כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - טופס 11 - מכתב לרופא המטפל בקהילה
נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות
מאת המחלקה לניסויים קליניים באגף הרוקחות, משרד הבריאות
| טופס 11 - | מכתב לרופא המטפל בקהילה |
תאריך הגשה: ____/__/__
מספר בקשה מוסדי:_______
אזהרה: המכתב מכיל מידע רפואי מזוהה. יש לשמור על סודיות רפואית.
לכבוד
ד"ר _______, הרופא/ה המטפל/ת
בקופ"ח _____
שם המרפאה _____
כתובת המרפאה ______
הנדון: מר/ גב' ________ ת.ז ________ משתתפ/ת בניסוי רפואי
ד"ר ____ הנכבד/ה, ברצוני להודיעך כי המטופל הנ"ל משתתף בניסוי רפואי בנושא:(כותרת הניסוי)
מידע על הניסוי:(בקצרה - המצב הנחקר, הסיבה שבגללה נכלל המטופל ומטרות עיקריות של הניסוי)
מדדים עיקריים הנבדקים במסגרת הניסוי:(בקצרה)
הניסוי נעשה באחריות: (שם הרופא האחראי בניסוי)
הניסוי כרוך בבדיקות ומתן שירותים הבאים לצורך הניסוי:
(יש לפרט את הבדיקות ו/או את מוצר/י המחקר שיקבל המטופל במסגרת הניסוי בלבד)
☐ אין קונטרה-אינדיקציה למתן תרופות נוספות/טיפולים נוספים.
☐ יש קונטרה-אינדיקציה למתן תרופות נוספות/טיפולים נוספים. התרופות/הטיפולים האסורים למתן הן :
מידע זה נמסר לך כרופא המטפל לצורכי טיפול ומעקב רפואי בלבד.
אם הנך זקוק למידע נוסף, או במקרה שהמטופל דווח לך על אירוע חריג/תופעת לוואי במהלך השתתפותו בניסוי או לאחר סיום השתתפותו, אנא צור עמי קשר בטלפון: (מס' טלפון זמין 24/7) או בדוא"ל: ____________.
בכבוד רב,
__________ __________ ___________ _________
שם הרופא מחלקה בית חולים חתימה
(*) אם מדובר ברשימה ארוכה של תרופות יש לרשום אותן בטבלה - לפי קבוצות פרמקולוגיות.