נוהל לניסויים רפואיים בבני אדם - נספח 9 טופס א' - בקשה לביצוע מחקר הכולל מגע/שימוש/אחזקה בקנביס
מתוך ויקירפואה
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| ||
---|---|---|
נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות | ||
תחום | מנהל רפואי | |
מספר החוזר | נוהל מס' 14, עדכון 2016 | |
סימוכין | נכתב בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) התשמ"א 1980 | |
קישור | באתר משרד הבריאות | |
תאריך פרסום | 1 בפברואר 2016 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זכויות החולה
ערך מורחב – נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - נספחים
טופס
למילוי על ידי היק"ר |
---|
תאריך קבלת הבקשה: |
מספר הבקשה: |
- מגיש הבקשה (שם + משפחה): ____________ ___________
- מספר ת.ז. של המגיש: ________________
- פרטי החברה/גוף/מוסד (מגיש המחקר): ________________
- פרטי החוקר הראשי: ______________
- סוג המחקר (מחק המיותר): קליני / פרה קליני / פרמקולוגי / אמ"ר / חקלאי / אחר (נא פרט): __________
- מטרות המחקר: _______________________
- במה יקדם המחקר את הידע הבסיסי או היישומי / רפואי / חקלאי/ תעשייתי בתחום: _______ _______ _______ _______
- האם המחקר עונה על הדרישות לשלום הציבור ובריאותו ונוקט באמצעים למניעת זליגה של הסם: _______ _______ _______ _______
- מטרת האחזקה בסם, כיצד ישמש במחקר: _______ _______ _______ _______
- כמות ותצורת הסם (קנאביס לשימוש רפואי) המבוקשת לצרכי המחקר: _______ _______ _______ _______
- היכן וכיצד ישמר הסם: _______ _______ _______ _______
- היכן ייערך המחקר הכולל מגע עם הסם : _______ _______ _______ _______
- נא צרף לבקשה זו תקציר המחקר כולל את שיטות המחקר ופרטים רלוונטיים נוספים
תאריך :_______ חתימת המבקש : _______