מסמך הצהרה לשנת 2012 בנושא טיפול הורמונלי חלופי לגיל הבלות על פי האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה

הדפס

מסמך הצהרה לשנת 2012 בנושא טיפול הורמונלי חלופי לגיל הבלות על פי האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה
Position statement: The 2012 hormone therapy position statement of the North American menopause society.‏ (NAMS)
יוצר הערך	ד"ר שלומית ירון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גיל המעבר

מנופאוזה (גיל המעבר, גיל הבלות) היא מצב של הפסקה מוחלטת (מעל שנה) של הווסת. היא מאופיינת בירידה ברמות האסטרוגן (Estrogen) והפרוגסטרון (Progesterone). הגיל הממוצע של כניסה למנופאוזה בארצות הברית הוא 50-52, ובישראל מדובר על 47-49. לא ברור אם הסיבה היא עדתית או אקלימית.

מה קורה לאישה כשרמת האסטרוגן יורדת

1. תסמונת מנופאוזלית: הפרעת שינה, שינויים במצב הרוח, הזעות לילה, גלי חום, ירידה בזיכרון וכדומה
2. תלונות אורו-גניטליות (Urogenital): יובש בנרתיק ובשופכה, ירידה בחשק המיני, דלקות חוזרות בדרכי השתן, אטרופיה נרתיקית וכדומה
3. אוסטיאופורוזיס ושברים
4. מחלות קרדיו-וסקולריות
5. ירידה קוגניטיבית
6. סרטן השד

הטיפול באישה בגיל הבלות

מטרות הטיפול הן:

• לטפל בתסמונת המנופאוזלית: שיפור במצב הרוח, שיפור בחשק המיני ובקוגניציה
• לדחות הופעה של מחלות קרדיו-וסקולריות
• לתת טיפול למניעת שברים
• לתת טיפול לאטרופיה נרתיקית

בשנת 2002 יצא מחקר ה-WHI – Women’s Health Initiative אשר נועד לבדוק אם נשים מנופאוזליות שאינן סימפטומטיות במשך כמה שנים יפיקו מטיפול הורמונלי חלופי את אותה התועלת כמו נשים סימפטומטיות שזה עתה נכנסו לגיל הבלות (גילאי 50-59). בעקבות תוצאות המחקר חלה ירידה משמעותית במספר הנשים שמטופלות בטיפול הורמונלי חלופי, לצד עליה בשימוש בתרופות חלופיות.

הבעייתיות במחקר זה הייתה שהוא לא התייחס למספר תחומים חשובים כגון ירידה באיכות החיים, הפרעה בתפקוד המיני ועלייה בשברים האוסטאופורוטים. בנוסף, המחקר בחר אוכלוסייה מבוגרת שנמצאת בגיל הבלות כבר שנים רבות, ולא אוכלוסייה צעירה שזה עתה נכנסה לגיל הבלות. כמו כן, במחקר נבחנו תכשירים אסטרוגניים ופרוגסטרוניים מסוימים, ולא נבדקו תכשירים אחרים, מינונים אחרים, צורות מתן וצירופים שונים.

מצורף מסמך ההצהרה של האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה, שמטרתו לעדכן את המסמך הקודם שפורסם בשנת 2010 על ידי האגודה, לגבי ההמלצות לטיפול הורמונלי חלופי לנשים בגיל הבלות. מסמך זה שם דגש על ההבדלים, הסיכון, החסרונות והיתרונות שבטיפול הורמונלי אסטרוגני לעומת טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון, בגילאים שונים לאחר התחלת גיל הבלות.

המידע תומך בשימוש בטיפול הורמונלי חלופי בנשים לקראת גיל הבלות או בנשים בגיל הבלות, כאשר ברור שיהיו לטיפול יתרונות, ותוך התאמה אישית למטופלת, לגורמי הסיכון שלה ולאיכות החיים שלה. בהצהרה קיימת התייחסות להשפעה של הטיפול ההורמונלי האסטרוגני על בריאות האישה, בהשוואה לטיפול המשולב (אסטרוגן-פרוגסטרון), והיא אף מדגישה את הבטיחות של הטיפול באסטרוגן.

