מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול בכאב לאחר ניתוח לכריתת רחם בגישה בטנית פתוחה - Pain management after abdominal hysterectomy

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־15:50, 31 באוקטובר 2014 מאת Motyk (שיחה | תרומות)
(הבדל) → הגרסה הקודמת | הגרסה האחרונה (הבדל) | הגרסה הבאה ← (הבדל)

טיפול בכאב לאחר ניתוח לכריתת רחם בגישה בטנית פתוחה
Pain management after abdominal hysterectomy
[[File:|250px]]
Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
יוצר הערך ד"ר רויטל ארבל, ד"ר אלכסנדר יוסקוביץ'
TopLogoR.jpg
Property "יוצר הערך" (as page type) with input value "User:ד"ר רויטל ארבל, ד"ר אלכסנדר יוסקוביץ'קובץ:TopLogoR.jpg" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכאב

ניתוח כריתת רחם הוא אחד מהניתוחים השכיחים ביותר ברפואת נשים (Gynecology). ניתוחי כריתת רחם מבוצעים בשל מצבים שפירים, כגון: רחם שרירני, דימום נרתיקי (Vaginal) שאינו מגיב לטיפולים שמרניים, צניחת איברי אגן, או מצבים ממאירים כגון: גידולי רחם ושחלה. הניתוחים מבוצעים בגישות שונות: גישה נרתיקית, זעיר פולשנית (Laparoscopic) או בטנית (Abdominal) פתוחה. בחירת הגישה הניתוחית תלויה בהַתְוָיָה (Indication) לניתוח, ניתוחי בטן ואגן קודמים, מחלות רקע, מדד מסת הגוף (BMI‏, Body Mass Index), וכמובן, במיומנות המנתח. רמת הכאב ותהליך ההחלמה מן הניתוח שונים בין הגישות הניתוחיות. כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה נחשבת ניתוח בהיקף גדול, והוא מלווה בכאב בדרגה בינונית עד קשה[1].

טיפול יעיל בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה מותנה בתכנון מוקדם של ההרדמה ובבניית מערך עבודה משותף של המנתחים, המרדימים ושירות הכאב של בית החולים, ומאפשר יישום התפיסה החדשנית של Fast tract hysterectomy. נוסף על כך, רצוי שכל מרכז יעריך אחת לתקופה את פעילותו כדי לשפר את יעילות הטיפול ולהטמיע גישות טיפוליות חדשות. נראה כי ניתן יהיה להרחיב את התפיסה לניתוחי בטן תחתונה ואגן ללא מעורבות גרמית, כגון כריתת רחם בגישה נרתיקית, ניתוחי חלחולת (Rectum) וניתוחי מערכת השתן התחתונה.

עצבוב המערכת האורוגניטלית (Urogenital)

עצבוב המערכת האורוגניטלית הוא מורכב ומוזן מהמערכת הסומטית (Somatic), הסימפתטית (Sympathetic) והפארא-סימפתטית (Parasympathetic). העצבים והמקלעות (Plexuses) העצביות באגן נמצאים לאורך הקירות הצִדִּיִים (Lateral) של האגן ומשם הם ממשיכים לאיברי האגן דרך הרצועות (Ligaments) התומכות של האיברים. העצבוב של הרחם, הטפולות והנרתיק מוזן מהמקלעת ההיפוגסטרית העליונה (Superior hypogastric), מהמקלעת האגנית (Pelvic) ומהמקלעת הרחמית-נרתיקית (Uterovaginal). עיקר הכאב המלווה ניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה נובע מהמעבר דרך דופן הבטן. העצבוב לדופן הבטן התחתונה והאמצעית (עד גובה הטבור) ניזון מהענפים הגחוניים הראשיים של העצבים השדרתיים T10-12‏ (Ventral primary rami of spinal nerves T10-12) ומהמקלעת המותנית‏ (Lumbar) ‏- העצב האיליוהיפוגסטרי (Iliohypogastric) והעצב האיליואינגווינלי (Ilioinguinal).

הגישה לטיפול בכאב סביב הניתוח

רמת שביעות הרצון הכללית של המטופלת והצלחתו הסובייקטיבית (Subjective) של הניתוח מושפעים במידה מכרעת מהטיפול בכאב בתקופה המיידית והמאוחרת לאחר הניתוח. התייחסות לא מספקת לכאב החריף היא בעלת השלכות קצרות טווח על קצב ההחלמה, משך האשפוז והתפתחות סיבוכים מיידים: זיהומיים, נוירולוגיים, לבביים ושקשורים לפקיק-תסחיף (Thromboembolic), והשלכות ארוכות טווח על התפתחות תסמונת כאב אגן כרוני לאחר ניתוח רחם (Post-hysterotomy/hysterectomy chronic pelvic pain syndrome)‏[2].

הטיפול בכאב לאחר ניתוח מתחיל בתכנון ההרדמה (Preplanned anasthesia), החל משלב ההכנה להרדמה, דרך ההרדמה במהלך הניתוח וכמובן המשך הטיפול בכאב בחדר ההתאוששות ובמחלקה.

השימוש בהרדמה כללית בלבד אינו מאפשר גמישות בטיפול בכאב וקיימת עדיפות לשילוב גישה זו עם הרדמה אזורית או חסמים היקפיים (Peripheral). במקרים שבהם אין אפשרות להרדמה משולבת, מתן אופיואידים (Opioides) באמצעות משאבה בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה (PCA‏, Patient Controlled Analgesia) יכול לשפר את הטיפול בכאב במחיר של תופעות לוואי. במרבית המקרים ניתן להסתפק בהרדמה אזורית בלבד ולאפשר למטופלת ליהנות מיתרונותיה של הרדמה נוירואקסיאלית (Neuraxial) עם אופיואידים באורח חד-פעמי או מתמשך.

טיפול מקדים בכאב (PA, ‏Preemptive Analgesia)

טיפול מקדים בכאב כולל מתן הרדמה מקומית, אופיואידים מסוגים שונים, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAID's,‏ Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) או‏ Paracetamol לפני הניתוח[3].

מנגנון הפעולה של טיפול מקדים בכאב קשור להקטנת הקלט הנוסיספטיבי (Nociceptive input), העלאת הסף להעברת תחושת כאב (Nociception) והקטנת שפעול של קולטנים נוסיספטיבים (Nociceptors receptors) לפני ביצוע החתך הניתוחי[4]. מתן Paracetamol לפני הניתוח הקטין כאב לאחר הניתוח, והקטין צריכת Morphine בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה בנשים שעברו כריתת רחם בטנית[5].

Tramadol נחשב לאופיואיד מלאכותי (Synthetic) נוגד כאבים (Analgesic) הפועל במנגנון מרכזי, שהתוצרים שלו הם אופיואידים חזקים. עם זאת, ידוע של-Tramadol אפקט גם על המערכת הסרוטונינרגית (Serotonergic) דרך עיכוב קולטני סרוטונין מסוג‏ 5HT2C ‏(Hydroxitryptamine Type 2C ‏5).‏ Tramadol מעניק השפעה משככת כאבים עם פחות דיכוי נשימתי בהשוואה לאופיואידים אחרים. מתן דרך הווריד (Parenteral) או מתן פומי של Tramadol נמצא יעיל לטיפול בכאב חד לאחר ניתוח בדרגה בינונית-קשה במבוגרים. Tramadol בשילוב משאבת Morphine בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה, נמצא יעיל יותר בטיפול בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם בטנית לעומת Morphine בלבד.

בנשים שעברו כריתת רחם בגישה בטנית בהרדמה כללית סטנדרטית עם Fentanyl - מתן בולוס (Bolus) ‏של Tramadol בהשוואה לאינבו (Placebo) לפני הניתוח, בשילוב מתן של עירוי מתמשך של Tramadol ובנוסף משאבת Morphine בשליטת החולה אחרי הניתוח, הראה זמן קצר משמעותית לתחילת השימוש במשאבת Morphine, וצריכת Morphine כפולה במטופלות שהיו בקבוצת האינבו. בקבוצה שטופלה ב-Tramadol לפני הניתוח נמצאו פחות תופעות לוואי בהשוואה לקבוצת האינבו[6],[7].

נוגדי הקאה (Antiemetics)

התערבות ניתוחית באזור אורוגניטלי בנשים צעירות לא מעשנות היא גורם סיכון גבוה להתפתחות בחילות והקאות תוך כדי ניתוח ולאחר ניתוח[8]. נוסף על כך, קיימת תרומה משמעותית יאטרוגנית (Iatrogenic) של הטיפולים השונים בכאב לאחר ניתוח בנהלים (Protocols) המקובלים. למעשה, כמעט כל גישה לשיכוך כאב שמשלבת אופיואידים במתן אנטרלי (Enteral), מתן דרך הווריד ומתן נוירואקסיאלי מעלה סיכון להתפתחות בחילות והקאות לאחר ניתוח[9]. טיפול מקדים בבחילות ובהקאות סביב ניתוח (Perioperative) מקטין באורח משמעותי את השכיחות והחומרה של תופעה זו[10].

הטיפול בכאב בנשים העוברות הרדמה כללית (General anasthesia)

בנשים העוברות הרדמה כללית בלבד, האפשרויות לטיפול בכאב לאחר ניתוח הן מוגבלות יותר ועיקרן שימוש באופיואידים במתן חוזר או באמצעות משאבה בשליטת החולה. עלייה חדה חלה בשימוש ב-Tramadol לטיפול בכאב לאחר ניתוח כתרופה יחידה ובשילוב עם משאבה בשליטת החולה. נוסף על כך, קיימת אפשרות לשלב מתן תרופות מקבוצת נוגדי דלקת שאינם סטרואידים כחלק מטיפול רב-אופני (Multimodal)[11].

מתן חוזר של Ketamine ואופיואידים הפועלים לטווח ארוך (Long acting opioids), כגון Morphine ו-Dolestine‏ (Pethidine), במהלך הניתוח, מאפשר מעבר חלק יותר בתקופה המיידית לאחר ניתוח במטופלים המקבלים טיפול באופיואידים במשאבה בשליטת החולה[12].

למרות הצורך בציוד ייעודי ושכיחות גבוהה יותר של בחילות והקאות, עדיין מרובים היתרונות לשימוש במשאבה בשליטת החולה לטיפול בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית. השימוש במשאבה בשליטת החולה מקנה למטופלת תחושת היעדר תלות ושליטה בכאב. נוסף על כך, השימוש בצורת טיפול זו מקטין את העומס על הצוות המטפל ומפחית את הצריכה הכוללת של אופיואידים לאחר הניתוח[13].

הטיפול בכאב בנשים העוברות הרדמה אזורית (Regional anesthesia)

בתחילת השימוש בהרדמה אזורית לניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה בוצעו בעיקר הרדמות אפידורליות (Epidural) כתוספת לאלחוש במהלך הניתוח, ושימוש בצנתר (Catheter) האפידורלי לצורך מתן חוזר או מתמשך של חוסמי תעלות נתרן כטיפול יחיד או בשילוב אופיואידים בתקופה שלאחר הניתוח[14]. כיום מרבית המחברים ממליצים על שימוש ב-Bupivacaine‏ 0.1-0.125% בתוספת Fentanyl‏ 2 מיקרוגרם/מיליליטר (µg/ml) במהלך הניתוח ולאחריו, עם או בלי תוספות כמו לדוגמה Stadol‏ (Butorphanol)‏[15]. קיימת אפשרות לשימוש במשאבה אפידורלית בשליטת החולה לטיפול בכאב לאחר ניתוח עם יתרונות דומים למשאבה תוך-ורידית (IV‏, Intra Venous) בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה‏[16]. מתן חד-פעמי או במנות חוזרות של Morphine דרך הצנתר האפידורלי הוכח כשיטה יעילה לשיכוך כאב לאחר ניתוח[17].

בעבודות שפורסמו ובהן נעשה שימוש ב-Morphine בשחרור איטי (Slow release) לאחר ניתוחי בטן[18], הטיפול נמצא כבעל יעילות טובה, אך טרם הוגדרו המינונים המיטביים למניעת השכיחות הגבוהה של תופעות לוואי כגרד, ישנוניות ודיכוי נשימתי המתלוות לטיפול זה.

בכחמישית מההמקרים ההרדמה האפידורלית אינה מספקת טיפול יעיל בכאב במהלך הניתוח ואחריו[19], לעומת כמעט 100% טיפול יעיל במקרים בהם נעשה שימוש בהרדמה שדרתית (Spinal). מנגד, משך הפעולה של הרדמה שדרתית הוא מוגבל יחסית, בדרך כלל עד שעתיים, ומהווה חיסרון יחסי של גישה זו. הרדמה אזורית כטיפול יחיד אינה מתאימה לניתוחים בגישה זעיר פולשנית, אך במקרים של כריתת רחם בגישה פתוחה הולך וגובר השימוש בהרדמה אזורית ובפרט בהרדמה שדרתית. הפופולריות של הרדמה אזורית מושפעת מהנטייה הגוברת לביצוע חתך ניתוחי נמוך על-שם פננשטיל (Pfannenstiel incision) לעומת חתך אמצעי-אורכי. רמת האלחוש הגבוהה של ההרדמה השדרתית מאפשרת למנתח עבודה בתנאים נוחים וחוסכת למטופלת הרדמה כללית על סיבוכיה. השימוש בהרדמה שדרתית מקטין את הצורך בשימוש באופיואידים לאחר הניתוח, ומאפשר חזרה מהירה יותר לתפקוד המעי[20]. בקרב נשים צעירות ניתן להוסיף Morphine להרדמה השדרתית לקבלת אלחוש יעיל וממושך למשך 27-24 שעות בתקופה שלאחר הניתוח[21],[22].

תופעות הלוואי של Morphine בגישה נוירואקסיאלית הן בעיקר גרד, בחילות, הקאות ואצירת שתן בשיעורים המגיעים ל-30%. חשוב לציין שבמקרים של כריתת רחם מוחדר צנתר פולי (Foley catheter) לפני הניתוח ומושאר בדרך כלל עד ליום המחרת משיקולים ניתוחיים, עובדה המפחיתה את משמעות התופעה של אצירת שתן בנשים העוברות כריתת רחם בטנית בגישה פתוחה. דיכוי נשימתי הוא תופעת לוואי חמורה, אך נדירה, של שימוש ב-Morphine בגישה נוירואקסיאלית. בקרב נשים צעירות הסיכוי להופעת דיכוי נשימה נמוך ביותר ומופחת ביחס לסיכון להשראת דיכוי נשימה במהלך שימוש ב-Morphine באמצעות הזרקות חוזרות או משאבה בשליטת החולה[23].

לפי המלצות שהתקבלו עבור המעקב המיטבי אחר מטופלות שעברו הרדמה תוך שימוש באופיואידים בגישה נוירואקסיאלית, המעקב כולל ניטור שעתי אחר ערנות, קצב נשימות ורוויון היקפי של חמצן, במהלך 24 השעות הראשונות לאחר ניתוח בו נעשה שימוש ב-Morphine, וניטור אחת לשעתיים בשימוש ב-Fentanyl במשאבה אפידורלית בשליטת החולה[24]. הצורך בניטור עצים (Intensive) מחייב תגבור של כוח האדם הסיעודי, נתון הנשקל מול יתרונה של השיטה בהשגת טיפול בכאב לאחר ניתוח. דרוש עדיין מחקר מבוסס ראיות כדי להוכיח את הצורך בניטור כה צמוד.

במחקר רטרוספקטיבי (Retrospective) בבית החולים שערי צדק נאספו 111 מקרי כריתת רחם בטנית (100%) שבוצעו במשך שנה, ושעבורם ניתן היה לקבל את כל הנתונים, כולל סוג הרדמה, טיפול בכאב לאחר ניתוח, החל מהתאוששות ועד לשחרור. חלק מהנשים במחקר (8-19%) עברו ניתוח נרחב לטיפול במצבי ממאירות של כריתת רחם בטנית מלאה + קביעת שלב המחלה [TAH) + Staging)‏ Total Abdominal Hysterectomy]. מהנתונים עולה כי 45% מהנשים עברו את הניתוח בהרדמה כללית, 21% בהרדמה משולבת כללית ואזורית, 26% בהרדמה שדרתית בלבד ו-8% בהרדמה משולבת שדרתית ואפידורלית. שימוש ב-Morphine במתן נוירואקסיאלי היה ב-45% מהמקרים, באוכלוסייה שנבדקה לא נצפו תופעות לוואי חריגות. אומדן הכאב שבוצע על ידי הצוות הסיעודי במחלקה במקרים שבהם נעשה שימוש ב-Morphine במתן נויראקסיאלי עמד על 0-3 ב-24 השעות הראשונות, ללא צורך במתן אופיואידים דרך הווריד. במקרים שבהם טופלו הנשים במתן אופיואידים תוך-ורידי בהזרקות חוזרות או מתן ממושך באמצעות משאבה בשליטת החולה היה אומדן הכאב גבוה יותר, מצב הערנות היה ירוד יותר והניוד הייתה איטי יותר.

חסמים היקפיים (Peripheral blocks)

כתוספת מועילה להרדמה כללית או אף להרדמה שדרתית ניתן לשלב חסמים היקפיים, כגון חסם במישור שריר הבטן הרוחבי (TAP‏, Transverse Abdominal Plane) או חסם איליואינגווינלי (Ilioinguinal block)‏[25].

החסם האיליואינגווינלי הוא חסם בעל יעילות נמוכה לניתוחים מסוג זה. לעומת זאת, השימוש בחסם במישור שריר הבטן הרוחבי צובר תאוצה בעקבות דיווחים על יעילותו הן בהזרקה חד-פעמית דו-צדדית והן כאשר מבוצעת הזלפה ממושכת לחלל הדמיוני בין השריר הישר-בטני (Transversus abdominis) לשריר האלכסוני הפנימי (Internal oblique) [דרך המשולש על שם פטיט (Triangle of Petit)]. חסם היקפי זה אינו מפחית שכיחות או חומרת בחילות והקאות, אך מקטין בהרבה את הצורך באופיואידים או במשככי כאבים אחרים[26]. חסם זה מסתמן כטיפול בטוח, קל לביצוע יחסית ומספק שיכוך כאבים יעיל כחלק מטיפול רב-אופני בכאב (Multimodal pain management)‏[20].

נוסף על כך, קיימים דיווחים בודדים על מגוון שיטות נוספות לשיכוך כאב, כגון: הזרקה חד-פעמית או הזלפה ממושכת של חומרי אלחוש מקומי (Local anesthetic) לחלל הצפקי (Peritoneal) - השיטה נוסתה בהצלחה מוגבלת[23],[27], או שימוש בשילוב של Gabapentin ו-Ketamine[28]. שיטה כוללנית נוספת הדורשת שיתוף פעולה מוגבר בין המרדים למנתח היא שיטת ה-Fast track hysterectomy שמהותה נוהל הרדמתי המקטין חרדה וכאב ומאפשר נִיּוּד (Mobilization) מוקדם, חזרה מהירה לכלכלה רגילה וקיצור משך האשפוז[29].

ביבליוגרפיה

  1. Sutton C. Past, present, and future of hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2010;17(4):421-435
  2. Harris WJ. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997;40:928-938
  3. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362-379
  4. Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia II: recent advances and current trends. Can J Anaesth 2001;48:1091-1101
  5. Arici S, Gurbet A, Türker G, et al. Preemptive analgesic effects of intravenous Paracetamol in total abdominal hysterectomy. Agri 2009;21:4-61
  6. Wang F, Shen X, Xu S, et al. Preoperative tramadol combined with postoperative small-dose tramadol infusion after total abdominal hysterectomy: a double-blind, randomized, controlled trial. Pharmacol Rep 2009;61:1198-1205
  7. Grond S, Meuser T, Uragg H, et al. Serum concentrations of tramadol enantiomers during patient-controlled analgesia. Br J Clin Pharmacol 1999;48:254-257
  8. Kooij FO, Klok T, Hollmann MW, et al. Decision support increases guideline adherence for prescribing postoperative nausea and vomiting prophylaxis. Anesth Analg 2008;106:893-898
  9. Momeni M, Crucitti M, De Kock M. Patient-controlled analgesia in the management of postoperative pain. Drugs 2006;66:2321-2337
  10. Kolodzie K, Apfel CC. Nausea and vomiting after office-based anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:532-538
  11. Dhillon S. Tramadol/paracetamol fixed-dose combination: a review of its use in the management of moderate to severe pain. Clin Drug Investig 2010;30:711-738
  12. Carstensen M, Møller AM. Adding ketamine to morphine for intravenous patient-controlled analgesia for acute postoperative pain: a qualitative review of randomized trials. Br J Anaesth 2010;104:401-406
  13. Lee A, Chan SK, Ping Chen P, et al. The costs and benefits of extending the role of the acute pain service on clinical outcomes after major elective surgery. Anesth Analg 2010;111:1042-1050
  14. Bridenbaugh PO, Balfour RI, Bridenbaugh LD, et al. Bupivacaine and etidocaine for lumbar epidural anesthesia for intra-abdominal pelvic surgery, a double-blind study. Anesthesiology 1976;45:560-564
  15. Bharti N, Chari P. Epidural butorphanol-bupivacaine analgesia for postoperative pain relief after abdominal hysterectomy. J Clin Anesth 2009;21:19-22
  16. Jensen K, Kehlet H, Lund CM. Postoperative recovery profile after elective abdominal hysterectomy: a prospective, observational study of a multimodal anaesthetic regime. Eur J Anaesthesiol 2009;26:382-388
  17. Eriksson-Mjöberg M, Svensson JO, Almkvist O, et al. Extradural morphine gives better pain relief than patient-controlled i.v. morphine after hysterectomy. Br J Anaesth 1997;78:10-16
  18. Gambling DR, Hughes TL, Manvelian GZ. Extended-release epidural morphine (DepoDur) following epidural Bupivacaine in patients undergoing lower abdominal surgery: a randomized controlled pharmacokinetic study. Reg Anesth Pain Med 2009;34:316-325
  19. Saberski LR, Kondamuri S, Osinubi OY. Identification of the epidural space: is loss of resistance to air a safe technique? A review of the complications related to the use of air. Reg Anesth 1997;22:3-15
  20. 20.0 20.1 Borendal Wodlin N, Nilsson L, Kjølhede P, for the GASPI study group. The impact of mode of anaesthesia on postoperative recovery from fast-track abdominal hysterectomy: A randomised clinical trial. BJOG 2010. Epub ahead of print
  21. Gehling M, Tryba M. Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta-analysis. Anaesthesia 2009;64:643-651
  22. Karaman S, Kocabas S, Uyar M, et al. Intrathecal morphine: effects on perioperative hemodynamics, postoperative analgesia, and stress response for total abdominal hysterectomy. Adv Ther 2006;23:295-306
  23. 23.0 23.1 Ng A, Swami A, Smith G, et al. The analgesic effects of intraperitoneal and incisional Bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2002;95:158-162
  24. American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids: Horlocker TT, Burton AW, Connis RT, et al. Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration. Anesthesiology 2009;110:218-2130
  25. Carney J, McDonnell JG, Ochana A, et al. The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2008;107:2056-2060
  26. Petersen PL, Mathiesen O, Torup H, et al. The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:529-535
  27. Perniola A, Gupta A, Crafoord K, et al. Intraabdominal local anaesthetics for postoperative pain relief following abdominal hysterectomy: a randomized, double-blind, dose-finding study. Eur J Anaesthesiol 2009;26:421-429
  28. Sen H, Sizlan A, Yanarates O, et al. A comparison of Gabapentin and ketamine in acute and chronic pain after hysterectomy. Anesth Analg 2009;109:1645-1650
  29. Kroon UB, Rådström M, Hjelthe C, et al. Fast-track hysterectomy: a randomised, controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;151:203-207

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רויטל ארבל, ד"ר אלכסנדר יוסקוביץ'; מחלקת נשים ויולדות ומחלקת הרדמה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2011, גיליון מס' 22, מדיקל מדיה