האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6745 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6745 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

טיפול בדלקת עור אטופית - הנחיה קלינית - Atopic dermatitis treatment

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות לטיפול בדלקת עור אטופית
Atopy2010.JPG
הוועדה המקצועית האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין
עריכה פרופ' אמיליה חודק, ד"ר אמילי אביטן-הרש, פרופ' דני בן אמתי, ד"ר שושי גרינברגר, ד"ר רוני דודיוק-גד, ד"ר יוליה ולדמן-גרינשפון, ד"ר אמיר חורב, ד"ר יעל לשם, ד"ר ורד מולכו-פסח, ד"ר יעקב משיח, ד"ר ליאת סמואלוב, ד"ר פליקס פבלוצקי, ד"ר רבקה פרידלנד, ד"ר יצחק קונפינו, ד"ר אילת שני אדיר
תחום עור ומין
קישור באתר הר"י
תאריך פרסום ספטמבר 2020
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת עור אטופית

תוכן העניינים:

דלקת עור אטופית

הגדרה

דלקת עור אטופית היא מחלת עור דלקתית שכיחה, בעלת מהלך כרוני והתקפי. המחלה מתאפיינת בגרד ונפוצה בילדים, אך קיימת גם במבוגרים.

דלקת עור אטופית קשורה ברמות מוגברות בסרום של IgE ב-80% מהמטופלים ובסיפור אישי או משפחתי של אלרגיות מסוג I, רגישות למזון, נזלת אלרגית, דלקת לחמית אלרגית ואסתמה. אקזמה אטופית היא שם נוסף לדלקת עור אטופית[1][2].

למחלה פתוגנזה מורכבת הכוללת פקטורים גנטיים, אימונולוגים וסביבתיים הגורמים לפגיעה בשלמות המחסום האפידרמלי ולדיסרגולציה אימונית[1].

תמונה קלינית

עד כ-20 אחוזים מהילדים וכ-2 אחוזים עד 8 אחוזים מהמבוגרים במדינות רבות בעולם, סובלים מדלקת עור אטופית. 60 אחוזים מהחולים מפתחים את המחלה בשנה הראשונה לחיים וכ-90 אחוזים ב-5 שנות החיים הראשונות. יובש וחספוס עוריים הם הסימנים הראשונים למחלה, אך נגעים אקזמטוטים לרוב לא מופיעים לפני החודש השני לחיים. ברוב החולים, המחלה תחלוף עד גילאי ילדות מאוחרת, אך בכ-10 אחוזים עד 30 אחוזים המחלה ממשיכה להיות פעילה גם בבגרות. מיעוט החולים יפתחו אותה לראשונה בגיל המבוגר[1][3]. גיל התחלה מוקדם, פרזנטציה קשה, סיפור משפחתי של דלקת עור אטופית וסנסיטיזציה מוקדמת לאלרגנים הם גורמי סיכון למהלך ארוך[3]. ברוב החולים, המחלה קלה, אך בכ-10 אחוזים המחלה בדרגת חומרה קשה.

הממצאים הקליניים האופייניים כוללים אריטמה, בצקת, יובש, אירוזיות/סימני גרד, הפרשות, גלדים וליכניפיקציה, אך אלה משתנים בהתאם לגיל החולה ולכרוניות הנגעים. גרד הוא סימן ההיכר של המחלה. בגיל הינקות, המחלה אקוטית עם נגעים בעיקר בפנים ובאזורים האקסטנסוריים של הגפיים, הגו עשוי להיות מעורב, אך אזור החיתול לרוב אינו נגוע. מגיל שנה-שנתיים והלאה התפרחת נוטה לערב אזורים פלקסוריים. במתבגרים ובמבוגרים אופייניים רבדים עם ליכניפיקציה וסימני גרד בקפלי הגפיים, צוואר ועפעפיים. מבוגרים נוטים לסבול גם מאקזמה כרונית בידיים[3].

ואריאנטים מורפולוגיים של דלקת עור אטופית כוללים סוג פוליקולרי עם צברי פפולות פוליקולריות, בעיקר, בחולים כהי עור, סוג פרוריגונלי עם פפולות ונודולות עם ארוזיה או גלד במרכזן, בעיקר, בחולים מבוגרים[3] וכן סוג נומולרי, המתאפיין ברבדים אקזמטוטיים בצורת מטבע.

העור של חולי דלקת עור אטופית מועד לזיהומים משניים, חיידקיים ווירליים, הנוטים להתפשט בחולים עם מעורבות ראש צוואר נמצא כי יש קולוניזציה מוגברת וסנסיטיזציה לפטרייה Malassezia sympodialis‏[3].

גרד, הפרעות שינה ומבוכה חברתית בשל מראה התפרחת, הם בעלי השפעה פסיכוסוציאלית על חיי החולים ובני משפחתם. ישנה שכיחות מוגברת של דיכאון וחרדה בילדים ובמבוגרים עם דלקת עור אטופית[3].

אבחנה

בהיעדר סמן מעבדתי ספציפי לדלקת עור אטופית, האבחון מתבצע באופן קליני ומתבסס על האנמנזה, מורפולוגיה ופיזור הנגעים העוריים וסימנים קליניים נלווים. הממצאים ההיסטופתולוגיים אינם ספציפיים לדלקת עור אטופית ולכן, לא נהוג לקחת ביופסיה לפתולוגיה באופן שיגרתי, אלא אם יש צורך לשלול אבחנות אחרות כגון לימפומה עורית. קריטריונים סטנדרטיים לאבחנה נחוצים למחקרים אפידמיולוגיים ולצורך הכללת חולים במחקרים קליניים[4]. קבוצות שונות ניסחו סדרות של קריטריונים לאבחון דלקת עור אטופית. סדרת הקריטריונים המוכרת ביותר היא זו של Hanifin & Rajka מ-1980 (ראו נספח 1). קריטריונים מרובים אלה, אינם ישימים לשימוש בקליניקה, כמו כן, חלק מהקריטריונים המינוריים התבררו כלא ספציפיים. קבוצות בינלאומיות שונות הציעו מודיפיקציות לקריטריונים של Hanifin & Rajka.

ה-UK Working Party הציעה מערכת קריטריונים פשוטה יותר (נספח 2), אך יש קושי באבחון תינוקות לפי מערכת זו. הן הקריטריונים של Hanifin & Rajka והן הקריטריונים של ה-UK Working Party עברו תיקוף במחקרים ובאוכלוסיות שונות[1].

ב-2003 ועידת קונצנזוס של AAD) Academy of Dermatology Americans) ביצעה רביזיה של הקריטריונים של Hanifin & Rajka. סדרת קריטריונים זו אמנם לא עברה תיקוף במחקרים אך נחשבת כפרגמטית יותר לאיבחון דלקת עור אטופית בתינוקות, ילדים ומבוגרים וכן, מתאימה לשימוש בקליניקה ועל-כן, מובאת להלן[1][5].

יש להבחין, בין דלקת עור אטופית ומחלות עור אחרות המאופיינות בעור אריטמי עם קשקשת.

לעיתים, קשה להבדיל בין דלקת עור אטופית ודלקת עור סבוראית בינקות ותיתכן חפיפה בין שתי התופעות. דלקת עור אטופית לרוב, לא מערבת את המפשעות ובתי השחי, ואילו דלקת עור סבוראית מערבת אזורים אלה ולא נוטה לגרום לגרד. בחולים עמידים לטיפול יש לשקול מחדש את האבחנה של דלקת עור אטופית ולשקול אבחנות חלופיות.

קריטריונים לאבחון דלקת עור אטופית של ה-American Academy of Dermatology) AAD)

מאפיינים חיוניים - חייבים להיות נוכחים
  • גרד
  • אקזמה (אקוטית, סבאקוטית, כרונית):
  • מורפולוגיה טיפוסית ותבניות ספציפיות לגיל
    1. מעורבות פנים, צוואר ואזורים אקסטנסוריים בתינוקות וילדים
    2. מעורבות פלקסורית נוכחית או בעבר בכל קבוצת גיל
    3. היעדר מעורבות מפשעות ובתי שחי
  • מהלך כרוני או הולך וחוזר
מאפיינים חשובים - נצפים ברוב המקרים ותומכים באבחנה
  • גיל התחלה צעיר
  • אטופיה:
  • סיפור אישי ו/או משפחתי
  • רמות IgE מוגברות
  • יובש
מאפיינים נלווים - מסייעים לאבחנה אך אינם ספציפיים מספיק לאיבחון או הגדרת דלקת עור אטופית
  • תגובות וסקולריות אטיפיות (חיוורון בפנים, דרמטוגרפיזם לבן, תגובת blanch מעוכבת)
  • קרטוזיס פילאריס / פיטיריאזיס אלבה / hyperlinear palms / איכטיוזיס
  • שינויים עיניים או פריאורביטלים
  • ממצאים אזוריים אחרים (שינויים פריאורלים, פריאוריקולריים)
  • הדגשה פריפוליקולרית / ליכניפיקציה / נגעי פרוריגו
מצבים שיש לשלול
  • סקביאס
  • דלקת עור סבוראית
  • דלקת ממגע אלרגית או איריטנטית
  • איכטיוזות
  • לימפומה עורית מסוג T
  • פסוריאזיס
  • דרמטוזות פוטוסנסטיביות
  • מחלות חסר חיסוני
  • אריטרודרמה מסיבות אחרות

קביעת חומרת המחלה

מערכות דירוג לקביעת חומרת המחלה נמצאות בשימוש בעיקר במחקרים קליניים ופחות בפרקטיקה הקלינית. קביעת חומרת המחלה צריכה להתבסס על מאפיינים אובייקטיביים וסובייקטיביים יחדיו. דירוגים לחומרת המחלה המתבססים רק על סימני המחלה אינם לוקחים בחשבון את השפעת הגרד ואת הפרעות השינה ולכן, יש להשתמש במערכות דירוג המתייחסות לסימנים ולסימפטומים.

יש מערכות דירוג רבות לקביעת חומרת דלקת עור אטופית ואין מערכת אחת הנחשבת כמועדפת.

  1. Scoring Of Atopic Dermatitis) SCORAD) - מערכת דירוג משולבת שפותחה על ידי European Task Force Of Atopic Dermatitis) ETFAD (ראו נספח 3). SCORAD מתייחס לחומרת המחלה ולמפושטות לפי הערכת הרופא/החוקר, ולגרד ולהפרעה בשינה לפי הערכת המטופל. ערך מעל 50 נחשב חמור, ערך מתחת ל-25 נחשב קל. patient oriented SCORAD - הוא מדד להערכת חומרת המחלה שאינו תלוי ברופא המטפל ונמצא בקורלציה ל-SCORAD
  2. Eczema Area & Severity Index) EASI) - מערכת דירוג אחרת, שכיחה גם היא בשימוש, מתייחסת רק לסימני המחלה שמוערכים על ידי רופא (ראו נספח 4)
  3. Patient Oriented Eczema Measure) POEM) מדד לחומרת המחלה המדווח על ידי המטופל (ראו נספח 5)
  4. Investigator Global Assessment) IGA) - נמצאת בשימוש תכוף, נותנת הערכה גלובלית לחומרת המחלה לפי חמש קטגוריות (נקי, כמעט נקי, קל, בינוני, חמור)
להלן טבלה המסכמת והמשווה בין מערכות הדירוג השונות
מערכת דירוג טווח ערכים הערכה על ידי רופא הערכה על ידי מטופל תרגום תוצאות מערכות הדירוג לחומרת המחלה
נקי כמעט נקי קל בינוני חמור חמור מאוד
SCORAD (10) 0-103 + + 0-9.9 לא יושם 10-28.9 29-48.9 49-103 לא יושם
EASI (11) 0-72 + 0 0.1-1 1.1-7 7.1-21 21.1-50 50.1-72
POEM (12) 0-28 + NA לא יושם 0-7 8-16 17-28 לא יושם
IGA 0-4 + 0 1 2 3 4 לא יושם
סיכום
  • דלקת עור אטופית היא מחלת עור דלקתית שכיחה בעיקר בתינוקות ובילדים, אך גם במבוגרים
  • המחלה בעלת מהלך כרוני והתקפי
  • גרד הוא סימן ההיכר של המחלה
  • פיזור הנגעים משתנה בהתאם לגיל החולה
  • האבחון הוא קליני ולרוב אינו דורש ביצוע בדיקות מעבדה ו/או ביופסיית עור
  • שימוש בקריטריונים לאיבחון המחלה או לקביעת דרגת חומרתה שימושי בעיקר במחקרים ופחות בפרקטיקה הקלינית

תחלואה נלווית

הביטוי העיקרי של דלקת עור אטופית הוא בעור, אך מצטברות עדויות כי מטופלים עם דלקת עור אטופית סובלים מתחלואה סיסטמית נלווית.

למטופלים הסובלים מדלקת עור אטופית, שכיחות מוגברת של מחלות אלרגיות ביחס לאוכלוסייה הבריאה: אסתמה (25.1 אחוזים לעומת 12.3 אחוזים) קדחת השחת (34.4 אחוזים לעומת 14.3 אחוזים) ואלרגיות למזון (15.1 אחוזים לעומת 3.6 אחוזים)‏[6][7]. קיים גם סיכון מוגבר לתחלואה עינית כגון דלקת הלחמית והקרנית (AKC) וקרטוקונוס.

במטופלים עם דלקת עור אטופית, יש שכיחות מוגברת של זיהומי עור ונטייה לזיהומים קשים ומפושטים יותר. הנטייה לזיהומים קשורה במגוון סיבות, הכוללות ליקוי בתגובת מערכת החיסון הנרכשת, פגמים במחסום האפידרמלי, וביטוי נמוך של פפטידים אנטי מיקרוביאליים[8]. המזהמים השכיחים הם: סטפילוקוקוס אאורוס, קוקסקי, הרפס ומולוסקום. דלקת עור אטופית היא מחלה כרונית, הגורמת להפרעה יומיומית בתפקוד ומלווה בהפרעה אסתטית, רגשית וחברתית. יש הכרה גוברת כי דלקת עור אטופית קשורה בתחלואה פסיכולוגית/התנהגותית. יש שכיחות מוגברת של חרדה, דיכאון והפרעות התנהגותיות בילדים עם דלקת עור אטופית, משנית באופן חלקי לגרד והפרעות השינה. גם במטופלים מבוגרים יש שכיחות מוגברת של הפרעות חרדה ודיכאון, ובכל הגילאים נצפית פגיעה באיכות החיים ובחיי המשפחה. יש להתחשב בתופעות אלו בכדי לתת טיפול כוללני המתאים לכל מטופל[9].

סיכום

התחלואה הנלווית של דלקת עור אטופית מעלה אפשרות, כי היא אינה רק מחלה המוגבלת לעור כשבוחנים את החולה, בין אם ילד או מבוגר, יש לשים לב באנמנזה מכוונת לתחלואה נלווית אפשריות בכדי לתת מענה טיפולי טוב ומקיף יותר[10]. לאור כרוניות המחלה, יש לתת תשומת לב מיוחדת לגייס את החולה ומשפחתו לטיפול.

בירור מעבדתי

אין קריטריון אבחנתי מעבדתי לביסוס האבחנה של דלקת עור אטופית.

בדיקת רמת Total IgE[11]

מוגברת ב-80% ממקרי דלקת עור אטופית. אין המלצה לבצע את הבדיקה באופן סדיר. אינה מומלצת כבדיקה לניטור חומרת מחלת דלקת עור אטופית.

רמת אאוזינופילים בדם

אאוזינופילייה בדם אינה מהווה קריטריון לביסוס אבחנת דלקת עור אטופית, ואינה משמשת לצורכי ניטור המחלה[11].

תבחיני מטלית

אין הצדקה לביצוע תבחיני מטלית באופן שגרתי. מומלץ, לבצע תבחיני מטלית כאשר קיים חשד אנמנסטי או קליני לדלקת עור אלרגית ממגע, או כאשר המחלה מתמשכת ואינה מגיבה לטיפול[12][13][14].

תבחיני אלרגיה

אלרגיה למזון מופיעה בעד ל-40 אחוזים מפעוטות הסובלים מדלקת עור אטופית בינונית עד קשה.

מרביתם סובלים מאלרגיה מסוג Type I hypersensitivity ורק בחלקם הקטן חשיפה למזון מחמירה את דלקת העור האטופית. לאור זאת, אין הצדקה לביצוע תבחיני אלרגיה באופן שגרתי למטופלים עם דלקת עור אטופית. יש לשקול, הפנייה למרפאת אלרגיה לביצוע תבחיני אלרגיה, באם יש חשד לאלרגיה למזון מסוג Type I hypersensitivity המתבטאת במרבית המקרים באורטיקריה, אנגיואדמה, כאבי בטן, קשיי נשימה, הקאות או אנפילקסיס תוך זמן קצר (שניות עד 30 דקות) מחשיפה למזון האלרגני. במטופלים אשר למרות טיפול עורי הולם עדיין סובלים מדלקת עור אטופית ניתן לשקול תבחיני אלרגיה אם קיים חשד אנמנסטי חזק לקשר בין חשיפה לאלרגן ולהתפרצות דלקת העור האטופית. התבחינים המקובלים הם תבחיני skin prick test או בדיקת RAST המשמשים לאיתור נוגדני IGE למזונות כגון חלב פרה, ביצים, בוטנים, חיטה, סויה ודגים. אם קיימת החלטה לבצע בדיקת הימנעות, עליה להיות מוצעת לזמן קצר (עד שבועיים שלושה) והחזרת המזון לכלכלה, לבדיקת הרלוונטיות לדלקת עור אטופית. דיאטת הימנעות במטופל עם ריגוש עורי עלולה לגרום לאלרגיה מסוג type I hypersensitivity immediate ‏[15].

כמו כן, בעיקר בילדים, יש להיזהר מדיאטות קיצוניות היכולות להוביל לחסרים תזונתיים.

