הצגת המקור של הדף "נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - נספח 9 טופס ב' - כתב ויתור על סודיות רפואיות"

{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=[[נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות]]
|תחום=[[:קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]]
|מספר החוזר=נוהל מס' 14, עדכון 2016
|תמונה=קובץ:Shutter1668.png
|סימוכין=נכתב בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) התשמ"א 1980
|קישור=[http://www.health.gov.il/hozer/DR_14.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=1 בפברואר 2016
}}
{{הרחבה|זכויות החולה}}
{{הפניה לערך מורחב|נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - נספחים}}

הרופא האחראי/חוקר ראשי ___________________________________

למחקר/ניסוי בנושא ____________________________ ___________________________________
________________________ ___________________________ ____________________________
אני החתום מטה, שם ומשפחה __________________ מספר תעודת זהות ______________________

נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ליחידת יק"ר (היחידה ל[[קנאביס רפואי|קנביס רפואי]]),
משרד הבריאות, (להלן: "המבקש"), את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ו/או כל מחלה
שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי
(מחק את המיותר) או פרטים על __________, ובאופן שיידרש על ידי המבקש.

הנני משחרר אתכם או את עובדיכם או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות
בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנזכר למעלה, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהייה לי אליכם כל טענה
או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנזכר למעלה, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות או [[חוק זכויות החולה]] לעניין
סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.

בנוסף לכך, הובא לידיעתי כי אם משרד הבריאות יאשר את השתתפותי במחקר של מתן קנביס למחלת
_____________ ו/או למחקר של ______________ (מחקר/ים מספר : _______________ ), הרישיון
לשימוש בקנביס יהיה תקף אך ורק לשימוש במוצר המחקר, רק למשך תקופת המחקר, ויבוטל עם סיומו של
המחקר ולא תהייה כלי כל טענה או תביעה בעניין זה.

כתב ויתור סודיות זה יעמוד בתוקף עד לתאריך: ________________________

'''פרטי המטופל''' (במקרה של קטין או חסוי יחתום על המסמך האפוטרופוס החוקי):

שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________
שם האב ________________________

כתובת ________________________ עיר ________________________ מיקוד ____________________

תאריך________________________ חתימה ________________________

'''פרטי האפוטרופוס''':

שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________

תאריך ________________________ חתימה ________________________

'''פרטי העד לחתימה''': (רופא, אחות, עורך דין, עובדת סוציאלית, פסיכולוג, סוכן ביטוח, מורשה חתימה בבנק)

תפקיד ________________________ שם משפחה _________________ שם פרטי ___________________
תעודת זהות ________________________

תאריך ________________________ חתימה ________________________

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]
[[קטגוריה:רפואה ומשפט]]