כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - טופס 12 - טופס בקשה לשינויים בניסוי רפואי
מתוך ויקירפואה
נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות
מאת המחלקה לניסויים קליניים באגף הרוקחות, משרד הבריאות
| טופס 12 - | טופס בקשה לשינויים בניסוי רפואי |
לכבוד:
הוועדה המוסדית במרכז הרפואי:
הנדון: בקשה לשינויים
| שם היזם: | |
| שם נציג היזם בישראל: | |
| שם/סימון פרוטוקול כפי שניתן ע"י היזם: | |
| שם החוקר הראשי: | מחלקה: |
נבקש להכניס את השינויים המפורטים להלן: (דוגמה לשינוי במסמך IB)
- נושא השינוי - (עדכון מסמך חוברת לחוקר ___ (גרסה ותאריך של המסמך החדש))
- הסיבה לשינוי - (עדכון המסמך בתופעות לוואי לתכשיר___)
- מהות השינוי - (הוספו תופעות לוואי המתבטאות בתוצאות חריגות של בדיקות מעבדה ____ (דוגמה- עלייה בתפקודי כבד ופירוט תוצאות המעבדה) לכן הוחלט להוסף בדיקת דם במהלך הניסוי. השינוי מוביל לשינוי בפרוטוקול הניסוי וכן בטופס ההסכמה כמפורט בטופס זה)
- נושא השינוי -
- הסיבה לשינוי -
- מהות השינוי -
שם החוקר:
| _____________ | ______________ | __________ |
| שם | חתימה | תאריך |
אישור על ידי נציג מוועדת הלסינקי
לאחר שבדקתי את המידע המוגש, הנני מאשר את המשך הניסוי בשינויים לעיל.
| _____________ | ______________ | __________ | ____/__/__ |
| שם נציג הוועדה | תפקיד בוועדה | חתימה | תאריך |
העתק: היזם / נציגו בארץ (באמצעות החוקר).