כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - נספח 9 טופס ב' - כתב ויתור על סודיות רפואיות
 | ||
|---|---|---|
| נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות | ||
| ||
| תחום | מנהל רפואי | |
| מספר החוזר | נוהל מס' 14, עדכון 2016 | |
| סימוכין | נכתב בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) התשמ"א 1980 | |
| קישור | באתר משרד הבריאות | |
| תאריך פרסום | 1 בפברואר 2016 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זכויות החולה
ערך מורחב – נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - נספחים
הרופא האחראי/חוקר ראשי ___________________________________
למחקר/ניסוי בנושא ____________________________ ___________________________________ ________________________ ___________________________ ____________________________ אני החתום מטה, שם ומשפחה __________________ מספר תעודת זהות ______________________
נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ליחידת יק"ר (היחידה לקנביס רפואי), משרד הבריאות, (להלן: "המבקש"), את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי (מחק את המיותר) או פרטים על __________, ובאופן שיידרש על ידי המבקש.
הנני משחרר אתכם או את עובדיכם או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנזכר למעלה, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהייה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנזכר למעלה, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.
בנוסף לכך, הובא לידיעתי כי אם משרד הבריאות יאשר את השתתפותי במחקר של מתן קנביס למחלת _____________ ו/או למחקר של ______________ (מחקר/ים מספר : _______________ ), הרישיון לשימוש בקנביס יהיה תקף אך ורק לשימוש במוצר המחקר, רק למשך תקופת המחקר, ויבוטל עם סיומו של המחקר ולא תהייה כלי כל טענה או תביעה בעניין זה.
כתב ויתור סודיות זה יעמוד בתוקף עד לתאריך: ________________________
פרטי המטופל (במקרה של קטין או חסוי יחתום על המסמך האפוטרופוס החוקי):
שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________ שם האב ________________________
כתובת ________________________ עיר ________________________ מיקוד ____________________
תאריך________________________ חתימה ________________________
פרטי האפוטרופוס:
שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________
תאריך ________________________ חתימה ________________________
פרטי העד לחתימה: (רופא, אחות, עורך דין, עובדת סוציאלית, פסיכולוג, סוכן ביטוח, מורשה חתימה בבנק)
תפקיד ________________________ שם משפחה _________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות ________________________
תאריך ________________________ חתימה ________________________