כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק ניהול היריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית - IUGR - נייר עמדה
 | |
|---|---|
| ניהול הלידה בהיריון רב עוברים | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | 08 באוגוסט 2010 |
| יוצר הערך | צוות הכנת נייר העמדה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – האטה בגדילה תוך רחמית, מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון
האטה בגדילה תוך רחמית (IUGR, IntraUterine Growth Restriction) מהווה תופעה שכיחה יחסית (5-10% מכלל ההריונות) וכרוכה בסיכון מוגבר לתמותה ותחלואה לטווח הקצר כתוצאה של מוות תוך רחמי, היפוקסיה תוך-רחמית, מצוקה עוברית במהלך הלידה, שאיפת מקוניום לריאות (Meconium aspiration), היפוגליקמיה (Hypoglycemia), פוליציטמיה (Polycythemia) וסיבוכים מטבוליים נאונטליים אחרים. לטווח הבינוני קיים שיעור מוגבר של שיתוק מוחין, הפרעות למידה וליקויים בתפקוד הקוגנטיבי[1],[2],[3],[4]. ההאטה בגדילה מהווה תת-קבוצה לקבוצה רבגונית של עוברים הקטנים לגיל ההיריון, הקשורה לאטיולוגיות שונות, שיטות ניהול היריון שונות ופרוגנוזה שונה ממקרה למקרה. ב-50-70% מהעוברים הקטנים לגיל היריון הסיבה היא רקע סביבתי-משפחתי והללו אינם חשופים יותר מעוברים אחרים לסיבוכים תוך רחמיים או נאונטלים. ככל שנגדיר האטה בגדילה באחוזון נמוך יותר לעקומת גדילה נורמאלית, יגבר הסיכוי לזיהוי תת-הקבוצה בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה.
מטרת נייר העמדה זה היא להמליץ על אופן האבחון והניהול של היריון החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית.
אין הוכחה מדעית חד משמעית שניהול או התערבות כזו או אחרת מורידים את שעור התמותה, התחלואה והסיבוכים במצב זה מכיוון שבחלק מן המקרים הנזק התוך רחמי כבר נוצר בשלבים מוקדמים של ההיריון.
הגדרה
בהעדר הגדרה מוסכמת להאטה בגדילה תוך-רחמית, חשד להאטה בגדילה תוך-רחמית עולה כאשר הערכת משקלו של העובר נמדדת מתחת לאחוזון 10 לעקומת גדילה נורמאלית באוכלוסיה ישראלית (טבלה 1)[5]. השימוש בעקומה זאת מתאפשר משבוע 25 להיריון ולפני כן יש להעזר בעקומות גדילה אחרות המתבססות על מספרים גדולים יותר. שימוש באחוזון נמוך יותר לגיל היריון יגביר את סגוליות זיהוי תת-הקבוצה בסיכון מוגבר [6].
אבחנה
- אבחון האטה בגדילה מתבסס על ידיעת גיל ההיריון המדוייק
- גיל ההיריון יקבע על פי תאריך וסת אחרון במידה ומחזורי וסת סדירים, אך יש לודא גיל היריון במידה ומחזורי וסת לא סדירים או קיים פער בין גיל ההיריון לפי וסת אחרון ובדיקת על-קול, זאת בעזרת מידע על תאריך הביוץ (במידה וקיים מידע מסוג זה) או באמצעות בדיקת על קול. תיקון לגיל ההיריון ייעשה אם בדיקת על-קול שבוצעה ב-13 השבועות הראשונים תגלה פער של יותר מ-6 ימים, או אם בדיקת על-קול שבוצעה בין השבועות 14-20 תגלה פער מעל 10 ימים[7]
- אבחון האטה בגדילה על סמך הערכת גודל הרחם או גובה הפונדוס של הרחם בסנטימטר היא בדיקה בעלת דרגת דיוק נמוכה. לכן, אם קיים חשד להפרעה בגדילה יש לבצע בדיקת על-קול הכוללת מדידה ביומטרית של העובר
- ניתן להשתמש בנוסחאות שונות של הערכת המשקל, מאחר ואין נוסחה אחת שעדיפה באופן מובהק על-פני האחרות (דרגה 2)
- שימוש באחוזון 5 להערכת משקל מעלה את סגוליות אבחון האטה בגדילה תוך רחמית (דרגה 2)
- במקרים של חשד להאטה בגדילה ניתן להעריך את קצב הגדילה על ידי מדידות חוזרות של הערכת משקל בהפרשים של לפחות שבועיים. זיהוי שבירת אחוזוני גדילה מאפשר זיהוי מוקדם (דרגה 2)
יש להדגיש שהדיוק בהערכת המשקל בבדיקת על-קול מוגבל. אי לכך ייתכן, כי משקל עוברים שהוערך כתקין לפני הלידה, יימצא כקטן מאחוזון 10 לגיל ההיריון לאחר הלידה. מצד שני ייתכן, שלאחר היריון שנוהל בהנחה שקיימת האטה בגדילה תוך-רחמית, יוולד עובר שמשקלו תקין.
המלצות לברור
במקרים שבהם מדדי העובר/הערכת משקל נמצאים בטווח שבין אחוזון 5-10 ללא גורם סיכון נוסף למומים כגון: תסמונת גנטית משפחתית, הופעה מוקדמת של האטה בגדילה, או ריבוי מי שפיר, הסיכון למום מבני או לליקוי כרומוזומלי דומה לעוברים במשקל תקין. במקרים בהם הערכת המשקל נמוכה מאחוזון 5 או בהתקיים גורם סיכון נוסף, מומלץ ייעוץ גנטי[8], בירור זיהום תוך רחמי, ומום מבני (בדיקת אקו לב עובר וסקירת מערכות לפי נייר עמדה של האיגוד, במידה והללו לא בוצעו קודם לכן).
מומלץ לבצע הערכה לפי האטיולוגיה האפשרית (ראה טבלה מספר 2) והמשך ברור על סמך הנתונים הקליניים המצטברים. במקרים שהם במועד או סמוך למועד יש להעדיף, על פי הנתונים הקליניים, ילוד על פני ברור. יש לדעת שברור תקין איננו שולל גורם עוברי להאטה בגדילה, אך במקרים בהם לא אובחן גורם עוברי יש לנהל את המקרה בהנחה שמדובר בעובר בריא.
מעקב וניהול ההיריון
ההחלטה האם המעקב של עובר הסובל מהאטה בגדילה תוך רחמית יעשה באופן אמבולטורי או במסגרת אשפוז תהיה על סמך משתנים קליניים.
אופן המעקב
בעוברים החשודים לאי ספיקה שלייתית עם הערכת משקל קטנה מאחוזון 10 או היקף בטן קטן מאחוזון 5 כממצא מבודד המעקב יכלול: מעקב גדילה, תנועות עובר, ניטור דופק לב העובר (CTG, Cardiotocography), מדדים ביו-פיזיקאליים (BPP- Biophysical profile) ומדדי דופלר (Doppler) של תנגודת לזרימת דם. תכיפות הבדיקות תקבע על סמך גיל ההיריון, חומרת ההאטה בגדילה והאטיולוגיה המשוערת ותהיה בתדירות של לפחות שבוע.
- תדירות השימוש בניטור דופק לב העובר – תעשה על פי חומרת ההפרעה בגדילה התוך רחמית על פי שיקולים קליניים מאחר ויעילותו במעקב אחר עוברים הסובלים מהאטה בגדילה תוך רחמית לא הוכחה במחקרים כלשהם
- מדדים ביו-פיזיקאליים – למרות שאין כיום מחקר מבוסס המגדיר את החשיבות של הפרופיל הביו-פיזיקאלי במעקב אחרי עוברים הסובלים מהאטה בגדילה תוך רחמית, קיימים נתונים רבים הקושרים בין מצב החמצוני של העובר לתבחין זה. ולכן ניתן להשתמש בתבחין לצורך מעקב בתדירות על פי שיקול קליני. למיעוט מי שפיר יש חשיבות מיוחדת ואבחנה זאת משמשת כמדד נוסף לשקילת יילוד בשל המתאם בין מיעוט מי שפיר לבין תחלואה ותמותה פרינטלית
- שימוש בדופלר למדידת תנגודת לזרימת דם בעורק הטבורי הוכח כמדד שיכול לסייע בניהול של האטה בגדילה תוך רחמית כי באמצעותו ניתן לחזות סיכון מוגבר לתמותה ותחלואה פרינטלית. שימוש בדופלר בעורקים או ורידים נוספים בעובר או באם נקבעים לפי השיקול הקליני של הצוות המטפל ובהתאם לחומרת המקרה וגיל ההיריון[9]
תיזמון ואופן היילוד
- מומלץ מתן סטרואידים להאצת הבשלות הריאתית במיקרים בהם יתכן צורך בילוד מוקדם משבוע 34 להיריון
- יש לשקול יילוד על פי גיל ההיריון וחומרת הפגות ועל פי ניטור דופק לב העובר, מדדים ביו-פיזיקאליים ומדדי דופלר של תנגודת לזרימת דם כמו במצבים הבאים:
- העדר זרימה דיאסטולית או זרימה הפוכה בעורק הטבור
- ניטור עוברי לא תקין
- הופעת מחלות נלוות כגון יתר לחץ דם ו/או רעלת היריון
- מיעוט מי שפיר
- עדות לזרימות לקויות של המערכת הורידית העוברית
- ניתן לבצע ניהול שמרני בסמוך למועד או במועד במצבים אחרים[10]
ניהול הלידה
צורת הלידה תיקבע על סמך שיקול מילדותי קליני.
בלידה נרתיקית יכלל ניטור רציף במהלכה. המידע שקיים כיום אינו מצביע על יתרון בניתוח קיסרי בכל מקרה.
עקומות גדילה לאוכלוסיה ישראלית
טבלה מס 1 - עקומות גדילה לאוכלוסיה ישראלית לפי שבועות היריון מלאים (למשל משבוע 32+0 ועד 32+6 יש להשתמש בערכי הטבלה עבור שבוע 32) כולל פרוט אחוזונים עבור נקבות וזכרים (במידה והמין אינו ידוע להשתמש בערכי הטבלה עבור זכרים שהיא מחמירה יותר)[11]
אטיולוגית להאטה בגדילה תוך רחמית
טבלה מס' 2 - גורמים עובריים, אימהיים ושלייתים ידועים להאטה בגדילה תוך רחמית
| גורמים עובריים (מתחת לאחוזון 5 לעקומת גדילה) | גורמים אימהיים | גורמים שלייתיים |
|---|---|---|
| הפרעות כרומוזומליות | מחלה כרונית (קרדיו-וסקולרית) ותסמונת APLA (Antiphospholipid Antibodies) | הפרדות שלייה כרונית |
| מומים מולדים מולטיפקטוריאלים (מבניים, תסמונות) | אם במשקל, גובה ומוצא אתני קטנים | אוטמים שלייתיים |
| היריון מרובה עוברים | תת-תזונה, חוסר עליה במשקל | שליית פתח |
| זיהומים Toxoplasmosis,CMV ומחוללים אחרים לפי נסיבות המקרה | צריכת חומרים מזיקים, עישון, אלכוהול, סמים | אי ספיקה שלייתית |
| הפרעה בהטמעה גנטית Aberrant genomic) Imprinting, Unipaternal disomy) | היריון בתנאי חיים בגובה רב, הפרעה היפוקסית | שלייה קטנה |
| רעלת הריון | ||
| מומי רחם |
צוות הכנת נייר העמדה
עידכון נייר העמדה בוצע בשני שלבים:
- צוות הכנת נייר העמדה, שלב 1
- פרופ' איל סיון – המרכז הרפואי שיבא, תל השומר
- דר' משה מנשה – המרכז הרפואי הדסה עין-כרם, ירושלים
- חברי ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר:
- פרופ' יוסי עזרא – המרכז הרפואי הדסה עין-כרם, ירושלים
- פרופ' אייל ענתבי – המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון
- דר' מוטי ברדיצ'ב – המרכז הרפואי כרמל, חיפה
- דר' אריאל מני – המרכז הרפואי ליס ליולדות, תל-אביב
- צוות הכנת נייר העמדה שלב 2
- פרופ' קובי בר- יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון ושאר חברי הועד:
- ד"ר יורי פרליץ- אחראי האגף המיילדותי, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה
- ד"ר יריב יוגב- רופא בכיר, היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
- ד"ר מיכל קובו- מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
- ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי- אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
- ד"ר אלי גוטרמן- מנהל שירות מחוזי להיריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה ובית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית
- פרופ' אייל ענתבי- מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון
ביבליוגרפיה
- ↑ Regev R, Lusky A, Dolfin T, Litmanovitz I, Arnon S, Reichman B; Israel Neonatal Network. Excess mortality and morbidity among small-for-gestational-age premature infants: a population-based study. J Pediat 2003; 143: 186-191
- ↑ Kok JH, den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, Brand R. Outcome of very premature small for gestational age infants: the first nine years of life. BJOG 1998; 105: 162-168
- ↑ Eichenwald EC, Stark AR. Management and outcome of very low birth weight. New Eng J Med 2008; 358: 1700-1711.
- ↑ Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli MG et al. Cerebral palsy and intrauterine growth in single birth: European collaborate study. Lancet 2003; 362: 1106-1111
- ↑ Dollberg S, Haklai Z, Mimouni FB, Gorfein I, Gordon ES. Birth weight standards in the live-born population in Israel. Isr Med Assoc J 2005 ;7(5): 311-314
- ↑ 6.0 6.1 Baschat AA, Hecher K. Fetal growth restriction due to placental disease. Semin Perinat 2004; 28: 67-80
- ↑ Manning FA. General principales and applications of ultrasonography. In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine: principles and practice. Philadelphia: Saunders, 2004
- ↑ Snijders RJ, Sherrod C, Gosden CM, Nicolaides KH. Fetal growth retardation: associated malformations and chromosomal abnormalities. Am J Ob Gyn 1993; 168: 547-555
- ↑ Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. US Obstet Gyn 2002; 19: 140-146
- ↑ The GRIT study group. Infant well being at 2 years of age in the growth restriction intervention trial (GRIT): multicentred randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 513-520
- ↑ לפי עקומות שפורסמו על ידי דולברג מישראל [6]