מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הבדלים בין גרסאות בדף "נוהל טיפול באישה הרה בתחנות טיפת חלב - חוזר משרד הבריאות"

מתוך ויקירפואה

(רקע)
(קבלה ממיינת -ביקור ראשון אצל אחות)
(10 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות)
שורה 42: שורה 42:
 
*נשים חסרות מעמד או חסרות ביטוח רפואי, תתקבלנה למעקב היריון בתחנות טיפת חלב, הן בהיריון שאינו בר-סיכון והן בהיריון בר-סיכון, בהתאם לחוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 1/13 בנושא: ”[[מעקב אישה הרה לנשים ללא מעמד ו/או ביטוח רפואי]]"
 
*נשים חסרות מעמד או חסרות ביטוח רפואי, תתקבלנה למעקב היריון בתחנות טיפת חלב, הן בהיריון שאינו בר-סיכון והן בהיריון בר-סיכון, בהתאם לחוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 1/13 בנושא: ”[[מעקב אישה הרה לנשים ללא מעמד ו/או ביטוח רפואי]]"
  
==מטרות==
+
==מטרות הנוהל==
#לאפשר לכל אשה הרה, להישאר במצב בריאות תקין, להגיע ללידה תקינה, ללדת תינוק בריא עד כמה שאפשר, וללמוד את אומנות הטיפול בתינוק.
+
*לשמר ולקדם את המצב הבריאותי, הפיזי והנפשי של האישה ההרה והעובר על מנת לאפשר, ככל שניתן, לידה של תינוק בריא לאם בריאה
#לזהות נשים הרות בסיכון מוגבר ולאבחן את סיבוכי ההיריון מוקדם ככל האפשר על מנת להפנותן לטיפול ומעקב במרפאות למעקב הריונות בסיכון גבוה .
+
*לבצע מעקב אחר מצב בריאות האישה ההרה, למטרת זיהוי מוקדם ככל האפשר של מצבי סיכון לאישה ולעובר, לרבות בשל אלימות במשפחה או דיכאון, הערכת חומרתם, והפנייתן לטיפול ומעקב במסגרות המתאימות
#לאפשר לכל אשה בגיל הפוריות לתכנן את מספר הילדים הרצויים לה ולמשפחתה ולהביאם לעולם במועדים שהמשפחה מעדיפה .
 
  
 
==עקרונות==
 
==עקרונות==
 +
להלן עקרונות העומדים בבסיס מעקב ההיריון:
 +
*'''מתן מידע:''' הצוות המטפל יספק לאישה ההרה מידע על ההמלצות המקצועיות ועל הבדיקות המוצעות, כולל כאלו שאינן כלולות בסל הבריאות הקבוע בחוק בריאות ממלכתי
 +
*'''התעדכנות במצב בריאותה של האישה:''' בביקור יתעדכן הצוות המטפל באשר למצב בריאותה של האישה, יסקור תוצאות של בדיקות אליהן הופנתה, ויערוך בירור באשר להמצאות קריטריונים להיריון בר-סיכון
 +
*'''אחריות האישה ההרה:''' האחריות לביצוע הבדיקות היא של האישה. כמו כן חלה עליה האחריות לעדכן את הצוות הרפואי (להלן: ”הצוות”) על כל שינוי במצב בריאותה, על כל הטיפולים והבדיקות שביצעה מחוץ לתחנה, ולהביא תוצאות כתובות
 +
*'''הסכמה מדעת או סירוב מדעת:''' זכותה של האישה לקבל את המלצות הצוות ולפעול לפיהן, או לסרב לפעול על פי המלצות אלו. כאשר אישה מחליטה לא לבצע בדיקות ו/או אינה נענית להמלצות הצוות, על הצוות לברר עם האישה את הסיבות להיעדר היענותה, ולהבהיר לה את המשמעות של אי ביצוע ההמלצות. הצוות רשאי לשקול הפניה חוזרת ו/או הצגת חלופות אפשריות, תוך התייחסות למועדים הרלוונטיים. הצוות יתעד בפירוט ברשומה הרפואית את תכני השיחות שהתקיימו עם האישה
 +
*'''הפניית נשים עם מצבים חריגים להערכה ויעוץ בקופה המבטחת:''' כאשר מתגלה ממצא רפואי חריג או מתעורר חשש למצב כזה, בכל שלב במהלך מעקב ההיריון בתחנה, יש להפנות את האישה לרופא נשים בקופה המבטחת לצורך הערכה ויעוץ, בליווי מכתב הפניה הכולל את המידע הרפואי הרלוונטי
 +
*'''הפנייה דחופה במצבי חירום רפואיים או מיילדותיים:''' במצבים דחופים כגון אלה שלהלן, תופנה האישה ישירות לחדר מיון נשים/מיון יולדות או למסגרת טיפולית שהקופה מעמידה לאישה במצבים אלה:
 +
:*דימום בהיריון
 +
:*חשד לצירים מוקדמים
 +
:*חשד לרעלת היריון
 +
:*חשד לירידת מים
 +
:*סימנים לתהליך לידה
 +
:רשימה זו אינה מלאה ויתכנו מצבים נוספים בגינם יש להפנות את האישה על פי שיקול דעת מקצועי.
 +
*'''פער שפתי:''' במידה וקיים פער שפתי בין הצוות ובין האישה, יעשה הצוות כמיטב יכולתו להיעזר במתרגם. פרטיו של המסייע בתרגום יתועדו ברשומה. רצוי להציע לאישה להביא עימה אדם המקובל עליה שיסייע בתרגום
  
#גילוי מוקדם של נשים בסיכון בריאותי, חברתי ומשפחתי והפנייתן למסגרות טיפול מתאימות.
+
==הגדרות==
#זיהוי צרכים בריאותיים של האישה ומשפחתה בתקופת ההיריון.
+
'''היריון שאינו בר-סיכון:''' בהתאם ל[[מעקב היריון בר סיכון - חוזר משרד הבריאות|חוזר מנכ"ל מס׳ 15/2011]] : היריון שאין לגביו מידע או ממצאים מוקדמים, ואשר לא התגלו במהלכו ממצאים המגבירים את הסיכון לתחלואה או תמותה אימהית ו/או עוברית.
#פיתוח מודעות וידע המכוונים לתקופת ההיריון, הלידה, התקופה שלאחר הלידה והטיפול בתינוק.
 
#זיהוי צרכים בריאותיים של האישה שילדה וצרכי משפחתה לאחר הלידה.
 
  
==משתמשים==
+
'''רופא מטפל:''' הרופא העוקב אחר מהלך ההיריון.
  
רופאים ואחיות העוסקים במעקב אחר נשים הרות.
+
==חלות==
 +
נוהל זה חל על ספקי שירות מעקב היריון בטיפת חלב הפועלים במסגרות: משרד הבריאות והעיריות תל אביב וירושלים.
  
==חלות הנוהל (אוכלוסיית היעד)==
+
==אוכלוסיית היעד==
 +
נשים בהיריון שאינו בר סיכון, מתחילת ההיריון ועד 6 שבועות לאחר הלידה.
  
נשים הרות.
+
==ביסוס משפטי==
 +
*חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד 1994
 +
*חוזרי משרד הבריאות רלוונטיים המתעדכנים מעת לעת
 +
 
 +
==השיטה==
 +
===קבלה ממיינת - ביקור ראשון אצל אחות===
 +
*בביקור הראשון של האישה ההרה בתחנה תילקח ממנה אנמנזה ראשונית לצורך קביעה השתייכותה של האישה לאחת מקבוצות הסיכון הנמנות בחוזר מנכ"ל 15/2011.
 +
:המיון יתבצע במפגש או בשיחה טלפונית ויתמקד בעיקר:
 +
:*בהיסטוריה המיילדותית
 +
:*בנטילת תרופות
 +
:*במחלות ומצבי בריאות הדורשים מעקב רופא
 +
:*BMI (מדידה)
 +
:יש להיעזר בשאלון הממיין (נספח מספר 1) ובמידע הנמצא ברשומות הקיימות בתחנה.
 +
*'''אישה שהריונה מוגדר כהיריון בר סיכון:'''
 +
:*אישה, אשר במהלך הריאיון הראשוני הממיין, התברר כי הריונה מוגדר כהיריון בר סיכון, תופנה למעקב רפואי וסיעודי בקופה המבטחת. זאת עם מכתב הפניה או עותק של השאלון הממיין, ותוך מתן הסבר באשר לחשיבות הפנייה לקופה '''בהקדם האפשרי''', לצורך הבטחת טיפול ראוי, המשכיות הטיפול וריכוז ע"י גורם אחד
 +
:*בהסבר לאישה זו יש להתייחס לבדיקות השגרה המומלצות בשלב זה של ההיריון ובפרט לבדיקות שמועד ביצוען קרוב
 +
:*במפגש יש לתת לאישה את חומרי ההדרכה וההסברה הבאים:
 +
::*עלון מידע לאישה הרה
 +
::*חוברת "בדיקות גנטיות לאיתור זוגות בסיכון למחלות תורשתיות"
 +
::*חוברת "בדיקות לתסמונת דאון בזמן ההיריון"
 +
::*חוברת "עלון מידע: אורח חיים בריא בהיריון"
 +
:*את טופס השאלון הממיין, של נשים המופנות לטיפול קופות החולים, יש לתייק בקלסר ייעודי לנושא. שאלון זה משמש תיעוד של הפניה לקופה
 +
:*במידה ויש רשומת בריאות מהריונות קודמים בתחנה, יש לצרף אליה את השאלון
 +
*'''קבלה מורחבת לאישה שהריונה מוגדר כהיריון שאינו בר סיכון:'''
 +
:*'''שיחה מקדימה:''' לנשים שתרשמנה למעקב היריון בתחנה תיערך שיחה אשר תעסוק ביעדי מעקב ההיריון, בעמדתה של האישה ביחס להפסקת היריון בשל מום בעובר, ובחשיבותן של בדיקות מסוימות לאיתור מומים, גם כאשר המטופלת אינה מתכוונת לבצע הפסקת היריון, וזאת לאור חשיבותו של הטיפול המוקדם בעובר/ילוד בעל מום
 +
:*'''אנמנזה''': תילקח אנמנזה מלאה בריאותית, משפחתית, מיילדותית וחברתית הכוללת:
 +
11.3.2.1. עבר מיילדותי וגינקולוגי: לרבות הריונות, לידות, ניתוחים קיסריים, הפלות,
 +
טיפולי פוריות וכדומה.
 +
11.3.2.2. מצב רפואי בעבר ובהווה כולל טיפול תרופתי קבוע ואשפוזים .
 +
11.3.2.3. סקירת בדיקות שבצעו בהריונות הקודמים ובדיקות טרום הריוניות .
 +
11.3.2.4. האישה תשאל באשר לעישון, שימוש באלכוהול וסמים.
 +
11.3.3. הפניה לבדיקות סקר גגטי - ראו סעיף 21.
 +
11.3.4. קביעת הצורך ביעוץ גגטי תעשה בהתאם להנחיות חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 24/13. http://www.health.gov.il/hozer/BZ24 2013.pdf מצ"ב טופס הפניה לדוגמא (נספח 2).
 +
11.3.5. יידוע על זכאות לבדיקת סיסי שליה/מי שפיר: יש לידע אישה שגילה 35 ומעלה בתחילת הריונה, כי היא זכאית לבצע בדיקת סיסי שליה או דיקור מי שפיר במימון משרד הבריאות במכונים המאושרים על ידי המשרד.
 +
11.3.6. קביעה ראשונית של גיל ההיריון - מצ"ב נספח 3.
 +
11.3.7. הערכת מצב תזונתי תבוצע לפי חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 5/2011.
 +
http://www.health.gov.il/hozer/BZ05 2011.pdf
 +
11.3.8. הפנייה לבדיקות מעבדה (ראו פירוט בסעיפים 19-26 בהמשך חוזר זה.)
 +
11.3.9. בדיקה של חסינות לאדמת. בהתאם להנחיות חוזר ראש שירותי בריאות הציבור
 +
http://www.health.gov.il/hozer/bz04 2010.pdf .4/2010
 +
11.3.10. תשאול לגבי סביבת העבודה וסיכונים אפשריים להיריון. (תקנות עבודת נשים - עבודות אסורות, עבודות מוגבלות ועבודות מסוכנות). כאשר קיים ספק לגבי סביבת העבודה יש להפנות את האישה להתייעצות עם רופא תעסוקתי.
 +
11.3.11. תשאול לגבי אלימות במשפחה (יכול להתבצע גם בביקור הבא). ראה חוזר מנכ"ל בנדון. http://www.health.gov.il/hozer/mk23 2003.pdf
 +
11.3.12. הערכת המצב הרגשי של האישה.
 +
11.3.13. הערכת מערך תמיכה חברתית / משפחתית (יכול להתבצע גם בביקור הבא(.
 +
11.3.14. יש לתת לאישה במפגש הראשון את חומרי ההדרכה וההסברה הבאים:
 +
- עלון מידע לאישה הרה
 +
- חוברת "בדיקות גנטיות לאיתור זוגות בסיכון למחלות תורשתיות"
 +
- חוברת "בדיקות לתסמונת דאון בזמן ההיריון"
 +
- חוברת "עלון מידע: אורח חיים בריאים בהיריון"
 +
11.3.15. קביעת ביקור המשך: לאחר הקבלה יש לקבוע ביקור כחודש או פחות מכך ( על פי שיקול דעת) למעקב אחר האישה והבדיקות שביצעה.
 +
 
