כושר עבודה לחולי סוכרת - הנחיה קלינית

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
קביעת כושר עבודה לחולי סוכרת
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
הוועדה המקצועית	החברה הישראלי לרפואה תעסוקתית, החברה להערכת נכות וכושר עבודה, האגודה הישראלית לסוכרת
עריכה	ד"ר שלמה משה, ד"ר יוסי כהן (יושבי־ראש הועדה)
תחום	פנימית, רפואה תעסוקתית
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2009
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

מטרתה של קבוצת עבודה זו הייתה ליצור הנחיות אשר ישמשו את המטפלים בבואם להעריך את כושרו לעבודה של החולה הסוכרתי ואפשרויות שיבוצו בתפקידים שונים תוך התייחסות למטלות השונות בסביבת עבודתו.

מטרות

להנחות את הרופאים התעסוקתיים העוסקים בקביעת היכולת התפקודית וכושר העבודה של חולי סוכרת לגבי פעילותם והעסקתם, תוך שמירה על בריאותם ומניעת סיכון לסובבים אותם.

הערכת החולה הסוכרתי

הנחיות נועדו לרופאים ואין בהם כדי להחליף שיקול דעת קליני תעסוקתי, תקינה או חיקוק. הנחיות מתייחסות לחולים לאתר שעברו את הברור ונעשה ניסיון לטיפול מיטבי. בהיעדר בירור וטיפול מיטבי ההמלצות תהיינה זמניות. אבחנה של סוכרת והערכה של החולה הסוכרתי תעשה ע׳׳י הרופא המטפל ו/ או מומחה בתחום הסוכרת.

אנמנזה ומידע רפואי

ההערכה תכלול אנמנזה מפורטת וקבלת מידע מהרשומה הרפואית לגבי מהלך המחלה:

• משך המחלה.
• דרכי הטיפול: ברות (דיאטה)/תכשירים היפוגליקמיים פומיים לסוגיהם ו/או אינסולין.
• מידת איזון רמות הסוכר במהלך המחלה:
  • רמות גלוקוזה ממוצעות ו-HbAlc)‏ Hemoglobin A1C) תקופתי.
• היסטוריה של סיבוכים:
  • חריפים: אירוע של קטואצידוזיס ו/או היפוגליקמיה קשה (היפוגליקמיה קשה - שטופלה בהתערבות גורם חיצוני ע״י מתן גלוקוז תוך-ורידי או הזרקת גלוקאגון). סיבות, שכיחות ותוצאות כל האירועים ב-5 שנים אחרונות.
  • מאוחרים: מיקרוואסקולרים - עיניים, כליה, מערכת העצבים. מאקרוואסקולריים - לב וכלי דם.

בדיקה פיזיקלית

• כללית - כולל לחץ-דם, משקל, גובה וחישוב BMI
• בדיקת עיניים - כולל בדיקת חדות ראיה, לחץ תוך עיני, עכירות עדשה ובדיקה מדוקדקת של הרשתית לנוכחות נזק או בצקת מקולרית
• מערכת העצבים - בדיקת תפקוד נוירוסנסורי על מנת לשלול קיומה של נוירופתיה פריפרית משמעותית
• בדיקת מערכת כלי הדם והלב לנוכחות: אי ספיקת לב, שינויי צבע בגפיים, דפקים פריפריים, אוושות מעל עורקי הצוואר, שינויים אורטו-סטטיים בלחץ הדם
• בדיקת כף רגל: דפקים, תחושה, התפתחות אזורי לחץ (קאלוס) או עיוותים (Charcot Foot, Toe Clawing, Hallux Valgus), שינויים במבנה אנטומי וביומכני של כף הרגל, המצאות פצעים/כיבים

בדיקות מעבדה שגרתיות

• חלבון בשתן: יחס מיקרואלבומין/קריאטינין - ו/או איסוף שתן לחלבון ב-24 שעות.
• תפקודי כליה (קריאטינין, אוראה).
• ליפידוגרם (סה׳׳כ כולסטרול LDL ,HDL טריגליצרידים).
• רמות גלוקוז בצום.
• ניטור עצמי של רמות גלוקוז בזמנים משתנים (בצום ושעתיים לאתר ארוחות).
• רמת HbA1c ממוצע של 3 בדיקות אחרונות (4-3 פעמים בשנה).

