{הערה|שם=הערה6}}. אולם, ככל שאבחנת דלקת הריאות היא "סגולית פחות" בשל הכללת מספר גדול יותר של מקרים בחישובים, ניתן להבחין שנחסכים מקרים רבים יותר. במילים אחרות, מתן החיסונים המצומדים הביא להבנה שתפקידו של הפנוימוקוקוס בגרימת דלקת ריאות חשוב יותר ממה שהוערך בעבר ומכאן שמועילות החיסון גבוהה מזו שהוערכה לפני פיתוח החיסון.

לסיכום, הפרסומים הקיימים מצביעים על יעילות של 37%-17%, בהתאם להגדרות, מיקום גאוגרפי ועוד. יש לשער כי המועילות (הכוללת גם את חסינות העדר) תהיה גבוהה יותר.

==תפקידו של פנוימוקוקס בדלקת ריאות בילדים==
התפקיד החשוב של הפנוימוקוקוס בילדים עם דלקת ריאות הנראית לכאורה נגיפית בלבד, הודגם במחקר שנעשה בדרום אפריקה בקרב ילדים שקיבלו חיסון 9 ערכי. הסיכון להתאשפז עקב דלקת ריאות שזוהה בה מחולל נגיפי, היה נמוך ב-31% לעומת אלו שלא קיבלו את החיסון, כולל סיכון מופחת של 45% במקרים של שפעת {{הערה|שם=הערה15| Madhi SA, et al. A role for Streptococcus pneumonia in virus-associated pneumonia. Nat Med 2004;10:811-3}}. החיסון יכול להיות משמעותי בהפחתת המחלות הקשות המלוות מחלות נגיפיות, כולל בעקבות [[שפעת]] תחומה (Endemic) ואולי גם מגפת שפעת, שכפי שידוע, עלולה להסתבך בדלקת ריאות פנוימוקוקלית {{הערה|שם=הערה5}}.

בהערכת הסרוטיפים התורמים לדלקת ריאות ולקראת הכללת חיסונים המכילים סרוטיפים נוספים (טבלה 1), ניתן ללמוד רבות ממחקר שנעשה בספרד ובדק [[ממגלת]] (Empyema) בקרב ילדים. נבדקו [[תרביות דם]] ונוזל אדרי, ונעשו בדיקות מולקולריות לנוזל האדרי. הפנוימוקוקוס זוהה ב-79% ו-84% בקרב התרביות החיוביות והשליליות בהתאמה. מתוך 111 בידודים שלהם נקבעו הסרוטיפים, 89% היו עקב זנים שאינם נכללים בחיסון ה-7 ערכי. הסרוטיפ הדומיננטי היה 1 ובעקבותיו 5, 3, 14, 19A ואחרים {{הערה|שם=הערה16| Obando I, et al. Pediatric Parapneumonic Empyema, Spain. Emerg Infect Dis 2008;14:1390-1397}}. זנים אלו נכללים בחיסון ה-13 ערכי, שבעתיד יחליף את החיסון הקיים. 

[[קובץ: Zaq10.PNG|350px|center|]]

==יעילות החיסון המצומד בישראל==
במחקר שנעשה בישראל בקרב 5,497 בידודים של פנוימוקוקוס מילדים באזור הנגב, נמצא כי כיסוי רחב יותר ויעיל יותר (באופן עיוני לפחות) ניתן ע"י החיסון ה-13 ערכי לעומת החיסון ה-7 ערכי, הן מבחינת המחלות הפולשניות והן מבחינת הנשאות, כולל כיסוי גבוה בקרב זנים עמידים לאנטיביוטיקה (במחלה פולשנית - 84% לעומת 46% עם החיסון הנוכחי) {{הערה|שם=הערה17| Shouval DS, et al. Serotype Coverage of Invasive and Mucosal Pneumococcal Disease in Israeli Children Younger Than 3 Years by Various Pneumococcal Conjugate Vccines. Pediatr Infect Dis J 2009;28:277-282}}. יש לציין כי קיים הבדל בין האוכלוסיות השונות באזור הנגב, עם כיסוי פחות רחב בקרב הבדואים, מצד אחד, אך שכיחות גבוהה יותר של מחלות פנוימוקוקליות קשות בגיל הצעיר, מצד שני. כך שהיעילות והמועילות של החיסון תלויות לא רק בפיזור הזנים ובנתונים אחרים, אלא גם בהיארעות המחלה. אי לכך ככל הנראה ההשפעה של החיסון ה-7 ערכי יכולה להיות גבוהה מהמצופה בכל הקשור להורדת התחלואה {{הערה|שם=הערה17}}.

הכיסוי בישראל שונה מאשר בצפון אמריקה ועלולה להיות לכך השפעה על יעילות ומועילות החיסון, אך מנגד שכיחות המחלה גבוהה ביותר, והירידה הכמותית צפויה להיות משמעותית. כיסוי ע"י הדור הבא של חיסונים (10 ערכי ו-13 ערכי) יהיה כנראה נרחב באופן משמעותי בהשוואה לחיסון ה-7 ערכי.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3194&sheetid=208  השפעת חיסון מצומד נגד פנוימוקוקוס על התחלואה בדלקת ריאות בילדים], מדיקל מדיה


{{ייחוס| ד"ר יעל שחור-מיוחס }}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2010, גיליון מס' 72, מדיקל מדיה'''</center>


[[קטגוריה: חיסונים]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: פולמונולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]