 +
=== מעקב אחות===
 +
בכל מפגש עם האחות תתבצענה הפעילויות הבאות:
 +
12.1. עדכון מצב בריאותי: בביקורי המעקב יתעדכן הצוות במצב בריאות האישה ובתוצאות בדיקות מעבדה ובדיקות אחרות. בנוסף ייערך בירור מחודש של הימצאות קריטריונים להיריון בר-סיכון.
 +
12.2. בדיקות שגרה ומעקב:
 +
12.2.1. משקל: האישה תישקל בכל ביקור. במידת הצורך, תתבצע הערכה איכותנית של צריכת מזון (לפי חוזר ראש השרות להערכת מצב התזונה לנשים הרות 5/11).
 +
12.2.2. לחץ דם: יימדד במנוחה. לחץ דם העולה על 140/90 או עליה בערכי לחץ הדם בשיעור של 30 מ"מ כספית סיסטולי ו/או 15 מ"מ כספית דיאסטולי - תיחשב כחריגה והאישה ההרה תופנה לרופא המטפל.
 +
12.2.3. דופק אימהי: 60 עד 100 פעימות לדקה יחשב תקין. במקרה של דופק חריג יש להפנות לרופא המטפל.
 +
12.2.4. בדיקת שתן לחלבון ולויקוציטים. הפניה ליעוץ רפואי במקרה של שתן חיובי לחלבון תלוי בתמונה הקלינית הכוללת, חומרת הממצא ואם הממצא חוזר על עצמו. יש להפנות האישה לתרבית שתן במקרה של שתן חיובי ללויקוציטים החוזר על עצמו בדגימת אמצע הזרם.
 +
12.2.5. בדיקת בצקות בפנים ובידיים.
 +
12.2.6. נטילת חומצה פולית וברזל: מעקב אחר נטילת חומצה פולית וברזל בהתאם לשלב ההיריון.
 +
12.3. איתור דכאון בהיריון יעשה על ידי קידוד בשאלון EPDS : החל משבוע 26 יש למסור את השאלון לאישה למילוי עצמי בתחנה, להעריכו ולהתייחס בהתאם -לפי הנחיות חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 3/14. http://www.hea1th.gov.il/hozer/bz03 2014.pdf
 +
12.4. הפגייה לבדיקות: על פי שלב ההיריון ועל פי תוצאות בדיקות קודמות - ראה סעיפים 15-22.
 +
12.5. קביעת מועד לביקור הבא בתחגה - יקבע על פי לוח הביקורים המומלץ או שיקול דעת. המועד יקבע על ידי האחות או מוקד זימון תורים ויתועד ברשומה.
 +
 
 +
===יעוץ והדרכה לאישה הרה===
 +
האחות תיתן יעוץ, הדרכה והכוונה לאישה, לעידוד התנהגויות מקדמות בריאות ולפיתוח מודעות וידע בהתאם לשלבי ההיריון.
 +
13.1. ההדרכה תינתן ברמה פרטנית ו/או קבוצתית
 +
13.2. ביצוע הדרכה ומתן חוברות ההסברה יתועדו ברשומה הרפואית של האישה.
 +
13.3. ההדרכה תכלול את מגוון הגושאיס הבאים:
 +
13.3.1. תזונה נבונה
 +
13.3.2. פעילות גופנית
 +
13.3.3. הימנעות מעישון ומחשיפה לעישון, הימנעות משתיית אלכוהול
 +
13.3.4. זהירות בנטילת תרופות
 +
13.3.5. מניעת זיהומים כגון ליסטריה, טוקסופלסמה
 +
13.3.6. הפניה לחיסון נגד שפעת בעונת החורף.
 +
13.3.7. הפניה לחיסון Tdap נגד שעלת בשבועות 27-36.
 +
13.3.8. לעניין סעיפים 13.3.1-13.3.5 ראה חוברת "עלון מידע: אורח חיים בריא בהיריון".
 +
13.3.9. נטילת תוספים: חומצה פולית במינון של 0.4 מג׳ ליום לכל תקופת הפוריות וברזל 30 מג׳ ליום החל מחודש הרביעי עד ל-6 שבועות לאחר ההיריון (אפשר כתרכיב משולב). http://www.health.gov.il/hozer/bz06 2013.pdf
 +
13.3.10. סימנים המחייבים פנייה של האישה לבדיקה ויעוץ רפואי בדחיפות כמצוינים בסעיף 6.6 לעיל.
 +
13.3.11. מודעות לתנועות עובר (מצ"ב נספח 5).
 +
13.3.12. הנקה -הדרכה ומתן עלון בנושא.
 +
13.3.13. לקראת שבוע 36 תינתן לאישה הדרכה על הלידה, על הטיפול ביילוד בבי"ח לאחר הלידה ועל השינויים הרגשיים הצפויים והאפשריים לאחר הלידה. תינתן לאישה חוברת "לקראת לידה".
 +
13.3.14. לקראת שבוע 38 תודרך האישה, כי משבוע 40 (לאחר חלוף מועד הלידה המשוער) עליה להמשיך במעקב ההיריון בקופה המבטחת שם ניתן לבצע ניטור עוברי ובדיקת
 +
.U.S
 +
13.3.15. נושאים נוספים- עפ"י הצורך ולפי שיקול דעת האחות.
 +
 
 +
===מעקב רופא טיפת חלב===
 +
14.1. כללי:
 +
תפקידו של הרופא המטפל הוא לרכז ולנהל את מעקב ההיריון, תוך ביצוע הפעולות הבאות:
 +
14.1.1. קבלה של האישה ובמידת הצורך השלמה של האנמנזה שנלקחה ע"י האחות.
 +
14.1.2. בדיקה גופנית/ קלינית של האישה, בהתאם לשלב ההיריון.
 +
14.1.3. התייחסות לתוצאות הבדיקות המבוצעות בטיפת חלב ומחוץ לטיפת חלב.
 +
14.1.4. מתן הפניות והמלצות בהתאם לשלב ההיריון ומצבה של האישה ההרה בהתאם לשיקול דעתו.
 +
14.1.5. התייחסות לבדיקות שלא בוצעו ודיון עם האישה על משמעויות אי הביצוע וחלופות אפשריות.
 +
14.1.6. פירוט המטלות הנדרשות בביקורי השגרה שלהלן, מתאים למטופלת המתחילה את מעקב ההיריון בשליש הראשון, ונענית להמלצות הצוות במועדן. אם אין הדבר כך,
 +
יש לבצע התאמות לפי הנסיבות ושיקול דעת צוות התחנה.
 +
14.2. מפגש ראשון (שליש ראשון)
 +
14.2.1. לקיחת אנמנזה וביצוע בדיקה גופנית, כולל הערכת קיומם של גורמי סיכון לפי חוזר המנכ"ל מס׳ 15/11.
 +
14.2.2. קביעת גיל היריון (ראו נספח 2)
 +
14.2.3. תיאום ציפיות עם האישה ההרה, באשר לביצוען של בדיקות, שמטרתן היא לבדוק את תקינות העובר.
 +
14.2.4. שקילת הצורך בהפניה לייעוץ גנטי.
 +
14.2.5. הסבר והפניה לבדיקות סינון לתסמונת דאון.
 +
14.2.6. השלמת הפניות לבדיקות הרלוונטיות בשלב זה, כולל בדיקות מעבדה ובדיקות סקר גנטי -במידה וטרם ניתנו.
 +
14.2.7. יידוע האישה אודות קיומן של בדיקות נוספות, שאינן כלולות ב"סל הבריאות" ושניתן לבצען תמורת תשלום באופן פרטי - כגון סקירה מוקדמת, סקר של הפרעות כרומוזומליות שכיחות על ידי בדיקת DNA חופשי בדם האישה ועוד.
 +
14.3. מפגש שני (ש1ועות 18-20)
 +
14.3.1. בדיקת דופק לב העובר.
 +
14.3.2. שיחה עם האישה אודות משמעותן של תוצאות בדיקות השליש הראשון, והפעולות שיש לנקוט בעקבותיהן, אם יש צורך בכך.
 +
14.3.3. הפניה לביצוע סקירת מערכות.
 +
14.3.4. הפניה לביצוע בדיקות מעבדה שליש שני.
 +
14.4. מפגש שלישי (שבועות 26-28(
 +
14.4.1. בדיקת גודל הרחם ודופק לב העובר.
 +
14.4.2. בדיקת תוצאות הבדיקות אליהן נשלחה, לרבות סקירת המערכות, והפניה להמשך בירור בהתאם לצורך.
 +
14.4.3. הפניה לביצוע אולטרה סאונד שליש שלישי והנחיה לאישה על מועד מומלץ לביצוע הבדיקה.
 +
14.4.4. אצל נשים עם Rh שלילי, הפניה לבדיקת קומבס, לשם החלטה על הצורך לקבלת חיסון אנטי D.
 +
14.5. מפגש רביעי (שבועות 30-36(
 +
14.5.1. בדיקת גודל הרחם ודופק לב העובר.
 +
14.5.2. בדיקת תוצאות אולטרה סאונד שליש שלישי.
 +
14.5.3. דיון באשר לאופן הלידה עם אישה בעלת סיפור מיילדותי קודם או נתונים עדכניים המצדיקים זאת.
 +
14.6. מפגש חמישי (לקראת הלידה, שבועות 37-39(
 +
14.6.1. בדיקת גודל הרחם ודופק לב העובר.
 +
14.6.2. בדיקת מצג העובר.
 +
14.6.3. הנחיות מתי על האישה לפנות לחדר לידה, לרבות מידע ספציפי שעליה למסור לצוות המיילדים או רופאי הילדים (כגון: נשאות ל- GBS, נשאות של HBV, ועוד(.
 +
14.6.4. תדרוך האישה, כי לאחר חלוף מועד הלידה המשוער עליה להמשיך במעקב ההיריון בקופה המבטחת הכולל בין היתר ניטור עוברי ובדיקת U.S.
 +
רשימת הבדיקות בהיריון המבוצעות מחוץ לטיפת חלב
 +
לביצוע הבדיקות הרשומות מטה, יש להפנות את האישה לקופת חולים בה היא מבוטחת.
 +
 