בדיקות עזר

• אק"ג במנוחה.
• בדיקות לב במאמץ/אקו/מיפוי, בבעלי סיכון גבוה למחלת לב איסכמית.
• EMG (כשקיימות תלונות או ממצאים בבדיקה פיזיקלית המתאימים לנוירופתיה).
• מבחן Purdue - לצורך הערכת תפקוד כפות הידיים (כשקיימות תלונות על מגבלות ולאתר התייעצות עם מרפאה בעיסוק).

בדיקת כושר עבודה

בבדיקת הערכת כושר עבודה יש לבצע הערכה מלאה הכוללת אנמנזה (כולל מודעות הנבדק לסיבוכיה ולסכנותיה של מחלת הסוכרת), בדיקה פיזיקלית (כמפורט בסעיפים 3.2-3.1), ועיון בבדיקות מעבדה ובדיקות העזר במידת הצורך (כמפורט לעיל בסעיפים 3.4-3.3).

המדיניות התעסוקתית המומלצת לחולה סוכרתי תהיה מושתתת על:

1. סוג הסוכרת, משך המחלה ודרכי הטיפול.
2. איזון רמות גלוקוז.
3. נוכחות סיבוכים - חריפים ומאוחרים.
4. מחלות וליקויים בריאותיים נלווים.
5. אופי ודרישות העבודה.
6. השכלתו, הכשרתו וניסיונו.

סווג חולי סוכרת

ניתן לחלק את קבוצת חולי הסוכרת לפי סוג סוכרת והטיפול בה לשלוש קטגוריות מבחינת מגבלות תעסוקתיות:

1. חולי סוכרת שאינם מטופלים באינסולין
   1. חולי סוכרת מסוג 2 המאוזנים ע"י דיאטה בלבד.
   2. חולי סוכרת מסוג 2 המאוזנים ע"י דיאטה ותכשירים היפוגלקמים פומיים. יש להפריד בין תרופות בעלות פוטנציאל לגרימת היפוגליקמיה (סולפניל-אוראה - מגלנטידינים) לבין תרופות אשר כטיפול יחיד אינן בעלות פוטנציאל משמעותי לגרימת היפו-גליקמיות (אקרבוז, מטפורמין, גליטזונים).
2. חולי סוכרת המטופלים באינסולין
   1. חולי סוכרת מסוג 1 המטופלים בדרך כלל אינטנסיבית באינסולין ולפתות ב-3 הזרקות יומיות או משאבת אינסולין).
   2. חולי סוכרת מסוג 2 המטופלים באינסולין (טיפול משולב עם תרופות פומיות או טיפול אינטנסיבי באינסולין).
3. חולי סוכרת חדשים שאינם מאוזנים

חולי סוכרת חדשים מסוג 1 או 2 שאינם מאוזנים. בשלבי בירור-אבחון - והתחלת טיפול.

מדיניות תעסוקתית מומלצת לחולה סוכרתי

1. חולי סוכרת שאינם מטופלים באינסולין
   1. חולי סוכרת מסוג 2 המאוזנים ע"י דיאטה בלבד:
      על חולים אלה לא תלות מגבלות תעסוקתיות באם מאוזנים היטב (רמת האיזון נקבעת ע"פ תוצאות ניטור גלוקוז ורמת HbA1c תקינה) ובהנחה שאינם סובלים מסיבוכים מאוחרים משמעותיים של המתלה.
   2. חולי סוכרת מסוג 2 המאוזנים ע"י דיאטה ותכשירים היפוגלקמים פומיים בלבד או בשילוב תוספת אינסולין בהזרקה חד יומית:
      על חולים אלה כמעט ולא תלות מגבלות תעסוקתיות באם מאוזנים בצורה סבירה (רמת האיזון נקבעת ע"פ תוצאות ניטור גלוקוז ורמת HbA1c סבירה - עיין נספח 1) ללא אירועי היפוגליקמיה קשים במהלך השנה האחרונה או ירידה בתחושות מקדימות להיפוגליקמיה (Unaware Hypoglycemia) כגון תחושת בלבול, או שינויי התנהגות, ובהנחה שאינם סובלים מסיבוכים משמעותיים של המתלה.
      באם נרשמו אירועי היפוגליקמיה קשים במהלך השנה האחרונה או נמצאה ירידה בתחושות מקדימות להיפוגליקמיה (Unaware Hypoglycemia), לא מומלץ להעסיקם בעבודות שיכולות לסכן אותם ואת סביבתם (טייסים, נהגי רכבת, נהגי משאיות גדולות, עבודות עם תפעול מכונות כבדות/חדות, עגורנאים, עבודת ספנות, שירותי חירום: כיבוי אש, משטרה, אמבולנס וכוחות הביטחון, עבודה ברום). במקצועות אלה נדרשת חוו׳׳ד של רופא ממרפאת לסוכרת לפני מתן אישור העסקה.
2. חולי סוכרת המטופלים באינסולין
   מדובר בחולי סוכרת מסוג 1 2-1 המטופלים אינטנסיבית באינסולין כאשר טיפול אינטנסיבי באינסולין משמעותו 3 הזרקות יומיות לפתות או שימוש במשאבת אינסולין.
   החולים המשתייכים לקבוצה זו נמצאים בסיכון גבוה יותר לאירועי היפוגליקמיה קשים בהשוואה לקבוצות האחרות, ולכן מומלץ לא להעסיקם בעבודות שיכולות לסכן אותם ואת סביבתם במקרה של היפוגליקמיה (טייסים, נהגי רכבת, נהגי משאיות גדולות, עבודות עם תפעול מכונות כבדות/ תחת, עגורנאים, עובדי רום, שירותי תירום, כיבוי אש, משטרה, אמבולנס וכוחות הביטחון).
3. למרות כל האמור לעיל בקביעת כושר עבודה של חולה סוכרת המטופל באינסולין יש לשקול ולהתחשב בניסיונו של החולה בטיפול במחלתו ובאיזונה הטוב, במודעותו לסימני היפוגליקמיה וביכולתו לשמור על רמות גלוקוז תקינות גם בנוכחות תנאי שטח לא אופטימאליים. כמו כן עובד שבמהלך עבודתו הופיעה מחלת הסוכרת לא ייפסל על הסף להמשך עבודתו וייקבע/יוערך בהתאם לעמידתו בהנחיות להלן ולאחר התייעצות עם מרפאת סוכרת.
4. מדדים שישמשו לצורך הערכת כושר עבודתם של חולי סוכרת המטופלים באינסולין בעבודות עם סכנה פוטנציאלית(עיסוקים שבהם אי תפקוד פתאומי יהווה סכנה לחולה ו/או לסביבתו):
   • התאמה פחית ומנטאלית של העובד לתעסוקתו.
   • הערכה ומעקב רפואי קבוע לפתות אתת לשנה.
   • איזון יציב של הסוכרת (ע׳׳פ סעיף 2 בנספח 1) בכפוף לייעוץ רופא מרפאת סוכרת.
   • ניטור עצמי של רמות הגלוקוז והכרה טובה של יעדי הטיפול.
   • ללא היפוגליקמיה קשה ועם מודעות עצמית לסימפטומים של היפוגליקמיה.
   • ללא רטינופתיה מתקדמת וללא נזק עצבי חמור.
   • ללא מחלת לב כלילית משמעותית, מחלת כלי דם פריפרית משמעותית או מחלה מוחית עורקית (צרברווסקולרית).
   • הנעלה מתאימה: חולי סוכרת אשר סבלו מכיבים בעבר או משינויים אנטומיים וביומכניים בכפות הרגליים (בעיקר Charcot Foot), הינם בדרגת סיכון גבוהה להתפתחות כיבים בעיקר כאשר עבודתם כרוכה בעמידה והליכה ממושכים. חולי סוכרת אשר עלולים להיפצע בכפות רגליהם כתוצאה מנפילת חפץ כבד/חד אשר עשוי להשמט מידיהם בזמן העבודה.
5. ככלל בכל חולי הסוכרת לסוגיה השונים:
   1. באם רמות HbA1c אינן תקינות יש לשאוף ולאזן את החולה ולחזור על הבדיקה תוך 6 חודשים.
   2. בכל חולי הסוכרת נדרשת בדיקת עיניים מקיפה ע׳׳י רופא עיניים מומחה. מיקרואנוריזמות, אקסודטים או ממצאים נוספים של רטינופתיה לא מהווים מגבלה להעסקה בפני עצמם, אלא אם כן קיימת פגיעה ממשית בתחת הראייה שמונעת תפקוד תקין בהתייחס לעיסוק. למרות זאת במקרה של רטינופתיה פרוליפרטיבית פעילה, דימומים בגוף הזגוגי או בצקת מקולרית של רטינופתיה פרה-פרוליפרטיבית יש לטפל עד לייצוב המצב לפני קביעת כושר העבודה.
6. חולי סוכרת חדשים שאינם מאוזנים
   בחולים מסוג 1 או 2 שמחלתם אינה מאוזנת לאורך זמן ברמות מעל איזון סביר ו/או סוכרת חדשה בשלבי אבחון/בירור, תבוצע הערכת כושר עבודה מחודשת עד 12 שבועות מתאריך האבחון.
7. חולי סוכרת ותעסוקה ספציפית עם פוטנציאל לנזק
   • בנושא עבודת משמרות משתנה ועבודת לילה יש צורך בייעוץ פרטני במרפאת סוכרת בטרם קביעת כושר העבודה.
   • באשר לחשיפות של חולה סוכרתי לתנאי תעסוקה העלולים להחמיר סיבוכים קיימים או לגרום לסיבוכים המחקים את סיבוכי מחלת הסוכרת (לדוגמא - נוירופטיות שמקורן יכול להיות תעסוקתי או עקב המחלה) יש צורך בהתייעצות פרטנית אצל רופא תעסוקתי ורופא המומחה למחלת הסוכרת.

לסיכום חשוב להדגיש כי כל חולה סוכרת יוערך באופן אינדיבידואלי וכן כי מגבלות התעסוקה הקשורות לסוכרת נובעות בעיקר מסיבוכיה ולא מעצם נוכחות המחלה עצמה.

נספחים

• כושר עבודה לחולי סוכרת - הנחיה קלינית/דף מידע כללי
• כושר עבודה לחולי סוכרת - הנחיה קלינית/הטיפול התרופתי בסוכרת
• כושר עבודה לחולי סוכרת - הנחיה קלינית/טיסה וסוכרת
• כושר עבודה לחולי סוכרת - הנחיה קלינית/צלילה וסוכרת
• כושר עבודה לחולי סוכרת - הנחיה קלינית/נהיגה וסוכרת

ביבליוגרפיה

1. E. Waclawski, G. Gill, Diabetes Mellitus and Other Endocrine Disorders. In: RA.F. Cox F.C. Edwards K.Palmer, Fitness For Work, The Medical Aspects, 3rd Edition; 2000 pp 322-333.
2. Post S&E, Medical Screening Manual For California Law Enforcement, 2001; pp III 2-111 16.
3. Clarke DH, Category J: Diabetes. In: Workplace Functional Ability Medical Guidelines, Utah Medical Association 1994, pp 35-36.
4. Levy P, Hoiwitz DL, Endocrinology. In: Stephen L Demeter Gunnar RJ. Anderson George M, Smith, Disability Evaluation, 1st Edition, Mosby-Year Book, USA 1996; pp 427-28.
5. Herzstein J, Considerations Of Suspectible Population. In: Linda Rosestock, Mark R Cullen, Textbook Of Clinical Occupational And Environmental Medicine, USA, WB Saunders Company, 1994, p 113.
6. Mordes JP, Rossini AA, Animal Models Of Diabetes Mellitus, In: Alexander Marble, Leo P. Krall, Robert F.Bradley, A. Richard Christlieb, J. Stuart Soeldner, Joslin's Diabetes Book: 12th Edition, Lea & Febiger, Philadelphia 1985, ppI23-6.
7. LaDou J, Current Occupational & Environmental Medicine, 3rd Edition, Lange/McGraw-Hill, 2004, pp 512-3.
8. Pollock NW, Uguccioni DM, Dear GdeL, eds. Diabetes and recreational diving: guidelines for the future. Proceedings of the UHMS/DAN 2005 June 19 Workshop. Durham, NC: Divers Alert Network; 2005.
9. http: //tenfootstop.blogspot.com/2006/03/ guidelines-for-recreational-diving.html