לסיכום במקרים בהם יש חשד לאלרגיה למזון במטופל עם דלקת עור אטופית יש להפנותו להערכה במרפאה אלרגית.

טיפול עור בסיסי

עור יבש מהווה את אחד המאפיינים העיקריים של המחלה, כתוצאה מפגיעה בתפקוד העור כחיץ שבין הגוף והסביבה (Skin barrier abnormalities).

הטיפול המקומי שנועד לשמירת לחות העור מהווה קו ראשון ובסיסי במגוון הטיפולים הקיימים לדלקת עור אטופית. מאחר שמומלץ לשמור על אותם עקרונות בכל קווי הטיפול, אף בסיסטמי ובביולוגי, ניתן לקרוא לזה "אורח חיים נכון" למטופלי דלקת עור אטופית.

ניקוי ורחצה

מומלץ, להקפיד על רחצה וניקוי יומיומי של העור, כדי להסיר קשקשים, גלדים ושארית חומרים מזהמים. כמו כן מקלחות, במיוחד בגיל הינקות, משחקות תפקיד חשוב ביצירת קשר בין הורה לתינוק.

מומלץ לקיים מקלחות לא יותר מפעם אחת ביום.

חשוב להקפיד על סיבון עדין ולהימנע משפשוף חזק.

כמו כן, יש להשתמש בתכשירים היפו אלרגניים, עם 5–6 pH קרוב לפיזיולוגי[16].

ישנם תכשירים אנטי-ספטיים הגורמים לגירוי ויבוש העור, ומהם יש להימנע. ההשפעה האנטיספטית שלהם היא מוגבלת, וגם במקרים של זיהום מישני, חשובה יותר הסרה מכנית עדינה[17].

מיד בסיום המקלחת, חשוב לייבש את העור בניגוב עדין וללא שפשוף.

תכשירי לחות

לשימוש קבוע בתכשירי לחות חשיבות רבה[18][19][20]:

  1. ייתכן ותורמים למניעה ראשונית של דלקת עור אטופית בתינוקות בסיכון גבוה לפתחה (תינוקות להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם תחלואה אטופית)
  2. מניעה והפחתה בתדירות ההתלקחויות
  3. מניעת תחושת יובש העור
  4. שיפור התגובה לטיפול מקומי וסיסטמי
  5. הפחתה בשימוש בתכשירים סטרואידליים מקומיים (Steroid sparing effect)

מומלץ למרוח תכשירי לחות לפחות פעמיים ביום, כאשר אחת המריחות היא לאחר רחצה, שכן, מריחה שכזו היא יעילה יותר. ניתן להבחין בשלושה רכיבים עיקרים בתכשירי לחות:

  1. סופחי לחות (humectants) המגבירים את ספיחות הלחות על ידי העור (כדוגמת אוריאה)
  2. רכיבים החוסמים אובדן לחות מפני שטח העור (וזלין)
  3. רכיבים משמנים המרככים את העור (כגון גליקול)

קיים מגוון רחב של תכשירי לחות, אך לא הוכחה יעילות של האחד על פני האחר. עקב כך, מדובר במבחן ניסוי וטעייה עד מציאת התכשיר המתאים ביותר למטופל. בכל מקרה, מומלץ לבחור בתכשירים נטולי בישום וחומרים משמרים.

שימוש בתכשירי לחות ישירות על העור המגורה עלול להיות מלווה בתחושת צריבה, ולכן, יש להשתמש בתכשירים לדיכוי ההחמרה וסבונים עדינים בלבד ורק לאחר-מכן, לחזור לשימוש בתכשירי לחות רגילים.

הימנעות מגירוים חיצוניים

זיהוי והימנעות ממגע עם גורמים איריטנטיים הם קריטיים בניהול מחלת דלקת עור אטופית, לשם השגת רמיסייה ארוכה יותר ו/או הפחתת תדירות ההתקפים. ניתן להבחין במספר קבוצות של גורמים לא ספציפיים:

  1. גורמים מכניים: צמר. מומלץ להקפיד על בגדים חופשיים, לא צמודים, העשויים מבד כותנה או משי
  2. גורמים כימיים: חומרי חיטוי וניקוי, סבונים דטרגנטיים, שמנים ודלק. לכן, מומלץ להפחית, ככל הניתן, חשיפה למים, וככל הניתן, להימנע ממגע עם חומרי ניקוי
  3. גורמים ביולוגיים: אלרגנים טבעיים, כדוגמת פרוות בעלי חיים וגורמים זיהומיים
  4. גורמים סביבתיים: אבק, חום. רצוי להקפיד בבית על סביבה נקייה, בטמפרטורה מתאימה (להוסיף לחות לאוויר בחורף ולהקפיד על מזגן בקיץ)

סיכום

  • הטיפול המקומי שנועד לשמירת לחות העור מהווה קו ראשון ובסיסי במגוון הטיפולים הקיימים לדלקת עור אטופית
  • מומלץ, להקפיד על מקלחות קצרות (10–15 דקות), לא יותר מפעם ביום
  • מומלץ, להקפיד על סיבון עדין בתכשירים נטולי בישום וחומרים משמרים, ולהימנע משפשוף חזק
  • מומלץ, למרוח תכשירי לחות על כל הגוף לפחות פעמיים ביום, כאשר אחת המריחות היא לאחר רחצה
  • מומלץ, להימנע ממגע מגורמים איריטנטיים חיצוניים לשם השגת רמיסייה ארוכה יותר ו/או הפחתת תדירות ההתקפים

טיפולים מקומיים

תכשירים קורטיקוסטרואידליים מקומיים

תכשירים קורטיקוסטרואידליים מקומיים מהווים קו ראשון בטיפול בדלקת עור אטופית.

התכשירים מחולקים על-פי פוטנטיות ל-7 קבוצות על סמך מדד VASOCONSTRICTION INDEX.

על-פי הקלספיקציה האמריקאית קבוצה ה-1 היא הפוטנטית ביותר וקבוצה ה-7 החלשה ביותר (ראו טבלה "מגוון התכשירים הסטרואידליים המקומיים הקיימים בארץ לפי עוצמתם").

ככל שתכשיר פוטנטי יותר, יעילותו גבוהה יותר אך יש להיזהר מתופעות לוואי. בתכשירים סטרואידליים חדשים בעלי זמן מחצית חיים קצר יותר, שכיחות תופעות הלוואי פחותה[21].

אופן השימוש

תדירות מריחה מומלצת בתכשיר סטרואידלי היא 1–2 פעמים ביום. בתכשירים מהדור החדש כגון מומטאזון מספיקה מריחה פעם ביום. הטווח הרחב של התכשירים הסטרואידליים והשימוש בהם במחלה בעלת אופי מתמשך, מחייב בנית תוכנית טיפול ארוכת טווח.

קיימות שתי גישות שונות לטיפול

שימוש קצר טווח בסטרואיד בעל פוטנטיות גבוהה בהתלקחות והמשך עם תכשיר חלש יותר לעומת, שימוש בסטרואידים טופיקליים בעלי פוטנטיות נמוכה בזמן התקף ומתן תכשיר פוטנטי רק אם לא חל שיפור בנגעים. ישנו מיעוט מחקרים המשווים יעילות ובטיחות בין שתי הגישות.

קביעת סוג התכשיר הסטרואידלי תלויה במספר גורמים
  1. מיקום הנגעים: באזורים כגון פנים במיוחד באזור פריאורביטלי, קיפולי גוף וגניטלייה העור דק יותר ותכשירים פוטנטיים עלולים לגרום לתופעות לוואי מקומיות ואף סיסטמיות.
  2. שטח הגוף המעורב (BSA)
  3. משך הטיפול: היות שדלקת עור אטופית מתאפיינת במהלך כרוני עם התלקחויות והטבות, חשוב לבנות תוכנית טיפול ארוכת טווח שתכלול טיפול אחזקה. טיפול אחזקה בדלקת עור אטופית כולל שימוש קבוע במשמנים על-מנת לתת proactive treatment-1 steroid sparing effect (ראו סעיף 4)‏[22]
  4. אופי התפרחת: בנגעים עבים עם ליכיניפיקציה (עיבוי עור) או prurigo מתאים תכשיר על בסיס משחה ointment. בנגעים מפרישים קרם עדיף. לאזורים משוערים תכשיר מסוג lotion יתאים. יש לזכור שסוג vehicle משפיע על פוטנטיות התכשיר - משחה פוטנטית יותר מקרם ו- lotion
  5. גיל המטופל: בילדים ובמיוחד בתינוקות העור דק יותר והיחס בין שטח הפנים למשקל גדול יותר בהשוואה למבוגרים. לכן, קיימת סכנה של ספיגה סיסטמית ויש צורך להימנע משימוש בסטרואידים פוטנטיים. בזמן התקפים ניתן למרוח סטרואיד בדרגת פוטנטיות בינונית ולעבור לאחר הטבה לשימוש בסטרואיד חלש יותר[23]

התוויות נגד

  • זיהום עורי פעיל כגון זיהומים ויראליים (הרפס סימלפקס, וריצלה, vaccinia), זיהומים פרזיטריים, שחפת עורית, סיפיליס. נמצא כי סטרואידים טופיקליים מורידים את כמות חיידקי staph aureus בעור כנראה על ידי הפחתת ציטוקינים אינפלמטוריים שמעכבים ייצור חלבונים אנטימיקרוביאליים. לכן, גם בהתלקחויות של המחלה עם עדות לזיהום חיידקי אין מניעה להמשך שימוש[22]
  • רגישות לסטרואיד או לנשא

יעילות

תכשירים קורטיקוסטרואידליים מקומיים נמצאו יעילים כטיפול בהתלקחויות של המחלה וכטיפול אחזקה. יעילותם הוכחה במחקרים רבים כפולי סמיות[24].

בטיחות

בשימוש נכון בתכשירים קורטיקוסטרואידליים מקומיים, הסיכון לתופעות לוואי נמוך וניתן למניעה.

תופעות לוואי מקומיות
תופעות לוואי סיסטמיות

תופעות לוואי סיסטמיות הן נדירות וכוללות:

  • דיכוי ציר היפופיזה-אדרנל
  • מחלת קושינג
  • פגיעה בגדילה
  • תופעות אופטלמיות כגון גלאוקומה וקטרקט

דלקת עור ממגע אלרגית עלולה להיגרם מהסטרואיד עצמו או ממרכיב אחר בפורמולה כגון משמר. יש לשקול אבחנה זו במקרים של היעדר שיפור לאחר מריחת תכשיר סטרואידלי בעיקר, לאחר שימוש ממושך, וניתן במקרה של חשד לבצע תבחיני טלאי לסטרואיד ולנשא. תופעה של סטרואיד פוביה היא שכיחה בקרב חולים עם דלקת עור אטופית ומשפחותיהם ועלולה לגרום לעיכוב בפנייה לטיפול או טיפול בשונה מהוראות הרופא[25].

ישנה חשיבות רבה לספק למטופלים ומשפחתם מידע על התכשירים הקורטיקוסטרואידליים שקיבלו, על-מנת להפיג פחדים ולמנוע היענות לקויה.

חבישת מעטפת רטובה (WET WRAP)

במקרים של התלקחות במחלה עם נגעים מפרישים ואירוזיביים, ניתן להשתמש בחבישת מעטפת רטובה במטרה להחיש את הריפוי ולמנוע צריבה ממריחה של התכשיר הסטרואידלי.

מתבצע על ידי חבישות או בגד מכותנה רטובים שמעליהם בגד יבש. החבישה מתבצעת למשך 8–24 שעות ביום. שיטה זו מגבירה את הספיגה של התכשיר הסטרואידלי ומקטינה אובדן מים[26] (ראו תרשים: "הוראות לחבישה מעטפת רטובה" WET WRAP).

יש לקחת בחשבון, בעיקר בתכשירים בעלי פוטנטיות גבוהה, שהטיפול מוגבל במשך ובשטח הגוף המטופל בגלל סכנה של ספיגה סיסטמית ותופעות לוואי כולל דיכוי ציר היפופיזה-אדרנל.

משך הטיפול: עד 14 ימים (ממוצע 3 ימים). הטיפול יכול להתבצע באשפוז או בבית לאחר מתן הנחיות מפורטות למטופל או למשפחה.

שיטה נוספת בשם "Soak and Smear" כוללת רחצה במשך 20 דקות ואחריה מריחה של התכשיר הסטרואידלי על עור לח.

סיכום טיפולים מקומיים

  • תכשירים סטרואידליים מקומיים מהווים את הבסיס לטיפול בדלקת עור אטופית
  • תופעות לוואי נדירות בשימוש מושכל
  • ישנה חשיבות להגדיר כישלון טיפולי של תכשירים סטרואידליים מקומיים ולהציע חלופות
  • פוביה מסטרואידים היא תופעה שכיחה וחוצת תרבויות שעלולה להשפיע על היענות לטיפול
  • מאידך, קיימת גם תופעה של טיפול יתר בתכשירים סטרואידליים
  • בנייה של תוכנית ארוכת טווח ושיתוף המטופל ומשפחתו באופן השימוש ופרופיל תופעות הלוואי משמעותי ותורם להצלחה הטיפולית
מגוון התכשירים הסטרואידלים המקומיים הקיימים בארץ לפי עוצמתם
דרגה שם מסחרי שם גנרי גודל אריזה
I Dermovate (cr/oint) Clobetasol propionate 0.05% 25g
DIPROLENE (oint) Betamethasone dipropionate 0.05% 30g
DIPROSALIC (oint) Betamethasone dipropionate 0.05% + SAL 3% 15,30g
II CLOTRISONE (cr) Betamethasone dipropionate 0.064% + Clotrimazole 1% 15,30g
COMAGIS (cr) Flucinonide 0.05%+Bifonazole 1% 7,15g
DAIVOBET (oint) Betamethasone dipropionate 0.05% + Calcipotriol 15,30g
DIPROGENTA (oint) Betamethasone dipropionate 0.05% + Gentamycine 0.1% 15g
DIPROLENE (cr) Betamethasone dipropionate 0.05% 30g
DIPROSONE (oint) Betamethasone dipropionate 0.05% 10,30g
ELOCOM (oint) Mometasone furoate 0.1% 15g
NERIDERM (oint) Diflucortolone valerate 0.1% 30g
XAMIOL (cr) Betamethasone dipropionate 0.05% + Calcipotriol 30,60g
III BETACORTEN-G (oint) Betamethasone valerate 0.1% + Gentamycine 0.1% 15g
BETNOVATE (oint) Betamethasone valerate 0.1% 15g
BETNOVATE-N (oint) Betamethasone valerate 0.1% + Neomycin 0.5% 15g
BETNOVATE-C (oint) Betamethasone valerate 0.1% + Clioquinol 3% 15g
DIPROGENTA (cr) Betamethasone dipropionate 0.05% + Gentamycine 0.1% 15g
DIPROSONE (cr) Betamethasone dipropionate 0.05% 10,30g
ISOCORT (cr) Diflucortolone valerate 0.1% + Isoconazole 1% 15g
MULTIDERM (cr) Diflucortolone valerate 0.1% + Chloroquinaldol 10,30g
NERIDERM (cr) Diflucortolone valerate 0.1% 30g
TEVADERM (cr) Diflucortolone valerate 0.1% + Isoconazole 1% 15g
TRIDERM (cr) Betamethasone dipropionate 0.5% + Gentamycine 0.1% + latrimazole 13g
IV DERMACOMBIN (oint) Triamcinolone acetonide 0.1% + Neo 025% + Nyst 100,000 unit/G + G 5,15g
DERMALAR (oint) Diflucinolone acetonide 0.025% 6,14g
ELOCOM (cr) Mometasone furoate 0.1% 15g
V BETACORTEN (cr) Betamethasone valerate 0.1% 15g
BETACORTEN-G (cr) Betamethasone valerate 0.1% + Gentamycine 0.1% 15g
BETACORTEN SCALP (sol) Betamethasone valerate 0.1% 30ml
BETTAMOUSSE (mousse) Betamethasone valerate 0.12% 100g
BETNOVATE (cr/sol) Betamethasone valerate 0.1% 15g
DERMALAR (cr) Fluocinolone acetonide 0.025% 6,14g
DIPROSALIC (sol) Betamethasone dipropionate 0.05% + SAL 3% 30ml
DIPROSONE (lot) Betamethasone dipropionate 0.05% 25ml
FUCICORT(cr) Betamethasone valerate 0.1% + Fusidic acid 2% 15g
ULTRALAN (cr) Fluocortolone 0.25% + Fluocortolone caproate 0.25% 30g
VI BETACORTEN DIUTED Betamethasone valerate 0.025% 15,40g
DERMACOMBIN (cr) Triamcinolone acetonide 0.1% + Neo 0.25% + Nyst 100,000 unit/G + G 5,15g
EUMOVATE (oint) Clobetasone butyrate 0.05% 25g
LOCATOP (cr) Desonide 0.1% 15,30g
PEVISONE (cr) Triamcinolone acetonide 0.1% + Econazole 1% 15g
TOPISALEN (oint) Flumethasone pivalate 0.02% + SAL 3% 15g
ULTRALAN (cr) Fluocortolone 0.25% + Fluocortolone caproate 0.25% 30g
VII VII ADEXONE (sol) Dexamethasone 0.05% + SAL 3% 50ml
AFLUMYCIN (cr) Prednisolone 0.5% + Gentamycin 0.1% 20g
BENZANTINE H (cr) Hydrocortisone 0.5% + Diphenhydramine 2% 20g
CORTIZONE (cr) Hydrocortisone 1% 1,2oz
CORTIZONE (cr/oint) Hydrocortisone 0.5% 1,2oz
DEKTACORT (cr) Hydrocortisone 0.1% + Miconazole 2% 15g
EUMOVATE (cr) Clobetasone butyrate 0.05% 25g
HYCOMYCIN (oint) Hydrocortisone 2.5% + Neomycin 0.5% 15g
HYDROAGISTEN (cr) Hydrocortisone acetate 1% + Clotrimazole 1% 15g
LANACORT (oint/cr) Hydrocortisone acetate 1% 15g
NEO-MEDROL (lot) Methylprednisolone 2.5% + Neomycin 205% + Alumin, chlorhydroxide 25cc
PANTHISONE (oint) Hydrocortisone acetate 1% + Panthenol 2.5% 40g
POLYCUTAN (cr) Dexamethasone acetate 0.044% + Neomycin 0.645% + Clotrimazole 1% 15,30g
Tevacutan (cr) Dexamethasone acetate 0.044% + Neomycin 0.645% + Clotrimazole 1% 15,30g
THREOLONE (oint) Prednisolone 0.5% + Chloramphenicol 3% 10,20g
הוראות לחבישת מעטפת רטובה (WET WRAP)
1=לטבול את הבגד במים חמימים
2=לרחוץ את הילד במים פושרים (עד 300C) למשך 10–15 דקות עם סבון עדין או אל סבון
3=לייבש את העור בטפיחות קלות
4=לאחר הרחצה
5=להלביש את הילד, למרוח את קרם הלחות או התכשיר הסטרואידלי מיידית
6=להלביש את הילד בבגד יבש מעל הבגד הרטוב, לסחוט את עודף המים מהבגד

(Topical Calcineurin Inhibitors (TCI

התכשירים בקבוצה זו הם בעלי פעילות נוגדת דלקת וגרד, בדומה לתכשירים סטרואידליים, אך אינם גורמים לתופעות הלוואי המוכרות של סטרואידליים.

התוויות מאושרות
  • ההתוויה הרשומה היא דלקת עור אטופית
  • Tacrolimus (PROTOPIC) ointment
    0.03%, 0.1% - מחלה בינונית עד קשה, (בריכוז 0.03% החל מגיל שנתיים, ובריכוז 0.1% מעל גיל 16 שנים). השימוש בטיפול לפני גיל שנתיים הוא Off-Label
  • Pimecrolimus (ELIDEL) cream 1%
    מחלה קלה עד בינונית (בישראל מגיל 3 חודשים).
    נעשה שימוש Off-Label בתכשירי TCI בשלל מחלות עור דלקתיות (Psoriasis, Vitiligo) ובמיוחד, באזורי עור רגישים לסטרואידים
צורת שימוש
  • להימנע משימוש על עור לח ורטוב.
  • מריחה פעמיים ביום באזורי עור דלקתי, עד השגת רגיעה מלאה ואז יש להמשיך בטיפול מקומי בתכשירים משמנים בלבד. חידוש הטיפול בתכשירי TCI עם הופעת תסמיני דלקת חדשים.
  • טיפול פרואקטיבי (ראו סעיף 4).

התוויות נגד ואזהרות

  • מדוכאי חיסון
  • מומלץ, לטפל בזיהום עורי חיידקי או נגיפי טרם התחלת טיפול ב-TCI
  • עדיף, להימנע משימוש במהלך פוטותרפיה
  • נשים בהיריון או מניקות
  • באנשים עם רקע של היפרסנסיטיביות לתרופות אלו

יעילות TCI

  • כל תכשירי ה-TCI יעילים יותר מהנשאים בילדים ובמבוגרים[27]
  • tacrolimus 0.03%-יעיל יותר מ tacrolimus 0.1% ‏[28]
  • tacrolimus בשני הריכוזים יעיל יותר מ-pimecrolimus ומסטרואידים חלשים[29]
  • tacrolimus בשני הריכוזים יעיל במידה דומה לסטרואידים בינוניים עד פוטנטים[30]
  • pimecrolimus פחות יעיל מסטרואידים בינוניים וחזקים[28], אין עבודות המשוות pimecrolimus מול סטרואידים חלשים

בטיחות TCI

  • תחושת חום מקומי ותחושת צריבה במקום: הצריבה המופיעה תוך כ-5 דקות ממועד המריחה, היא שכיחה בימים הראשונים לטיפול. מריחה מוקדמת של סטרואידים מקומיים או שימוש משולב של סטרואיד ו-TCI במקביל, במהלך הימים הראשונים של הטיפול מפחית שכיחות ההפרעה. בכל מקרה, התמדה במריחת תכשיר TCI למשך כשבוע ימים מביאה לרוב להפחתת החום והצריבה עד כדי היעלמות מוחלטת[31].
  • זיהומים: אין עלייה בשכיחות זיהומי עור נגיפיים בשימוש ממושך או לסירוגין בתכשירי TCI למשך 5 שנים}}[32]
  • גידולי עור: תוארו מקרים נדירים של גידולי עור ו-lymphoma - במטופלים בתכשירי TCI וכן, ישנה הערת אזהרה של FDA לגבי אפשרות זו

עבודות מחקר רבות ב-14 השנים שחלפו מאז פרסום הערת האזהרה לא הדגימו קשר סיבתי בין השימוש ב-TCI לסרטן[33].

Topical Phosphodiesterase Inhibitors

תכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידים:

התוויות מאושרות
Crisaborole (STAQUIS) ointment 2%
אושר לשימוש בארצות הברית ב-2016 לטיפול בדלקת עור אטופית קלה ובינונית בחולים מעל גיל שנתיים. תכשיר זה אושר לשימוש באותה אינדיקציה ומשווק בישראל, אך אינו בסל הבריאות.
צורת שימוש
מריחה פעמיים ביום באזורי עור דלקתי, עד השגת רגיעה מלאה ואז יש להמשיך בטיפול מקומי בתכשירים משמנים בלבד. חידוש הטיפול עם הופעת תסמיני דלקת חדשים.
התוויות נגד
  • חולים מתחת לגיל שנתיים
  • נשים בהיריון או מניקות
יעילות
  • crisaborole יעיל יותר מהנשא בילדים מעל גיל שנתיים[34]
  • אין נתונים להשוואת יעילות טיפולית מול סטרואידים ו- TCI
בטיחות
  • תחושת צריבה וכאב באזור המריחה היא תופעת הלוואי העיקרית[35]
  • ישנן עדויות על בטיחות בשימוש לתקופה של 48 שבועות באופן אינטרמיטנטי
  • אין עדות לעלייה בשכיחות של זיהומי עור או גידולי עור, אך הניסיון הטיפולי הוא קצר

טיפול פרואקטיבי

במטופלים אשר מתלקחים במהרה לאחר סיום טיפול יומיומי בסטרואידים או מעכבי קלצינוירין מקומיים, בפרט כשמדובר באתרים קבועים בעור, ניתן לטפל בטיפול פרואקטיבי (מונע). טיפול זה במשחות סטרואידליות או משחת פרוטופיק הוכח כיעיל ובטוח. שימוש פרואקטיבי בקרם pimecrolimus נעשה off-label.

בשיטת טיפול זו, לאחר טיפול רציף יומיומי עד שיכוך מלא של דלקת העור, עוברים למריחת משחות סטרואידליות או משחת פרוטופיק אחת ליום, 2-3 פעמים בשבוע, באזורים הנוטים להתלקח. בשאר ימי השבוע מורחים קרם לחות. באם ישנה התלקחות, חוזרים למריחה יומיומית לפי ההנחיות המקובלות.

בטיפול פרואקטיבי גדל מרווח הזמן בין התקפי המחלה, עם ירידה בסך צריכת הסטרואידים המקומיים (ביחס למריחה ריאקטיבית יומיומית בעת ההתלקחויות בלבד).

טיפולים בזיהומי עור

זיהום חיידקי

חולי דלקת עור אטופית הם בסיכון גבוה לפתח זיהומי עור בשל הפגיעה בתפקוד העור ובתגובה האימונית[36]. סטאפילוקוק אאוראוס נחשב כמחולל העיקרי[36]. חולים רבים הם נשאים של חיידק זה באף ועל פני העור[36]. בנוסף, התלקחות המחלה מלווה לרוב בשינויים במיקרוביום העורי של החולים, עם עלייה בכמות סטאפילוקוק אאוראוס וירידה במגוון הזנים האחרים[37].

תכשירים אנטיביוטיים או אנטיספטיים, מקומיים או סיסטמיים, מפחיתים את כמותו של סאטפילוקוק אאוראוס המבודד מהעור, אך אינם משפרים את התגובה לטיפול או את חומרת המחלה[38]. לפיכך, טיפולים אלו ניתנים לשימוש על-פי שיקול דעתו של הרופא, ולזמן הקצר ביותר האפשרי.

טיפולים אנטי-ספטיים

בחולים עם עדות קלינית לזיהום עורי - הפרשה, גלדים בגוון דבשי ו/או פוסטולות, ניתן להמליץ על רחצה באמבטיית סודיום היפוכלורייט 0.005% (אקונומיקה ביתית ללא בישום, מדוללת) פעמיים בשבוע. יש לדלל חצי כוס אקונומיקה באמבט ביתי מלא במים, ולהשרות את החולה למשך 5–10 דקות. שימוש בטכניקה זו, בשילוב מריחת מופירוצין תוך אפי פעמיים ביום למשך 5 ימים רצופים בכל חודש, ומתן אנטיביוטיקה סיסטמית (צפלוספורין דור ה-1) למשך שבועיים, נמצא יעיל בהפחתת חומרת המחלה[39]. חלק מהרופאים, עשויים להיתקל בהתנגדות של החולה או הוריו לשימוש באקונומיקה לרחצה מסיבות שונות. במקרים אלו. ניתן להציע תכשירי רחצה אנטיספטיים אחרים כגון פוטסיום פרמנגננט, chlorhexidine ופולידין. חלקם נועדו לשימוש as is וחלקם יש לדלל במי אמבט. אין מניעה לשימוש בתכשירים אלה, אך השפעתם על חומרת המחלה או התגובה לטיפול לא נבדקה מחקרית.

טיפול מקומי

  • תכשירים אנטיביוטיים מקומיים עשויים לגרום לדלקת עור ממגע ולהתפתחות עמידות חיידקים. לפיכך, ובהיעדר עדות מחקרית לשיפור בחומרת המחלה, או בהשפעה על נשאות לסטאפילוקוק אאוראוס[36][40]. יש לצמצם, ככל הניתן, את השימוש בתכשירים אנטיביוטיים מקומיים, למעט השימוש במופירוצין תוך אפי, כפי שתואר בסעיף הקודם
  • תכשירים משולבים המכילים סטרואיד ואנטיביוטיקה לא נמצאו משפרים את התגובה לטיפול או את חומרת המחלה בהשוואה לשימוש בתכשיר סטרואידי בלבד[36], והשימוש בהם נתון לשיקול דעתו של הרופא, באזורים מוגבלים, ולפרק זמן קצר של עד שבועיים

השימוש בסטרואידים או מעכבי קלצינוירין מקומיים לא נמצא מגביר סיכון לזיהומי עור. בעת זיהום חיידקי פעיל אין מניעה להמשיך טיפול מקומי בסטרואידים, אך מומלץ, להימנע משימוש במעכבי קלצינוירין מקומיים, ולחדש את הטיפול בחולים הזקוקים לו לאחר חלוף המצב החריף[41].

טיפול סיסטמי

במקרה של זיהום חיידקי עורי מפושט עם סימנים קליניים הכוללים הפרשה, גלדים דבשיים או פוסטולות, ובהיעדר התווית נגד, מומלץ מתן צפלוספורין דור הראשון[41].

זיהום עורי חיידקי ממוקד

במקרה של ממצאים המתאימים לזיהום עורי חיידקי כמפורט לעיל, אשר מערב מוקדים בודדים מומלץ:

  • נטילת תרבית מהפרשה ו/או פוסטולה במקרים עמידים לטיפול
  • נטילת משטח אף וטיפול על-פי הממצאים במקרים עמידים לטיפול
  • רחצה באקונומיקה מדוללת או תכשירים אנטיספטיים אחרים כמפורט לעיל, להימנע משימוש על עור מודלק מאד
  • שימוש בסטרואיד טופיקלי, או בסטרואיד טופיקלי משולב עם אנטיביוטיקה לשיקול דעתו של הרופא

זיהום עורי חיידקי מפושט

במקרה של זיהום עורי מפושט עם סימנים קליניים ברורים כמפורט לעיל מומלץ:

  • נטילת תרבית מהפרשה ו/או פוסטולה במקרים עמידים לטיפול
  • נטילת משטח אף וטיפול על-פי הממצאים במקרים עמידים לטיפול
  • רחצה אנטיספטית באקונומיקה מדוללת או תכשירים אנטיספטיים אחרים כמפורט לעיל, להימנע משימוש על עור מודלק מאד
  • טיפול אנטיביוטי סיסטמי בצפלוספורין דור ה-1, או בהתאם לרגישויות בתרבית
  • טיפול מקומי בסטרואיד טופיקלי, או בסטרואיד טופיקלי משולב עם אנטיביוטיקה לשיקול דעתו של הרופא

זיהום ויראלי

אקזמה הרפטיקום - הרפס סימפלקס

בעיקר, Herpes Simplex Type - I המופיע לרוב בילדים ומערב ראש וגו. האבחנה קלינית, על סמך ממצאי בדיקת העור, ורצוי לאשרה בבדיקת PCR. בחשד קליני, אין לחכות לתשובת ה-PCR להתחלת טיפול. זיהום עורי מפושט בהרפס סימפלקס עשוי לגרום לסיבוכים משמעותיים ותחלואה נילווית קשה, כולל קרטוקונג'וקטיביטיס, מנינגיטיס ואנצפליטיס, ולכן מחייב טיפול סיסטמי מיידי[41].

טיפול הבחירה הוא אציקלוויר או ואלציקלוויר, במרבית המקרים מומלץ מתן תוך ורידי[41].

בילדים מינון אציקלויר המומלץ במתן תוך ורידי הוא 15 mg/kg/day למשך 5 ימים. מינון למתן פומי 25 /mg/kg day ל-5–10 ימים.

מתן ואלציקלויר רק בילדים מעל גיל שנתיים במינון 20 mg/kg/day למשך 5 ימים.

מומלץ טיפול מקומי בתכשירי ציקלופירוקס (ציקלודרם) או אזולים כדוגמת קטוקונזול (ניזורל). לחלופין, טיפול סיסטמי בפלוקונזול (דיפלוקן) או איטרקונזול (איטרנול, ספורנוקס)[41].

אקזמה קוקסקיום

בחולי דלקת עור אטופית זיהום בקוקסקי-וירוס, עשוי לגרום לביטויים קליניים אטיפיים הכוללים:

  • מחלה דיפוזית - עם התפשטות נגעים לגו
  • מחלה אקרלית - עם נגעים בפיזור אקרלי בלבד
  • אקזמה קוקסקיום - הנגעים מפושטים על פני אזורים נגועים בדלקת עור אטופית. הטיפול המומלץ הוא סימפטומטי - שימוש בסטרואידים מקומיים[41]

זיהום פטרייתי

זני מלסזיה (Malassezia) נמצאו קשורים בפתוגנזה של דלקת עור אטופית[41]. טיפול אנטי-פטרייתי נמצא יעיל במחקרים קטנים בחולי דלקת עור אטופית עם פריחה בפיזור ראש וצוואר, בעיקר בעלי סנסיטיזציה עורית המתווכת IgE לזני מלסזיה[41]. מומלץ טיפול מקומי בתכשירי ציקלופירוקס (ציקלודרם) או אזולים כדוגמת קטוקונזול (ניזורל). לחלופין, טיפול סיסטמי בפלוקונזול (דיפלוקן) או איטרקונזול (איטרנול, ספורנוקס).

מניעה

שימוש בתכשירים אנטיספטיים ובאנטיביוטיקה

בחולי דלקת עור אטופית עם זיהומים עוריים חוזרים, ניתן לשקול טיפול מניעתי הכולל שילוב של רחצה באמבטיית אקונומיקה מדוללת ומופירוצין תוך אפי כמתואר לעיל, למשך מספר חודשים.

מניעת זיהום בתכשירי לחות

נוכח ממצאים של זיהום חיידקי, בעיקר סטפילוקוקוס אאורוס, במיכלים של תכשירי לחות מומלץ[41]:

  • לאחר פתיחה לאחסן תכשירי לחות במקרר
  • להעדיף שימוש במיכלים עם משאבה או בשפופרות, ולא בצנצנות פתוחות
  • להימנע ממגע יד ישיר בתכשיר
  • להימנע משימוש משותף בתכשירים

שימוש בטקסטיל אנטיספטי

השימוש בטקסטיל אנטיספטי מסוגים שונים (בדים המכוסים יוני כסף, מצופים בחומצה או בביופולימרים) הדגים תוצאות שנויות במחלוקת[41][42]. חלק מהטכנולוגיות עדיין תחת בדיקה ומחקר. בטיחות השימוש בתינוקות וילדים שנוייה אף היא במחלוקת, ולכן, אינה מומלצת באוכלוסייה זו[41].

סיכום

  • חולי דלקת עור אטופית הם בסיכון לפתח זיהומי עור שונים, השכיח ביותר חיידקי, בעיקר סטפילוקוקוס אאורוס
  • עדות קלינית לזיהום עורי חיידקי כוללת הפרשה, גלדים בגוון דבשי ופוסטולות
  • בקיום עדות קלינית לזיהום עורי חיידקי מפושט יש לשקול טיפול אנטיביוטי, בפרט סיסטמי

בזיהום ממוקם, תוספת של אנטיביוטיקה מקומית או סיסטמית ככל הנראה, אינה תורמת לטיפול במשחות סטרואידליות מקומיות בלבד, אך יכולה להגביר התפתחות עמידות לאנטיביוטיקה

  • השימוש בתכשירים אנטיביוטיים ואנטיספטיים נתון לשיקול דעתו של הרופא ולמשך הזמן הקצר ביותר האפשרי
  • זיהום עורי ויראלי מפושט בהרפס וירוס מחייב טיפול מיידי אנטי-ויראלי, עם עדיפות למתן תוך ורידי

ההחלטה על טיפול סיסטמי או פוטותרפיה

מרבית חולי דלקת עור אטופית מגיבים היטב לטיפול מקומי. עם זאת, חלק מהחולים, עם מחלה בינונית עד חמורה, לא מגיעים לריסון מחלתם וזקוקים לטיפול נוסף.

כשבאים לשקול טיפול סיסטמי יש לשקול
  • האם אנו בטוחים באבחנה?
  • את חומרת המחלה האובייקטיבית ותכיפות ההחמרות
  • את חומרת המחלה בעיני המטופל והשפעתה על איכות החיים של המטופל
  • את היענות המטופל לטיפולים קודמים שניתנו לו

ההחלטה על טיפול סיסטמי קשה יותר בילדים, עקב תופעות הלוואי הכרוכות בטיפול הסיסטמי. טרם ההחלטה על טיפול סיסטמי יש להפנות את המטופל לבדיקת רופא עור מומחה. הקריטריון הכללי ביותר לתחילת טיפול סיסטמי, הוא כישלון טיפולים קודמים.

כישלון טיפול מקומי

מחלה פעילה למרות הקפדה על שימון ושימוש נאות בסטרואידים פוטנטיים בעת התקפים, ואחר-כך, שימוש בסטרואידים בעוצמה נמוכה יותר ואחר-כך טיפול פרואקטיבי. חוזק הסטרואידים ייקבע גם בהתאם לגיל המטופל והאזור בגוף (לדוגמה, פוטנטיות נמוכה יותר באזורי פנים וקפלים).

כישלון טיפול פוטותרפי

מטופלים שהוגדרו ככישלון טיפול מקומי, מועמדים לטיפול בפוטותרפיה מסוג, NB-UVB, אלא, אם יש קונטראינדיקציה מוחלטת (ראו פרק פוטותרפיה). בנוסף, מועמדים לפוטותרפיה מטופלים שהטיפול המקומי עזר להם, אך עם הישנות מהירה, כטיפול משמר ומונע החרפות. הטיפול ניתן 3 פעמים בשבוע למשך 10–12 שבועות. אם לאחר תקופה זו לא חל שיפור, או לחלופין, חלה החמרה במהלכו, יש לחשוב על טיפול סיסטמי. כך גם, אם הייתה החמרה סמוך לסוף הטיפול בפוטותרפיה (תוך 3 חודשים או פחות).

סיכום

  • טיפול סיסטמי ניתן במיעוט החולים, עם מחלה קשה יותר ועמידה לטיפול
  • יש לוודא אבחנה והיענות המטופל טרם תחילת טיפול סיסטמי
  • יש למצות במידת האפשר טיפולים טופיקליים
  • טיפול בסטרואידים סיסטמים:
    1. ככלל, הטיפול בסטרואידים סיסטמיים אינו מומלץ בדלקת עור אטופית, עקב תופעות הלוואי לטיפול וה- rebound הצפוי בהפסקת הטיפול
    2. ניתן לטפל בסטרואידים סיסטמיים, כטיפול קצר, בהתקף חריף, במקרים יוצאי דופן, ולא כטיפול קבוע. כמו כן, כגשר להתחלת השפעת טיפול סיסטמי

פוטותרפיה

בתחילת המאה ה-20 תואר השיפור בדלקת עור אטופית לאחר חשיפה לאקלים קיצי[43]. בעקבות תצפית זו נוסו טיפולי אולטרה-סגול ממקורות מלאכותיים שונים עם הדגמת יעילות לא מבוטלת[43][44].

האינדיקציות

בהנחיות הקודמות של האיגוד מ-2005 אשר התייחסו רק לילדים, דובר על מצבים קשים בלבד[45]. ואילו ההנחיות החדשות של EADV-1 AAD‏[43][46] מדברות על מחלה מתונה.

קיים חוסר אחידות דעים באם הטיפול מתאים לשלב הכרוני של המחלה בלבד או גם לשלב האקוטי.

האופציות הקיימות בישראל כוללות
  1. פוטותרפיה טבעית כולל קלימטוטרפיה במסגרת ים המלח
  2. UVB צר טווח (עמידה, שכיבה ומכוון לכפות ידיים ו/או רגליים)

UVA#

  1. PUVA (סיסטמי, אמבטיה ומכוון לכפות ידיים ו/או רגליים)
  2. טיפול ממוקד (TRAC, CURALIGHT)
  3. שילובים שונים של 2–5
  4. UVA1 בעוצמה בינונית
  5. פרוטוקול Goeckerman או דומה (במסגרת אשפוז מלא או אשפוז יום)
  6. פוטותרפיה ביתית

אין מספיק נתונים ובמיוחד חסרות עבודות השוואתיות, על-מנת להמליץ על צורת הפוטותרפיה המועדפת, אך יש יתרון לפוטותרפיה מלאכותית על פני טבעית[44].

הרושם הכללי[44] הוא ש-UVB צר טווח (NB-UVB ו-UVA1) בעוצמה בינונית הם היעילים ביותר במחלה האקוטית ואילו NB-UVB במחלה הכרונית. טיפולי גקרמן מודרניים יעילים במחלה קשה וטיפולים ממוקדים יכולים להתאים למחלה מוגבלת לאזורים בודדים.

לאור סכנות רבות יותר וחוסר הנוחות הקשורות בטיפולי UVA הטיפול המועדף ברוב המרכזים הוא UVB צר טווח (NB-UVB (narrowband UVB‏[43]

עם זאת, בחירת ומתן הטיפול המתאים ביותר, צריכים להיעשות על ידי צוות מיומן ותלויים בין השאר ב:

  • זמינות ועלות
  • מחלות ו/או תרופות נלוות
  • גיל החולה
  • הפיזור האנטומי של המחלה
  • היסטוריה של טיפולי פוטותרפיה קודמים
  • ניסיון הצוות המטפל

אין פרוטוקול טיפולי, המוסכם על כולם לטיפול ב-NB-UVB והמקובל ביותר הוא הפרוטוקול המוצע על ידי AAD‏[47] הניתן 3–5 פעמים לשבוע (ראו נספח 6 - טבלה "Dosing NB-UVB" ‏[46].

ההגעה למנה האנטי דלקתית והיעילה אורכת לפחות מספר שבועות ואין להכריז על כישלון הטיפול טרם חלפו 3 חודשים מתחילתו. על-כן, לפחות בחודש הראשון, הפוטותרפיה יכולה להינתן בשילוב עם טיפולים מקומיים כולל משמנים וסטרואידים. עדיף להימנע מחשיפה באזורים הנמרחים על ידי מעכבי קלצינוירון או לבצעה בזהירות[48]. לאחר השגת ההפוגה, על-פי שיקולו של הרופא המטפל, ניתן להפסיק טיפול או לחלופין להוריד בהדרגה את תדירות הטיפולים תוך הישארות על מנה קבועה, שהשרתה הפוגה וניתן להגיע לטיפול של עד אחת לשבועיים (בהתאם לסוג עור החולה)[43][44].

תופעות הלוואי

התופעות[49] כוללות דרגות שונות של כוויה (מעקצוץ ואודם קל עד שלפוחיות), שיעור מוגבר של NMSC) non-melanoma skin cancer) (בייחוד, בטיפולי PUVA ממושכים)[49][45], פריחות פוטוסנסיטיביות, photoaging, שפעול וירוסים ממשפחת ההרפס. בשימוש ב-PUVA תיתכנה תופעות נוספות.

אין מידע מדויק על שיעור תופעות הלוואי (בייחוד לטווח הרחוק) ורובו נוגע לחולי פסוריאזיס. לכל צורת פוטותרפיה, תופעות לוואי ייחודיות לה[46][45][47][50]. עם זאת, הרושם שמדובר בשיעור נמוך של חולים המפסיקים טיפול עקב תופעות הלוואי[43][44].

אוכלוסיות מיוחדות

ילדים: אין מניעה לטיפולי NB-UVB‏[43][44].

כדאי להתייעץ לגבי טיפולי פוטותרפיה שאינם UVB.

עם זאת, אין מחקרים לגבי סכנות ארוכות טווח של פוטותרפיה לדלקת עור אטופית בילדים, כאשר שיעור מוגבר של NMSC דווח בילדים אשר טופלו עם PUVA לפסוריאזיס[45].

לאור זאת, מומלץ לתחום פוטותרפיה בילדים לתקופות קצרות ולהימנע ממנות אריטמוגניות וטיפולי אחזקה.

היריון והנקה: אין מניעה לטיפולי NB-UVB.

תרופות קונבנציונליות

מטוטרקסט Methotrexate

מנגנון

מעכב של האנזים Dihydrofolate reductase החשוב בסינתזה של RNA ו-DNA. מעכב חלוקת תאים ומעכב מיגרציה של תאי T לרקמות. בעל השפעה אנטידלקתית ואימונוסופרסיבית[51].

אופן מתן

פומי, הזרקה תת-עורית, הזרקה לשריר ומתן לווריד. הצורות השכיחות במתן בדרמטולוגיה הן: מתן פומי ומתן IM או SC. מתן פומי יינתן רק לחולים, שברור מעל לכל ספק, שהם מבינים שהתרופה ניתנת פעם בשבוע בלבד והם יציבים מבחינה נפשית. מתן IM/SC הוא בעיקר לחולים בהם יש חשש מהיענות נמוכה לטיפול וחולים עם מחלות פסיכיאטריות לא מאוזנות. נטילה יומית של התרופה היא מסוכנת ביותר ועלולה לגרום למוות[52].

אין אישור FDA לשימוש בתרופה לחולים עם דלקת עור אטופית עם זאת, יש מחקרים רבים שהוכיחו את יעילות הטיפול בילדים ומבוגרים. הנ"ל נחשב לטיפול יעיל ובטוח בחולים עם דלקת עור אטופית, כאשר מתבצעת בחירה מושכלת של החולים ותחת מעקב רפואי צמוד.

מינון

מטוטרקסאט בטבליות מופיע במינון של 2.5 מ"ג לטבלייה. המזרקים למתן IM בקהילה או במחלקות אשפוז מגיעים מבית המרקחת מוכנים עם המינון הנדרש.

מינון בילדים
0.2-0.7 מ"ג/ק"ג/שבוע, מינון חד-שבועי (לפי ההוראות האירופאיות - 10–15 מ"ג/מטר מרובע/שבוע). לילדים, קיימת פורמולציה בסירופ (ריכוז 2.5 מ"ג 1 / מ"ל) אותה ניתן לקנות בבתי מרקחת בהם מבצעים הכנות רוקחיות[53][54].
מינון במבוגרים
7.5- 25 מ"ג/שבוע, מינון חד-שבועי[53][55].
הישג טיפולי צפוי
במחקרים קטנים, הודגם שיפור ממוצע של 40% בחומרת המחלה, כאשר עד 70% השתפרו לכדי מחלה קלה או ללא מחלה כלל.
זמן לתגובה
8-12 שבועות.

אופן הטיפול

הערכה ובדיקות טרם התחלת הטיפול
לקיחת אנמנזה מפורטת ומכוונת, בדיקה גופנית, ספירת דם, תפקודי כבד וכליות, שתן לכללית, סרולוגיה להפטיטיס B ,C ול-HIV -בדיקת היריון (לנשים בגיל הפוריות), צילום חזה ומבחן מנטו או בדיקת קוונטיפרון אינם הכרחיים, אלא באינדיקציה קלינית. בנוכחות גורמי סיכון יש לשקול ביצוע בדיקות להדמיית כבד.
דגשים בהסבר למטופל טרם התחלת הטיפול
נטילה חד-שבועית - חשוב לכתוב את היום בו נוטלים התרופה על המרשם ובסיכום הרפואי (לדוגמה: מתן חד- שבועי - יום רביעי בלבד), נטילת חומצה פולית יום לאחר נטילת MTX. בדיקות דם יש לבצע יום לפני היום בו נוטלים מטוטרקסט, להימנע משתיית אלכוהול, הימנעות מהיריון באישה (התרופה טרטוגנית קטגוריה X), הימנעות מהנקה. עבור גבר: הימנעות מהיריון של בת הזוג. בנשים וגברים בגיל הפוריות, יש לוודא שימוש באמצעי מניעה בזמן הטיפול. יש להימנע מכניסה להיריון לפחות 3 חודשים מגמר הטיפול. היות שהמטופל מדוכא חיסון במידה קלה עם הטיפול הנ"ל יש להסביר הימנעות מחיסון חי ועירנות מוגברת למחלות זיהומיות, תיאום ציפיות לגבי התחלת השפעת התרופה כ-6 שבועות לערך לאחר התחלת הטיפול, אינטראקציות עם תרופות, צורך במעקב בדיקות דם.
מנה ראשונה
  • מנת מבחן (TEST DOSE): מתן של מטוטרקסט במינון של 5 מ"ג. 6 ימים לאחר נטילת התרופה במינון הנ"ל מבצעים בדיקת דם: ספירת דם וכימיה מלאה כולל תפקודי כבד וכליות. אם ואין הפרעה בבדיקות הדם מתחילים את הטיפול באופן קבוע, במינון חד-שבועי
  • מינון שבועי: יש הממליצים להתחיל במינון נמוך גם בילדים וגם במבוגרים ובאופן איטי והדרגתי להעלות המינון על- מנת להעריך תופעות לוואי ושינויים בבדיקות הדם. קביעת המינון תלויה בתגובת החולה, בתופעות לוואי ובנטילת תרופות המשפיעות על מטבוליזם של מטוטרקסט (ראו סעיף רלוונטי)
בדיקות תוך כדי הטיפול
  • ספירת דם מלאה ותפקודי כבד וכליות יש לקחת יום לפני המנה הבאה בתדירות של פעם בשבוע בשבועיים ראשונים, מדי שבועיים בחודש הבא, ופעם ב-1–3 חודשים לאחר-מכן.
  • רצוי לנטר בדיקות מעבדה לעיתים קרובות יותר בהעלאת המינון או בנוכחות גורמי סיכון
  • בנשים בגיל הפוריות: מעקב בדיקת היריון
  • הערכת סיכון לפגיעה כבדית: אין מחקרים על הסיכון לפגיעה כבדית בחולים עם דלקת עור אטופית הנוטלים מטוטרקסט. לכן, בשלב זה, ההמלצות הן זהות לטיפול במטוטרקסט בחולים עם פסוריאזיס או בהתייעצות עם מומחה לכבד
  • גורמי סיכון לנזק כבדי: צריכת אלכוהול, הפרעה קבועה בתפקודי כבד, היסטוריה של דלקת כבד נגיפית B או C, סכרת, השמנה וחשיפה לתרופות הפטוטוקסיות
  • אם קיימים גורמי סיכון יש לשקול מתן תרופה חלופית. במידה, ולא קיימת אפשרות אחרת, יש לעקוב אחר אנזימי כבד בבדיקות דם כמפורט ויש לשקול ביופסיית כבד או בדיקת פיברוסקאן (פיברוסקאן בסל הבריאות רק לחולים עם HCV) בהתאם לייעוץ עם מומחה לכבד[56]

התוויות נגד מוחלטות

היריון והנקה.

התוויות נגד יחסיות

במתן פומי מטופל שלא ניתן לסמוך עליו מבחינת אופן נטילת התרופה, שתיית אלכוהול מרובה, מחלת כבד, הפרעה המטולוגית קשה, הפרעה בתפקוד כלייתי - יש להתאים מינון בחולים עם מחלה כלייתית, מחלת ריאות כרונית, סוכרת, השמנה ודיכוי חיסוני.

תופעות לוואי

תופעות לוואי במערכת העיכול - בחילה, כאבי בטן ושלשולים, עייפות, כאבי ראש, כיבים ברירית הפה, קושי בנשימה, נשירת שיער, הפרעות המטולוגיות- אנמיה, לויקופניה ואף פנציטופניה, עליה באנזימי כבד, שחמת ונדיר לימפומות. גורמי סיכון לפנציטופניה: אינטראקציות עם תרופות, במיוחד מקבוצת סולפה (ראו סעיף אינטראקציות) הפרעה בתפקוד הכלייתי, חולים מבוגרים מעל גיל 65, היעדר נטילת חומצה פולית ורמת אלבומין נמוכה המעלה את הרמה בדם של מטוטרקסט.

אינטראקציות בין-תרופתיות

תרופות רבות עלולות לעבור אינטראקציות עם מטוטרקסט וחשוב ביותר לבדוק את התרופות הקבועות שהמטופל נוטל. אינטראקציה עם תרופות מתרחשת ב-3 מנגנונים עיקריים:
  1. תרופות המעלות רמות בדם של מטוטרקסט: סליצלטים, NSAIDs, תרופות מקבוצת הסולפה כגון רספרים, טטרצקלינים, פניטואין
  2. תרופות המגבירות סיכון לטוקסיות המטולוגיות: תרופות מקבוצת הסולפה כגון דפסון, רספרים
  3. תרופות המגבירות סיכון לטוקסיות כבדית: רטינואידים סיסטמיים ואלכוהול

טיפול בהרעלה

אשפוז ומתן לויקוורין.

סיכום

  • מטוטרקסט נחשב לטיפול יעיל ובטוח בחולים (מבוגרים וילדים) עם דלקת עור אטופית כאשר מתבצעת בחירה מושכלת של החולים ותחת מעקב רפואי צמוד
  • חשוב ביותר, ההסבר למטופל טרם התחלת הטיפול כולל דגשים משמעותיים כגון: נטילה חד-שבועית, צורך במעקב בדיקות דם, הימנעות משתית אלכוהול, הימנעות מהיריון באישה (התרופה טרטוגנית קטגוריה X), הימנעות מהנקה, עבור גבר - הימנעות מהיריון של בת הזוג
  • תרופות רבות עלולות לעבור אינטראקציות עם מטוטרקסט וחשוב ביותר, לבדוק את התרופות הקבועות שהמטופל נוטל
  • אופן מתן התרופה: פומית, הזרקה תת-עורית והזרקה לשריר. מתן פומי יינתן רק לחולים, שברור מעל לכל ספק שהם מבינים שהתרופה ניתנת פעם בשבוע בלבד והם יכולים לעקוב במהימנות אחר הוראות מתן ההתרופה

ציקלוספורין Cyclosporine

מנגנון

עיכוב הקלצינורין הגורם לדיכוי פעילות תאי T‏(91).

אופן מתן

ציקלוספורין קיים בישראל בפורמולציה של כדורים - Deximune או Sandimmun Neoral במינון של 25 מ"ג, 50 מ"ג ו-100 מ"ג. תמיסה למתן פומי Sandimmun Neoral ומתן IV. לטיפול בדלקת עור אטופית משתמשים במבוגרים בכדורים ובילדים ניתן להשתמש בתמיסה. לא נותנים IV‏[52][53][57].

מינון
3-5 מ"ג/ק"ג ליום. מנה המחולקת לפעמיים ביום.
משך טיפול
מומלץ, מתן לטווח קצר של 3–6 חודשים (לפי פרוטוקול הטיפול האמריקאי והאירופאי: מומלץ טיפול ל-3–6 חודשים בהחמרות ולא ברצף. במקרים בהם ניתן טיפול רצוף, משך מקסימלי - עד שנתיים).

יעילות ציקלוספורין

ציקלוספורין יעיל בשליטה מהירה על מצב דלקתי קשה (במיוחד שמומלץ להימנע ממתן של סטרואידים סיסטמיים לטיפול בדלקת עור אטופית (אך אינו מתאים כתרופה לטיפול אחזקתי ממושך. בהשגת שליטה על המצב הדלקתי החריף יש להפחית הדרגתית את המינון. במידה, ויש צורך בטיפול אחזקתי סיסטמי מומלצת תקופה של חפיפה למשך מספר שבועות בזמן ירידה הדרגתית במינון ציקלוספורין. בכל המחקרים, נצפה שיפור של 50% ומעלה במדדי חומרת המחלה. מעל ל-70% מהמטופלים מגיעים תוך 8 שבועות לשיפור של 50% לפחות במדד מערכיו טרום הטיפול (דהיינו 50-EASI).

זמן לתגובה
מהיר, החל משבועיים מתחילת הטיפול.

אופן הטיפול בציקלוספורין

בדיקות טרם התחלת הטיפול
  • בדיקה גופנית מלאה
  • מדידת לחץ-דם בשני מפגשים שונים
  • בדיקות דם: ספירת דם מלאה, תפקודי כליה וכבד, מלחים, חומצה אורית, בדיקת היריון, פרופיל שומנים, מגנזיום, סרולוגיה ל-HIV-1 HBV ,HCV ובדיקת היריון בנשים בגיל הפוריות
  • צילום חזה ובדיקת מנטו
דגשים בהסבר למטופל טרם התחלת הטיפול
יש להימנע מאכילה של אשכוליות ופומלות ושתייה של מיץ מהפירות הללו, במהלך הטיפול. היות שהמטופל מדוכא חיסון עם הטיפול הנ"ל יש להימנע מקבלת חיסון חי ועירנות מוגברת למחלות זיהומיות. לגבי יעילות של חיסונים שאינם חיים, אין די אינפורמציה בנושא. לפי ההוראות של האיגוד הדרמטולוגי האירופאי יש להפסיק טיפול שבועיים טרם החיסון ולחזור לטיפול 4–6 שבועות לאחר החיסון, במידה, ומתאפשר מבחינה קלינית. עדיף להימנע מהיריון בזמן הטיפול, במקרים בהם לא ניתן להפסיק הטיפול בהיריון יש לבצע ייעוץ טרטולוגי. כדאי להסביר למטופל בקצרה על השימוש בתרופה בהליך השתלת איברים ולהכין אותו להתוויות לטיפול מצד הרוקח. חשוב, להדריך את המטופל על צורך במעקב סדיר של בדיקות דם ולחץ-דם וסיכון מוגבר לאינטראקציות עם תרופות, נטילת הכדור פעמיים ביום בשעות קבועות.
בדיקות תוך כדי הטיפול
  1. אנמנזה להערכת תופעות לוואי ובדיקה גופנית תוך התמקדות בתופעות לוואי עוריות כדוגמת שיעור יתר ושינויים בחניכיים
  2. מדידת לחץ-דם
  3. בדיקות דם (בשבוע ה-2 ו-4 ולאחר-מכן כל 4 שבועות):
    • ספירת דם
    • תפקודי כליה וכבד
    • מלחים
    • חומצה אורית
    • שומנים בדם (כל חודשיים בלבד)
    • מגנזיום (כל חודשיים בלבד)
    • שתן לכללית
  4. אין צורך לבדוק רמות ציקלוספורין בדם במהלך הטיפול, אלא, במצבים של חשד להרעלה או בעיה בהיענות לטיפול
  5. חשוב להתייעץ, עם פרמקולוג קליני לקבלת הוראות על מדידת הרמה בדם בצורת. מועד לקיחת הבדיקה ביחס למנה האחרונה הוא מהותי לקבלת תוצאות מהימנות

התוויות נגד מוחלטות

  • יתר לחץ-דם לא מאוזן
  • אי-ספיקת כליה
  • מחלה זיהומית קשה
  • ממאירות בהווה
  • היסטוריה של ממאירות להוציא BCC או SCC in situ שהוצאו בשלמותם
  • טיפול ב-PUVA במקביל

התוויות נגד יחסיות

  • דיכוי חיסוני
  • זיהום פעיל
  • יתר לחץ-דם מטופל
  • חולה לא אמין
  • חשיפה קודמת לתרופות העלולות לגרום לממאירות
  • מחלות כבד משמעותיות
  • היפראוריצמיה
  • היפרקלמיה
  • טיפול בתרופות נפרוטוקסיות
  • טיפול בפוטותרפיה במקביל חוץ מ-PUVA שמהווה התווית נגד מוחלטת
  • טיפול בתרופות מדכאות חיסון אחרות
  • היריון/הנקה
  • אפילפסיה

תופעות לוואי שכיחות

  • שכיחות מוגברת של זיהומים
  • כליות: פגיעה בתפקוד הכלייתי עד אי-ספיקת כליה שיכולה להיות גם בלתי הפיכה בטיפול ממושך
  • יתר לחץ-דם
  • עור וריריות: היפרפלזיה של החניכיים ושיעור יתר
  • מערכת עיכול: בחילות, כאבי בטן, שלשול
  • מערכת העצבים: רעד, כאב ראש, תחושת שריפה/ נימול בכפות הידיים והרגליים
  • מערכת השלד: כאבי שרירים, כאבי מפרקים
  • הפרעות מעבדה: עלייה ברמות שומנים בדם, ירידה ברמות מגנזיום, עלייה ברמת חומצה אורית ועלייה ברמת אשלגן. הסיכון לפגיעה כלייתית ועלייה בלחץ-הדם עולה עם העלייה במינון ובמשך הטיפול. תופעות הלוואי הנוירולוגיות הן שכיחות וחולפות לאחר הפסקת הטיפול

אינטראקציות בין-תרופתיות

לציקלוספורין אינטראקציות עם תרופות רבות. לכן, חשוב ביותר לבדוק מהן התרופות הקבועות שהמטופל נוטל.

ישנם 4 מנגנונים עיקריים לאינטראקציות
  1. תרופות שמעלות רמות ציקלוספורין בדם על ידי עיכוב אנזים הציטוכרום 3A4 בכבד. משתנים כגון פוסיד, תיאזיד, חוסמי סידן, אנטיביוטיות כגון מקרולידים ודוקצילין, אשכוליות ומיץ אשכוליות
  2. תרופות שמפחיתות רמת ציקלוספורין בדם על ידי שפעול של אנזים הציטוכרום 3A4 בכבד - תרופות לטיפול בשחפת כגון ריפמפין, תרופות נוגדות פירכוסים - כגון קרבמזפין, פניטואין
  3. תרופות שבשילוב עם ציקלוספורין מעלות סכנה לרעילות כלייתית - NSAIDs, תרופות אנטיפונגאליות, אנטיביוטיקות כגון רספרים
  4. תרופות שמבצעות אינטראקציה עם ציקלוספורין במנגנון אחר - דיגוקסין, לובסטטין, מעכבי ACE ותוספי אשלגן. ציקלוספורין A יכול להוריד את היעילות של גלולות למניעת היריון המכילות פרוגסטרון

סיכום

  • ציקלוספורין יעיל בשליטה מהירה על מצב דלקתי קשה בחולים עם דלקת עור אטופית אך אינו מתאים כתרופה לטיפול אחזקתי ממושך
  • בהשגת שליטה על המצב הדלקתי החריף, יש להפחית הדרגתית התרופה למניעת הישנות מהירה של המחלה
  • אם יש צורך בטיפול אחזקתי סיסטמי מומלצת תקופה של חפיפה למשך מספר שבועות בזמן ירידה הדרגתית במינון ציקלוספורין
  • לציקלוספורין אינטראקציות עם תרופות רבות. לכן, חשוב ביותר לבדוק מהן התרופות הקבועות שהמטופל נוטל
  • מעקב קליני כולל אנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקות עזר חשובים ביותר בטיפול בציקלוספרין

סלספט Mycophenolate Mofetil

חומצה מיקופנולית, שהיא תרכובת האם של מיקופנולט, היא חומצה אורגנית חלשה שנוצרת מתהליכי תסיסה של זנים שונים של פניציליום. התרופה נמצאה כיעילה נגד מזהמים שונים, והוכחה כבעלת יכולות אנטיאינפלמטוריות בטיפול בפסוריאזיס כבר בשנות ה-70 של המאה ה-20.

מנגנון פעולה

עיכוב סלקטיבי של האנזים, inosine monophosphate dehydrogenase יגרום לפגיעה בסינתזת דה-נובו של פיורין, וישפיע בעיקר על ייצור לימפוציטים מסוג T-1 B ופיברובלסטים.

לתרופה אפקט נוסף, אנטי-אינפלמטורי, המושג במנגנונים שונים, לדוגמה - השריית אפופטוזיס של תאי T.

אופן מתן

התרופה קיימת למתן בכדורים, קפסולות ותמיסה למתן אורלי או פרנטרלי. בדלקת עור אטופית מקובל מתן פומי של התרופה.

מינון
  • מבוגרים: 2 גרם/יממה (מחולק לפעמיים)
  • ילדים: 1,200 מ"ג/ מטר רבוע או 30 מ"ג/ק"ג/יממה, מחולק לשתי מנות
המינון מקסימלי היומי: 2 גרם.
  • דווחו טיפולים בדלקת עור אטופית במינונים גבוהים יותר:
מבוגרים: 3.5 גרם/יממה.
ילדים: 40-50 מ"ג/יממה.
הישג טיפולי צפוי וזמן לתגובה
התרופה אינה פועלת באופן מיידי. אפקט צפוי לאחר 4 שבועות טיפול, ואפקט מקסימלי יתקבל לאחר 8–12 שבועות טיפול. במחקרים קטנים דווח על שיפור ממוצע במדדי חומרת המחלה של כ־30%-40%.
התוויות נגד יחסיות
  • הנקה והיריון (קטגוריה D)
  • מחלה פפטית
  • חשיפה קודמת לתרופות העלולות לגרום לממאירות
  • מחלות כבד או כליה משמעותיות
  • טיפול בתרופות נפרוטוקסיות
  • טיפול בתרופות מדכאות חיסון אחרות
  • היסטוריה של ממאירות
תופעות לוואי שכיחות
לרוב החולים, אין תופעות לוואי כלל, והתרופה נסבלת בצורה טובה מאוד. תיתכנה תופעות של מערכת העיכול - בחילות, הקאות, חוסר תיאבון, שלשול, כאבי בטן.
לעיתים, ייתכנו תסמינים של מערכת השתן כגון דחיפות, תכיפות, צריבה במתן שתן. דווחו מקרים של הפרעה המטולוגית, ודיכוי מח עצם שלרוב יתבטא רק בלימפופניה.
סיכון לזיהומים
קיים סיכון לזיהומים אופורטוניסטיים כגון CMV, הרפס. דווחו מקרים של Progressive Multifocal Leukoencephalopathy.
סיכון לממאירות
בטיפול ממושך בתרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון סלספט, תיתכן, עלייה בסיכון למחלות ממאירות, בעיקר, לימפומה וסרטן עור שאינו מלנומה. יש להימנע מחשיפה לשמש, ובעת החשיפה יש להשתמש במסנני קרינה.
אינטראקציות בין-תרופתיות
ציקלוספורין וסטרואידים יורידו את ריכוז הסלספט בדם, וטקרולימוס פומי יעלה. לא מומלץ לשלב טיפול בסלספט ואימורן בשל סיכון מוגבר לדיכוי מח עצם.

תרופות שמשפיעות על ה-pH הקיבתי (כגון אומפרדקס) עלולות לגרום לפגיעה בספיגה.

בדיקות טרם התחלת הטיפול
  • בדיקות דם: ספירת דם מלאה, תפקודי כליה, כבד, סרולוגיה ל-HIV-1 HBV ,HCV
  • בדיקת שתן
  • בדיקת היריון
  • בדיקה לשחפת
בדיקות תוך כדי הטיפול
  • לחזור על בדיקות מעבדה כל שבועיים למשך חודשיים, ואז כל חודש למשך 2–3 חודשים נוספים. אם הבדיקות תקינות בתקופה זו, ניתן להמשיך מעקב מעבדתי כל 3 חודשים
  • מומלץ שימוש באמצעי מניעת היריון, ובדיקת היריון חודשית
מתן חיסונים
ניתן לתת חיסונים "מומתים" (כמו חיסון מומת לשפעת, מחומשת, צהבת A או, B, פרבנר).
אין לתת חיסונים חיים (כמו חיסון אדמת-חצבת-חזרת, אבעבועות רוח, או קדחת צהובה) עד שלושה חודשים לאחר סיום הטיפול.

אימורן Azathioprine

תרופה השייכת לקבוצת התרופות המדכאות את מערכת החיסון (אימונוסופרסיביות). המטבוליט של התרופה, (6-mercaptopurin) משמש כמעכב תחרותי לסינתזת פיורין ובכך מעכב ייצור חומצות גרעין בתא.

אופן מתן

מינון
  • מבוגרים: טווח הטיפול הוא: 1-3 מ"ג/ק"ג/יממה, מינון התחלתי מומלץ: 50 מ"ג/יממה למשך 1–4 שבועות. אם בדיקות דם תקינות, ואין תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות או אחרות, ניתן להעלות את המינון ל-2–3 מ"ג/ק"ג/יממה
  • ילדים: טווח הטיפול הוא: 1-3 מ"ג/ק"ג/יממה, מינון התחלתי מומלץ: מומלץ להתחיל במינון נמוך, לבצע מעקב שבועי של בדיקות דם, תופעות לוואי ותגובה קלינית - ואז להעלות מינון לפי הצורך
הישג טיפולי וזמן לתגובה
התרופה אינה פועלת באופן מיידי. יש צורך ב-8–12 שבועות לצורך השגת אפקט טיפולי, ולכן, יעילותה בעיקר בשמירה על הפוגה שהושגה בעזרת תרופות אחרות. בנוסף, לאור תופעות הלוואי האפשריות של התרופה, יש צורך בעלייה הדרגתית במינון התרופה.
במחקרים קטנים, הודגם שיפור ממוצע של 40% בחומרת המחלה, כאשר עד 70% השתפרו לכדי מחלה קלה או ללא מחלה כלל.
התוויות נגד יחסיות
  • אי-ספיקת כבד
  • אי-ספיקת כליה
  • מחלה זיהומית קשה
  • ממאירות
  • היריון (קטגוריה D)
תופעות לוואי שכיחות
לרוב החולים אין תופעות לוואי כלל, והתרופה נסבלת בצורה טובה מאוד. תיתכנה תופעות של מערכת העיכול - בחילות, הקאות, חוסר תיאבון, שלשול, כאבי בטן.
תופעות לוואי נוספות
חום, צמרמורת, חולשה, פריחה, התקרחות, צהבת ופגיעה כבדית, דלקת בלבלב, כאבי פרקים, כאבי שרירים, פגיעה עינית, פגיעה ריאתית.
סיכון לכשל מח עצם
פגיעה בייצור כל השורות (כדוריות לבנות, אדומות וטסיות). הפגיעה בתמונת הדם היא תלוית מינון.
סיכון לממאירות
בטיפול ממושך בתרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון אימורן תיתכן עלייה בסיכון למחלות ממאירות בעיקר, לימפומה וסרטן עור. יש להימנע מחשיפה לשמש, ובעת החשיפה יש להשתמש במסנני קרינה. קיימת אזהרה של ה-FDA לגבי שכיחות מוגברת של ממאירויות בנטילת התרופה.
אינטראקציות בין-תרופתיות
שימוש במקביל באימורן ואלופורינול או תרופות ממשפחת הסולפה - יעלו את הסיכוי לכשל מח עצם. שימוש במקביל עם מעכבי - ACE יעלה סיכון לאנמיה. בזמן נטילת אימורן, סיכון להתפתחות תינגודת לוורפרין. יש לנקוט משנה זהירות במתן תרופות אימונוסופרסיביות נוספות במקביל או תרופות ביולוגיות ממשפחת מעכבי TNF-ALPHA.
בדיקות טרם התחלת הטיפול
  • בדיקות דם: ספירת דם מלאה, תפקודי כליה, כבד, סרולוגיה ל-HIV-1 HBV, HCV
  • בדיקת שתן
  • בדיקת היריון
  • בדיקה לשחפת
  • בדיקת דם לרמות: (Thiopurine methyltransferase (TPMT
זהו אנזים המפרק את התרופה. הבדיקה תעזור בהתאמת המינון התרופתי, ויכולה לנבא סיכון לתופעות לוואי. בדיקה זו אינה בסל התרופות וכרוכה בתשלום.
בדיקות תוך כדי הטיפול
לחזור על בדיקות מעבדה כל שבועיים למשך חודשיים, ואז כל 1–3 חודשים אם יציב.
מתן חיסונים
ניתן לתת חיסונים "מומתים " (כמו חיסון מומת לשפעת, מחומשת, צהבת A או, B פרבנר).
אין לתת חיסונים "חיים" (כמו חיסון אדמת-חצבת-חזרת, אבעבועות רוח, או קדחת צהובה) עד שלושה חודשים לאחר סיום הטיפול.

סיכום סלספט ואימורן לטיפול בדלקת עור אטופית

  • טיפולים אימונוסופרסיביים וותיקים ומקובלים בדלקת עור אטופית
  • בארץ נחשבים לטיפול Off-Label ודורשים אישור 29 ג'
  • לאור סיכון לתופעות לוואי קשות: יש לשקול היטב, את התחלת הטיפול ולבצע מעקב קליני ומעבדתי
  • לאור הזמן הממושך עד השגת אפקט טיפולי מקסימלי: יתאימו בעיקר בשמירה על הפוגה שהושגה בעזרת תרופות אחרות

תרופות ביולוגיות ואחרות

תרופה ביולוגית - דופילומאב

נכון לספטמבר 2020 קיימת בישראל תרופה ביולוגית אחת המאושרת לטיפול בדלקת עור אטופית וזוהי Dupilumab (דופילומאב) (שם מסחרי: דופיקסנט - Dupixent) - נוגדן מונוקלונלי הומני החוסם את הרצפטורים 4-7-IL-13-1 IL.

רישום בישראל

דופילומאב אושרה בישראל לטיפול במטופלים מגיל 18 ומעלה הסובלים מדלקת עור אטופית בדרגת חומרה בינונית עד קשה, המועמדים לטיפול סיסטמי. לאור המידע הקיים לגבי טיפול בדופילומאב במתבגרים מעל גיל 12, והאישור הקיים ב-FDA למתן התרופה במתבגרים, ניתן לתת התרופה בישראל החל מגיל 12 - Off-label.

סל הבריאות בישראל-2019

התרופה תינתן כמונותרפיה לטיפול ב-Atopic dermatitis בדרגת חומרה בינונית עד קשה (בהתאם לסקלת IGA דרגה 3 או 4) בחולים שמחלתם לא נשלטת או עבורם קיימת הוריית נגד לאחר טיפול מקומי וקו טיפול סיסטמי אחד לפחות. לעניין זה טיפול סיסטמי יחשב כאחד מאלה: Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate, Methotrexate) שנמשכו כל אחד 3 חודשים, למעט במקרים של החמרה משמעותית במצב החולה או אם התפתחו תופעות לוואי שאינן מאפשרות המשך טיפול.

דופילומאב מאושרת ב-FDA למתבגרים החל מגיל 12. התרופה גם מאושרת ב-FDA עבור אסתמה, ונחקרת במחלות אטופיות נוספות.

מתן התרופה ומינון

במבוגרים מעל גיל 18: זריקה תת-עורית, כאשר כל מזרק מכיל 300 מ"ג דופילומאב. בתחילה ניתנת מנת העמסה של 600 מ"ג (2 מזרקים), ובהמשך אחת לשבועיים זריקה, בטיפול כרוני. במתבגרים בגילאי 12–17 מינון התרופה (לפי רישום ה-FDA) הוא תלוי משקל: מעל 60 ק"ג - מינון זהה למבוגרים; מתחת ל-60 ק"ג - מנת העמסה של 400 מ"ג, ולאחריה אחת לשבועיים זריקה תת-עורית של 200 מ"ג בטיפול כרוני (מזרקים של 200 מ"ג עדיין אינם מיובאים לישראל).

ניתן לפנות לאחות שירות של החברה לקבלת הדרכה על ההזרקה והשימוש בתרופה. חשוב, להנחות את המטופלים להמשיך בטיפול העור השגרתי (כדוגמת מריחת קרם לחות), ובמידת הצורך, לשלב בטיפול סטרואידים טופיקליים להשגת יעילות מרבית.

הישג טיפולי צפוי וזמן לתגובה

בשילוב עם סטרואידים טופיקליים לפי הצורך, תוך 3 חודשים כ-40% מהמטופלים נקיים או כמעט נקיים מהמחלה (כלומר 0 IGA או 1), וכ-70% משפרים את חומרת סימני המחלה ביחס למצבם בבסיס לפי מדד ה-EASI ב-75% ומעלה. שיפור מקביל נצפה בסימפטומים ואיכות החיים, כאשר השיפור בגרד לעיתים מקדים את השיפור בסימני המחלה. במעקב של שנה, התגובות נשמרו ברוב המטופלים[58][59].

הערכה ובדיקות טרם ובמהלך הטיפול

לא נדרשות בדיקות בסיס וניטור מיוחדות.

התוויות נגד מוחלטות

רגישות ידועה לתרופה.

תופעות לוואי שכיחות

עיניים: דלקת לחמית, גרד עיני, בלפריטיס (9%-28% מהמטופלים). מומלץ להסביר למטופלים על תופעה זו, בפרט במטופלים עם רקע של דלקת לחמית. במידת הצורך מומלץ להוסיף שימוש בטיפות לסיכוך העיניים ללא חומרים משמרים ולהפנותם לייעוץ רופא עיניים;

רגישות ו/או כאב באתר ההזרקה.

תופעות לוואי נדירות
  • serum sickness
  • serum sickness-like reactions
היריון והנקה

אין מידע על בטיחות התרופה בהיריון והנקה.

אזהרות

מטופלים עם זיהום פרזיטרי לא הוכנסו למחקרים הקליניים של דופילומאב וייתכן כי התרופה תחליש את תגובת מערכת החיסון לזיהום כזה, לכן, מומלץ לטפל בו טרם תחילת הטיפול בדופילומאב.

חיסונים

מאחר שלא הודגמה ירידה של יצירת חיסוניות בתגובה לקבלת חיסונים שאינם חיים, וכן לא הודגם סיכון בהתחסנות בחיסונים אלו תחת טיפול בדופילומאב, מומלץ, מתן חיסונים שאינם חיים כמקובל. מאחר שהיעילות והבטיחות של חיסונים חיים תחת טיפול בדופילומאב לא נבדקו מומלץ בעלון התרופה להימנע מהם.

תרופות ביולוגיות אחרות

מגוון תרופות ביולוגיות חדשות החוסמות ציטוקינים שונים (כגון 13-IL-5, IL-31, IL) נמצאות בשלבים מתקדמים של מחקרים קליניים. מספר מולקולות ממשפחת מעכבי האנזים (JAK (Janus Kinases inhibitors הניתנות במתן פומי נמצאות בפאזות מתקדמות של מחקר אף הן.

סיכום דופילומאב

דופילומאב (דופיקסנט) - היא תרופה ביולוגית המאושרת למטופלים מגיל 18 ומעלה בישראל ועל-פי ה-FDA מגיל 12 ומעלה עם דלקת עור אטופית בינונית עד קשה, וצפויה בהמשך להיות מאושרת מגילאים צעירים יותר. התרופה ניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבועיים באופן קבוע, לאחר המלצה על ידי רופא מומחה. לא נדרש ניטור מעבדתי מיוחד, אך יש לעקוב אחר תופעות לוואי עיניות ולהפנות לרופא עיניים במידת הנדרש.

שילוב בין טיפולים

שילוב בין טיפולים טופיקליים שונים

מקובלת מריחה של קרם לחות, סטרואידים, מעכבי קלצינוירין ואנטיביוטיקות (כתכשיר יחיד או משולב עם סטרואידים) באזורי גוף שונים באותו הזמן (כדוגמת מריחת מעכב קלצינוירין לפנים וסטרואיד לשאר הגוף) או באותו אזור בגוף בזמנים שונים. ערבוב של תכשירים מסחריים מקומיים ליצירת תכשיר "רוקחי" משולב או "מדולל" אינו מומלץ, וזאת, בשל הסיבות הבאות: היעדר בקרת איכות ומחקרי יעילות לגבי תכשירים בערבוב ביתי או רקיחה; היעדר מידע לגבי המאפיינים הפיסיוכימיים של החומר הפעיל בתכשיר המעורבב (כגון יציבות, ליפופיליות וחדירות); תפיסה שגויה[60] כי עירבוב חומר פעיל בקרם לחות מורידה את הפוטנטיות שלו ועלולה להוביל לשימוש יתר בסטרואידים פוטנטיים שנתפסים כ"מדוללים"; הכנות רוקחיות כרוכות בעלות גבוהה ומספקות מוצרים עם חיי מדף קצרים[61]; ברקיחה, בעיקר ביתית, קיימת סכנת זיהום התכשיר.

בישראל מגוון רחב של תכשירים מקומיים מסחריים מאושרים הנותנים מענה לרוב צורכי הטיפול בדלקת עור אטופית, כולל קרמים ומשחות סטרואידליות ומעכבי קליצנוירין בעוצמות מגוונות.

שילוב בין טיפולים טופיקליים לסיסטמיים

מקובל לשלב בין טיפולים מקומיים לסיסטמיים לפי צורך, בפרט במריחה על שטחי גוף מוגבלים (לאור היעדר חשש לספיגה סיסטמית משמעותית). עדיף להימנע משימוש במעכבי קלצינוירין עם פוטותרפיה בשל אזהרת היצרן על הגבלת חשיפה ל-UV ואור נראה בזמן השימוש. בהתאם לצורך הקליני, ניתן לשקול מריחה באזורים שאינם חשופים לקרינה.

שילוב בין טיפולים סיסטמיים שונים

כדי לצמצם תופעות לוואי, מתועדפת מונותרפיה בטיפול סיסטמי, עם או בלי תוספת של טיפול מקומי בלבד. עם זאת, ישנם מצבים בהם ניתן לשקול שילוב בין טיפולים סיסטמיים, אם אין התווית נגד. שילובים אלו הם Off-Label ודורשים ניטור קפדני אחר התפתחות תופעות לוואי. אלו כוללים את המצבים הבאים:

  1. בתקופת מעבר בין טיפול סיסטמי אחד לשני: במעבר מתרופה שאינה יעילה לתרופה אחרת, יש להפסיק את התרופה הראשונה טרם התחלת הטיפול החדש. מאידך, כאשר קיימת תועלת קלינית מסוימת מהטיפול הקיים ועדיין רוצים להחליפו בטיפול אחר, ניתן לשקול תקופת חפיפה קצרה בה יינתנו שני הטיפולים במקביל, כדי למנוע התלקחות המחלה עד לתחילת השפעת הטיפול החדש. משך החפיפה תלוי בצפי לזמן לתגובה של התרופה אותה מוסיפים, אך לרוב, לא יעלה על 2–3 חודשים. יש המבצעים תהליך הדרגתי של הורדת מינון התרופה הקיימת והעלאת מינון התרופה החדשה על פני אותה תקופה
  2. שיפור יעילות של טיפול קיים או ניסיון הורדת המינון שלו תוך שימור יעילות: במצב זה השילוב הבטיחותי ביותר הוא הוספת פוטותרפיה לטיפול סיסטמי (אין לשלב פוטוטרפיה עם טיפולים אימונוסורפרסיביים כגון ציקלוספורין, אימורן וסלספט)
  3. טיפול קצר - טווח בהתלקחות של מחלה במטופל שהיה עם תגובה יציבה וטובה לטיפול קיים: במצב זה, מומלץ ראשית להוסיף טיפול מקומי ולטייב את טיפול העור הבסיסי. בהיעדר תגובה מספקת הוספת טיפול בפוטותרפיה היא האפשרות הבטוחה ביותר. אם המטופל אינו מתאים לפוטותרפיה, כדוגמה בהתלקחות של דרמטיטיס אקוטית ואריתמית, במטופלים המחמירים בחשיפה לשמש, או חולים בטיפול אימונוסופרסיבי, ניתן לשקול טיפול קצר מועד בסטרואידים סיסטמיים או טיפול ציקלוספורין (תוך התחשבות באינטראקציות תרופתיות)

טיפול לגרד

הגרד הוא מרכיב משמעותי בדלקת עור אטופית הפוגע באיכות החיים של החולים, ביכולת הריכוז במהלך שעות היום והפרעות שינה בלילה. לאור זאת, יש צורך בשיפור הגרד עם שבירת מעגל הגרד-נזק עורי-גרד אשר מעבר להחמרה בגרד עצמו גורם לפגיעה נוספת במחסום העורי ובדלקת. טיפול בגרד כולל טיפול בסימפטום עצמו והקלה על פקטורים מחמירים (כדוגמת עור יבש), אולם, המרכיב העיקרי בהקלה על הגרד הוא שיפור בדלקת העורית ובאקזמה על ידי טיוב הטיפול ושליטה במחלה.

טיפולים המכוונים להפחתת הדלקת

טיפולים מקומיים (קורטיקוסטרואידים או מעכבי קלצינאורין), סיסטמיים (כדוגמת מטותרקסט וציקלוספורין) וביולוגיים (כדופילומאב) מקלים על הגרד עקב אפקט אנטי דלקתי ולא בשל אפקט נוגד גרד באופן ישיר[62]. טיפול פוטותרפי מקל על הגרד בדלקת עור אטופית כאשר UVA1-1 NB-UVB נמצאו כיעילים ביותר על-פי מחקרים קליניים מבוקרים[63]. אין מידע בספרות לגבי טיפול פוטותרפי ספציפי כנגד גרד השונה מההנחיות הכלליות לטיפול פוטותרפי בדלקת עור אטופית.

טיפולים המכוונים להקלה על הגרד

אנטיהיסטמיניקה סיסטמית
אנטיהיסטמיניקה במתן פומי, היא טיפול שניתן מזה שנים לצורך הקלה בגרד בדלקת עור אטופית, אולם קיימות עדויות מעטות בלבד בספרות ממחקרים קליניים מבוקרים ומרבית הנתונים מראים אפקט קטן ביותר או חסר בהקלה על הגרד.
  • אנטיהיסטמיניקה סדטיבית מהדור הראשון כנגד H1R‏ (Histamine 1 Receptor):
תרופות אלו היו מקובלות במשך שנים כטיפול בדלקת עור אטופית שמטרתו להקל על הגרד והשינה בחולים, אולם, קיים מספר מועט של מחקרים רנדומליים מבוקרים שבדקו את יעילות הטיפול בדלקת עור אטופית ומרבית המחקרים הראו היעדר יעילות או יעילות נמוכה ביותר בהקלה על הגרד[64][65]. :כמו כן, אין מחקרים מבוקרים שבדקו יעילות אנטיהיסטמיניקה כטיפול מבודד בחולים עם דלקת עור אטופית.
אנטיהיסטמינים סדטיביים מהדור הראשון (פנרגן/פרומתאזין, אהיסטון/כלורפניראמין מליאט, אוטרקס/ הידרוקסיזין, פניסטיל/דימתינדן מליאט) הם באופן יחסי יותר יעילים בהתחדדות של דלקת עור אטופית, להקלה על הגרד והשינה בהשוואה לדור השני של אנטיהיסטמיניקה על-פי מחקרים קליניים מבוקרים[66]. האפקט העיקרי של תרופות אלו הוא דרך האפקט הסדטיבי שלהן המשפר את איכות השינה, אולם במקביל, הן עלולות לגרות לישנוניות יתר וחוסר ריכוז במהלך שעות היום.
  • אנטיהיסטמיניקה לא סדטיבית כנגד H1R:
התרופות האנטיהיסטמיניות הלא-סדטיביות (אריוס/דזלורטדין, טלפסט/פקסופנאדין, לורטדין, היסטזין/צטירזין) מראות הקלה מינימלית או חסרה בגרד בדלקת עור אטופית[67][68].
  • סיכום טיפול באנטיהיסטמיניקה סיסטמית בדלקת עור אטופית:
תרופות אנטיהיסטמיניות בדלקת עור אטופית יעילות בעיקר לשיפור תחלואה נלווית אטופית כגון אסתמה אלרגית, רינוקוונג'וקטיביטיס, דרמוגרפיזם ואורטיקריה[69]. אין מספיק עדויות בספרות התומכות במתן של אנטיהיסטמיניקה כנגד H1R מהדור הראשון או השני לטיפול בגרד בדלקת עור אטופית. ניתן לתת טיפול באנטיהיסטמיניקה סדטיבית להקלה בגרד ולטיפול בקשיי שינה משנית לגרד לתקופות קצרות, אם טיפול מקומי מקובל בשימון ובקורטיקוסטרואידים מקומיים אינו מוביל לשיפור מספק. אין לתת טיפול באנטיהיסטמיניקה כתחליף לטיפולים אלו.
אנטיהיסטמיניקה לא סדטיבית אינה מומלצת כטיפול רוטיני בדלקת עור אטופית בהיעדר אורטיקריה או תחלואה נלווית אטופית אחרת.
תופעות לוואי של אנטיהיסטמיניקה כוללות ישנוניות בלתי רצוייה (גם בתכשירים לא סדטיביים) וסימפטומים אנטיכולינרגיים (למשל יובש בפה, טשטוש ראיה, דופק מואץ). בחשד לטוקסיות יש לבצע אק"ג לשלילת הפרעה בקצב הלב. אין צורך במעקב מעבדתי רוטיני תחת הטיפול.
  • דגשים לגבי אנטיהיסטמיניקה סיסטמית בילדים:
שימוש ארוך טווח באנטיהיסטמיניקה סדטיבית בילדות יכול להשפיע על איכות השינה ועל מידת הריכוז והביצועים בבית הספר. לאור זאת, יש לשקול את נחיצות הטיפול במקרים של הפרעות שינה משמעותיות בלבד. במידה, והטיפול בכל זאת ניתן, יש להתאים את המינון ומועדי המתן בהתאם[70]. בניגוד לכך, אנטיהיסטמיניקה מהדור השני נחשבת כבטוחה בטיפול ארוך טווח.
  • אנטיהיסטמיניקה מקומית:
אין מספיק מידע בספרות המראה יעילות של אנטיהיסטמיניקה טופיקלית להקלה על הגרד או לשיפור הממצאים הקליניים בדלקת עור אטופית[71] ולאור זאת טיפולים אלו אינם מומלצים.
  • טיפולים מקומיים וסיסטמיים נוספים:
אין מידע בספרות, המראה יעילות של טיפולים טופיקליים כדוגמת אגוניסטים לרצפטור קנבינואידי, אנטגוניסטים לרצפטורים אופיואידיים, חומרי הרדמה מקומיים וקפסאיצין בהקלה על הגרד בדלקת עור אטופית. קיימים מחקרים המתמקדים בחסימת רצפטורים היסטמינרגיים אחרים כדוגמת H4R‏ (Histamine 4 Receptor) אשר עשויים לשחק תפקיד בטיפול בדלקת עור אטופית בעתיד. כמו כן, נחקרים מסלולים חדשים הקשורים בגרד בדלקת עור אטופית כגון מסלול ה-GABA וייתכן, כי בעתיד יהיו להם השלכות טיפוליות.