 +
===בדיקות מעבדה===
 +
15.1. ספירתדם: תבוצע תתבצע בשלושה מועדים: בשליש הראשון, בין שבוע 24- 28 (יחד עם בדיקות לאבחון סוכרת היריון(, ו-6 שבועות לאחר הלידה. יש להפנות לביצוע הבדיקה לקראת המועד המתאים.
 +
אנמיה: יש להפנות את האישה לרופא המטפל אם ערך ההמוגלובין מתחת ל- 11 גר׳/דצ"ל בשליש הראשון והשלישי להיריון, או מתחת ל-10.5 גר׳/דצ"ל בשליש השני.
 +
תלסמיה: בירור נשאות לתלסמיה יעשה בהתאם לתוצאות ספירת הדם.
 +
יש להפנות לבדיקת המוגלובין אלקטרופורזה נשים עם MCV פחות מ-78 או MCH פחות מ-28 לצורך שלילת תלסמיה, אם לא נשללה בעבר.
 +
במקרה שתוצאות הבירור מראים כי האישה נשאית של תלסמיה יש להפנות בהקדם את בן זוגה לרופא המטפל לבירור מצב נשאותו וליעוץ גנטי בהתאם לתוצאות.
 +
15.2. סוג דם: הפנייה בביקור ראשון. אם קיים תיעוד קודם לסוג הדם אין צורך לחזור על הבדיקה.
 +
15.3. סקר גוגדגיס (קומבס לא ישיר(:
 +
15.3.1. תינתן הפניה בביקור הראשון לכל אישה בכל היריון.
 +
15.3.2. אישה עם בדיקת קומבס חיובית בכל שלב של ההיריון, תופנה לבירור והערכה אצל רופא נשים בקופה המבטחת.
 +
15.3.3. נשים עם Rh שלילי, תקבלנה לקראת השבועה-28 להיריון, הפניה לבדיקת קומבס חוזרת, וכן הפניה לקבלת חיסון אנטי D בהתאם לממצאי הבדיקה. יש להפנות בהקדם את האישה לבדיקה גם אם חלף שבוע 28 ולמתן D-^w בהתאם לצורך.
 +
15.3.4. במקרה שאישה קיבלה חיסון אנטי D קודם במהלך ההיריון, יש להפנותה לביצוע בדיקת קומבס חוזרת ומתן חיסון 10-12 D-^w שבועות לאחר מתן החיסון הקודם.
 +
15.4. שתן לכללית ותרבית: הפניה בביקור הראשון ובשליש השני.
 +
 
 +
===בדיקות סרולוגיות===
 +
16.1. לכלל הנשים: בדיקת עגבת מומלצת בביקור ראשון.
 +
16.2. לנשים השייכות לקבוצות סיכון מומלצות :
 +
HIV - הפנייה בביקור ראשון בהתאם להוראת חוזר ראש השירות מס' 1/2007.
 +
http://www.health.gov.il/hozer/bz01 2007.pdf
 +
דלקת כבד נגיפית B - קבוצות הסיכון המוזכרות בתדריך החיסונים והרלוונטיות לנשים הרות כוללות: נשים שהן או בן זוגן המשתמשים בסמים בהזרקה, נשאים של HIV,
 +
שאובחנו כסובלים ממחלה המועברת ביחסי מין, או שיש להם יותר מבן זוג מיני אחד ב-6 חודשים האחרונים. בנוסף נשים שעקב עבודתן נמצאות בסיכון מוגבר לבוא במגע עם נוזלי גוף והפרשות אדם וטרם התחסנו.
 +
16.3. בדיקות המומלצות לנשים עם חשד קליני לחשיפה למחלה או להדבקה (רשימה חלקית):
 +
16.3.1. אדמת: בהתאם להוראת חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מס׳ 4/2010
 +
מיום 3.10.2010. http://www.health.gov.il/hozer/bz04 2010.pdf
 +
16.3.2. CMV : כמפורט בחוזר מנכ"ל מספר 25/11. http://www.health.gov.il/hozer/mk25 2011.pdf
 +
16.3.3. טוקסופלסמה
 +
16.3.4. אבעבועות רוח
 +
16.3.5. פרבו-וירוס
 +
 
 +
===בדיקות סקר גנטיות===
 +
17.1. כלל האוכלוסייה תופנה לבדיקות סקר גנטיות בכל היריון, לצורך איתור זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות גנטיות. זאת בהתאם לחוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 7/2013 בנושא "בדיקות סקירה באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות גנטיות חמורות". http://www.health.gov.il/hozer/BZ07 2013.pdf
 +
17.2. נשים הרות ובני זוגן שנמצאו שניהם נשאים למחלה תורשתית - יש להפנותם בכל היריון לייעוץ גנטי ולברר ולתעד את ההמלצות שנתנו והאם האישה פעלה על פיהן.
 +
17.3. במידה ויהיה חוסר היענות להמלצות, על הצוות לברר עם האישה את הסיבות להיעדר היענותה, ולהבהיר לה את המשמעות של אי ביצוע ההמלצות. הצוות יתעד בפירוט את השיחות שהתקיימו עם האישה.
 +
 
 +
===בדיקות לאיתור תסמונת דאון===
 +
18.1. בביקורה הראשון תקבל כל אישה הרה, בהתאם לגיל ההיריון, הסבר לגבי הבדיקות השונות, בדיקות הסקר והבדיקות אבחנתיות, וכן תקבל חוברת מידע.
 +
18.2. מומלץ לכל אישה הרה, ללא קשר לגילה, לבצע בדיקת סקר למומים כרומוזומליים. רצוי כי ההחלטה לביצוע בדיקות אבחנתיות חודרניות לקריוטיפ העוברי כגון סיסי שליה או דיקור מי שפיר תתבסס על תוצאות בדיקות הסקר.
 +
18.3. יש לברר אם האישה מעוניינת בביצוע הבדיקות, ולפעול על פי סעיף 6.4 (בעניין הסכמה מדעת).
 +
18.4. עבור האישה המעוניינת בבדיקות סקר יש לפעול על פי חוזר מינהל רפואה מס׳ 25/2013.
 +
http://www.health.gov.il/hozer/mr25 2013.pdf
 +
18.5. יש לידע האישה כי גם ללא התוויה רפואית לבדיקת סיסי שלייה או דיקור מי שפיר היא יכולה לבצע אחת מהבדיקות הללו במימון עצמי .
 +
18.6. כבר בביקור הראשון, יש לידע אישה שגילה 35 ומעלה בתחילת הריונה, כי היא זכאית לבצע בדיקת סיסי שליה או דיקור מי שפיר במימון משרד הבריאות במכונים המאושרים על ידי המשרד.
 +
18.7. יש לידע האישה על האפשרות לבצע בדיקת סקר של הפרעות כרומוזומליות שכיחות על ידי בדיקת DNA חופשי בדם האישה במימון עצמי. בדיקה זו אינה כלולה בסל.
 +
18.8. יש לוודא תוצאות הבדיקות שהתקבלו. יש לברר ולתעד את ההמלצות שניתנו והאם האישה פעלה על פיהן.
 +
18.9. במידה ותהיה חוסר היענות להמלצות על הצוות לברר עם האישה את הסיבות להיעדר היענותה, ולהבהיר לה את המשמעות של אי ביצוע ההמלצות. כמו כן, ישקול הצוות הפניה חוזרת ו/או הצגת חלופות אפשריות, תוך התייחסות למועדים הרלוונטיים. הצוות יתעד בפירוט את השיחות שהתקיימו עם האישה.
  
==ביסוס משפטי==
+
===בדיקות על שמע (אולטרה-סאוגד/5ט) של העובר===
 +
19.1. יש לפעול בהתאם לחוזר מינהל רפואה 4/2013.
 +
http://www.health.gov.il/hozer/mr04 2013.pdf
 +
בחוזר מומלץ להפנות את האישה לארבע בדיקות אולטרה-סאונד שגרתיות בהיריון:
 +
19.1.1. בדיקה בשליש ראשון להיריון: מטרת הבדיקה היא לקבוע את מיקום שק ההיריון,
 +
חיות העובר, גילו ומספר העוברים.
 +
19.1.2. שקיפות עורפית מבוצעת בשבועות 11-13 להיריון.
 +
19.1.3. סקירת מערכות: מומלץ לבצע בין השבועות 20-23.
 +
אישה הרה אשר מכל סיבה שהיא החמיצה את מועד ביצוע הבדיקה, אך מעוניינת לבצע בדיקת US, תופנה לרופא המטפל בהקדם, לצורך קבלת הנחיות רפואיות.
 +
ביצוע סקירת מערכות מוקדמת בין שבועות 13-17 אינו מבטל את המלצה לביצוע סקירת מערכות בשבועות 20-23.
 +
19.1.4. הערכת גודל העובר בשליש השלישי להיריון.
 +
19.2. המשך טיפול לאחר קבלת תוצאות בדיקות האולטרה סאוגד
 +
יש לבקש את תוצאות הבדיקות המבוצעות מהאישה.
 +
כאשר יש ממצאים חריגים בתוצאות הכתובות לבדיקות אלו, יש לברר ולתעד את ההמלצות שניתנו ואת הצעדים שננקטו. יש להפנות ללא דיחוי נשים עם ממצאים חריגים שטרם התייחסו אליהם.
 +
 
 +
===בדיקות לאיתור מומים פתוחים בתעלת העצבים===
 +
20.1. מומלץ לכל הנשים לבצע בדיקת דם לרמת Alfa Fetoprotein) AFP )בשליש השני, בין השבועות 16-19, עדיף עד שבוע 18. הבדיקה מהווה בדיקת סינון למום פתוח בתעלת העצבים של העובר. הבדיקה מומלצת גם אם בדיקות סקר לתסמונת דאון תקינות.
 +
20.2. בדיקת אולטרה-סאונד מכוונת לכל אורך עמוד השדרה היא בדיקה אבחנתית למומים בתעלה העצבית.
 +
 
 +
===בדיקות לאיתור סוכרת בהיריון===
 +
21.1. סוכרבצום: הפניה בביקור הראשון. הבדיקה מיועדת לאתר סוכרת טרום הריונית סמויה.
 +
21.1.1. ערך של 95 מ"ג/דצ"ל או פחות נחשב לתקין.
 +
21.1.2. ערך מעל 95 מ"ג/דצ"ל ועד 124 מ"ג/דצ"ל נחשב לערך ביניים: יש להפנות לרופא המטפל, על מנת שהוא יבצע הערכה נוספת, כגון בדיקה חוזרת ו/או בדיקת דם לרמת HbAlc, בהתאם לנסיבות וגורמי סיכון אחרים.
 +
21.1.3. ערך של 125 מ"ג/דצ"ל או יותר אבחנתי לסוכרת, ואין צורך לבצע בדיקות נוספות לאישור האבחנה. יש להפנות את האישה בהקדם לטיפול ומעקב בקופה המבטחת.
 +
21.1.4. במקרה של בדיקה בלתי תקינה, יש לוודא עם האישה ההרה כי הבדיקה אכן נערכה בצום. במידה ולא, יש לתעד זאת ולשקול להפנות אותה לבדיקה חוזרת.
 +
21.2. העמסת סוכר 50 גר' - (Glucose Challenge Test- GCT(: בדיקת סינון אליה נשלחות כל הנשים, לצורך איתור סוכרת הריונית. אין צורך להיות בצום לפני הבדיקה. מומלץ לבצע את הבדיקה בשבועות 24-28, אך יש לשלוח את האישה לבדיקה זו גם אם המועד המומלץ חלף.
 +
21.2.1. רמת גלוקוז של 140 מג׳/דצ"ל ופחות נחשב לתקין.
 +
21.2.2. רמת גלוקוז מעל ל- 140 מג׳/דצ"ל ועד 199 מג׳/דצ"ל מחייבת בדיקת העמסת סוכר אבחנתית של 100 מג' ( OGTT (Oral Glucose Tolerance Test, ראו להלן.
 +
21.2.3. רמת גלוקוז של 200 מג׳/ד"ל ומעלה אבחנתית לסוכרת הריונית ואין צורך לבצע בדיקות נוספות לאישור האבחנה. יש להפנות את האישה בהקדם לטיפול ומעקב בקופה המבטחת.
 +
21.3. העמסת סוכר אבחגתית של 100 גר'- ( י Oral Glucose Tolerance Test-OGTT) בדיקה אבחנתית לסוכרת הריונית. לבדיקה תשלח האישה עם תוצאה של 140 מג׳/דצ"ל -199 מג׳/דצ"ל בבדיקת GCT, וכן נשים שעל פי נתוניהן ושיקול דעת הרופא המטפל יש לשלוח אותן ישירות לבדיקה זו ללא ביצוע בדיקת ^GCT. בין המצבים המצדיקים הפנייה ישירה לביצוע בדיקהOGTT (ללא בדיקתGCT) הם: BMI טרום הריוני גבוה מ- 30,
 +
אנמנזה של סוכרת הריונית בהריונות קודמים או לידה בעבר של יילוד מעל 4500 גרם.
 +
הבדיקה מתבצעת בצום. מומלץ לבצע את הבדיקה עד סוף שבוע 28. יחד עם זאת, יש לשלוח את האישה לבדיקה גם אם מועד זה חלף.
 +
הערכים התקינים של בדיקות OGTT הם:
 +
צום: עד ובכלל 95 מ"ג/דצ"ל
 +
שעה לאחר ההעמסה: עד ובכלל 180 מ"ג/דצ"ל
 +
שעתיים לאחר ההעמסה: עד ובכלל 155 מ"ג/דצ"ל
 +
שלוש שעות לאחר ההעמסה: עד ובכלל 140 מ"ג/דצ"ל
 +
האבחנה של סוכרת הריונית תעשה לאחר שנמצאו לפחות שני ערכים גבוהים מהרשום לעיל
 +
ויש להפנות את האישה בהקדם לטיפול ומעקב בקופה המבטחת.
 +
במקרה של ערך אחד גבוה מערכי הסף, יש להפנות לרופא המטפל, על מנת שישקול הערכה נוספת.
 +
21.4. במידה ורופא הקופה מורה על ביצוע בדיקת העמסת סוכר של 75 גר' לאחר צום במקום GCT (סעיף 25.2), הערכים הנחשבים לתקינים הם:
 +
צום: עד 92 מ"ג/דצ"ל
 +
שעה לאחר ההעמסה: עד 180 מ"ג/דצ"ל
 +
שעתיים לאחר ההעמסה: עד 152 מ"ג/דצ"ל
 +
ערך אחד מעל לערכים אלה נחשב לפי שיטה זו לאבחנתי לסוכרת הריונית. בדיקה העמסת 75 גמ׳ סוכר מייתרת את הצורך לביצוע בדיקת OGTT.
  
השרות המונע לאשה הרה, ניתן על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994.
+
===בדיקות לאיתור נשאות לחיידק Group B Streptococcus) GBS===
 +
( בהתאם לחוזר מנהל רפואה 22/2005. http://www.health.gov.il/hozer/mr22 2005.pdf
 +
22.1. אין המלצה לבצע סיקור יזום לכל אישה.
 +
22.2. יש להנחות אישה שילדה בלידה קודמת ילוד אשר חלה ^GBS או שהייתה לה תרבית שתן עם צמיחה של GBS בכל ריכוז בהיריון הנוכחי, או אישה שנמצאה חיובית ?-GBS בבדיקת נשאות אשר בוצעה בסמוך ללידה, מסיבה כל שהיא, למסור מידע זה לצוות בחדר לידה על מנת לאפשר טיפול מתאים בשעת הלידה. יש לרשום את המידע בכרטיס מעקב אישי של האישה.
 +
22.3. הבהרה: נשאות ל- GBS בהיריון קודם אינה מהווה גורם סיכון לנשאות בהיריון הנוכחי, ואינה מהווה הורייה לביצוע סיקור בהיריון הנוכחי.
  
הנוהל מבטא עמדות מקצועיות הנמצאות בהסכמה ועולה בקנה אחד עם ניר עמדה של האגוד הישראלי למילדות וגינקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל. (ניהול מעקב היריון בעל סיכון נמוך. פברואר 2000).הנוהל אושר ע"י המועצה הלאומית למיילדות, נאונטולוגיה וגנטיקה.
+
===מעקב היריון שלאחר מועד הלידה המשוער===
 +
ראו סעיף 14.6.4. מתאריך המשוער ללידה תטופל האישה בקופ"ח. עד שבוע 38 תודרך האישה, כי לאחר חלוף מועד הלידה המשוער, עליה להמשיך במעקב ההיריון הכולל בין היתר ניטור עוברי ובדיקת U.S בקופה המבטחת. אישה שבאה לתחנה אחרי תאריך הלידה המשוער, תופנה למעקב היריון עודף בקופה המבטחת.
  
==השיטה==
+
===טיפול האחות בתוצאות בדיקות המבוצעות מחוץ לטיפת חלב===
 +
האחות תעקוב אחר ביצוע הבדיקות אליהן נשלחה האישה ותוצאותיהן. בכל מקרה בו האחות זיהתה ממצאים חריגים תיידע את האישה ותפנה אותה לרופא התחנה או לרופא המטפל בקופ"ח, תוך מתן הסבר על חשיבות ההגעה בהקדם האפשרי.
  
#מעקב שיטתי ורצוף של מהלך ההיריון.
+
===מעקב בתקופת משכב לידה (עד 6 שבועות אחרי הלידה)===
#מעקב שיטתי ורצוף של מצב בריאות האישה על ידי אנמנזה בריאותית ובדיקות תקופתיות כלליות ומיילדותיות .
+
25.1. בדיקה רפואית
#בדיקות בסיסיות לגילוי מוקדם ככל האפשר של סטיות ומומים של העובר.
+
25.1.1. לאישה שהייתה במעקב ההיריון אצל רופא בתחנת טיפת חלב יש לבצע בדיקה רפואית 6 שבועות לאחר הלידה, הכוללת: בדיקה נרתיקית, ספירת דם, יעוץ לגבי תכנון משפחה, והפנייה לבדיקת משטח מצוואר הרחם אם לא עשתה קודם, כפי שמומלץ בגיל 30, 35 או 40.
#יעוץ והדרכה לאשה ובני משפחתה ולקבוצות נשים ובני זוגן בנושאי רפואה ובריאות הנוגעים בייחוד לתקופת ההיריון, הלידה, התארגנות המשפחה, קבלת תפקיד ההורות והטיפול בתינוק.
 
#הערכת מצב בריאות האישה לאחר שילדה, ויעוץ בתכנון משפחה.
 
#הדרכה ניתנת בעיקרה על ידי האחות בטיפת חלב ברמה פרטנית וברמה קבוצתית, לנשים ובני זוגן. ההדרכה מכוונת לשלושת הטרימסטרים וכוללת התייחסות לשינויים האנטומיים והפיזיולוגיים במהלך ההיריון, השינויים הריגשיים, התפתחות העובר, הכנה לקראת לידה והורות, משכב לידה ותכנון משפחה וטיפול ראשוני בתינוק. דגש רב ניתן על עידוד התנהגויות מקדמות בריאות (מניעת עישון ושתיית אלכוהול, תזונה נבונה, כולל נטילת תכשירי ברזל וחומצה פולית ופעילות גופנית). ההדרכה מכוונת גם לפתוח עמדה חיובית כלפי ההנקה וכוללת הקניית מיומנויות של ההנקה. ההדרכה תינתן ליולדת גם בביקוריה בתחנה בשבועות הראשונים שלאחר הלידה.
 
#ניהול רשומות בריאות  בכרטיס בריאות המשפחה, או ברשומה הממוחשבת או בתיק הרפואי ובכרטיס אישה הרה .
 
  
 
==נספחים==
 
==נספחים==

גרסה מ־05:54, 10 בספטמבר 2019

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


Ambox warning blue.png
ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
נוהל טיפול באישה הרה בתחנות טיפת חלב
Baby belly.jpg
תחום בריאות הציבור, גינקולוגיה, מיילדות
מספר החוזר 24/2014
סימוכין 85628814, נוהל זה מחליף נוהל קודם מתאריך דצמבר 1993 וכן נוהל 1/2001 מ-21 ינואר 2001
קישור באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום 20 בנובמבר 2014
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהיריון


יעוד

נוהל זה מחליף את נוהל הטיפול באישה הרה מספר 1/2001. הנוהל מסדיר את המעקב אחר אישה בהיריון שאינו בר-סיכון, מתחילת ההיריון ועד 6 שבועות לאחר הלידה ומפנה לחוזרים אחרים המתייחסים לטיפול באישה ההרה.

מועד תחולה

1 בדצמבר 2014.