מהנתונים הקיימים עולה כי אפשר להתחיל טיפול הורמונלי לקראת גיל הבלות כדי לטפל בסימפטומים מנופאוזליים או כדי למנוע שברים אוסטאופורוטים בנשים בסיכון גבוה לשבר. טיפול באסטרוגן בלבד לעיתים בטוח יותר מאשר טיפול משולב באסטרוגן ובפרוגסטרון.

מטרת האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה בשנת 2012 הייתה להבהיר מהם היתרונות והחסרונות לטיפול ההורמונלי החלופי של אסטרוגן בלבד לעומת הטיפול המשולב של אסטרוגן ופרוגסטרון בכל הנוגע לטיפול בסימפטומים פוסט-מנופאוזליים. המידע הרב שהצטבר על הטיפול ההורמונלי החלופי הביא את האגודה לפרסם עדכון לגבי עמדתה. מחקר ה-WHI משנת 2002 הוא המחקר הגדול היחיד בנושא נשים בגיל הבלות שהשתמשו בטיפול הורמונלי חלופי. במסמך זה היו כמה גורמים שהגבילו את השימוש בטיפול ההורמונלי החלופי לנשים פוסט-מנופאוזליות:

• השימוש בהורמון היה רק פומי
• השימוש במחקר היה רק בפורמולציה אחת של אסטרוגן או פרוגסטרון
• המחקר כלל רק נשים בריאות בנות 50-79

יש לקחת בחשבון נתונים אלו כשרוצים לקבל את תוצאות המחקר ולתרגם אותן לעבודה מעשית. זו הסיבה שפאנל הרופאים נתן משקל כבד יותר למחקרים אקראיים מבוקרים אחרים ולא רק למחקר ה-WHI.

יתרונות וחסרונות של טיפול הורמונלי חלופי

סימפטומים וזומוטוריים (Vasomotor):

אסטרוגן, עם או בלי פרוגסטרון, הוא הטיפול האפקטיבי ביותר לסימפטומים וזומוטוריים הקשורים לגיל הבלות: ירידה באיכות השינה, אי שקט, חוסר ריכוז וכתוצאה מכך ירידה באיכות החיים. פרוגסטרון לבדו גם יכול להקל על הסימפטומים הווזומוטוריים אך אינו יעיל כמו האסטרוגן.

סימפטומים נרתיקיים (Vaginal):

טיפול באסטרוגן יעיל לטיפול באטרופיה נרתיקית הכרוכה ביובש, כאבים בזמן קיום יחסי מין או וגיניטיס אטרופית (Atrophic vaginitis). קיימים תכשירים פומיים ומקומיים (משחות וכו'). ניתן להשתמש במינונים נמוכים של אסטרוגן.

לעתים כדאי לשלב תכשירים פומיים ומקומיים בכדי להקל על הסימפטומים. היות שאסטרוגן גורם לשגשוג של רירית הרחם (Endometrial hyperplasia), יש להתייחס ברצינות לכל דימום נרתיקי באישה שמקבלת מינון נמוך של אסטרוגן.

תפקוד מיני:

אסטרוגן משפיע על הרצון לקיים יחסי מין, על העוררות המינית ועל האורגזמה, ללא קשר לסימפטומים מנופאוזליים. מינון נמוך של אסטרוגן יכול לסייע ביחסי מין על ידי הגברת הסיכה (Lubrication) והגברת זרימת הדם והתחושה ברקמות הנרתיקיות.

מערכת השתן:

טיפול מקומי יכול לעזור לנשים עם שלפוחית רגיזה. כמו כן, מחקרים מעידים על ירידה בדלקות חוזרות בדרכי השתן לאחר טיפול הורמונלי. לעומת זאת, טיפול הורמונלי סיסטמי יכול להחמיר בריחת שתן מסוג Stress induced ולהעלות סיכון להתפתחות אבני כליה.

איכות חיים:

טיפול הורמונלי יכול לשפר איכות חיים של נשים סימפטומטיות ולהקל על הסימפטומים המנופאוזליים. לא ברור אם הטיפול ההורמונלי משפר איכות חיים של נשים א-סימפטומטיות. ככל הנראה אין להורמונים השפעה על התפקוד הפיזי בנשים מעל גיל 65.

אוסטאופורוזיס:

טיפול הורמונלי חלופי במטופלות פוסט-מנופאוזליות מוריד סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים בצוואר הירך, בעמוד השדרה ובכלל. מינון נמוך יכול לשמר או לשפר את צפיפות העצם (Bone Mineral Density‏, BMD). כאשר טיפול חלופי לאוסטיאופורוזיס לא מועיל או גורם לתופעות לוואי, יש לשקול טיפול הורמונלי על מנת לטפל בנשים בסיכון גבוה לשברים אוסטאופורוטים. ככל הנראה, הטיפול ההורמונלי משפיע על העצם. כאשר הטיפול מופסק, אזי ההשפעה החיובית מפסיקה, ויש למצוא טיפול חלופי הולם. לכן, כשגיל הבלות מופיע בגיל מוקדם מן הממוצע, ולאישה ידוע על אוסטאופורוזיס או על סיכון לשברים אוסטאופורוטים, מומלץ להתחיל טיפול הורמונלי חלופי עד שהאישה תגיע לגיל הממוצע שבו מתחיל גיל הבלות.

מחלות קרדיו-וסקולריות:

1. מחלות לב כליליות: יש חשיבות לזמן שבו מתחילים לטפל ביחס לגיל הבלות. טיפול הורמונלי באסטרוגן לנשים לצעירות, ללא רחם, מיד עם כניסתן לגיל הבלות, מוריד את הסיכון לפתח מחלת לב כלילית (אם הטיפול ניתן תוך עשר שנים מהכניסה לגיל הבלות). לעומת זאת, באישה שמקבלת טיפול הורמונלי כעשר שנים לאחר כניסתה לגיל הבלות, הטיפול מעלה את הסיכון למחלה כלילית. מחקרים מראים האטה בהסתיידות של עורקים כליליים ובהיווצרות פלאקים בעורקי התרדמה (Carotid arteries) במסגרת טיפול הורמונלי חלופי
2. פקקת ורידים: קיימת עלייה בסיכון לפתח פקקת ורידים. האירוע מופיע לרוב כשנה-שנתיים לאחר תחילת הטיפול. ככל הנראה הסיכון פוחת אם הטיפול מוחל לפני גיל 60 (50-59). גורמי סיכון נוספים שמעלים סיכון לפתח פקקת ורידים ושאינם קשורים לטיפול הורמונלי הם השמנה וקרישיות-יתר

אף על פי שהתחלת טיפול הורמונלי בגילאי 50-59 או תוך עשר שנים מגיל הבלות לא מעלה סיכון למחלה כלילית, וייתכן שאף מורידה את הסיכון, בשלב זה הטיפול ההורמונלי אינו מומלץ כהגנה מפני מחלות לב כליליות.

סרטן רירית הרחם (Endometrial carcinoma):

מתן אסטרוגן לנשים עם רחם מעלה היארעות של סרטן רירית הרחם, ונמצא כי הדבר קשור למינון ולמשך הזמן שהטיפול ניתן. כדאי לשלב את הטיפול עם פרוגסטרון על מנת להוריד את הסיכון להתפתחות הסרטן. אפשר לתת פרוגסטרון בלבד כדי לטפל בסימפטומים וזומוטוריים.

סרטן השד:

טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון מעלה ככל הנראה את ההיארעות לסרטן שד. ממחקרים בתחום לא ברור אם מדובר בכל סוגי ההורמונים או ב-Class effect של פרוגסטרון או חלק מהתכשירים. ברור שטיפול הורמונלי ובעיקר טיפול באסטרוגן מעלה חלוקה של תאי שד, מעלה רגישות של השד ומעלה צפיפות של השד בבדיקת ממוגרפיה. טיפול הורמונלי יכול למסך פענוח של בדיקת ממוגרפיה ובכך למנוע אבחנה של סרטן שד בשלבים מוקדמים.

מצב רוח:

על אף שייתכן כי לטיפול הורמונלי תהיה השפעה חיובית על מצב הרוח ועל ההתנהגות, לא מדובר בתכשיר נגד דיכאון ואין לתת אותו כטיפול לדיכאון או לשינויים במצב הרוח.

תמותה:

מתן טיפול הורמונלי חלופי, אסטרוגן בלבד או שילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון, מיד עם גיל הבלות (ולא בגיל מאוחר) מוריד את שיעור התמותה.

מסקנות והמלצות

• בהחלטה על התחלת טיפול הורמונלי חלופי אסור לעשות הכללה, יש לתפור טיפול אישי לכל מטופלת ומטופלת. יש לקחת בחשבון את המצב הבריאותי של האישה, את ההשפעה של גיל הבלות על איכות חייה, את הגיל שבו הופיעה המנופאוזה ואת סדר העדיפויות שלה. כמו כן, יש להתייחס לגורמי הסיכון של אותה האישה: הסיכון לפקקת ורידים, הסיכון למחלות קרדיו-וסקולריות, הסיכון לאירועים מוחיים והסיכון לפתח סרטן שד

• לכמה זמן יש לתת את הטיפול? תלוי אם מדובר בתכשיר משולב או בתכשיר המכיל אסטרוגן בלבד. טיפול משולב מוגבל בזמן, עקב סיכון גבוה לפתח סרטן שד לאחר 3-5 שנים של טיפול. טיפול באסטרוגן בלבד, ככל הנראה בטוח לזמן ארוך יותר (כ-7 שנים)

• אפשר לטפל באטרופיה נרתיקית או וולבלרית (Vulvar), ביובש נרתיקי או באי נוחות בקיום יחסים על ידי מתן מינון נמוך של אסטרוגן. אם הסימפטומים הם רק נרתיקיים או וולבריים, ברור שעדיף טיפול מקומי באסטרוגן

• נשים שנכנסות לגיל הבלות בשלב מוקדם בחייהן (מוקדם יותר מהממוצע) והן בריאות יחסית ובעלות סימפטומים מנופאוזליים יכולות להנות מטיפול הורמונלי לפחות עד לגיל הממוצע של כניסה למנופאוזה (51). אם יש צורך אפשר לשקול המשך טיפול גם מעבר לגיל זה

• למרות העובדה שטיפול באסטרוגן בלבד לא העלה סיכון לחלות בסרטן שד במחקר ה-WHI , אין עדיין מידע ברור על הבטיחות של טיפול באסטרוגן והשפעתו על ההיארעות של סרטן השד

• אפשר לטפל באישה בעזרת מדבקות אסטרוגן או במינון נמוך מאוד של אסטרוגן בכדי למנוע סיבוכים כמו אירוע מוחי או פקקת ורידים

• נשים בעלות רחם יקבלו תכשיר משולב של פרוגסטרון ואסטרוגן. נשים ללא רחם יכולות לקבל תכשיר אסטרוגני בלבד

סיכום

עבר יותר מעשור מאז פורסמו תוצאות מחקר ה-WHI. כיום ברור כי התפיסה בנוגע לטיפול הורמונלי השתנתה. לפני התחלת טיפול הורמונלי יש להתחשב באיזה תכשיר הורמונלי משתמשים (Formulation), בדרך המתן (פומי, מדבקה, מריחה מקומית) במשך הזמן שהטיפול ניתן ובכמה זמן עבר מהכניסה לגיל הבלות. בהחלטה על התחלת טיפול הורמונלי יש לדון בכל מקרה לגופו ולבנות פרופיל אישי לכל אישה, בהתאם לתועלת מול גורמי הסיכון שלה. בכל מקרה, יש לקחת בחשבון את איכות החיים של המטופלת ואת חומרת הסימפטומים המנופאוזליים. נכון להיום, הסיכון בשימוש בטיפול הורמונלי בגיל 50-59 הוא נמוך. לעומת זאת, שימוש בטיפול לטווח ארוך ובגיל מבוגר יותר כרוך בסיכון גדול יותר.

ביבליוגרפיה

• Menopause: The Journal of the North American Menopause Society, vol. 19, no. 3 pp. 257-271, 2012.

קישורים חיצוניים

• מידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il
• מסמך הצהרה לשנת 2012 בנושא טיפול הורמונלי חלופי לגיל הבלות, על פי האגודה הצפון אמריקאית American Menopause Society - NAMS למנופאוזה, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שלומית ירון - מומחית ברפואת משפחה אחראית מדדי איכות שירותי בריאות כללית, מחוז דן - פתח תקוות

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה