כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול בכאב לאחר ניתוח לכריתת רחם בגישה בטנית פתוחה - Pain management after abdominal hysterectomy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול בכאב לאחר ניתוח לכריתת רחם בגישה בטנית פתוחה | ||
|---|---|---|
| Pain management after abdominal hysterectomy | ||
| יוצר הערך | ד"ר רויטל ארבל, ד"ר אלכסנדר יוסקוביץ'
|
|
ניתוח כריתת רחם הוא אחד מהניתוחים השכיחים ביותר בגינקולוגיה. ניתוחי כריתת רחם מבוצעים בשל מצבים שפירים, כגון: רחם שרירני, דימום נרתיקי שאינו מגיב לטיפולים שמרניים או צניחת איברי אגן, או מצבים ממאירים כגון: גידולי רחם ושחלה. הניתוחים מבוצעים בגישות שונות: גישה וגינלית, לפרוסקופית או בטנית פתוחה. בחירת הגישה הניתוחית תלויה באינדיקציה לניתוח, ניתוחי בטן ואגן קודמים, מחלות רקע, BMI וכמובן, במיומנות המנתח. רמת הכאב ותהליך ההחלמה מן הניתוח שונה בין הגישות הניתוחיות. כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה נחשבת ניתוח בהיקף גדול, והוא מלווה בכאב בדרגה בינונית עד קשה (1).
עצבוב המערכת האורוגניטלית הוא מורכב ומוזן מהמערכת הסומטית, הסימפתטית והפארא-סימפתטית. העצבים והפלקסוסים העצביים באגן נמצאים לאורך הקירות הלתרליים של האגן ומשם הם ממשיכים לאיברי האגן דרך הליגמנטים התומכים של האיברים. העצבוב של הרחם, הטפולות והנרתיק מוזן מה-Uterovaginal Plexus Superior Hypogastric ,Pelvic and. עיקר הכאב המלווה ניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה נובע מהמעבר דרך דופן הבטן. העצבוב לדופן הבטן התחתונה והאמצעית (עד גובה הטבור) ניזון מה-Ventral Primary Rami of Spinal Nerves T10-12 וה-Lumbar Plexus (Iliohypogastric and Ilioinguinal Nerves).
רמת שביעות הרצון הכללית של המטופלת והצלחתו הסובייקטיבית של הניתוח מושפעת במידה מכרעת מהטיפול בכאב בתקופה המיידית והמאוחרת לאחר הניתוח. התייחסות לא מספקת לכאב החריף היא בעלת השלכות קצרות טווח על קצב ההחלמה, משך האשפוז והתפתחות סיבוכים מיידים: זיהומיים, נוירולוגיים, לבביים וטרומבואמבוליים, וארוכות טווח על התפתחות סינדרומי כאב כרוניים Post-Hysterotomy/Hysterectomy Chronic Pelvic Pain Syndrome(2). הטיפול בכאב לאחר ניתוח מתחיל בתכנון ההרדמה (Preplanned Anasthesia), החל משלב ההכנה להרדמה, דרך ההרדמה במהלך הניתוח וכמובן המשך הטיפול בכאב בחדר ההתאוששות ובמחלקה.
טיפול מקדים בכאב (Preemptive Analgesia)
(Preemptive Analgesia PA) זה מתן הרדמה מקומית, אופיואידים מסוגים שונים, NSAID או פרצטמול לפני הניתוח (3).
מנגנון הפעולה של PA קשור להקטנת ה-Nuciceptive Input, העלאת הסף ל-Nuciception והקטנת אקטיבציה של Nuciceptors Receptors לפני ביצוע החתך הניתוחי (4). מתן אקמול (Paracetamol) לפני הניתוח הקטין כאב לאחר הניתוח, והקטין צריכת מורפין PCA (Patient Controlled Analgesia) בנשים שעברו כריתת רחם אבדומינלית (5).
טרמדול (Tramadol) נחשב לאופיואיד סינתטי אנלגטי הפועל במנגנון מרכזי, שהתוצרים שלו הם אופיואידים חזקים. עם זאת, ידוע שלטרמדול אפקט גם על המערכת הסרטונינרגית דרך עיכוב קולטני סרטונין מסוג Hydroxitryptamine Type 2C Receptors) 5HT2CR 5). טרמדול מעניק אפקט אנלגטי עם פחות דיכוי נשימתי בהשוואה לאופיואידים אחרים. מתן פראנטרלי או פומי של טרמדול נמצא יעיל לטיפול בכאב חד לאחר ניתוח בדרגה בינונית-קשה במבוגרים. טרמדול בשילוב משאבת מורפין PCA נמצא יעיל יותר בטיפול בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם אבדומינלית לעומת מורפין בלבד.
מתן בולוס טרמדול בהשוואה לאינבו לפני הניתוח בשילוב מתן של עירוי מתמשך של טרמדול בשילוב עם משאבת מורפין PCA אחרי הניתוח בנשים שעברו כריתת רחם בגישה ביטנית בהרדמה כללית סטנדרטית עם פנטניל, הראה זמן קצר משמעותית להתחלת שימוש במשאבת מורפין וצריכת מורפין כפולה במטופלות שהיו בקבוצת האינבו. בקבוצה שטופלה בטרמדול לפני הניתוח נמצאו פחות תופעות לוואי בהשוואה לקבוצת האינבו (7,6).
נוגדי הקאה (Antihemetics)
מניפולציה כירורגית באזור אורו-גניטלי בנשים צעירות לא מעשנות היא גורם סיכון גבוה להתפתחות בחילות והקאות תוך כדי ניתוח ולאחר ניתוח (8). נוסף על כך, קיימת תרומה משמעותית יטרוגנית של הטיפולים השונים בכאב לאחר ניתוח בפרטוקולים המקובלים. למעשה, כמעט כל גישה אנלגטית שמשלבת אופיואידים במתן אנטרלי, פראנטרלי ונוירואקסיאלי מעלה סיכון להתפתחות בחילות והקאות לאחר ניתוח (9). טיפול מקדים בבחילות ובהקאות סביב ניתוח מקטין באורח משמעותי את השכיחות והחומרה של תופעת ה-Perioperative Nausea and Vomiting(10).
הרדמה כללית (General Anasthesia)
בנשים העוברות הרדמה כללית בלבד, האפשרויות לטיפול בכאב לאחר ניתוח הן מוגבלות יותר ועיקרן שימוש באופיאטים במתן חוזר או באמצעות משאבה PCA. בשנים האחרונות חלה עלייה חדה בשימוש ב-Tramadex לטיפול בכאב לאחר ניתוח כתרופה יחידה ובשילוב עם משאבת PCA. נוסף על כך, קיימת אפשרות לשלב מתן תרופות מקבוצת הNSAIDs- כחלק מטיפול מולטימודלי (11).
מתן חוזר של קטמין (Ketamin) ואופיואידים הפועלים לטווח ארוך (Long Acting Opioids), כגון מורפין ומפרידין (Meperidine), במהלך הניתוח מאפשר מעבר חלק יותר בתקופה המיידית לאחר ניתוח במטופלים המקבלים טיפול באופיואידים במשאבת PCA(12).
למרות הצורך בציוד ייעודי ושכיחות גבוהה יותר של בחילות והקאות עדיין מרובים היתרונות לשימוש במשאבת PCA לטיפול בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית. השימוש ב-PCA מקנה למטופלת תחושת היעדר תלות ושליטה בכאב. נוסף על כך, השימוש בצורת טיפול זו מקטין את העומס על הצוות המטפל ומפחית את הצריכה הכוללת של אופיואידים לאחר הניתוח (14).
הרדמה אזורית (Regional Anesthesia)
בתחילת השימוש בהרדמה אזורית לניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה בוצעו בעיקר הרדמות אפידורליות כתוספת לאלחוש במהלך הניתוח ושימוש בקתטר האפידורלי לצורך מתן חוזר או מתמשך של חוסמי תעלות נתרן כטיפול יחיד או בשילוב אופיואידים בתקופה שלאחר הניתוח (15). כיום מרבית המחברים ממליצים על שימוש בבופיבקאין (Bupivacaine) 0.1-0.125% בתוספת פנטניל (Fentanyl) 2µg/ml במהלך הניתוח ולאחריו עם או בלי תוספות כמו לדוגמה בוטורפנול (Butorphanol)(16). קיימת אפשרות לשימוש במשאבת Epidural PCA לטיפול בכאב לאחר ניתוח עם יתרונות דומים ל-IV PCA(19). מתן חד-פעמי או במנות חוזרות של מורפין דרך הקתטר האפידורלי הוכח כשיטה יעילה לשיכוך כאב לאחר ניתוח (18).
לאחרונה פורסמו עבודות שבהן נעשה שימוש במורפין בשחרור איטי(Slow release) לאחר ניתוחי בטן (17), הטיפול נמצא כבעל יעילות טובה, אך טרם הוגדרו המינונים המיטביים למניעת השכיחות הגבוהה של תופעות לוואי כגרד, ישנוניות ודיכוי נשימתי המתלוות לטיפול זה.
בכחמישית מההמקרים ההרדמה האפידורלית אינה מספקת טיפול יעיל בכאב במהלך הניתוח ואחריו (20) לעומת כמעט 100% מהמקרים שבהם נעשה שימוש בהרדמה ספינלית. מנגד, משך הפעולה של הרדמה ספינלית הוא מוגבל יחסית, בדרך כלל עד שעתיים, ומהווה חיסרון יחסי של גישה זו. הרדמה אזורית כטיפול יחיד אינה מתאימה לניתוחים בגישה לפרוסקופית, אך במקרים של כריתת רחם בגישה פתוחה הולך וגובר השימוש בהרדמה אזורית ובפרט בהרדמה ספינלית. הפופולריות של הרדמה אזורית מושפעת מהנטייה הגוברת לביצוע חתך ניתוחי נמוך ע"ש פיינשטיל לעומת חתך מדיאני-אורכי. רמת האלחוש הגבוהה של ההרדמה הספינלית מאפשרת למנתח עבודה בתנאים נוחים וחוסכת למטופלת הרדמה כללית על סיבוכיה. השימוש בהרדמה ספינלית מקטין את הצורך בשימוש באופיואידים לאחר הניתוח, ומאפשר חזרה מהירה יותר לתפקוד המעי (21). בקרב נשים צעירות ניתן להוסיף מורפין להרדמה הספינלית לקבלת אלחוש יעיל וממושך למשך 27-24 שעות בתקופה שלאחר הניתוח (22,13).
תופעות הלוואי של מורפין בגישה נוירואקסיאלית הן בעיקר: גרד, בחילות, הקאות ואצירת שתן בשיעורים המגיעים ל-30%. חשוב לציין שבמקרים של כריתת רחם מוחדר קתטר פולי לפני הניתוח ומושאר בדרך כלל עד ליום המחרת משיקולים כירורגיים, עובדה המפחיתה את משמעות התופעה של אצירת שתן בנשים העוברות כריתת רחם בטנית בגישה פתוחה. דיכוי נשימתי הוא תופעת לוואי חמורה, אך נדירה של שימוש במורפין בגישה נוירואקסיאלית. בקרב נשים צעירות הסיכוי להופעת דיכוי נשימה נמוך ביותר ומופחת ביחס לסיכון להשראת דיכוי נשימה במהלך שימוש במורפין באמצעות הזרקות חוזרות או משאבת PCA(13).
בשנה האחרונה התקבלו המלצות למעקב המיטבי אחר מטופלות שעברו הרדמה תוך שימוש באופיואידים בגישה נוירואקסיאלית. המעקב כולל ניטור שעתי אחרי שימוש במורפין ואחת לשעתיים בשימוש בפנטניל Epidural PCA של המצבים הבאים: ערנות, קצב נשימות ורוויון פריפרי של חמצן במהלך 24 השעות הראשונות לאחר ניתוח (24). הצורך בניטור אינטנסיבי מחייב תגבור של כוח האדם הסיעודי, נתון הנשקל מול יתרונה של השיטה בהשגת טיפול בכאב לאחר ניתוח. דרוש עדיין מחקר מבוסס ראיות כדי להוכיח את הצורך בניטור כה צמוד.
חסמים פריפריים (Peripheral Blocks)
כתוספת מועילה להרדמה כללית או אף להרדמה ספינלית ניתן לשלב חסמים פריפרים, כגון TAP ((Transverse Abdominal Plane Block או Ilioinguinal Block (25).
ה-Ilioinguinal Block הוא חסם בעל יעילות נמוכה לניתוחים מסוג זה. לעומת זאת, צובר השימוש ב-TAP תאוצה בעקבות דיווחים על יעילותו הן בהזרקה חד-פעמית דו-צדדית והן כאשר מבוצעת הזלפה ממושכת לחלל הדמיוני בין Transversus Abdominis ל-Internal Oblique (דרך ה-Triangle of Petit). חסם פריפרי זה אינו מפחית שכיחות או חומרת בחילות והקאות, אך מקטין בהרבה את הצורך באופיואידים או במשככי כאבים אחרים (26(. החסם הזה מסתמן כטיפול בטוח, קל לביצוע יחסית ומספק שיכוך כאבים יעיל כחלק מ-Multimodal Pain Management(21).
נוסף על כך, קיימים דיווחים בודדים על מגוון שיטות נוספות לשיכוך כאב, כגון: הזרקה חד-פעמית או הזלפה ממושכת של חומרי אלחוש מקומי (Local Anesthetic) לחלל הפרי טונלי. השיטה נוסתה בהצלחה מוגבלת) 27,23) או שימוש בשילוב של גבפנטין (Gabapentin) וקטמין .(28)שיטה כוללנית נוספת הדורשת שיתוף פעולה מוגבר בין המרדים למנתח היא שיטת ה-Fast Track Hysterectomy שמהותה פרוטוקול הרדמתי המקטין חרדה וכאב ומאפשר מוביליזציה מוקדמת, חזרה מהירה לכלכלה רגילה וקיצור משך האשפוז (29(.
בעקבות סקירת הספרות העדכנית החלטנו לסכם את ניסיוננו הקליני. רטרוספקטיבית נאספו 111 מקרי היסטרקטומיה אבדומינלית (100%) שבוצעו בשנה האחרונה, ושעבורם ניתן היה לקבל את כל הנתונים, כולל סוג הרדמה, טיפול בכאב לאחר ניתוח החל מהתאוששות ועד לשחרור. יש לציין שחלק מהנשים (19%-8%) עברו ניתוח נרחב לטיפול במצבי ממאירות של TAH+Staging. מהנתונים עולה כי 45% מהנשים עברו את הניתוח בהרדמה כללית, 21% בהרדמה משולבת כללית ואזורית, 26% בהרדמה ספינלית בלבד ו-8% בהרדמה משולבת ספינלית ואפידורלית. שימוש במורפין במתן נוירואקסיאלי היה ב-45% מהמקרים, באוכלוסייה שנבדקה לא נצפו תופעות לוואי חריגות. אומדן הכאב שבוצע על ידי הצוות הסיעודי במחלקה במקרים שבהם נעשה שימוש במורפין במתן נויראקסיאלי עמד על 3-0 ב-24 שעות ראשונות, ללא צורך במתן אופיואידים פראנטרלי. במקרים שבהם טופלו הנשים במתן אופיואידים תוך-ורידי בהזרקות חוזרות או מתן ממושך באמצעות משאבת PCA היה אומדן הכאב גבוה יותר, מצב הערנות היה ירוד יותר וההתניידות הייתה איטית יותר.
מסקנות והמלצות
מסקירת הספרות וסיכום ניסיוננו במרכז הרפואי שערי צדק, מצאנו כי טיפול יעיל בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם בגישה אבדומינלית פתוחה מותנה בתכנון מוקדם של ההרדמה. השימוש בהרדמה כללית בלבד אינו מאפשר גמישות בטיפול בכאב וקיימת עדיפות לשילוב גישה זו עם הרדמה אזורית או חסמים פריפריים. במקרים שבהם אין אפשרות להרדמה משולבת מתן אופיואידים באמצעות משאבת PCA יכול לשפר את הטיפול בכאב במחיר של תופעות לוואי. במרבית המקרים ניתן להסתפק בהרדמה אזורית בלבד ולאפשר למטופלת ליהנות מיתרונותיה של הרדמה נוירואקסיאלית עם אופיואידים באורח חד-פעמי או מתמשך.
טיפול יעיל בכאב מותנה בבניית מערך עבודה משותף של המנתחים, המרדימים ושירות הכאב של בית החולים, ומאפשר יישום התפיסה החדשנית של Fast Tract Hysterectomy. נוסף על כך, רצוי שכל מרכז יעריך אחת לתקופה את פעילותו כדי לשפר את יעילות הטיפול ולהטמיע גישות טיפוליות חדשות. נראה כי ניתן יהיה להרחיב את התפיסה המוזכרת במאמר לניתוחי בטן תחתונה ואגן ללא מעורבות גרמית, כגון כריתת רחם בגישה נרתיקית, ניתוחי רקטום וניתוחי מערכת השתן התחתונה. במחלקתנו מתבצעות עבודות נוספות בתחום זה, ואנו מקווים לשתף אתכם בתוצאותיהן.
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רויטל ארבל, ד"ר אלכסנדר יוסקוביץ'; מחלקת נשים ויולדות ומחלקת הרדמה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים