כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - נספח 9 טופס ב' - כתב ויתור על סודיות רפואיות"
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
{{ערך בבדיקה}} | {{ערך בבדיקה}} | ||
| שורה 20: | שורה 18: | ||
נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ליחידת יק"ר, | נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ליחידת יק"ר, | ||
| − | משרד הבריאות, | + | משרד הבריאות, (להלן: "המבקש"), את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ו/או כל מחלה |
| − | שחליתי | + | שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי |
| − | + | (מחק את המיותר) או פרטים על __________ , ובאופן שיידרש על ידי המבקש. | |
| − | הנני משחרר | + | הנני משחרר אתכם או את עובדיכם או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות |
| − | בכל הנוגע | + | בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהייה לי אליכם כל טענה |
| − | או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות | + | או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות או חוק זכויות החולה לעניין |
סודיות רפואית ו/או כל דין אחר. | סודיות רפואית ו/או כל דין אחר. | ||
בנוסף לכך, הובא לידיעתי כי במידה ומשרד הבריאות יאשר את השתתפותי במחקר של מתן קנביס למחלת | בנוסף לכך, הובא לידיעתי כי במידה ומשרד הבריאות יאשר את השתתפותי במחקר של מתן קנביס למחלת | ||
| − | _____________ ו/או למחקר של ______________ | + | _____________ ו/או למחקר של ______________ (מחקר/ים מספר : _______________ ), הרישיון |
לשימוש בקנביס יהיה תקף אך ורק לשימוש במוצר המחקר, רק למשך תקופת המחקר, ויבוטל עם סיומו של | לשימוש בקנביס יהיה תקף אך ורק לשימוש במוצר המחקר, רק למשך תקופת המחקר, ויבוטל עם סיומו של | ||
המחקר ולא תהייה כלי כל טענה או תביעה בעניין זה. | המחקר ולא תהייה כלי כל טענה או תביעה בעניין זה. | ||
| שורה 51: | שורה 49: | ||
תאריך ________________________ חתימה ________________________ | תאריך ________________________ חתימה ________________________ | ||
| − | פרטי העד לחתימה: (רופא, אחות, עו"ד, עו"ס, פסיכולוג, סוכן ביטוח , מורשה חתימה בבנק) | + | '''פרטי העד לחתימה''': (רופא, אחות, עו"ד, עו"ס, פסיכולוג, סוכן ביטוח , מורשה חתימה בבנק) |
תפקיד ________________________ שם משפחה _________________ שם פרטי ___________________ | תפקיד ________________________ שם משפחה _________________ שם פרטי ___________________ | ||
גרסה מ־12:27, 10 במאי 2017
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | ||
|---|---|---|
| נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות | ||
| תחום | מנהל רפואי | |
| מספר החוזר | נוהל מס' 14, עדכון 2016 | |
| סימוכין | נכתב בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) התשמ"א 1980 | |
| קישור | באתר משרד הבריאות | |
| תאריך פרסום | 1 בפברואר 2016 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זכויות החולה
הרופא האחראי/חוקר ראשי ___________________________________
למחקר/ניסוי בנושא ____________________________ ___________________________________ ________________________ ___________________________ ____________________________ אני החתום מטה, שם ומשפחה __________________ מספר תעודת זהות ______________________
נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ליחידת יק"ר, משרד הבריאות, (להלן: "המבקש"), את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי (מחק את המיותר) או פרטים על __________ , ובאופן שיידרש על ידי המבקש.
הנני משחרר אתכם או את עובדיכם או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהייה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.
בנוסף לכך, הובא לידיעתי כי במידה ומשרד הבריאות יאשר את השתתפותי במחקר של מתן קנביס למחלת _____________ ו/או למחקר של ______________ (מחקר/ים מספר : _______________ ), הרישיון לשימוש בקנביס יהיה תקף אך ורק לשימוש במוצר המחקר, רק למשך תקופת המחקר, ויבוטל עם סיומו של המחקר ולא תהייה כלי כל טענה או תביעה בעניין זה.
כתב ויתור סודיות זה יעמוד בתוקף עד לתאריך: ________________________
פרטי המטופל (במקרה של קטין או חסוי יחתום על המסמך האפוטרופוס החוקי):
שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________ שם האב ________________________
כתובת ________________________ עיר ________________________ מיקוד ____________________
תאריך________________________ חתימה ________________________
פרטי האפוטרופוס :
שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________
תאריך ________________________ חתימה ________________________
פרטי העד לחתימה: (רופא, אחות, עו"ד, עו"ס, פסיכולוג, סוכן ביטוח , מורשה חתימה בבנק)
תפקיד ________________________ שם משפחה _________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות ________________________
תאריך ________________________ חתימה ________________________