סיכום

  • מרכיב עיקרי בהקלה על הגרד בדלקת עור אטופית הוא שיפור בדלקת העורית על ידי טיוב הטיפול ושליטה במחלה
  • אנטיהיסטמיניקה סיסטמית יעילה בעיקר לשיפור תחלואה אטופית נלווית ואין מספיק עדויות בספרות התומכות במתן של אנטיהיסטמיניקה מהדור הראשון או השני לטיפול בגרד בדלקת עור אטופית
  • אנטיהיסטמיניקה סדטיבית יכוה להינתן להקלה בגרד ולטיפול בקשיי שינה משנית לגרד לתקופות קצרות בלבד אם טיפול מקומי אינו מוביל לשיפור מספק

טיפולים משלימים

השימוש ברפואה משלימה כטיפול בדלקת עור אטופית הוא נפוץ. על-פי סקר שנעשה ב-2007, 47% מהילדים בארצות הברית השתמשו בטיפול משלים אחד או יותר, מתוכם כ-1% השתמשו בטיפול משלים בשל בדלקת עור אטופית[72].

פרוביוטיקה

הגדרה: פרוביוטיקה הוא מונח מיוונית שמשמעותו למען החיים (פרו-למען, ביוטיקה-חיים. התגלגלות של המילה ביו) מדובר במזון ובתוספי מזון המכילים חיידקים ידידותיים (Friendly Bacteria), דוגמת Lactobacillus casei או Lactobacillus acidophilus, התורמים לאיזון החיידקים המזיקים במעיים.

טיפול פרוביוטי עם לקטובצילוס ואורגניזמים אחרים בדלקת עור אטופית בתינוקות וילדים נחקר בעבר, אך הוכח, כי הוא בעל תועלת מוגבלת או חסר כל יעילות[73][74][75][76]. בסקירה שיטתית של 39 ניסויים אקראיים (2,599 משתתפים) נבדקה היעילות של פרוביוטיקה בנטילה פומית כטיפול במבוגרים וילדים עם דלקת עור אטופית בדרגות חומרה שונות[77]. החיידקים בהם נעשה שימוש היו בעיקר לקטובצילוס 1-Bifidobacteria ותקופת הזמן הייתה ארבעה שבועות עד שישה חודשים. אנליזה משולבת לא הראתה הבדל בין פרוביוטיקה לפלצבו בחומרת הדלקת עור אטופית או באיכות החיים. לא נצפו תופעות לוואי משמעותיות מהטיפול.

לסיכום: לא ניתן להמליץ על פרוביוטיקה כטיפול בדלקת עור אטופית.

תוספי תזונה

חומצות שומן חיוניות (EFA) הן חלק ממרכיבי קרום התא ומהוות אבני בניין לחומרים אימונומודולטוריים אשר עשויים לקחת חלק בפתוגנזה של דלקת עור אטופית. ע"פ רציונל זה נערכו מחקרים קליניים שבדקו האם תוספת של חומצות שומן חיוניות מקלה על חומרת דלקת עור אטופית. אולם, מחקרים שונים העלו תוצאות בלתי עקביות לגבי יעילות תוספים אלו. שני מחקרי מטה אנליזה בדקו את היעילות של תוספי תזונה שונים בדלקת עור אטופית כולל: שמן דגים, שמן זית, אבץ, סלניום ויטמין, E ויטמין, D פירידוקסין, שמן זרעי ים, שמן קנביס, שמן חמניות 1-DHA מסקנת שני המחקרים הייתה שאין עדות ליעילות קלינית של התוספים ואין בסיס להמלצה על צריכתם[78][79].

שמן פרימרוז (evening primrose oil) ושמן בורג (borage oil) - הם שמנים עשירים בחומצת שומן גמא-לינולנית ולכן, שימוש בהם הוא שכיח. אולם מטא-אנליזה של 19 מחקרים אקראיים לא מצאה הבדל משמעותי בתסמיני האקזמה הגלובלית בין הקבוצה שטופלה בהם לבין קבוצת האינבו[80].

לסיכום: לא קיימת עדות ליעילות נטילת תוספי תזונה כטיפול בדלקת עור אטופית.

רפואה סינית מסורתית

רפואה סינית מסורתית (TCM) כוללת טיפול בצמחי מרפא, דיקור, עיסוי וטיפול תזונתי. שיטות אלה מקורן בסין, והן שימשו במזרח אסיה במשך מאות שנים כחלק מהטיפול הרפואי המרכזי. אולם יעילותם של טיפולים אלו לא נבדקה בקפידה בניסויים קליניים אקראיים. קיימות מגבלות אינהרנטיות לביצוע מחקרים מבוקרים לרפואה מסורתית כגון: קושי לבצע דיקור sham וכן, היעדר סטנדרטיזציה של הרכב הנוסחות הצמחיות. ההרכב הוא לעיתים קרובות לא אחיד ומותאם לחולה הספציפי. השימוש בצמחים אינו נטול תופעות לוואי. דווחו תופעות לוואי חמורות ואף קטלניות כגון הפטיטיס משימוש בצמחים אלו[81][82].

תרופות צמחיות סיניות עבור דלקת עור אטופית שימשו במשך שנים רבות, אך היעילות והבטיחות שלהם לא הוערכו כראוי בניסויים קליניים. בסקירה שיטתית שבוצעה נכללו 28 מחקרים, עם 2,306 משתתפים[83]. החוקרים העריכו את רוב המחקרים כבעלי סיכון גבוה להטייה בעיקר בנוגע לסמיות וכן, היה חוסר עקביות משמעותי בין המחקרים. לכן הוצע להתייחס בזהירות לכל השפעה חיובית שדווחה. ארבעה מחקרים (שלושה על טיפול פומי ואחד על טיפול מקומי) השוו רפואה צמחית (CHM) לפלסבו. הנתונים שנאספו מ-2 מחקרים הראו ששיעור היעילות הכולל בקבוצת CHM היה גבוה יותר ומדד הגרד Visual Analogue Scale) VAS itching) היה נמוך יותר מקבוצת הפלסבו, מחקר נוסף על 85 משתתפים עם דלקת עור אטופית בינונית עד חמורה שטופלו ב-CHM דווח על איכות חיים QOL גבוהה יותר בקבוצת הטיפול לעומת פלצבו.

עשרים ושניים מחקרים השוו CHM לתרופות קונבנציונליות. שיעור היעילות הכולל בקבוצת CHM היה גבוה יותר. עם זאת, בשל הפגמים מתודולוגיים במחקרים אלו נדרשים מחקרים מבוקרים נוספים כדי להכריע לגבי יעילות הטיפול ב-CHM.

סיכום

לא קיימת הוכחה חותכת התומכת ביעילות רפואה סינית מסורתית כטיפול בדלקת עור אטופית.

מצבים מיוחדים

חיסונים

בחולי דלקת עור אטופית מומלץ, להקפיד על מתן חיסוני שיגרה על-פי המלצת משרד הבריאות. אין כל עדות כי מתן חיסוני שיגרה בגיל הינקות והילדות משפיעים על התפתחות דלקת עור אטופית[84]. בעת התלקחות חריפה של המחלה העורית יש לטפל כמקובל בתכשירים סטרואידליים מקומיים למשך שבועיים, ואז לחסן כרגיל[84].

בחולים המטופלים בתכשירים מדכאי חיסון כולל ציקלוספורין, מתוטרקסט, אימוראן וסלספט מומלץ, להתייעץ עם אימונולוג טרם מתן חיסון חי מוחלש[85].

אין מידע לגבי יעילות ובטיחות חיסונים חיים מוחלשים תחת טיפול בדופיקסנט ובעלון לרופא של התרופה מומלץ להימנע מחיסונים אלו. חיסונים שאינם חיים ניתן לתת תחת טיפול בדופיקסנט מבחינת בטיחות ויעילות. טיפול בציקלוספורין עלול להביא לירידה ביעילות חיסון מומת[85]. מתן חיסוני שיגרה במועדם ועל-פי התוכנית המומלצת של משרד הבריאות עשויים למנוע מהצוות הרפואי, החולה ומשפחתו עמידה במצבים מאתגרים כאלו.

בטיחות הטיפולים לדלקת עור אטופית במהלך היריון

  • בטיפול בהיריון יש לשקול את התועלת הצפויה לעומת הסיכון באופן פרטני. יש לידע את רופא הנשים המטפל על התוכנית הטיפולית ולשקול הפנייה ליחידה להיריון בסיכון גבוה.
    לייעוץ נוסף, ניתן להיעזר במרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות (טל: 025082825) או למרכזי ייעוץ נוספים במרכז הרפואי אסף הרופא ובמרכז הרפואי שיבא.
  • קרמי לחות - בטוחים לשימוש
  • סטרואידים מקומיים - בטוחים לשימוש בשטחי גוף מוגבלים, עם עדיפות לתכשירים בעלי פוטנטיות נמוכה או בינונית
  • חסמי קלצינאורין (פרוטופיק אלידל) - אין מידע מספק. לשקול שימוש אם אין חלופה אחרת ולשטחים מוגבלים
  • משחות אנטיביוטיות - נחשבות בטוחות לשימוש
  • אנטיהיסטמינים - נחשבים בטוחים לשימוש: Loratadine (לורסטין), Cetirizine (היסטזין), Chlorpheniramine (אהיסטון)
  • אנטיביוטיקות סיסטמיות - במידה, וקיים זיהום משני. ניתן להשתמש בתרופות הפעילות כנגד סטפילוקוק כולל אמוקסיצילין צפלוספורינים ואריתרומיצין.
  • פוטותרפיה BB-UVB-1 NB-UVB -בטוחים לשימוש
  • מתוטרקסט - איסור מוחלט. יש להפסיק שימוש של הגבר או של האישה 3 חודשים לפני כניסה להיריון
  • ציקלוספורין - במינונים גבוהים עלול לגרום למשקל לידה נמוך ולפגות. כמו כן, מעלה סיכון ללחץ-דם באם. יש לשקול סיכון מול תועלת במצבי מחלה קשים.
  • אימורן - אינו מומלץ בהיריון
  • מיקופנולט (סלספט) - אסור לשימוש
  • דופילומאב - אין מידע מספק

בטיחות הטיפולים לדלקת עור אטופית במהלך הנקה

  • קרמי לחות - בטוחים לשימוש
  • סטרואידים מקומיים - בטוחים לשימוש. יש להימנע ממריחת תכשירים בעלי פוטנטיות גבוהה ישירות על הפטמה באימהות מניקות
  • חסמי קלצינאורין (פרוטופיק, אלידל) - אין מידע מספק. יש להשתמש רק לשטחים מוגבלים ולהימנע ממריחה על הפטמה באימהות מניקות
  • משחות אנטיביוטיות - בטוחות לשימוש
  • אנטיהיסטמינים - דור ראשון עלול לגרום לישנוניות או חוסר שקט בתינוק, יש להעדיף דור השני
  • אנטיביוטיקות סיסטמיות - אם קיים זיהום משני, ניתן להשתמש בתרופות הפעילות כנגד סטפילוקוק כולל אמוקסיצילין צפלוספורינים ומקרולידים
  • פוטותרפיה - BB-UVB-1 NB-UVB בטוחים לשימוש
  • מתוטרקסט - אסור לשימוש
  • ציקלוספורין - אסור לשימוש
  • מיקופנולט (סלספט) - אסור לשימוש
  • דופילומאב - אין מידע מספק

סיכום - הסולם הטיפולי בדלקת עור אטופית

סולם אטופי.jpg

(*) טיפול אנטיספטי ו/או אנטיביוטי בעת זיהום עור' משמעות' או במחלה עמידה לטיפול]

נספחים

נספח 1 - הקריטריונים של Hanifin & Rajka לאבחון דלקת עור אטופית

  1. שלושה מתוך ארבעה קריטריונים מאג'וריים:
    • גרד
    • מורפולוגיה ופיזור טיפוסיים
    • מהלך כרוני או הולך וחוזר
    • סיפור אישי ו/או משפחתי של אטופיה
  2. שלושה מתוך 23 קריטריונים מינוריים:
    • קפלים בקדמת הצוואר
    • קטרקט סבקפסולרי קידמי
    • כליטיס
  3. מהלך המושפע מגורמים הבאים:
    • סביבתיים וריגשיים
    • Dennie Morgan sign
    • גיל התחלה צעיר
    • חיוורון או אודם בפנים
    • אי סבילות למזון, קרטוקונוס
    • איכטיוזיס או Hyperlinear Palms או קרטוזיס פילאריס
    • תגובה מיידית למבחן עור
    • חוסר סבילות לצמר או למומסים שומניים
    • גרד בהזעה
    • אקזמה בפטמות
    • היפרפיגמנטציה אורביטלית
    • הדגשה פריפוליקולרית
    • פיטיריאיזיס אלבה
    • רמת IgE מוגברת בסרום
    • דלקת לחמית חוזרת
    • נטייה לזיהומים עוריים
    • נטייה לדלקת עור לא ספציפית בגפיים
    • דרמטוגרפיזם לבן או תגובת blanch מעוכבת
    • יובש

נספח 2 - הקריטריונים של UK Working Party לאבחון דלקת עור אטופית

  • קריטריון מנדטורי: מצב עורי מגרד בשנה האחרונה
  • שלושה מתוך חמישה קריטריונים מאג'וריים:
    1. התחלת המחלה לפני גיל שנתיים
    2. היסטוריה של מעורבות קפלי גוף
    3. יובש עורי כלל
    4. מחלות אטופיות אחרות
    5. אקזמה פלקסורלית נצפית לעין

נספח 3 - (SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis

מפושטות המחלה - יש למלא ערכי אחוז השטח המעורב, לפי התרשים הבא

מקרא:
0 = ללא
1= קל
2 = בינוני
3 = קשה

קריטריונים לעוצמת סימני המחלה

SCORAD2.png

סימפטומים סובייקטיבים

נמדדים בסולם ויזואלי visual analogue scale (ממוצע 3 הימים או הלילות האחרונים).

קריטריונים ניקוד (*)
אריטמה
בצקת/פפולציה
הפרשות/גלדים
אקסקוריאציות
ליכניפיקציה
יובש (באזורים לא מעורבים)

חישוב EASI לפי הנוסחא:

  • ראש-צוואר: E+P+Ex+L) x Area score x 0.1)‏ (**)

+

גפיים עליונות: 0.2 E+P+Ex+L) x Area score x)

+

גב: 0.3 E+P+Ex+L) x Area score x)

+

גפיים תחתונות: 0.4 E+P+Ex+L) x Area score x) ‏ (**)

(**) בילדים מתחת לגיל 8: המכפלה בראש-צוואר - 0.2, ובגפיים התחתונות - 0.3

נספח 4 - (Eczema Area & Severity Index (EASI

  • חלוקת הגוף ל-4 אזורים, הערכה נפרדת של כל אזור: ראש צוואר, גו כולל גניטלייה, גפיים עליונות, גפיים תחתונות כולל עכוז
  • הערכת מידת מפושטות הפריחה באחוזים בכל אזור, כל אזור מקבל ניקוד לפי הטבלה הבאה:
אחוז שטח מעורב Area score
0% 0
1%-9% 1
10%-29% 2
30%-49% 3
50%-69% 4
70%-89% 5
90%-100% 6
  • הערכת חומרת המחלה יש לחשב לפי ה-4 הקריטריונים הבאים בכל אזור:
קריטריונים ניקוד (*)
אריטמה (E)
בצקת/ פפולציה (P)
אקסקוריאציות (Ex)
ליכניפיקציה (L)

נספח 5 - (POEM (Patient Oriented Eczema Measure

יש לענות על 7 השאלות המופיעות למטה באחת מהתשובות הבאות, כשכל תשובה מקבלת ניקוד:

  1. במהלך השבוע האחרון, כמה ימים העור שלך גרד בגלל האקזמה שלך?
  2. במהלך השבוע האחרון, בכמה לילות הופרעה השינה שלך בגלל האקזמה שלך?
  3. במהלך השבוע האחרון, כמה ימים העור שלך דימם בגלל האקזמה שלך?
  4. במהלך השבוע האחרון, כמה ימים העור שלך הפריש נוזל שקוף בגלל האקזמה שלך?
  5. במהלך השבוע האחרון, כמה ימים העור שלך היה סדוק בגלל האקזמה שלך?
  6. במהלך השבוע האחרון, כמה ימים נשרה לך קשקשת מהעור בגלל האקזמה שלך?
  7. במהלך השבוע האחרון, כמה ימים העור שלך הרגיש יבש או מחוספס בגלל האקזמה שלך?
  • 0 = אף יום
  • 1= 1-2 ימים
  • 2= 3-4 ימים
  • 3 = 5-6 ימים
  • 4 = כל יום

נספח 6 - (Dosing narrowband ultraviolet B (NB-UVB‏[4]

אין פרוטוקול טיפולי, המוסכם על כולם והמקובל ביותר הוא הפרוטוקול המוצע על ידי AAD ‏[6] הניתן 3–5 פעמים לשבוע:

SCORAD3.png

ביבליוגרפיה והערת שוליים

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Eichenfield LF, Wynnis IT, Chamlin SI, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70:338-351.
  2. ↑ Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:850-878.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet. 2016;387:1109-1022.
  4. ↑ 4.0 4.1 Wollenberg A, Oranje M, Deleuran D, et al. ETFAD/EADV eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Derm Venereol. 2016;30:729- 747.
  5. ↑ Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger TA, et al. Consensus conference on pediatric atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2003;49:1088-1095.
  6. ↑ 6.0 6.1 Simpson EL. Comorbidity in atopic dermatitis. Curr Dermatol Rep. 2012;1:29-38.
  7. ↑ Silverberg JI, Simpson EL. Association between severe eczema in children and multiple comorbid conditions and increased healthcare utilization. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24:476-486.
  8. ↑ Kuo IH, Yoshida T, De Benedetto A, et al. The cutaneous innate immune response in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:266-278.
  9. ↑ Yaghmaie P, Koudelka CW, Simpson EL. Mental health comorbidity in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:428-433.
  10. ↑ Chopra R, Vakharia PP, Sacotte R, et al. Severity strata for Eczema Area and Severity Index (EASI), modified EASI, Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD), objective SCORAD, Atopic Dermatitis Severity Index and body surface area in adolescents and adults with atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2017;177:1316-1321.
  11. ↑ 11.0 11.1 Eichenfield LF, Wynnis IT, Chamlin SI, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70:338-351.
  12. ↑ Sidbury R, Tom WL, Bergman JN, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches. J Am Acad Dermatol. 2014;71:1218-1233.
  13. ↑ Simpson EL, Bruin-Weller M, Flohr C, et al. When does atopic dermatitis warrant systemic therapy? Recommendations from an expert panel of the International Eczema Council. J Am Acad Dermatol. 2017;77:623-533.
  14. ↑ Paller A, Jaworski JC, Simpson EL, et al. Major Comorbidities of Atopic Dermatitis: Beyond Allergic Disorders. Am J Clin Dermatol. 2018;19:821-838.
  15. ↑ Eigenmann PA, Beyer K, Lack G, et al. Are avoidance diets still warranted in children with atopic dermatitis? Pediatr Allergy Immunol. 2020;31:19-26.
  16. ↑ Seidenary S, Giusti G. Objective assessment of the skin of children affected by atopic dermatitis: a study of pH, capacitance and TEWL in eczematous and clinically uninvolved skin. Acta Derm Venerol. 1995;75:429- 433.
  17. ↑ Wollenberg A, Oranje A, Deleuran M, et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and pediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2016;30:729- 747.
  18. ↑ Szczepanowska J, Reich A, Szepietowski JC. Emollients improve treatment results with topical corticosteroids in childhood atopic dermatitis: a randomised comparative study. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19:614-618.
  19. ↑ Akerstorm U, Reitamo S, Langeland T, et al. Comparison of moistorizing creams for prevention of atopic dermatitis relapse: a randomized double-blind controlled multicentre clinical trial. Acta Derm Venereol. 2015;95:587-592.
  20. ↑ Mengeaud V, Phulpin C, Bacquey A, et al. An innovative oat-based sterile emollient cream in the maintenance therapy of childhood atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2015;32:208-215.
  21. ↑ Wollenberg A, Oranje M, Deleuran D, et al. ETFAD/EADV eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and pediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30:729- 747.
  22. ↑ 22.0 22.1 Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2: Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;71:116-132.
  23. ↑ Awasthi S, Rothe MJ, Eichenfield LF, et al. Atopic dermatitis: kids are not just little people. Clin Dermatol. 2015;33:594-604.
  24. ↑ Hoar C, Li Wan Po A, Williams H, et al. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000;4:1-191.
  25. ↑ Li AW, Yin ES, Antaya RJ. Topical corticosteroid phobia in atopic dermatitis: A systematic review. JAMA Dermatol. 2017;153:1036-1042.
  26. ↑ Dabade TS, Davis DM, Wetter DA, et al. Wet dressing therapy in conjunction with topical corticosteroids is effective for rapid control of severe pediatric atopic dermatitis: Experience with 218 patients over 30 years at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol. 2012;67:100-106.
  27. ↑ El-Batawy MM, Bosseila MA, Mashaly HM, Hafez VS. Topical calcineurin inhibitors in atopic dermatitis: a systematic review and meta analysis. J Dermatol Sci. 2009;54:76-87.
  28. ↑ 28.0 28.1 Ashcroft DM, Dimmock P, Garside R, et al. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2005;330:516.
  29. ↑ Yan J, Chen SL, Wang XL, et al. Meta-analysis of tacrolimus ointment for atopic dermatitis in pediatric patients. Pediatr Dermatol. 2008;25:117-120.
  30. ↑ Cury Martins J, Martins C, Aoki V, et al. Topical tacrolimus for atopic dermatitis. Cochrane Database Sys Rev 2015;7:CD009864.
  31. ↑ Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:657-682.
  32. ↑ Reitamo S, Ortonne JP, Sand C, et al. A multicentre, randomized, double-blind, controlled study of long-term treatment with 0.1% tacrolimus ointment in adults with moderate to severe atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2005;152:1282-1289.
  33. ↑ Papier A, Strowd LC. Atopic dermatitis: a review of topical nonsteroid therapy. Drugs in Context. 2018;7:212- 521.
  34. ↑ Zane LT, Kircik L, Call R, et al. Crisaborole Topical Ointment, 2% in Patients Ages 2 to 17 Years with Atopic Dermatitis: A Phase 1b, Open-Label, Maximal-Use Systemic Exposure Study. Pediatr Dermatol. 2016;33:380- 387.
  35. ↑ Paller AS, Tom WL, Lebwohl MG, et al. Efficacy and safety of crisaborole ointment, a novel, nonsteroidal phosphodiesterase 4 (PDE4) inhibitor for the topical treatment of atopic dermatitis (AD) in children and adults. J Am Acad Dermatol. 2016;75:494-503.
  36. ↑ 36.0 36.1 36.2 36.3 36.4 Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;71:116-32.
  37. ↑ Kong HH, Oh J, Deming C, et al. Temporal shifts in the skin microbiome associated with disease flares and treatment in children with atopic dermatitis. Genome Res. 2012;22:850-859.
  38. ↑ Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol. 2010;163:12-26.
  39. ↑ Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al. Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics. 2009;123, e808-814.
  40. ↑ Francis NA, Ridd MJ, Thomas-Jones E, et al. Oral and topical antibiotics for clinically infected eczema in children: A pragmatic randomized controlled trial in ambulatory care. Ann Fam Med. 2017;15:124-130.
  41. ↑ 41.00 41.01 41.02 41.03 41.04 41.05 41.06 41.07 41.08 41.09 41.10 Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:850-878.
  42. ↑ Lopes C, Silva D, Delgado L, et al. Functional textiles for atopic dermatitis: a systematic review and meta¬analysis. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24:603-613.
  43. ↑ 43.0 43.1 43.2 43.3 43.4 43.5 43.6 Wollenberg A, Oranje M, Deleuran D, et al. ETFAD/EADV eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Derm Venereol. 2016;30:729- 747.
  44. ↑ 44.0 44.1 44.2 44.3 44.4 44.5 Rodenbeck DL, Silverberg JI, Silverberg NB, et al. Phototherapy for atopic dermatitis. Clinics in Dermatology. 2016;34:607-613.
  45. ↑ 45.0 45.1 45.2 45.3 8. Stern RS, Nichols KT, Vakeva LH. Malignant melanoma in patients treated for psoriasis with methoxsalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA). The PUVA follow-up study. N Engl J Med. 1997;336:1041-1045.
  46. ↑ 46.0 46.1 46.2 Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis, section 5: guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol. 2010;62:114-135.
  47. ↑ 47.0 47.1 Morison WL, Baughman RD, Day RM, et al. Consensus workshop on the toxic effects of long-term PUVA therapy. Arch Dermatol. 1998;134:595-598.
  48. ↑ Astellas. Medication guide (tacrolimus). Available from: URL:http://www. protopic.com/pdf/protopic med guide.pdf. Accessed May 1, 2013.
  49. ↑ 49.0 49.1 Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J, et al. Photo(chemo) therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol. 2014;170:501- 513.
  50. ↑ Goldsmith LK, Katz SI, Gilchrest B, et al. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.
  51. ↑ Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:850-878.
  52. ↑ 52.0 52.1 LePoidevin LM, Lee DE, Shi VY. A comparison of international management guidelines for atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2019;36:36-65.
  53. ↑ 53.0 53.1 53.2 Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014;71:327- 349.
  54. ↑ Taieb Y, Baum S, Ben Amitai D, et al. The use of methotrexate for treating childhood atopic dermatitis: a multicenter retrospective study. J Dermatolog Treat. 2019;30:240-244.
  55. ↑ Simpson EL, Bruin-Weller M, Flohr C, et al. When does atopic dermatitis warrant systemic therapy? Recommendations from an expert panel of the International Eczema Council. J Am Acad Dermatol. 2017;77:623-633.
  56. ↑ Conway R, Carey JJ. Risk of liver disease in methotrexate treated patients. World J Hepatol. 2017;9:1092- 1100.
  57. ↑ Hernandez-Martin A, Noguera-Morel L, Bernardino-Cuesta B, et al. Cyclosporine A for severe atopic dermatitis in children: efficacy and safety in a retrospective study of 63 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:837-842.
  58. ↑ Blauvelt A, de Bruin-Weller M, Gooderham M, et al. Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017;389:2287-2303.
  59. ↑ Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E, et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2016;375:2335-2348.
  60. ↑ Ryatt KS, Feather JW, Mehta A, et al. The stability and blanching efficacy of betamethasone-17-valerate in emulsifying ointment. Br J Dermatol. 1982;107:71-76.
  61. ↑ Buckley D, Root T, Bath S. Specials Recommended by the British Association of Dermatologists for Skin Disease - On behalf of the BAD Specials Working Group 2018. http://www.bad.org.uk/shared/get-file.
  62. ↑ Kamata Y, Tominaga M, Takamori K. Itch in Atopic Dermatitis Management. Current problems in dermatology. 2016;50:86-93.
  63. ↑ Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J, Spuls PI. Photo (chemo) therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol. 2014;170:501-513.
  64. ↑ Munday J, Bloomfield R, Goldman M, et al. Chlorpheniramine is no more effective than placebo in relieving the symptoms of childhood atopic dermatitis with a nocturnal itching and scratching component. Dermatology. 2002;205:40-45.
  65. ↑ Wahlgren CF, Hagermark O, Bergstrom R. The antipruritic effect of a sedative and a non-sedative antihistamine in atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1990;122:545-551.
  66. ↑ Klein PA, Clark RA. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1999;135:1522-1525.
  67. ↑ Chunharas A, Wisuthsarewong W, Wananukul S, et al. Therapeutic efficacy and safety of loratadine syrup in childhood atopic dermatitis treated with mometasone furoate 0.1 per cent cream. J Med Assoc Thai. 2002;85:482-487.
  68. ↑ Matterne U, Bohmer MM, Weisshaar E, et al. Oral H1 antihistamines as 'add-on' therapy to topical treatment for eczema. Cochrane database syst revi. 2019;1:CD012167.
  69. ↑ Simons FE, Early Prevention of Asthma in Atopic Children Study Group. Safety of levocetirizine treatment in young atopic children: An 18-month study. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18:535-542.
  70. ↑ Schad CA, Skoner DP. Antihistamines in the pediatric population: achieving optimal outcomes when treating seasonal allergic rhinitis and chronic urticaria. 2008;29:7-13.
  71. ↑ Sher LG, Chang J, Patel IB, et al. Relieving the pruritus of atopic dermatitis: a meta-analysis. Acta dermato- venereologica. 2012;92:455-461.
  72. ↑ Silverberg JI, Lee-Wong M, Silverberg NB. Complementary and alternative medicines and childhood eczema: a US population-based study. Dermatitis. 2014;25:246-254.
  73. ↑ Lee J, Seto D, Bielory L. Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2008;121:116-121,e111.
  74. ↑ Michail SK, Stolfi A, Johnson T, Onady GM. Efficacy of probiotics in the treatment of pediatric atopic dermatitis:a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101:508- 516.
  75. ↑ Foisy M, Boyle RJ, Chalmers JR, et al. Overview of Reviews The prevention of eczema in infants and children: an overview of Cochrane and non-Cochrane reviews. Evid Based Child Health. 2011;6:1322-1339.
  76. ↑ Boyle RJ, Bath-Hextall FJ, Leonardi-Bee J, et al. Probiotics for the treatment of eczema: a systematic review. Clin Exp Allergy. 2009;39:1117-1127.
  77. ↑ Makrgeorgou A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall FJ, et al. Probiotics for treating eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11:CD006135.
  78. ↑ van Gool CJ, Zeegers MP, Thijs C. Oral essential fatty acid supplementation in atopic dermatitis-a metaanalysis of placebo-controlled trials. Br J Dermatol. 2004;150:728-740.
  79. ↑ Bath-Hextall FJ, Jenkinson C, Humphreys R, Williams HC. Dietary supplements for established atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2012:CD005205.
  80. ↑ Bamford JT, Ray S, Musekiwa A, et al. Oral evening primrose oil and borage oil for eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2013:CD004416.
  81. ↑ Mostefa-Kara N, Pauwels A, Pines E, et al. Fatal hepatitis after herbal tea. Lancet. 1992;340:674.
  82. ↑ Perharic L, Shaw D, Leon C, et al. Possible association of liver damage with the use of Chinese herbal medicine for skin disease. Vet Hum Toxicol. 1995;37:562-566.
  83. ↑ Gu S, Yang AW, Xue CC, et al. Chinese herbal medicine for atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2013:CD008642.
  84. ↑ 84.0 84.1 Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:657-682.
  85. ↑ 85.0 85.1 Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014;71:327-349.

מקורות נוספים לפרק דלקת עור אטופית

  • Leshem YA, Hajar T, Hanifin JM, Simpson EL. What the Eczema Area and Severity Index score tells us about the severity of atopic dermatitis: an interpretability study. Br J Dermatol. 2015;172:1353-1357.
  • Vakharia PP, Chopra R, Sacotte R, et al. Severity strata for five patient-reported outcomes in adults with atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2018;178:925-930.

מקורות נוספים לפרק בירור מעבדתי

  • Roerdink EM, Flokstra-de Blok BM, Blok JL, et al. Association of food allergy and atopic dermatitis exacerbations. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;116:334-338.

מקורות נוספים לפרק טיפולים מקומיים

  • Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011;164:415-428.

מקורות נוספים לפרק ההחלטה על טיפול סיסטמי או פוטותרפיה

  • Simpson EL, Bruin-Weller M, Flohr C, et al. When does atopic dermatitis warrant systemic therapy? Recommendations from an expert panel of the International Eczema Council. J Am Acad Dermatol. 2017;77:623-633.
  • Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014;71:327-349.

מקורות נוספים לפרק פוטותרפיה

  • Baltas E, Csoma Z, Bodai L, et al. Treatment of atopic dermatitis with the xenon chloride excimer laser. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:657-660.

מקורות נוספים לפרק תרופות קונבנציונליות

  • Wollenberg A, Oranje M, Deleuran D, et al. ETFAD/EADV eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Derm Venereol. 2016;30:729- 747.

מקורות נוספים לפרק מצבים מיוחדים

  • Schatz M. Recognition and management of allergic disease during pregnancy. Uptodate, Literature review current through: Feb 2019.
  • Murase JE, Heller MM, Butler DC. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: Part I. Pregnancy. J Am Acad Dermatol. 2014;70:401.e1-14.
  • Butler DC, Heller MM, Murase JE. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: Part II. Lactation J Am Acad Dermatol. 2014;70:417.e1-10.

המידע שבדף זה נכתב על ידי

  • פרופ' אמיליה חודק - מנהלת מערך העור, המרכז הרפואי ע"ש רבין
  • ד"ר אמילי אביטן-הרש - מח' עור, המרכז הרפואי רמב"ם
  • פרופ' דני בן-אמתי - יחידת העור ילדים, המרכז הרפואי שניידר
  • ד"ר שושי גרינברגר - מח' עור, המרכז הרפואי ע"ש ח. שיבא
  • ד"ר רוני דודיוק-גד - מח' עור, המרכז הרפואי העמק
  • ד"ר יוליה ולדמן-גרינשפון - יחידת העור, המרכז הרפואי קפלן
  • ד"ר אמיר חורב - חטיבת ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה
  • ד"ר יעל לשם - מערך העור, המרכז הרפואי ע"ש רבין
  • ד"ר ורד מולכו-פסח - מח' עור, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, עין כרם
  • ד"ר יעקב משיח - מערך העור, המרכז הרפואי תל אביב, איכילוב
  • ד"ר ליאת סמואלוב - מערך העור, המרכז הרפואי תל אביב, איכילוב
  • ד"ר פליקס פבלוצקי - מח' עור, המרכז הרפואי ע"ש ח. שיבא
  • ד"ר רבקה פרידלנד - יחידת העור ילדים, המרכז הרפואי שניידר
  • ד"ר יצחק קונפינו - יחידת העור, המרכז הרפואי וולפסון
  • ד"ר אילת שני אדיר - עור ילדים, המרכז הרפואי כרמל