קישור לחוזרים

רקע

  • נשים בתקופת ההיריון, מהוות קבוצת אוכלוסייה מיוחדת הדורשת מעקב בריאותי מיוחד עקב השינויים האנטומיים, הפיזיולוגיים והרגשיים החלים אצלן
  • הנוהל מפרט את ההמלצות לטיפול רפואי וסיעודי שיגרתי באישה הרה
  • הנוהל מבטא עמדות מקצועיות הנמצאות בהסכמה, ועולה בקנה אחד עם נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל (נייר עמדה מספר 6 : "ניהול מעקב אישה הרה בהיריון בסיכון נמוך", אוקטובר, 2011)
  • המעקב אחר אישה הרה בטיפות חלב מיועד לנשים בהיריון שאינו בר-סיכון
  • בהתאם לחוזר מנכ"ל מספר 15/2011 בנושא "מעקב קדם לידתי אחר היריון בר-סיכון", נשים עם היריון בר-סיכון תופנינה למעקב ולטיפול רפואי וסיעודי בקופה המבטחת. יש לציין שבכל שלב של ההיריון בו ההיריון הופך להיריון בר סיכון המשך המעקב יבוצע בקופת חולים
  • נשים חסרות מעמד או חסרות ביטוח רפואי, תתקבלנה למעקב היריון בתחנות טיפת חלב, הן בהיריון שאינו בר-סיכון והן בהיריון בר-סיכון, בהתאם לחוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 1/13 בנושא: ”מעקב אישה הרה לנשים ללא מעמד ו/או ביטוח רפואי"

מטרות הנוהל

  • לשמר ולקדם את המצב הבריאותי, הפיזי והנפשי של האישה ההרה והעובר על מנת לאפשר, ככל שניתן, לידה של תינוק בריא לאם בריאה
  • לבצע מעקב אחר מצב בריאות האישה ההרה, למטרת זיהוי מוקדם ככל האפשר של מצבי סיכון לאישה ולעובר, לרבות בשל אלימות במשפחה או דיכאון, הערכת חומרתם, והפנייתן לטיפול ומעקב במסגרות המתאימות

עקרונות

להלן עקרונות העומדים בבסיס מעקב ההיריון:

  • מתן מידע: הצוות המטפל יספק לאישה ההרה מידע על ההמלצות המקצועיות ועל הבדיקות המוצעות, כולל כאלו שאינן כלולות בסל הבריאות הקבוע בחוק בריאות ממלכתי
  • התעדכנות במצב בריאותה של האישה: בביקור יתעדכן הצוות המטפל באשר למצב בריאותה של האישה, יסקור תוצאות של בדיקות אליהן הופנתה, ויערוך בירור באשר להמצאות קריטריונים להיריון בר-סיכון
  • אחריות האישה ההרה: האחריות לביצוע הבדיקות היא של האישה. כמו כן חלה עליה האחריות לעדכן את הצוות הרפואי (להלן: ”הצוות”) על כל שינוי במצב בריאותה, על כל הטיפולים והבדיקות שביצעה מחוץ לתחנה, ולהביא תוצאות כתובות
  • הסכמה מדעת או סירוב מדעת: זכותה של האישה לקבל את המלצות הצוות ולפעול לפיהן, או לסרב לפעול על פי המלצות אלו. כאשר אישה מחליטה לא לבצע בדיקות ו/או אינה נענית להמלצות הצוות, על הצוות לברר עם האישה את הסיבות להיעדר היענותה, ולהבהיר לה את המשמעות של אי ביצוע ההמלצות. הצוות רשאי לשקול הפניה חוזרת ו/או הצגת חלופות אפשריות, תוך התייחסות למועדים הרלוונטיים. הצוות יתעד בפירוט ברשומה הרפואית את תכני השיחות שהתקיימו עם האישה
  • הפניית נשים עם מצבים חריגים להערכה ויעוץ בקופה המבטחת: כאשר מתגלה ממצא רפואי חריג או מתעורר חשש למצב כזה, בכל שלב במהלך מעקב ההיריון בתחנה, יש להפנות את האישה לרופא נשים בקופה המבטחת לצורך הערכה ויעוץ, בליווי מכתב הפניה הכולל את המידע הרפואי הרלוונטי
  • הפנייה דחופה במצבי חירום רפואיים או מיילדותיים: במצבים דחופים כגון אלה שלהלן, תופנה האישה ישירות לחדר מיון נשים/מיון יולדות או למסגרת טיפולית שהקופה מעמידה לאישה במצבים אלה:
  • דימום בהיריון
  • חשד לצירים מוקדמים
  • חשד לרעלת היריון
  • חשד לירידת מים
  • סימנים לתהליך לידה
רשימה זו אינה מלאה ויתכנו מצבים נוספים בגינם יש להפנות את האישה על פי שיקול דעת מקצועי.
  • פער שפתי: במידה וקיים פער שפתי בין הצוות ובין האישה, יעשה הצוות כמיטב יכולתו להיעזר במתרגם. פרטיו של המסייע בתרגום יתועדו ברשומה. רצוי להציע לאישה להביא עימה אדם המקובל עליה שיסייע בתרגום

הגדרות

היריון שאינו בר-סיכון: בהתאם לחוזר מנכ"ל מס׳ 15/2011 : היריון שאין לגביו מידע או ממצאים מוקדמים, ואשר לא התגלו במהלכו ממצאים המגבירים את הסיכון לתחלואה או תמותה אימהית ו/או עוברית.

רופא מטפל: הרופא העוקב אחר מהלך ההיריון.

חלות

נוהל זה חל על ספקי שירות מעקב היריון בטיפת חלב הפועלים במסגרות: משרד הבריאות והעיריות תל אביב וירושלים.

אוכלוסיית היעד

נשים בהיריון שאינו בר סיכון, מתחילת ההיריון ועד 6 שבועות לאחר הלידה.

ביסוס משפטי

  • חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד 1994
  • חוזרי משרד הבריאות רלוונטיים המתעדכנים מעת לעת

השיטה

קבלה ממיינת - ביקור ראשון אצל אחות

  • בביקור הראשון של האישה ההרה בתחנה תילקח ממנה אנמנזה ראשונית לצורך קביעה השתייכותה של האישה לאחת מקבוצות הסיכון הנמנות בחוזר מנכ"ל 15/2011.
המיון יתבצע במפגש או בשיחה טלפונית ויתמקד בעיקר:
  • בהיסטוריה המיילדותית
  • בנטילת תרופות
  • במחלות ומצבי בריאות הדורשים מעקב רופא
  • BMI (מדידה)
יש להיעזר בשאלון הממיין (נספח מספר 1) ובמידע הנמצא ברשומות הקיימות בתחנה.
  • אישה שהריונה מוגדר כהיריון בר סיכון:
  • אישה, אשר במהלך הריאיון הראשוני הממיין, התברר כי הריונה מוגדר כהיריון בר סיכון, תופנה למעקב רפואי וסיעודי בקופה המבטחת. זאת עם מכתב הפניה או עותק של השאלון הממיין, ותוך מתן הסבר באשר לחשיבות הפנייה לקופה בהקדם האפשרי, לצורך הבטחת טיפול ראוי, המשכיות הטיפול וריכוז ע"י גורם אחד
  • בהסבר לאישה זו יש להתייחס לבדיקות השגרה המומלצות בשלב זה של ההיריון ובפרט לבדיקות שמועד ביצוען קרוב
  • במפגש יש לתת לאישה את חומרי ההדרכה וההסברה הבאים:
  • עלון מידע לאישה הרה
  • חוברת "בדיקות גנטיות לאיתור זוגות בסיכון למחלות תורשתיות"
  • חוברת "בדיקות לתסמונת דאון בזמן ההיריון"
  • חוברת "עלון מידע: אורח חיים בריא בהיריון"
  • את טופס השאלון הממיין, של נשים המופנות לטיפול קופות החולים, יש לתייק בקלסר ייעודי לנושא. שאלון זה משמש תיעוד של הפניה לקופה
  • במידה ויש רשומת בריאות מהריונות קודמים בתחנה, יש לצרף אליה את השאלון
  • קבלה מורחבת לאישה שהריונה מוגדר כהיריון שאינו בר סיכון:
  • שיחה מקדימה: לנשים שתרשמנה למעקב היריון בתחנה תיערך שיחה אשר תעסוק ביעדי מעקב ההיריון, בעמדתה של האישה ביחס להפסקת היריון בשל מום בעובר, ובחשיבותן של בדיקות מסוימות לאיתור מומים, גם כאשר המטופלת אינה מתכוונת לבצע הפסקת היריון, וזאת לאור חשיבותו של הטיפול המוקדם בעובר/ילוד בעל מום
  • אנמנזה: תילקח אנמנזה מלאה בריאותית, משפחתית, מיילדותית וחברתית הכוללת:

11.3.2.1. עבר מיילדותי וגינקולוגי: לרבות הריונות, לידות, ניתוחים קיסריים, הפלות, טיפולי פוריות וכדומה. 11.3.2.2. מצב רפואי בעבר ובהווה כולל טיפול תרופתי קבוע ואשפוזים . 11.3.2.3. סקירת בדיקות שבצעו בהריונות הקודמים ובדיקות טרום הריוניות . 11.3.2.4. האישה תשאל באשר לעישון, שימוש באלכוהול וסמים. 11.3.3. הפניה לבדיקות סקר גגטי - ראו סעיף 21. 11.3.4. קביעת הצורך ביעוץ גגטי תעשה בהתאם להנחיות חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 24/13. http://www.health.gov.il/hozer/BZ24 2013.pdf מצ"ב טופס הפניה לדוגמא (נספח 2). 11.3.5. יידוע על זכאות לבדיקת סיסי שליה/מי שפיר: יש לידע אישה שגילה 35 ומעלה בתחילת הריונה, כי היא זכאית לבצע בדיקת סיסי שליה או דיקור מי שפיר במימון משרד הבריאות במכונים המאושרים על ידי המשרד. 11.3.6. קביעה ראשונית של גיל ההיריון - מצ"ב נספח 3. 11.3.7. הערכת מצב תזונתי תבוצע לפי חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 5/2011. http://www.health.gov.il/hozer/BZ05 2011.pdf 11.3.8. הפנייה לבדיקות מעבדה (ראו פירוט בסעיפים 19-26 בהמשך חוזר זה.) 11.3.9. בדיקה של חסינות לאדמת. בהתאם להנחיות חוזר ראש שירותי בריאות הציבור http://www.health.gov.il/hozer/bz04 2010.pdf .4/2010 11.3.10. תשאול לגבי סביבת העבודה וסיכונים אפשריים להיריון. (תקנות עבודת נשים - עבודות אסורות, עבודות מוגבלות ועבודות מסוכנות). כאשר קיים ספק לגבי סביבת העבודה יש להפנות את האישה להתייעצות עם רופא תעסוקתי. 11.3.11. תשאול לגבי אלימות במשפחה (יכול להתבצע גם בביקור הבא). ראה חוזר מנכ"ל בנדון. http://www.health.gov.il/hozer/mk23 2003.pdf 11.3.12. הערכת המצב הרגשי של האישה. 11.3.13. הערכת מערך תמיכה חברתית / משפחתית (יכול להתבצע גם בביקור הבא(. 11.3.14. יש לתת לאישה במפגש הראשון את חומרי ההדרכה וההסברה הבאים: - עלון מידע לאישה הרה - חוברת "בדיקות גנטיות לאיתור זוגות בסיכון למחלות תורשתיות" - חוברת "בדיקות לתסמונת דאון בזמן ההיריון" - חוברת "עלון מידע: אורח חיים בריאים בהיריון" 11.3.15. קביעת ביקור המשך: לאחר הקבלה יש לקבוע ביקור כחודש או פחות מכך ( על פי שיקול דעת) למעקב אחר האישה והבדיקות שביצעה.

