הצגת המקור של הדף "חבלות בדרכי המרה החוץ-כבדיות - Extra-hepatic biliary tract injuries"

[[קובץ:כותרתמרה.jpg|מרכז]]
{{Sub Chapter
|Book=עקרונות בכירורגיה
|Chapter number=8
|Sub Chapter number=13
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
==אטיולוגיה==
חבלות של דרכי המרה מגורמים חיצוניים אינן שכיחות, אלא מתרחשות יחד עם חבלות באיברים אחרים. חבלות חודרות עלולות להיגרם על-ידי נשק חם, סכינים או ניקורי כבד לצורך אבחנה או הדגמה של דרכי המרה. חבלה של דרכי המרה בעטיה של [[חבלות בטניות|חבלה בטנית]] קהה, נדירה.

==תסמינים קליניים==
התמונה הקלינית נובעת מדימום או משפיכה של מרה לצפק. דימומים גורמים ל[[הלם]] ומאובחנים בניקור בטן. שפיכת המרה תחילה אינה כרוכה בתסמינים, מכיוון שהמרה סטרילית. ואולם לאחר שעות מספר או אף ימים, המרה הדולפת גורמת לאיבוד נוזלים ומזדהמת, ולכן החולה יסבול מ[[דלקת הצפק]] ומחוסר בנוזלים עד הלם. החולה מתלונן על [[כאבי בטן]], ובבדיקה ניתן למצוא רגישות, [[כירורגיה של הצפק - מבוא - Peritoneal surgery - introduction#דלקת חדה של הצפק|סימנים צפקיים]] מלווים ב[[חום]], ירידה בניע המעי ו[[לויקוציטוזיס]].

==אבחנה==
בבדיקות המעבדה ניתן למצוא בדרך כלל לויקוציטוזיס. ב[[צילום בטן סקירה]] ניתן לראות תמונה המתאימה ל[[חסימת מעיים|חסימת מעי]] דינמית.

==טיפול==
הטיפול חייב להיות מהיר. יש לכרות את כיס המרה, אם נפגע. אם צינורות המרה נפגעו, יש לנסות לקבעם באופן ראשוני על-ידי תפירת הקרע מעל נקז-T. אם הדבר בלתי אפשרי, יש לכרות את הקטע הפגוע ולבצע השקה קצה לקצה מעל נקז-T וזאת בתנאי שלא יהיה מתח על קו ההשקה. אם תיקון זה אינו בר-ביצוע, יש לבצע השקה בין הכולדוכוס לבין התריסריון, או ללולאת מעי לפי Roux en-y. יש להקפיד תמיד להוציא את הזרוע הארוכה של ה-T שלא דרך קו התפרים באזור הפגוע. אם לחולה המטומה באזור התריסריון, או הרטרופריטונאום מימין, יש לבצע קוכריזציה כדי להדגים את קטע הכולדוכוס הרטרודואודנלי ולחפש שם קרע (ראו הפרק "[[חבלות בטניות]]").

==חבלות ניתוחיות והיצרויות==
ההיצרויות הנרכשות על רקע חבלות תוך-ניתוחיות הן השכיחות שבסיבות להיצרויות בכולדוכוס. לפי סקר שנערך, 97% מההיצרויות הן על רקע חבלה ניתוחית (איור 6.8) ו- 3% הן היצרויות בלא חבלה ניתוחית, על רקע של [[אבנים בדרכי המרה]], זיהומים או חבלות. הסיבות לחבלה ניתוחית הן טכניות ברובן:
*חוסר הכרת האנטומיה.
*חוסר הכרת מלפורמציות.
*קשירת הכולדוכוס.
*חבלה על-ידי תפר או קשר בזמן דימום באזור.
*חבלות על-ידי בתירה הגורמת לפגיעה בכלי הדם המזינים את הכולדוכוס.

[[קובץ: Gallbladder68.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 6.8: חבלות ניתוחיות בדרכי המרה.]]

יש התאמה בסוג החולים, הגיל, המין והשכיחות, בין חולים הלוקים בהיצרויות של הכולדוכוס לבין חולים במחלות כיס המרה. כלומר, האוכלוסייה הנפגעת ביותר היא נשים מבוגרות.

*40% מהסטריקטורות הן של צינור הכבד המשותף (Common hepatic duct).
*23% של צינור המרה המשותף (Common bile duct).
*28% של שניהם.
*10% מעל צינור הכבד המשותף.

===אבחנה===

האבחנה הטובה ביותר היא בעת התרחשות החבלה בניתוח הראשון. זיהוי החבלה וטיפול בה בעת הניתוח מבטיחים תחלואה נמוכה ופחות סיבוכים.

במקצת החולים הסימנים הראשונים חולפים, ולאחר מכן החולים מספרים שבמשך חודשים או שנים הם סובלים מ[[צהבת]] לסירוגין, ולעתים מ[[כולאנגיטיס]] הכוללת חום, צמרמורות וכאבי בטן. בבדיקה ניתן למצוא הגדלת כבד וטחול ([[Hepatosplenomegaly]]), לויקוציטוזיס, עלייה באנזימי הכבד ולבסוף תמונה המתאימה לשחמת עקב חסימה של דרכי המרה. דימומים, זיהומים ו[[אי-ספיקת כבד]] הם סיבוכים שכיחים בחולים אלה. 15-20% מהחולים מפתחים [[יתר-לחץ-דם פורלי - Portal hypertension|יתר-לחץ-דם שערי]] (Portal hypertension). האבחנה הסופית נעזרת בהדגמת ההיצרות בעזרת ERCP, PTC ו- MRCP.

===טיפול===

הטיפול הכירורגי בחולים אלה יכול להתבסס על תפירת הקרע, כריתת האזור הפגוע והשקה קצה לקצה, 
או מעקף על-ידי כלודוכודואודנוסטומיה, או כולדוכוגיגונוסטומיה או חיבור ללולאת מעי לפי Roux en-y.

במקצת החולים המנתח לא יזהה את החבלה במהלך הניתוח. לאחר הניתוח החולה יפתח צהבת, לרוב לאחר 48 שעות. אם הושאר נקז, ייראה נוזל מרתי היוצא דרכו, או דרך הפצע, בשבוע הראשון לאחר הניתוח. לחולה יש חום, צמרמורת וצואה אכולית. בנסיוב תיראה עלייה של ה[[בילירובין]] הישיר וכן עלייה של [[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|הפוספטאזה הבסיסית]]. בצילום דרכי המרה ייראה נצור במקצת החולים.

כאמור, ההצלחות הטובות ביותר מושגות אם הנזק מתגלה בעת הניתוח הראשון. אם הניתוח מתבצע לאחר מכן, יש להכין את החולה על-ידי מתן אנטיביוטיקה, [[ויטמין K]] והזנת-על.

בחולים ביתר-לחץ-דם שערי יש לבצע תחילה דלף טחולי-כלייתי (Splenorenal shunt), ורק לאחר מכן לתקן את ההיצרות, מכיוון שביתר-לחץ-דם שערי יש גם גודש של כלי הדם סביב הכבד ודרכי המרה. ניתוח באזור השערי יכול לגרום דמם, שקשה להשתלט עליו. תוצאות הניתוח נקבעות לפי:
*מיקום הסטריקטורה ומצב צינורות המרה הקריבניים.
*מידת הדלקת ולייפת.
*מספר הניסיונות לתיקון ההיצרות.	
*מידת הנזק לכבד.

חלק חשוב בניתוח הוא זיהוי של החלק הקריבני וביצוע כולאנגיוגרפיה דרכו. לאחר שמדגימים את הפתולוגיה, יש לתכנן את הניתוח. יש כמה שיטות לתיקון ההיצרות:
*אם הקטע קצר, אפשר לבצע פלסטיקה של הכולדוכוס על-ידי חיתוך ההיצרות לאורכה ותפירה לרוחב על נקז-T היוצא הרחק מקו התפרים. כך מרחיבים את ההיצרות (איור 18.8).

[[קובץ: Gallbladder188.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 18.8: תיקון צינור המרה על נקז-T ותפירה לפי Heineke-Mikulitz.]]

*כריתת אזור ההיצרות והשקה קצה לקצה, בלא מתח על קו התפרים, על נקז-T.
*אם אין אפשרות לבצע זאת, ניתן לחבר את הכולדוכוס אל המעי על-ידי כולדוכודואודנוסטומיה קצה לצד (איור 19.8), 

[[קובץ: Gallbladder198.jpg|ממוזער|מרכז|400px| איור 19.8: כולדוכודואונוסטומיה. א - הפתח בכולדוכוס מוכן להשקה. סימון הפתח בתריסריון; ב - לאחר התפירה נוצרת השקה.]]

:או כולדוכוגיגינוסטומיה בשיטת Roux en-y (איור 20.8),
 
[[קובץ: Gallbladder208.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 20.8: Roux-en-y hepaticojejunostomy.]]

:או כולדוכוגיגונוסטומה על-ידי לולאת מעי, עם ביצוע של ג'ג'ונו-ג'ג'ונוסטומי - פיום על-שם בראון - כדי להטות את המזון מקו ההשקה בכולדוכוס ולמנוע זיהומים עולים של דרכי המרה (איור 21.8). 
 
[[קובץ: Gallbladder218.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 21.8: Loop choledochojejunostomy עם השקה על-שם בראון.]]

:כל ההשקות יש לבצע על נקז- T או נקז-Y (איור 22.8), על-פי קרבת קו ההשקה (ביפורקציה) של צינור הכבד המשותף (Common hepatic duct).
 
[[קובץ: Gallbladder228.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 22.8: צנתר Y וצנתר T בעזרתם נתמכות ההשקות של דרכי המרה.]]

: Smiths הציע לבצע השקות בלא תפרים בין הריריות, ולהשתמש בסטנט מגומי העובר דרך פרנכימת הכבד.
*אם ההיצרות היא בגובה שער הכבד, אין אפשרות לבצע השקה בין צינור הכבד המשותף או צינור הכבד (Hepatic duct) הימני והשמאלי, אפשר לבצע כולנגיוגיגונוסטומיה תוך-כבדית, שהיא השקה בין ענף מורחב תוך-כבדי, לרוב באונה השמאלית, לבין המעי (איור 23.8). לפני כן יש לוודא שענף זה מנקז גם את האונה הימנית, וזאת על-ידי PTC תוך-ניתוחי. ההצלחות של ניתוחים אלה מוגבלות. 
 
[[קובץ: Gallbladder238.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 23.8: ניתוח על-שם Longmire{{כ}} (End-to-side cholangiojejunostomy).]]

*מינגוט תאר שיטה אחרת לניקוז דרכי המרה בסטריקטורה גבוהה והיא ה- Hepaticojejunostomy. בשיטה זו מביאים לולאת גיגינום לשער הכבד ומחברים את רירית המעי אל צינור הכבד המשותף בשער הכבד (איור 24.8).

[[קובץ: Gallbladder248.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 24.8 Stricture of hilar and hepatic duct, Maingot mucosal graft hepaticojejunostomy. א. הסטריקטורה בגובה הביפורקציה; ב. הבאת לולאה מעי עם הרירת החשופה לשער הכבד; ג. חיבור הלולאה לשער הכבד.]]

נקז-T או נקז-Y צריכים להישאר זמן קצר ככל האפשר, כדי למנוע גירוי ודלקת, ובתוך כך ליצור רקמת חיבור מרובה. נמצא גם שהשארת הצינור לזמן ממושך גורמת לסתימתו, על-ידי חלקי פסולת (Debris) ומרה, ומכאן שלמעשה הנקז אינו יעיל לאורך זמן. לכן, יש הממליצים להוציא את הנקז לאחר שבועות מספר.

===פרוגנוזה===

שיעור התמותה הניתוחית הוא 5-10%, ושיעור כל התמותה בניתוח זה הוא 15-20%. במעקב לטווח ארוך התמותה עולה ל- 20-25%. הסיבות העיקריות לתמותה הן:
*דימומים מדליות.
*אי ספיקת כבד.
*זיהומים.

שני שליש מהחולים ניתן לרפא בניתוחים אלה.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[היצרות של הסוגר בפפילה על-שם ווטר - Stenosis of the spincter in the pappilla of Vater]]
* לנושא הבא: [[כיסית צינור המרה - Choledochal cyst]]

* [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של התעלה האנלית]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של הלבלב]]



{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}

[[קטגוריה:כירורגיה]]