כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - נספח 9 טופס ב' - כתב ויתור על סודיות רפואיות"
| (4 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
{{חוזר משרד הבריאות | {{חוזר משרד הבריאות | ||
|שם החוזר=[[נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות]] | |שם החוזר=[[נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות]] | ||
|תחום=[[:קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]] | |תחום=[[:קטגוריה:מנהל רפואי|מנהל רפואי]] | ||
|מספר החוזר=נוהל מס' 14, עדכון 2016 | |מספר החוזר=נוהל מס' 14, עדכון 2016 | ||
| + | |תמונה=קובץ:Shutter1668.png | ||
|סימוכין=נכתב בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) התשמ"א 1980 | |סימוכין=נכתב בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) התשמ"א 1980 | ||
|קישור=[http://www.health.gov.il/hozer/DR_14.pdf באתר משרד הבריאות] | |קישור=[http://www.health.gov.il/hozer/DR_14.pdf באתר משרד הבריאות] | ||
| שורה 13: | שורה 9: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|זכויות החולה}} | {{הרחבה|זכויות החולה}} | ||
| + | {{הפניה לערך מורחב|נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - נספחים}} | ||
| + | |||
הרופא האחראי/חוקר ראשי ___________________________________ | הרופא האחראי/חוקר ראשי ___________________________________ | ||
למחקר/ניסוי בנושא ____________________________ ___________________________________ | למחקר/ניסוי בנושא ____________________________ ___________________________________ | ||
________________________ ___________________________ ____________________________ | ________________________ ___________________________ ____________________________ | ||
| − | אני | + | אני החתום מטה, שם ומשפחה __________________ מספר תעודת זהות ______________________ |
| − | נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ליחידת יק"ר, | + | נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ליחידת יק"ר (היחידה ל[[קנאביס רפואי|קנביס רפואי]]), |
| − | משרד הבריאות, | + | משרד הבריאות, (להלן: "המבקש"), את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ו/או כל מחלה |
| − | שחליתי | + | שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי |
| − | + | (מחק את המיותר) או פרטים על __________, ובאופן שיידרש על ידי המבקש. | |
| − | הנני משחרר | + | הנני משחרר אתכם או את עובדיכם או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות |
| − | בכל הנוגע | + | בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנזכר למעלה, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהייה לי אליכם כל טענה |
| − | או תביעה מסוג כלשהו בקשר | + | או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנזכר למעלה, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות או [[חוק זכויות החולה]] לעניין |
סודיות רפואית ו/או כל דין אחר. | סודיות רפואית ו/או כל דין אחר. | ||
| − | בנוסף לכך, הובא לידיעתי כי | + | בנוסף לכך, הובא לידיעתי כי אם משרד הבריאות יאשר את השתתפותי במחקר של מתן קנביס למחלת |
| − | _____________ ו/או למחקר של ______________ | + | _____________ ו/או למחקר של ______________ (מחקר/ים מספר : _______________ ), הרישיון |
| − | לשימוש בקנביס יהיה תקף אך ורק לשימוש במוצר המחקר, רק | + | לשימוש בקנביס יהיה תקף אך ורק לשימוש במוצר המחקר, רק למשך תקופת המחקר, ויבוטל עם סיומו של |
המחקר ולא תהייה כלי כל טענה או תביעה בעניין זה. | המחקר ולא תהייה כלי כל טענה או תביעה בעניין זה. | ||
כתב ויתור סודיות זה יעמוד בתוקף עד לתאריך: ________________________ | כתב ויתור סודיות זה יעמוד בתוקף עד לתאריך: ________________________ | ||
| − | '''פרטי | + | '''פרטי המטופל''' (במקרה של קטין או חסוי יחתום על המסמך האפוטרופוס החוקי): |
שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________ | שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________ | ||
| שורה 45: | שורה 43: | ||
תאריך________________________ חתימה ________________________ | תאריך________________________ חתימה ________________________ | ||
| − | '''פרטי האפוטרופוס''' : | + | '''פרטי האפוטרופוס''': |
שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________ | שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________ | ||
| − | תאריך ________________________ | + | תאריך ________________________ חתימה ________________________ |
| − | פרטי העד לחתימה: (רופא, אחות, | + | '''פרטי העד לחתימה''': (רופא, אחות, עורך דין, עובדת סוציאלית, פסיכולוג, סוכן ביטוח, מורשה חתימה בבנק) |
תפקיד ________________________ שם משפחה _________________ שם פרטי ___________________ | תפקיד ________________________ שם משפחה _________________ שם פרטי ___________________ | ||
תעודת זהות ________________________ | תעודת זהות ________________________ | ||
| − | תאריך ________________________ | + | תאריך ________________________ חתימה ________________________ |
| − | |||
[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]] | [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]] | ||
[[קטגוריה:רפואה ומשפט]] | [[קטגוריה:רפואה ומשפט]] | ||
גרסה אחרונה מ־09:45, 4 במרץ 2023
 | ||
|---|---|---|
| נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות | ||
| ||
| תחום | מנהל רפואי | |
| מספר החוזר | נוהל מס' 14, עדכון 2016 | |
| סימוכין | נכתב בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) התשמ"א 1980 | |
| קישור | באתר משרד הבריאות | |
| תאריך פרסום | 1 בפברואר 2016 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זכויות החולה
ערך מורחב – נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - נספחים
הרופא האחראי/חוקר ראשי ___________________________________
למחקר/ניסוי בנושא ____________________________ ___________________________________ ________________________ ___________________________ ____________________________ אני החתום מטה, שם ומשפחה __________________ מספר תעודת זהות ______________________
נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ליחידת יק"ר (היחידה לקנביס רפואי), משרד הבריאות, (להלן: "המבקש"), את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי (מחק את המיותר) או פרטים על __________, ובאופן שיידרש על ידי המבקש.
הנני משחרר אתכם או את עובדיכם או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנזכר למעלה, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהייה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנזכר למעלה, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.
בנוסף לכך, הובא לידיעתי כי אם משרד הבריאות יאשר את השתתפותי במחקר של מתן קנביס למחלת _____________ ו/או למחקר של ______________ (מחקר/ים מספר : _______________ ), הרישיון לשימוש בקנביס יהיה תקף אך ורק לשימוש במוצר המחקר, רק למשך תקופת המחקר, ויבוטל עם סיומו של המחקר ולא תהייה כלי כל טענה או תביעה בעניין זה.
כתב ויתור סודיות זה יעמוד בתוקף עד לתאריך: ________________________
פרטי המטופל (במקרה של קטין או חסוי יחתום על המסמך האפוטרופוס החוקי):
שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________ שם האב ________________________
כתובת ________________________ עיר ________________________ מיקוד ____________________
תאריך________________________ חתימה ________________________
פרטי האפוטרופוס:
שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________
תאריך ________________________ חתימה ________________________
פרטי העד לחתימה: (רופא, אחות, עורך דין, עובדת סוציאלית, פסיכולוג, סוכן ביטוח, מורשה חתימה בבנק)
תפקיד ________________________ שם משפחה _________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות ________________________
תאריך ________________________ חתימה ________________________