מעקב אחות

בכל מפגש עם האחות תתבצענה הפעילויות הבאות: 12.1. עדכון מצב בריאותי: בביקורי המעקב יתעדכן הצוות במצב בריאות האישה ובתוצאות בדיקות מעבדה ובדיקות אחרות. בנוסף ייערך בירור מחודש של הימצאות קריטריונים להיריון בר-סיכון. 12.2. בדיקות שגרה ומעקב: 12.2.1. משקל: האישה תישקל בכל ביקור. במידת הצורך, תתבצע הערכה איכותנית של צריכת מזון (לפי חוזר ראש השרות להערכת מצב התזונה לנשים הרות 5/11). 12.2.2. לחץ דם: יימדד במנוחה. לחץ דם העולה על 140/90 או עליה בערכי לחץ הדם בשיעור של 30 מ"מ כספית סיסטולי ו/או 15 מ"מ כספית דיאסטולי - תיחשב כחריגה והאישה ההרה תופנה לרופא המטפל. 12.2.3. דופק אימהי: 60 עד 100 פעימות לדקה יחשב תקין. במקרה של דופק חריג יש להפנות לרופא המטפל. 12.2.4. בדיקת שתן לחלבון ולויקוציטים. הפניה ליעוץ רפואי במקרה של שתן חיובי לחלבון תלוי בתמונה הקלינית הכוללת, חומרת הממצא ואם הממצא חוזר על עצמו. יש להפנות האישה לתרבית שתן במקרה של שתן חיובי ללויקוציטים החוזר על עצמו בדגימת אמצע הזרם. 12.2.5. בדיקת בצקות בפנים ובידיים. 12.2.6. נטילת חומצה פולית וברזל: מעקב אחר נטילת חומצה פולית וברזל בהתאם לשלב ההיריון. 12.3. איתור דכאון בהיריון יעשה על ידי קידוד בשאלון EPDS : החל משבוע 26 יש למסור את השאלון לאישה למילוי עצמי בתחנה, להעריכו ולהתייחס בהתאם -לפי הנחיות חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 3/14. http://www.hea1th.gov.il/hozer/bz03 2014.pdf 12.4. הפגייה לבדיקות: על פי שלב ההיריון ועל פי תוצאות בדיקות קודמות - ראה סעיפים 15-22. 12.5. קביעת מועד לביקור הבא בתחגה - יקבע על פי לוח הביקורים המומלץ או שיקול דעת. המועד יקבע על ידי האחות או מוקד זימון תורים ויתועד ברשומה.

יעוץ והדרכה לאישה הרה

האחות תיתן יעוץ, הדרכה והכוונה לאישה, לעידוד התנהגויות מקדמות בריאות ולפיתוח מודעות וידע בהתאם לשלבי ההיריון. 13.1. ההדרכה תינתן ברמה פרטנית ו/או קבוצתית 13.2. ביצוע הדרכה ומתן חוברות ההסברה יתועדו ברשומה הרפואית של האישה. 13.3. ההדרכה תכלול את מגוון הגושאיס הבאים: 13.3.1. תזונה נבונה 13.3.2. פעילות גופנית 13.3.3. הימנעות מעישון ומחשיפה לעישון, הימנעות משתיית אלכוהול 13.3.4. זהירות בנטילת תרופות 13.3.5. מניעת זיהומים כגון ליסטריה, טוקסופלסמה 13.3.6. הפניה לחיסון נגד שפעת בעונת החורף. 13.3.7. הפניה לחיסון Tdap נגד שעלת בשבועות 27-36. 13.3.8. לעניין סעיפים 13.3.1-13.3.5 ראה חוברת "עלון מידע: אורח חיים בריא בהיריון". 13.3.9. נטילת תוספים: חומצה פולית במינון של 0.4 מג׳ ליום לכל תקופת הפוריות וברזל 30 מג׳ ליום החל מחודש הרביעי עד ל-6 שבועות לאחר ההיריון (אפשר כתרכיב משולב). http://www.health.gov.il/hozer/bz06 2013.pdf 13.3.10. סימנים המחייבים פנייה של האישה לבדיקה ויעוץ רפואי בדחיפות כמצוינים בסעיף 6.6 לעיל. 13.3.11. מודעות לתנועות עובר (מצ"ב נספח 5). 13.3.12. הנקה -הדרכה ומתן עלון בנושא. 13.3.13. לקראת שבוע 36 תינתן לאישה הדרכה על הלידה, על הטיפול ביילוד בבי"ח לאחר הלידה ועל השינויים הרגשיים הצפויים והאפשריים לאחר הלידה. תינתן לאישה חוברת "לקראת לידה". 13.3.14. לקראת שבוע 38 תודרך האישה, כי משבוע 40 (לאחר חלוף מועד הלידה המשוער) עליה להמשיך במעקב ההיריון בקופה המבטחת שם ניתן לבצע ניטור עוברי ובדיקת .U.S 13.3.15. נושאים נוספים- עפ"י הצורך ולפי שיקול דעת האחות.

מעקב רופא טיפת חלב

14.1. כללי: תפקידו של הרופא המטפל הוא לרכז ולנהל את מעקב ההיריון, תוך ביצוע הפעולות הבאות: 14.1.1. קבלה של האישה ובמידת הצורך השלמה של האנמנזה שנלקחה ע"י האחות. 14.1.2. בדיקה גופנית/ קלינית של האישה, בהתאם לשלב ההיריון. 14.1.3. התייחסות לתוצאות הבדיקות המבוצעות בטיפת חלב ומחוץ לטיפת חלב. 14.1.4. מתן הפניות והמלצות בהתאם לשלב ההיריון ומצבה של האישה ההרה בהתאם לשיקול דעתו. 14.1.5. התייחסות לבדיקות שלא בוצעו ודיון עם האישה על משמעויות אי הביצוע וחלופות אפשריות. 14.1.6. פירוט המטלות הנדרשות בביקורי השגרה שלהלן, מתאים למטופלת המתחילה את מעקב ההיריון בשליש הראשון, ונענית להמלצות הצוות במועדן. אם אין הדבר כך, יש לבצע התאמות לפי הנסיבות ושיקול דעת צוות התחנה. 14.2. מפגש ראשון (שליש ראשון) 14.2.1. לקיחת אנמנזה וביצוע בדיקה גופנית, כולל הערכת קיומם של גורמי סיכון לפי חוזר המנכ"ל מס׳ 15/11. 14.2.2. קביעת גיל היריון (ראו נספח 2) 14.2.3. תיאום ציפיות עם האישה ההרה, באשר לביצוען של בדיקות, שמטרתן היא לבדוק את תקינות העובר. 14.2.4. שקילת הצורך בהפניה לייעוץ גנטי. 14.2.5. הסבר והפניה לבדיקות סינון לתסמונת דאון. 14.2.6. השלמת הפניות לבדיקות הרלוונטיות בשלב זה, כולל בדיקות מעבדה ובדיקות סקר גנטי -במידה וטרם ניתנו. 14.2.7. יידוע האישה אודות קיומן של בדיקות נוספות, שאינן כלולות ב"סל הבריאות" ושניתן לבצען תמורת תשלום באופן פרטי - כגון סקירה מוקדמת, סקר של הפרעות כרומוזומליות שכיחות על ידי בדיקת DNA חופשי בדם האישה ועוד. 14.3. מפגש שני (ש1ועות 18-20) 14.3.1. בדיקת דופק לב העובר. 14.3.2. שיחה עם האישה אודות משמעותן של תוצאות בדיקות השליש הראשון, והפעולות שיש לנקוט בעקבותיהן, אם יש צורך בכך. 14.3.3. הפניה לביצוע סקירת מערכות. 14.3.4. הפניה לביצוע בדיקות מעבדה שליש שני. 14.4. מפגש שלישי (שבועות 26-28( 14.4.1. בדיקת גודל הרחם ודופק לב העובר. 14.4.2. בדיקת תוצאות הבדיקות אליהן נשלחה, לרבות סקירת המערכות, והפניה להמשך בירור בהתאם לצורך. 14.4.3. הפניה לביצוע אולטרה סאונד שליש שלישי והנחיה לאישה על מועד מומלץ לביצוע הבדיקה. 14.4.4. אצל נשים עם Rh שלילי, הפניה לבדיקת קומבס, לשם החלטה על הצורך לקבלת חיסון אנטי D. 14.5. מפגש רביעי (שבועות 30-36( 14.5.1. בדיקת גודל הרחם ודופק לב העובר. 14.5.2. בדיקת תוצאות אולטרה סאונד שליש שלישי. 14.5.3. דיון באשר לאופן הלידה עם אישה בעלת סיפור מיילדותי קודם או נתונים עדכניים המצדיקים זאת. 14.6. מפגש חמישי (לקראת הלידה, שבועות 37-39( 14.6.1. בדיקת גודל הרחם ודופק לב העובר. 14.6.2. בדיקת מצג העובר. 14.6.3. הנחיות מתי על האישה לפנות לחדר לידה, לרבות מידע ספציפי שעליה למסור לצוות המיילדים או רופאי הילדים (כגון: נשאות ל- GBS, נשאות של HBV, ועוד(. 14.6.4. תדרוך האישה, כי לאחר חלוף מועד הלידה המשוער עליה להמשיך במעקב ההיריון בקופה המבטחת הכולל בין היתר ניטור עוברי ובדיקת U.S. רשימת הבדיקות בהיריון המבוצעות מחוץ לטיפת חלב לביצוע הבדיקות הרשומות מטה, יש להפנות את האישה לקופת חולים בה היא מבוטחת.

בדיקות מעבדה

15.1. ספירתדם: תבוצע תתבצע בשלושה מועדים: בשליש הראשון, בין שבוע 24- 28 (יחד עם בדיקות לאבחון סוכרת היריון(, ו-6 שבועות לאחר הלידה. יש להפנות לביצוע הבדיקה לקראת המועד המתאים. אנמיה: יש להפנות את האישה לרופא המטפל אם ערך ההמוגלובין מתחת ל- 11 גר׳/דצ"ל בשליש הראשון והשלישי להיריון, או מתחת ל-10.5 גר׳/דצ"ל בשליש השני. תלסמיה: בירור נשאות לתלסמיה יעשה בהתאם לתוצאות ספירת הדם. יש להפנות לבדיקת המוגלובין אלקטרופורזה נשים עם MCV פחות מ-78 או MCH פחות מ-28 לצורך שלילת תלסמיה, אם לא נשללה בעבר. במקרה שתוצאות הבירור מראים כי האישה נשאית של תלסמיה יש להפנות בהקדם את בן זוגה לרופא המטפל לבירור מצב נשאותו וליעוץ גנטי בהתאם לתוצאות. 15.2. סוג דם: הפנייה בביקור ראשון. אם קיים תיעוד קודם לסוג הדם אין צורך לחזור על הבדיקה. 15.3. סקר גוגדגיס (קומבס לא ישיר(: 15.3.1. תינתן הפניה בביקור הראשון לכל אישה בכל היריון. 15.3.2. אישה עם בדיקת קומבס חיובית בכל שלב של ההיריון, תופנה לבירור והערכה אצל רופא נשים בקופה המבטחת. 15.3.3. נשים עם Rh שלילי, תקבלנה לקראת השבועה-28 להיריון, הפניה לבדיקת קומבס חוזרת, וכן הפניה לקבלת חיסון אנטי D בהתאם לממצאי הבדיקה. יש להפנות בהקדם את האישה לבדיקה גם אם חלף שבוע 28 ולמתן D-^w בהתאם לצורך. 15.3.4. במקרה שאישה קיבלה חיסון אנטי D קודם במהלך ההיריון, יש להפנותה לביצוע בדיקת קומבס חוזרת ומתן חיסון 10-12 D-^w שבועות לאחר מתן החיסון הקודם. 15.4. שתן לכללית ותרבית: הפניה בביקור הראשון ובשליש השני.

בדיקות סרולוגיות

16.1. לכלל הנשים: בדיקת עגבת מומלצת בביקור ראשון. 16.2. לנשים השייכות לקבוצות סיכון מומלצות : HIV - הפנייה בביקור ראשון בהתאם להוראת חוזר ראש השירות מס' 1/2007. http://www.health.gov.il/hozer/bz01 2007.pdf דלקת כבד נגיפית B - קבוצות הסיכון המוזכרות בתדריך החיסונים והרלוונטיות לנשים הרות כוללות: נשים שהן או בן זוגן המשתמשים בסמים בהזרקה, נשאים של HIV, שאובחנו כסובלים ממחלה המועברת ביחסי מין, או שיש להם יותר מבן זוג מיני אחד ב-6 חודשים האחרונים. בנוסף נשים שעקב עבודתן נמצאות בסיכון מוגבר לבוא במגע עם נוזלי גוף והפרשות אדם וטרם התחסנו. 16.3. בדיקות המומלצות לנשים עם חשד קליני לחשיפה למחלה או להדבקה (רשימה חלקית): 16.3.1. אדמת: בהתאם להוראת חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מס׳ 4/2010 מיום 3.10.2010. http://www.health.gov.il/hozer/bz04 2010.pdf 16.3.2. CMV : כמפורט בחוזר מנכ"ל מספר 25/11. http://www.health.gov.il/hozer/mk25 2011.pdf 16.3.3. טוקסופלסמה 16.3.4. אבעבועות רוח 16.3.5. פרבו-וירוס

בדיקות סקר גנטיות

17.1. כלל האוכלוסייה תופנה לבדיקות סקר גנטיות בכל היריון, לצורך איתור זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות גנטיות. זאת בהתאם לחוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 7/2013 בנושא "בדיקות סקירה באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות גנטיות חמורות". http://www.health.gov.il/hozer/BZ07 2013.pdf 17.2. נשים הרות ובני זוגן שנמצאו שניהם נשאים למחלה תורשתית - יש להפנותם בכל היריון לייעוץ גנטי ולברר ולתעד את ההמלצות שנתנו והאם האישה פעלה על פיהן. 17.3. במידה ויהיה חוסר היענות להמלצות, על הצוות לברר עם האישה את הסיבות להיעדר היענותה, ולהבהיר לה את המשמעות של אי ביצוע ההמלצות. הצוות יתעד בפירוט את השיחות שהתקיימו עם האישה.

בדיקות לאיתור תסמונת דאון

18.1. בביקורה הראשון תקבל כל אישה הרה, בהתאם לגיל ההיריון, הסבר לגבי הבדיקות השונות, בדיקות הסקר והבדיקות אבחנתיות, וכן תקבל חוברת מידע. 18.2. מומלץ לכל אישה הרה, ללא קשר לגילה, לבצע בדיקת סקר למומים כרומוזומליים. רצוי כי ההחלטה לביצוע בדיקות אבחנתיות חודרניות לקריוטיפ העוברי כגון סיסי שליה או דיקור מי שפיר תתבסס על תוצאות בדיקות הסקר. 18.3. יש לברר אם האישה מעוניינת בביצוע הבדיקות, ולפעול על פי סעיף 6.4 (בעניין הסכמה מדעת). 18.4. עבור האישה המעוניינת בבדיקות סקר יש לפעול על פי חוזר מינהל רפואה מס׳ 25/2013. http://www.health.gov.il/hozer/mr25 2013.pdf 18.5. יש לידע האישה כי גם ללא התוויה רפואית לבדיקת סיסי שלייה או דיקור מי שפיר היא יכולה לבצע אחת מהבדיקות הללו במימון עצמי . 18.6. כבר בביקור הראשון, יש לידע אישה שגילה 35 ומעלה בתחילת הריונה, כי היא זכאית לבצע בדיקת סיסי שליה או דיקור מי שפיר במימון משרד הבריאות במכונים המאושרים על ידי המשרד. 18.7. יש לידע האישה על האפשרות לבצע בדיקת סקר של הפרעות כרומוזומליות שכיחות על ידי בדיקת DNA חופשי בדם האישה במימון עצמי. בדיקה זו אינה כלולה בסל. 18.8. יש לוודא תוצאות הבדיקות שהתקבלו. יש לברר ולתעד את ההמלצות שניתנו והאם האישה פעלה על פיהן. 18.9. במידה ותהיה חוסר היענות להמלצות על הצוות לברר עם האישה את הסיבות להיעדר היענותה, ולהבהיר לה את המשמעות של אי ביצוע ההמלצות. כמו כן, ישקול הצוות הפניה חוזרת ו/או הצגת חלופות אפשריות, תוך התייחסות למועדים הרלוונטיים. הצוות יתעד בפירוט את השיחות שהתקיימו עם האישה.

בדיקות על שמע (אולטרה-סאוגד/5ט) של העובר

19.1. יש לפעול בהתאם לחוזר מינהל רפואה 4/2013. http://www.health.gov.il/hozer/mr04 2013.pdf בחוזר מומלץ להפנות את האישה לארבע בדיקות אולטרה-סאונד שגרתיות בהיריון: 19.1.1. בדיקה בשליש ראשון להיריון: מטרת הבדיקה היא לקבוע את מיקום שק ההיריון, חיות העובר, גילו ומספר העוברים. 19.1.2. שקיפות עורפית מבוצעת בשבועות 11-13 להיריון. 19.1.3. סקירת מערכות: מומלץ לבצע בין השבועות 20-23. אישה הרה אשר מכל סיבה שהיא החמיצה את מועד ביצוע הבדיקה, אך מעוניינת לבצע בדיקת US, תופנה לרופא המטפל בהקדם, לצורך קבלת הנחיות רפואיות. ביצוע סקירת מערכות מוקדמת בין שבועות 13-17 אינו מבטל את המלצה לביצוע סקירת מערכות בשבועות 20-23. 19.1.4. הערכת גודל העובר בשליש השלישי להיריון. 19.2. המשך טיפול לאחר קבלת תוצאות בדיקות האולטרה סאוגד יש לבקש את תוצאות הבדיקות המבוצעות מהאישה. כאשר יש ממצאים חריגים בתוצאות הכתובות לבדיקות אלו, יש לברר ולתעד את ההמלצות שניתנו ואת הצעדים שננקטו. יש להפנות ללא דיחוי נשים עם ממצאים חריגים שטרם התייחסו אליהם.

בדיקות לאיתור מומים פתוחים בתעלת העצבים

20.1. מומלץ לכל הנשים לבצע בדיקת דם לרמת Alfa Fetoprotein) AFP )בשליש השני, בין השבועות 16-19, עדיף עד שבוע 18. הבדיקה מהווה בדיקת סינון למום פתוח בתעלת העצבים של העובר. הבדיקה מומלצת גם אם בדיקות סקר לתסמונת דאון תקינות. 20.2. בדיקת אולטרה-סאונד מכוונת לכל אורך עמוד השדרה היא בדיקה אבחנתית למומים בתעלה העצבית.

בדיקות לאיתור סוכרת בהיריון

21.1. סוכרבצום: הפניה בביקור הראשון. הבדיקה מיועדת לאתר סוכרת טרום הריונית סמויה. 21.1.1. ערך של 95 מ"ג/דצ"ל או פחות נחשב לתקין. 21.1.2. ערך מעל 95 מ"ג/דצ"ל ועד 124 מ"ג/דצ"ל נחשב לערך ביניים: יש להפנות לרופא המטפל, על מנת שהוא יבצע הערכה נוספת, כגון בדיקה חוזרת ו/או בדיקת דם לרמת HbAlc, בהתאם לנסיבות וגורמי סיכון אחרים. 21.1.3. ערך של 125 מ"ג/דצ"ל או יותר אבחנתי לסוכרת, ואין צורך לבצע בדיקות נוספות לאישור האבחנה. יש להפנות את האישה בהקדם לטיפול ומעקב בקופה המבטחת. 21.1.4. במקרה של בדיקה בלתי תקינה, יש לוודא עם האישה ההרה כי הבדיקה אכן נערכה בצום. במידה ולא, יש לתעד זאת ולשקול להפנות אותה לבדיקה חוזרת. 21.2. העמסת סוכר 50 גר' - (Glucose Challenge Test- GCT(: בדיקת סינון אליה נשלחות כל הנשים, לצורך איתור סוכרת הריונית. אין צורך להיות בצום לפני הבדיקה. מומלץ לבצע את הבדיקה בשבועות 24-28, אך יש לשלוח את האישה לבדיקה זו גם אם המועד המומלץ חלף. 21.2.1. רמת גלוקוז של 140 מג׳/דצ"ל ופחות נחשב לתקין. 21.2.2. רמת גלוקוז מעל ל- 140 מג׳/דצ"ל ועד 199 מג׳/דצ"ל מחייבת בדיקת העמסת סוכר אבחנתית של 100 מג' ( OGTT (Oral Glucose Tolerance Test, ראו להלן. 21.2.3. רמת גלוקוז של 200 מג׳/ד"ל ומעלה אבחנתית לסוכרת הריונית ואין צורך לבצע בדיקות נוספות לאישור האבחנה. יש להפנות את האישה בהקדם לטיפול ומעקב בקופה המבטחת. 21.3. העמסת סוכר אבחגתית של 100 גר'- ( י Oral Glucose Tolerance Test-OGTT) בדיקה אבחנתית לסוכרת הריונית. לבדיקה תשלח האישה עם תוצאה של 140 מג׳/דצ"ל -199 מג׳/דצ"ל בבדיקת GCT, וכן נשים שעל פי נתוניהן ושיקול דעת הרופא המטפל יש לשלוח אותן ישירות לבדיקה זו ללא ביצוע בדיקת ^GCT. בין המצבים המצדיקים הפנייה ישירה לביצוע בדיקהOGTT (ללא בדיקתGCT) הם: BMI טרום הריוני גבוה מ- 30, אנמנזה של סוכרת הריונית בהריונות קודמים או לידה בעבר של יילוד מעל 4500 גרם. הבדיקה מתבצעת בצום. מומלץ לבצע את הבדיקה עד סוף שבוע 28. יחד עם זאת, יש לשלוח את האישה לבדיקה גם אם מועד זה חלף. הערכים התקינים של בדיקות OGTT הם: צום: עד ובכלל 95 מ"ג/דצ"ל שעה לאחר ההעמסה: עד ובכלל 180 מ"ג/דצ"ל שעתיים לאחר ההעמסה: עד ובכלל 155 מ"ג/דצ"ל שלוש שעות לאחר ההעמסה: עד ובכלל 140 מ"ג/דצ"ל האבחנה של סוכרת הריונית תעשה לאחר שנמצאו לפחות שני ערכים גבוהים מהרשום לעיל ויש להפנות את האישה בהקדם לטיפול ומעקב בקופה המבטחת. במקרה של ערך אחד גבוה מערכי הסף, יש להפנות לרופא המטפל, על מנת שישקול הערכה נוספת. 21.4. במידה ורופא הקופה מורה על ביצוע בדיקת העמסת סוכר של 75 גר' לאחר צום במקום GCT (סעיף 25.2), הערכים הנחשבים לתקינים הם: צום: עד 92 מ"ג/דצ"ל שעה לאחר ההעמסה: עד 180 מ"ג/דצ"ל שעתיים לאחר ההעמסה: עד 152 מ"ג/דצ"ל ערך אחד מעל לערכים אלה נחשב לפי שיטה זו לאבחנתי לסוכרת הריונית. בדיקה העמסת 75 גמ׳ סוכר מייתרת את הצורך לביצוע בדיקת OGTT.

בדיקות לאיתור נשאות לחיידק Group B Streptococcus) GBS

( בהתאם לחוזר מנהל רפואה 22/2005. http://www.health.gov.il/hozer/mr22 2005.pdf 22.1. אין המלצה לבצע סיקור יזום לכל אישה. 22.2. יש להנחות אישה שילדה בלידה קודמת ילוד אשר חלה ^GBS או שהייתה לה תרבית שתן עם צמיחה של GBS בכל ריכוז בהיריון הנוכחי, או אישה שנמצאה חיובית ?-GBS בבדיקת נשאות אשר בוצעה בסמוך ללידה, מסיבה כל שהיא, למסור מידע זה לצוות בחדר לידה על מנת לאפשר טיפול מתאים בשעת הלידה. יש לרשום את המידע בכרטיס מעקב אישי של האישה. 22.3. הבהרה: נשאות ל- GBS בהיריון קודם אינה מהווה גורם סיכון לנשאות בהיריון הנוכחי, ואינה מהווה הורייה לביצוע סיקור בהיריון הנוכחי.

מעקב היריון שלאחר מועד הלידה המשוער

ראו סעיף 14.6.4. מתאריך המשוער ללידה תטופל האישה בקופ"ח. עד שבוע 38 תודרך האישה, כי לאחר חלוף מועד הלידה המשוער, עליה להמשיך במעקב ההיריון הכולל בין היתר ניטור עוברי ובדיקת U.S בקופה המבטחת. אישה שבאה לתחנה אחרי תאריך הלידה המשוער, תופנה למעקב היריון עודף בקופה המבטחת.

טיפול האחות בתוצאות בדיקות המבוצעות מחוץ לטיפת חלב

האחות תעקוב אחר ביצוע הבדיקות אליהן נשלחה האישה ותוצאותיהן. בכל מקרה בו האחות זיהתה ממצאים חריגים תיידע את האישה ותפנה אותה לרופא התחנה או לרופא המטפל בקופ"ח, תוך מתן הסבר על חשיבות ההגעה בהקדם האפשרי.

מעקב בתקופת משכב לידה (עד 6 שבועות אחרי הלידה)

25.1. בדיקה רפואית 25.1.1. לאישה שהייתה במעקב ההיריון אצל רופא בתחנת טיפת חלב יש לבצע בדיקה רפואית 6 שבועות לאחר הלידה, הכוללת: בדיקה נרתיקית, ספירת דם, יעוץ לגבי תכנון משפחה, והפנייה לבדיקת משטח מצוואר הרחם אם לא עשתה קודם, כפי שמומלץ בגיל 30, 35 או 40.

נספחים

  1. פירוט הפעולות המומלצות לביצוע, בהתאם לגיל ההיריון.
  2. לוח המפרט את הבדיקות המומלצות לבצוע, בהתאם לגיל ההיריון.

נספח 1 - לוח פירוט הפעילויות המומלצות לפי גיל ההיריון בשבועות

הבדיקות

  1. סוג דם ו - Rh: הבדיקה תתבצע בהיריון ראשון, ובהריונות הבאים רק בהעדר מידע. לנשים הרות עם Rh שלילי תעשנה שתי בדיקות ע"ש COOMBS בכל היריון: מיד עם הרשמן בתחנה והשנייה בשבוע ה - 24 להריונן. אשה הרה עם Rh שלילי, אשר לא פיתחה נוגדנים לגורם ה - Rh, תקבל חיסון 300 מיקרוגרם ANTI D לאחר ביצוע בדיקת סיסי שליה, אמניוצנטזיס, קורדוצנטזיס, אחרי הפלה, אחרי היריון חוץ רחמי, בשבוע ה28- להריונה, ולאחר חבלה ביטנית .
  2. ספירת דם כללית: מומלץ לבצע הבדיקה בשבועות הראשונים להיריון, בשבועות 28-24, וכן 6 שבועות לאחר הלידה .
  3. סוכר בדם בצום: מומלץ לבצע הבדיקה בשבועות הראשונים להיריון. רמת סוכר > 105 מג% מחייבת בדיקה חוזרת. רמת סוכר > 105 מג% ב-2 בדיקות, אבחנתית לסוכרת הריונית.
  4. נוגדנים לאדמת: תבוצע רק במקרה של חשד קליני או בעת פעילות מוגברת של אדמת בארץ, בהעדר תיעוד מעבדתי לכייל מחסן או עדות לקבלת שתי מנות חיסון. ע"פ חוזר ראש שירות: נוהל לביצוע מדיניות לאדמת מולדת מס' 4-95.
  5. VDRL: מומלץ לבצע בשבועות הראשונים להיריון.
  6. שתן לכללית ולתרבית: מומלץ לבצע בשבועות הראשונים להיריון.
  7. HbsAg: יבוצע בקבוצת סיכון ועל פי התוויה רפואית ברורה.
  8. HIV: יבוצע בקבוצת סיכון לפי הנחיות חוזר ראש שרות מס' 4-98.
  9. טיי זקס: הבדיקה מומלצת באוכלוסיות בסיכון גבוה, רק אם לא נערכה כבר בעבר, הבדיקה תיערך במקומות ובמועדים המתפרסמים על פי תוכנית שנתית מעודכנת של משרד הבריאות .
  10. תלסמיה: על פי תוצאות ספירת דם כללית ישלחו בני זוג לבדיקות נוספות לאישור נשאות המחלה באוכלוסיות מיועדות שנקבעו .
  11. בדיקות גנטיות: בגלל שינויים ועדכונים מתמידים בבדיקות הגנטיות השונות, יש לעיין בתדריכים המעודכנים.
  12. בדיקות טרום לידתיות:
    1. יש להפנות כל אישה הרה אשר הגיעה לגיל 35 שנה ומעלה בתחילת ההיריון לייעוץ גנטי.
    2. נשים הרות בגיל של פחות מ- 35 שנה, תופננה לבדיקה לפי המלצה של גנטיקאי. נשים אלו, תופנינה לבדיקת סיסי שליה ומי שפיר במידת הצורך במרכזים רפואיים שנקבעו.
  13. תבחין משולש: הבדיקה נערכת על פי תוכנית משרד הבריאות במעבדות המאושרות לביצוע הבדיקה. מומלץ להפנות כל אשה הרה לביצוע הבדיקה בשבוע 20-16 להיריון.
  14. בדיקה על קולית (אולטרא-סאונד) של העובר: בהתאם להמלצות של המועצה הלאומית למיילדות, נאונטולוגיה וגנטיקה, מומלץ לעשות שתי בדיקות אולטרא-סאונד בזמן ההיריון, האחת בטרימסטר ראשון, והשנייה בטרימסטר שני . הבדיקות יעשו כמפורט בנייר העמדה של האגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה של היריון בר סיכון נמוך. בדיקות אולטרא-סאונד נוספות יעשו על פי התוויות רפואיות או שיקול קליני .
    מומלץ לבצע את הבדיקה הראשונה בשבוע 12-9 לשם קביעת גיל ההיריון, מספר העוברים ונוכחות דופק עוברי, וכן על מנת לשלול היריון מחוץ לרחם. בשבועות 23-18 תבוצע בדיקה בכדי לקבוע את גודל העובר מיקום השיליה וכמות מי השפיר וכן מבנה גוף העובר על פי נספח א' לניר עמדה 6 של האגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מפברואר 2000 וחוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות בנושא אולטראסאונד במיילדות מ 24.5.95. הבדיקה תיערך במכונים ובתנאים שנקבעו על ידי משרד הבריאות. אין בכוח בדיקה זו להבטיח שכל המערכות תקינות ולמנוע הופעת מומים מולדים . בשליש הראשון להיריון יש לידע את ההרה על קיום בדיקת אולטראסאונד במימון עצמי לשקיפות עורפית בשבועות 14-11 כבדיקת סינון אפשרית .
  15. GCT - העמסת סוכר (50 גר) : הבדיקה תיערך לאשה הרה שלא בצום בשבועות 28-24

להריונה. רמת גלוקוז > 200 מ"ג% נחשבת כאבחנתית לסוכרת הריונית. רמת גלוקוז > 140 מ"ג% מחייבת בדיקת העמסת 100 גר' סוכר.

מדידות ובדיקות

  1. גובה: ימדד גובהה של כל אישה בביקורה הראשון בתחנה להערכת המשקל הרצוי.
  2. משקל: בכל ביקור שגרה, תשקל האישה להערכת תוספת המשקל על-פי עקומות טווח תוספת משקל בהיריון .
  3. לחץ דם: בכל ביקור שיגרה תתבצע בדיקת לחץ דם. את תוצאות המדידה יש להעריך על פי על פי ערכי הנורמה בשלבים השונים של ההיריון ולהשוות למדידות הקודמות.
  4. שתן לחלבון וסוכר: בכל ביקור שיגרה תעשה בתחנה, בדיקה לנוכחות חלבון וסוכר בשתן.
  5. בצקות: בכל בדיקת שיגרה, תיבדק האישה על ידי האחות או הרופא לנוכחות בצקות בעיקר בגפיים התחתונות.
  6. בדיקות על ידי רופא: בבדיקה המיילדותית הראשונה, תעשה הערכת מצב בריאותה של האישה לגבי כל מערכות הגוף. יושם דגש על ההיסטוריה המיילדותית של ההרה, ובבדיקה למבנה האגן לתהליכים דלקתיים או גידולים. במהלך ההיריון יתייחס הרופא במיוחד להתפתחות ההיריון ולשלום העובר, וירשום תוצאות בדיקות כגון: גובה הרחם, פעימות לב עובר .
    בפגישה שלאחר הלידה יתייחס הרופא לנושא תכנון המשפחה .
  7. אמצעי מניעה ותכנון משפחה: לאחר הלידה, האשה (רצוי גם בן זוגה), תקבל הסבר על חשיבות ואפשרות השימוש באמצעי מניעה .
    יושם דגש על יתרונות התכנון - קבלתו למשפחה של ילד רצוי, מירווח מתאים בין לידה ללידה, המאפשר מתן תשומת לב אופטימלית לצורכי הילד והוריו. יושם דגש על הצורך באמצעים הולמים למניעת העברת מחלות מין .
    בטיפות החלב, ניתן לקבל שרות להחדרת התקן תוך רחמי, מרשם לרכישת ההתקן (I.U.D) וכן מרשמים לגלולות ולאמצעי מניעה אחרים .
  8. בדיקה לאישור ההיריון: ניתן לבצע בדיקת שתן להיריון בתחנה לבריאות המשפחה על פי פנית האישה .

רישום ודיווח

  1. לכל אישה תנוהל רשומה במשך כל תקופת היותה בטיפול התחנה לבריאות המשפחה. הרשומה תכלול: אנמנזה, תוצאות הבדיקות, הפעולות שנערכו על ידי האחות והרופא וקשר עם גורמים אחרים בקהילה.
  2. לכל הרה יינתן כרטיס אישי ( כרטיס אישה הרה).
    הכרטיס יכלול פרטים אישיים, פרטים מילדותיים ותוצאות בדיקות שנערכו במהלך ההיריון. הכרטיס יהיה בידי האישה לשימושה בכל פניה לתחנה לרופא ולבית היולדות .
  3. תנוהל רשומה ובה יופיעו ריכוז הנתונים על כל הנשים ההרות בתחנה.
  4. תוכן הרשומה הוא של המטופלת. הרשומה עצמה היא רכוש ספק השירות. יש להקפיד על רישום ברור וקריא, על חתימה מלאה של צוותי הבריאות, ועל החזקתה במצב תקין, ובהתאם לחוק זכויות החולה, חוק הארכיונים ונוהלי שירותי בריאות הציבור.
  5. לכל אישה הרה, תחולק בביקור הראשון חוברת מידע לגבי ההיריון והבדיקות השונות אשר צריך וניתן לבצע במהלכו .
  6. בכרטיס המעקב יירשם מתן חוברת מידע להרה.