כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חשיבות ההדרכה בטכניקת הזרקת אינסולין במטופלי סוכרת - The importance of teaching insulin injection techniques in diabetic patients
| חשיבות ההדרכה בטכניקת הזרקת אינסולין במטופלי סוכרת | ||
|---|---|---|
| The importance of teaching insulin injection techniques in diabetic patients | ||
| יוצר הערך | ד"ר יוספה בר דיין | |
מחלת הסוכרת, ובעיקר סוכרת מסוג 2, נפוצה ביותר ושכיחותה בעולם הולכת ועולה בעשורים האחרונים. העלייה בשכיחות המחלה מיוחסת למספר גורמים וביניהם השכיחות ההולכת וגדלה של השמנת יתר, העלייה בתוחלת החיים והעלייה בהישרדות של חולים הסובלים מסוכרת. בשנת 1985 הוערך מספר חולי הסוכרת בני 20 ומעלה ברחבי העולם בכ-30 מיליון, בשנת 2000 בכ-170 מיליון ובשנת 2030 צפוי מספר החולים להאמיר ל-439 מיליון איש.
בישראל בשנת 2013 שכיחות מחלת הסוכרת בקרב בני הגיל 18 ומעלה עמדה על 9.6%, כאשר שיעור חולי הסוכרת בקרב גברים היה גבוה מהשיעור בקרב נשים[1]. איזון מיטבי בחולי סוכרת הוא יעד חשוב הן בקרב חולי סוכרת הלוקים בסוג 1 והן באילו הלוקים בסוג 2, על מנת למנוע את הסיבוכים ארוכי הטווח האופיינים למחלה זו[2],[3].
בשנת 2013 שיעור חולי הסוכרת בגילאי 18-84 שנים עם ערך המוגלובין מסוכרר (HbA1c, Hemoglobin A1c) מאוזן עמד על 64.3%, ואילו שיעור חולי הסוכרת שאינם מאוזנים (רמת HbA1c הגבוהה מ-9%) עמד על 12.2%[1].
הטיפול במחלה כולל בשלביה הראשונים אימוץ אורח חיים בריא ונטילה של Metformin, ובהמשך תוספת של תכשירים פומים שונים, שמטרתם להפחית את רמות הסוכר הגבוהות. אולם, ככל שהמחלה מתקדמת יעילותם של התכשירים השונים הולכת ופוחתת ויש צורך בתוספת של אינסולין. הטיפול באינסולין מבוסס על מתן של אינסולין ארוך טווח פעם עד פעמיים ביום, בתלות בסוג האינסולין, הנקרא אינסולין בזאלי. פעמים רבות תוספת זו אינה מספיקה ועל כן יש צורך להוסיף לטיפול אינסולין קצר טווח לזמני הארוחות[4].
שימוש במזרקי אינסולין וההשפעה על ערך המטרה
בקרב המטופלים המאובחנים כלוקים בסוכרת, כ-30% מטופלים באינסולין[5], כאשר השיטה הנפוצה ביותר למתן האינסולין היא באמצעות מזרקים לשימוש עצמוני.
הדרכת המטופל על ידי אנשי צוות רפואי האמונים על כך היא הכרחית על מנת לאפשר מיצוי מיטבי של טיפול באינסולין. הדרכה זו צריכה להינתן גם ברישום הראשוני של האינסולין למטופל וגם בהמשך - מומלצת הדרכה תקופתית הנוגעת הן להיבטים השונים הכוללים, בין היתר, את אופן השימוש במזרק, והן לאופן האחסון הנכון שלו[4]. יש לזכור שהדרכה להזרקה נכונה כרוכה במתן מידע רב למטופלים שאינם אמונים על ההזרקה וכן שחלק מהמטופלים מתקשה בהפנמת כלל הפרטים, ועל כן רצוי לתדרך ולבחון באופן מתמשך את איכות ההזרקה על היבטיה השונים. יתרה מכך, העבודות השונות מדגימות כי אין להניח שמטופל הנוטל אינסולין לאורך שנים אכן מזריק את התכשיר בטכניקה מיטבית, ועל כן אין לוותר על הדרכה ובחינת אופן השימוש במזרק גם במטופלים המשתמשים במזרקים לאורך זמן רב.
קיימות סיבות שונות לאי הגעה לערך המטרה הרצוי כפי שמתבטא בערך ההמוגלובין המסוכרר וביניהן מינון לא מיטבי של האינסולין הבזאלי וכן העדר תוספת או מתן של מינונים לא מיטביים של אינסולין קצר טווח. ברם ואולם, גם עצם שימוש לא מיטבי באינסולין עצמו יכול לשמש כסיבה להעדר איזון מיטבי, ולכן חשיבות הבירור של אופן הזרקת האינסולין ואחסונו אף מודגשת בקרב אותם מטופלים אשר נוטלים מינוני אינסולין גבוהים יחסית, ולמרות זאת אינם מאוזנים[6].
שימוש לא נכון נוצר כאשר המטופל חורג מההוראות המדויקות של אופן ההזרקה. שימוש לקוי עלול לגרום לזיהום, לנטילת מינון שאינו מיטבי, לשימוש באינסולין פג תוקף ולהעדר תגובה בהפחתת ערכי הסוכר בדם. שפעול של המזרק על ידי הוצאת אוויר (לפחות שתי יחידות אינסולין) לאחר חיבור המחט החדשה מבטיח שהמזרק אכן פועל (מבחן בטיחות), מונע הצטברות של בועיות אוויר, משפר את דיוק מינון האינסולין הניתן ומגביר את הסבירות להפחתה ברמת הגלוקוז בדם. שימוש במזרק אינסולין לאחר מועד פגות התוקף מביא גם הוא להעדר תגובה בהפחתת רמות הגלוקוז בדם[5],[7],[8],[9].
תפקידו של הצוות הרפואי בהדרכת השימוש במזרקי אינסולין
עבודות שונות בדקו את אופן הזרקת האינסולין על ידי מטופלים אשר עברו הדרכה על ידי אנשי צוות האמונים על כך. באחת מעבודות אלו[5], לצורך בחינת אופן ההזרקה, פותח שאלון המתבסס על הנחיות יצרני המזרקים לאינסולין וכן על מאמרים המתייחסים להזרקה ולאחסון נכונים. על מנת לכמת את תשובות הנשאלים, פותח מפתח לצורך הערכת התשובות. המטופלים ענו על השאלון במרפאה המטפלת בעת שהוקרא להם על ידי רוקח העובד במרפאה. לא נערכה תצפית ישירה על אופן ההזרקה. גיל המטופלים היה לפחות 18 שנה והם השתמשו בסוגים שונים של מזרקי אינסולין לפרק זמן של לפחות ארבעה שבועות טרם מילוי השאלון. בתום מילוי השאלון ניתנה הדרכה חוזרת למטופלים, בין אם על פי בקשתם או בין אם על פי התרשמות הרוקח שנכח בעת מילוי השאלון.
בנוסף למילוי השאלון נבדקו מדדי ההמוגלובין המסוכרר. 67 מטופלים מילאו את השאלון. למרבית המטופלים היתה סוכרת מסוג 2, ההמוגלובין המסוכרר הממוצע היה 9% והמינון הממוצע של אינסולין עמד על 58.4 יחידות (טווח טיפול 10-200 יחידות). משך השימוש במזרק אינסולין היה בין חודש לשש שנים, כאשר מרבית המטופלים החלו להזריק אינסולין ב-12 החודשים האחרונים.
מתוך תשובות הנשאלים נמצא כי 43% לא ביצעו תהליך של הוצאת אוויר לאחר חיבור המחט למזרק, כ–45% לא ספרו את פרק הזמן הנדרש לאחר סיום החדרת האינסולין לעור וכ–40% לא אחסנו את מזרק האינסולין שבשימוש על פי הוראות היצרן. כאשר בחנו את כלל המרכיבים שהוגדרו כחיונים להזרקה ולאחסון נכונים של מזרקי האינסולין נמצא כי רק ב-25% מסך המזרקים שהיו בשימוש על ידי הנשאלים, טכניקת ההזרקה נמצאה מלאה על פי אותם קריטריונים. לעומת זאת, 92% מכלל הנשאלים ענו כי הם מאמינים שהם משתמשים באופן נכון במזרקי האינסולין. כמו כן נמצאה מגמה שככל שפרק זמן השימוש במזרק האינסולין גדל, כך גם פחת אופן השימוש הנכון במזרק, וכן מגמה לפיה ערך ההמוגלובין המסוכרר היה נמוך יותר (9% ופחות) בהתאמה לשימוש נכון במזרק האינסולין.
עבודה נוספת בדקה 4,352 חולי סוכרת ב-171 מרכזים ב-16 מדינות, אשר מטופלים בזריקות אינסולין לפחות למשך שישה חודשים, כאשר פרק הזמן הממוצע עמד על 11 שנים וערך ההמוגלובין המוסכרר היה 8.14%. בעבודה זו נמצא כי במרבית המטופלים טכניקת ההזרקה לקויה בהיבט כזה או אחר[10]. בכמעט מחצית מהמטופלים נמצאה ליפודיסטרופיה (Lipodystrophy), תופעה הנגרמת מהזרקה לא נכונה של אינסולין ואשר ניתנת למניעה על ידי שינוי מקום הזרקת האינסולין (רוטציה), שימוש בשטחי עור רחבים יותר לצורך ההזרקה (שימוש בכלל עור הבטן ולא רק בשטח צר סביב הטבור) וכן החלפת המחט לאחר כל הזרקה.
בעבודה זו נמצא שהשימוש ביצירת קפל עור, אשר מטרתו לאפשר את הזרקת האינסולין לרקמה התת עורית ולא לרקמת השריר ולמנוע את זליגתו אל מחוץ לרקמה, גם הוא אינו מיטבי. שימוש נכון בקפל העור מחייב את הרמתו באמצעות האגודל והאצבע, החזקתו בתום ההזרקה לפחות למשך כחמש שניות (ועל כן הספירה הנדרשת בתום ההזרקה) והוצאת המחט בתום הספירה. מיעוט מהמשתמשים אכן הזריק כך את האינסולין. הזרקה שאינה קפדנית משנה את מינון האינסולין שאכן ניתן וגם את אופן ספיגתו מהרקמה. יתרה מכך, ב-63% מהמטופלים לא היה שינוי בגודל המחט ממועד האבחנה של מחלת הסוכרת.
עבודות אלו ואף אחרות[11] מדגישות את תפקידו של הצוות הרפואי בהדרכת המטופלים לאופן השימוש במזרקי האינסולין ועליו מוטלת החובה לתדרך במכלול הנושאים הבאים וביניהם: תכנית ההזרקה ואופן העלאת מינון האינסולין בהתאם לרמות הסוכר הנמדדות, מיקום ובחינת אזורי ההזרקה על ידי המטופל עצמו, טכניקת ההזרקה המיטבית לרבות קיום רוטציה באזור ההזרקה, שימוש בקפל עור, זווית הזרקה מתאימה וספירה בתום ההזרקה (טבלה מספר 1), אחסון מזרק האינסולין שבשימוש והן את המזרק שאינו בשימוש, בחינת אורך המחט הנכונה וכן שימוש בגלוקומטר (Glucometer) המכתיב את מינון האינסולין הניתן.
טבלה 1. הדרכה על אופן השימוש במזרק אינסולין
- טכניקת ההזרקה ומיקום ההזרקה:
- מיקום ההזרקה
- רוטציה במיקום ההזרקה
- בחירת מקום ההזרקה היכן שאין המטומה
- בחירת מקום ההזרקה היכן שאין גבשושיות
- שימוש במחט חדשה המתאימה לעובי העור
- הוצאת אוויר לאחר חיבור המחט למזרק – לפחות 2 יחידות אינסולין
- כיוון מספר יחידות אינסולין נדרש
- אחיזה ואגודל לוחץ
- סקלת מינון בעמדת ראייה
- הוצאת כיסוי המחט
- כיוון המזרק ב-90 מעלות לעור
- הרמת העור להזרקה - Folding
- דקירה
- לחיצה על הבורר המזרים את האינסולין
- וידוא חזרת הבורר לאפס
- ספירה עד 5 באיטיות בתום ההזרקה וטרם הוצאת המחט
- סילוק וטיפול נכון במחטים משומשות, החזרת מכסה המחט למחט
- אחסון האינסולין שאינו בשימוש:
- מקרר (לא תא הקפאה)
- תאריך התפוגה בתוקף
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 התכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל – דוח לשנים 2011-2013. מדינת ישראל. משרד הבריאות והמכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות בישראל.
- ↑ The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977.
- ↑ Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353:2643.
- ↑ 4.0 4.1 Standard of medical care in diabetes. Diabetes Care 2015;38:supl 1-88.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 Mitchell VD1, Porter K, Beatty SJ. Administration technique and storage of disposable insulin pens reported by patients with diabetes. Diabetes Educ. 2012;38(5):651-8.
- ↑ Bhardwaj VR, Metcalfe N, Innes E, et al. Recurrent diabetic ketoacidosis after changing pen devices for insulin injection. BMJ. 2006;332:1259-1260
- ↑ Uslan MM. Analysis: beyond the “clicks” of dose setting in insulin pens. Diabetes Technol Ther. 2005;7(4):627-628.
- ↑ Ginsberg BH, Parkes JL, Sparacino C. The kinetics of insulin administration by insulin pens. Horm Metab Res. 1994;26:584-587.
- ↑ Grajower MM, Fraser CG, Holcombe JH, et al. How long should insulin be used once a vial is started? Diabetes Care. 2003;26(9):2665-2669.
- ↑ De Coninck C1, Frid A, Gaspar R, Hicks D, Hirsch L, Kreugel G, Liersch J, Letondeur C, Sauvanet JP, Tubiana N, Strauss K. Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection J Diabetes. 2010;2(3):168-79.
- ↑ Frid A, Hirsch L, Gaspar R, Hicks D, Kreugel G, Liersch J, Letondeur C, Sauvanet JP, Tubiana-Rufi N, Strauss K; Scientific Advisory Board for the Third Injection Technique Workshop. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010;36 Suppl 2:S3-18.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יוספה בר דיין - יחידת הסוכרת, בית החולים ע"ש א. וולפסון; הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב