ניתוחי שקדים ואדנואידים - קווים מנחים - Tonsillectomy and adenoidectomy

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
קווים מנחים ניתוחי שקדים ואדנואידים
האיגוד המפרסם	איגוד רופאי אף-אוזן-גרון וכירורגיה של ראש צוואר
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	מאי 2024
יוצר הערך	ד"ר מעיין גרובר, ד"ר ארז בנדט, ד"ר יניב אבנר, ד"ר אריה גורדין, ד"ר ג'יי וולגלרנטר, ד"ר אושרי ווסרצוג, ד"ר אלדר כרמל
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.; ; כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פוליפים, דלקת לוע ושקדים

הרכב הוועדה

ד"ר מעיין גרובר, יו"ר ועדה נוכחית, א.א.ג. ילדים, מרכז רפואי לגליל, נהריה.

ד"ר ארז בנדט, ראש תחום א.א.ג. ויועץ על, מכבי שירותי בריאות, יו"ר וועדת השקדים הקודמת שהגישה המלצותיה ב־2018.

ד"ר יניב אבנר, א.א.ג. ילדים, בי"ח מאיר, כפר סבא. יו"ר החברה הישראלית לרפואת א.א.ג. ילדים.

ד"ר אריה גורדין, א.א.ג. ילדים, בי"ח רמב"ם, חיפה.

ד"ר ג'יי וולגלרנטר, א.א.ג. ילדים, מרכז רפואי לניאדו, נתניה.

ד"ר אושרי ווסרצוג, א.א.ג. ילדים, מרכז רפואי איכילוב, תל אביב.

ד"ר אלדר כרמל, א.א.ג. ילדים, מרכז רפואי שיבא תל השומר.

מבוא לעדכון המלצות 2023

מטרת ההנחיות היא גיבוש בסיס מקצועי המקובל על רוב הרופאים העוסקים בניתוחי שקדים/אדנואיד.

בשנים 2005, 2013, 2018 הוקמו וועדות מטעם איגוד רופאי א.א.ג. (אף-אוזן-גרון) - מנתחי ראש צוואר שדנו בנושא של ניתוחי שקדים בעיקר מבחינת הפחתת הסיכון לדימומים, האינדיקציות, בדיקות העזר הנדרשות, הסברים סב-ניתוחיים ועוד. השכיחות של כריתת שקדים חלקית (להלן intracapsular tonsillectomy או tonsillotomy או "הקטנת שקדים")עולה, ומשתנה המהלך הפוסט ניתוחי. מאז עדכון הוועדה האחרון משנת 2018 נצברו ידע וניסיון נוספים בישראל ומחוץ לה בנושא ניתוחי שקדים בשיטות השונות ואלו מאפשרים לטייב את ההמלצות בהתאם לבקשות ולצרכים שעלו מקהל המנתחים.

נושאים שנדונו בוועדה הנוכחית כללו בין השאר את עדכון חובת לקיחת תפקודי קרישה ואשפוז בקרב ילדים שעוברים ניתוחי שקדים, ודגשים בנושא אשפוז לאחר הניתוח. מטרת הוועדה הנוכחית היא לעבור על ההמלצות של הוועדות הקודמות ולעדכנן, במידת הצורך, בכפוף למידע המחקרי העדכני מהספרות העולמית.

ההנחיות הקליניות וההמלצות מבוססות על ניירות עמדה קודמים, קווים מנחים של איגודים מקצועיים בינלאומיים, פרסומים מבוססי ראיות והחלטות איגוד קודמות.

הגדרות מתודולוגיות כלליות

נייר עמדה: מסמך שמסכם את דעות הכותבים בנושא רפואי מסוים. לרוב משמש להעברת המלצות ולקדום דיון בנושאים מסוימים, ונכתב על ידי קבוצת עבודה של חברה/איגוד רפואי
הצהרת קונצנזוס קליני ("clinical consensus statement"): מסמך הצהרתי בנושא קליני מסוים שמבוסס על סקירה של מידע עדכני בספרות שבוצעה על ידי מומחים בתחומם. הצהרות קונצנזוס מבוססות על סינתזת מידע עדכני בספרות רפואית ונדרשות להערכה חוזרת בפרקי זמן שונים. המידע הקיים בספרות הרפואית שמכווין את ההצהרה לא בהכרח יהיה בעל רמת איכות מדעית גבוהה
מסמך הנחיות קליניות ("clinical practice guidelines"): מסמך המלצות לקלינאים על טיפול במחלה ספציפית המבוסס על מחקרים רפואיים קיימים שבוצעו ברמת האיכות הגבוהה ביותר ("prospective randomized studies"). המסמך נכתב על ידי פאנל מומחים שונים במתודולוגיה מוגדרת מראש (GRADE approach)

התוויות לניתוחי שקדים, חלקן יחסיות

הפרעה במעבר אויר: הפרעות נשימה בשינה או דום נשימה בשינה, על סמך תצפית קלינית או מעבדת שינה (ראו להלן בפרק בדיקות העזר) תסמינים אפשריים נלווים: קשיים בתפקוד יומיומי כגון היפראקטיביות יחסית או עייפות חריגה, עיכוב גדילה (FTT - Failure To Thrive), הפרעות בליעה, הפרעה בדיבור/הגבלה בתנועת החך שמקורה בשקדים גדולים, הרטבה לילית. מקובלת האפשרות של כריתת שקדים חלקית/הקטנת שקדים (intracapsular tonsillectomy) בהתוויה זו. במבוגרים עם דום נשימה חסימתי בשינה תשולב לעיתים כריתת/הקטנת שקדים ביחד עם ניתוחי חך/לוע כגון UPPP‏ (Uvulopalatopharyngoplasty) או פרינגופלסטיקות שונות ו/או ניתוחי לשון/בסיס לשון
תהליכים זיהומים: דלקות שקדים חוזרות - לפחות 7 דלקות בשנה; או 5 דלקות בשנה במשך שנתיים; או 3 דלקות בשנה במשך 3 שנים ומעלה. דלקת שקדים כרונית אשר לא מגיבה לטיפול שמרני ממושך. מורסה פריטונזילרית חוזרת, או מורסה במהלך קשה במיוחד. ניתוח בעת קיום המורסה (ניתוח "חם") פחות מקובל. מומלץ לאחר הבראה מהמחלה החריפה. בהתוויות דלקתיות מקובלת כריתת שקדים מלאה, אם כי יש מספר מאמרים בספרות שמצביעים על כך שפרוצדורה מסוג intracapsular tonsillectomy מספקת מענה טוב ומפחיתה את שכיחות הדלקות לאורך זמן. הרציונל האפשרי בהקטנת שקדים כטיפול במקרים של דלקות לוע חוזרות הוא שהתהליך הזיהומי מתרחש באזור האנטומי של קריפטות השקדים וביטול הקריפטות (קריפטוליזיס) בניתוח intracapsular tonsillectomy עשוי לאפשר פתרון לדלקות החוזרות. בכריתת שקדים בהתוויה של דלקת מומלץ להתרחק מספר שבועות מהדלקת החריפה האחרונה
מחלה גידולית: חשד לגידול שפיר או ממאיר, הגדלת שקד חד-צדדית חשודה, חשד למצב של PTLD‏ (Post Transplant Lymphoproliferative Disorder) (חייבים לשלוח בדיקה פתולוגית במקרים של חשד למחלה גידולית)
התוויות נוספות: מצבים הקשורים לדלקות בשקדים הגורמים לסבל ניכר (כגון קדחת מפרקים, PFAPA - Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis, פרכוסים, PANDAS ,IgA nephropathy ומחלות נדירות אחרות). חלק מהתוויות אלו שנויות במחלוקת ולרוב ההפנייה לניתוח שקדים תבוא מהרופא המטפל במחלה הבסיסית
ריח פה בואש שמקורו בשקדים, עם או בלי הפרשות ופליטת טונזילוליטים. במקרים המתאימים ניתן להסתפק ב-intracapsular tonsillectomy (קריפטוליזיס)

התוויות לניתוחי אדנואיד (חלקן יחסיות)

אדנואיד חוסם שגורם לנשימת פה ולנחרה. תסמינים אפשריים נלווים: קשיים בתפקוד יומיומי כגון היפראקטיביות יחסית או עייפות חריגה, עיכוב גדילה (FTT), הרטבה לילית, ליקויים בהתפתחות שלד הפנים, ריור יתר, דחיקת לשון
דום נשימה חסימתי בשינה. לעיתים יבוצע בשילוב עם ניתוח שקדים
במקרי אדנואידיטיס/סינוסיטיס כרונית (בילדים) שלא מגיבה לטיפול שמרני
במקרים של דלקת אוזן נסיובית (Otitis media with effusion) מתמשכת/חוזרת כשיש צורך להחדיר צינוריות אוורור לאוזן תיכונה בפעם שנייה (גם בהיעדר סימפטומים של חסימה אפית)
במקרים של צורך בהחדרת צינוריות אוורור בילד מעל גיל 4 שנים לפי שיקול קליני

בדיקות עזר נדרשות לפני ניתוח שקדים ושקד שלישי

ביצוע בדיקות דם לפני ניתוח שקדים מתוכנן בקרב ילדים ובני נוער

הערכת קרישה טרום ניתוחית מתבצעת באנמנזה מדוקדקת וניתן גם להשלים בדיקות דם. בקרב חברי הוועדה קיימת תמימות דעים שחשוב ביותר לבצע אנמנזה מקיפה עם דגש על אירועי דמם קודמים לכל מטופל/ת לקראת ניתוח שקדים/אדנואיד. אמנם לרוב מדובר בילדים קטנים שלא נחשפו לאתגרי דימום בשל גילם הצעיר בניגוד למבוגרים, אולם בקרב האוכלוסייה בארץ יש ילדים רבים שעברו ברית מילה שמהווה אתגר דימומי/קרישי. באנמנזה מכוונת ניתן לשים דגש על מקרים כגון: המטומות חריגות סביב הלידה, ברית מילה, פציעות שגרתיות, טיפולי שיניים, ניתוחים קודמים.

מחקרים שפורסמו על דימומים סביב ניתוחים בקרב ילדים ללא נטייה לדימום וגם עם נטייה לדימום כגון במחלת Von Willebrand תומכים בכך ששאלוני אנמנזה מפורטים הם בעלי יעילות גבוהה יותר מאשר בדיקות דם לניבוי סיכון לדימום. מחקרים מסוג זה בוצעו גם בישראל ואשררו את הממצאים בקרב אוכלוסיית הילדים בארץ (Levy et al., Masalha et al.).

בנוגע לביצוע בדיקות דם של תפקודי קרישה, הספרות הרפואית הבינלאומית אינה תומכת בנטילת בדיקות אלו ולראייה אין המלצה לנטילת בדיקות אלו בנייר העמדה של איגוד א.א.ג. ומנתחי ראש וצוואר בארצות הברית (.Mitchell RB et al). יתרה על כך, האיגוד האמריקאי להמטולוגיית ילדים (ASPHO‏ - American Society of Pediatric Hematology/Oncology) ממליץ נגד ביצוע בדיקות קרישה מקדימות בקרב ילדים בריאים (Choosing Wisely Guidelines). בעבודה שסקרה את הגישה של רופאי א.א.ג. ילדים חברי האיגוד האמריקאי (ASPO) נמצא שכ-10 אחוזים מהמשיבים בלבד נוטלים בדיקות אלו לפני ניתוחי שקדים (Weiland A et al.). בעבודות שונות שבוצעו בנושא זה לאורך השנים לא נצפה שבדיקות דם רוטיניות טרום ניתוחיות היו בעלות ערך במניעת/ניבוי דימומים בתר-ניתוחיים (Sarny S et al., Digiandomenico S et al.,Samkova A et al). אחד ההסברים המובילים לדימום משמעותי מאוחר (דימום שניוני) לאחר ניתוח שקדים הוא נזק טרמי לדפנות כלי הדם הסמוכים למיטת הניתוח שגרם לנקרוזיס של דופן הכלי (.Windfuhr JP et al), ומדובר כאמור בנזק מכני שגרם לדימום כאשר בדיקות דם מקדימות לא תשנינה את היארעותו.

בנוגע לצורך בנטילת בדיקות דם טרום ניתוחיות להערכת קרישה לא היה קונצנזוס מלא בקרב חברי הוועדה. עם זאת, המלצת הוועדה הנוכחית בהתאם לדעת מרבית חברי הוועדה היא שבמקרים של ילדים ובני נוער (עד גיל 16 שנים) ללא רקע של דימומים קודמים באנמנזה מפורטת, שהם מועמדים לניתוח אדנואיד או intracapsular tonsillectomy אין חובה בביצוע הבדיקות הנזכרות למעלה, תוך הפעלת שיקול דעת קליני. במקרים שבהם מתוכנן ניתוח לכריתת שקדים מומלץ לשקול ביצוע של בדיקות קרישה מקדימות - בדיקות PT-INR - Prothrombin time-International Normalized Ratio, PTT - activated Partial Thromboplastin Time, וזאת עקב היארעות דימומים גבוהה יותר בהשוואה לניתוחי intracapsular tonsillectomy.

מומלץ לשקול ביצוע ספירת דם מקיפה לפני ניתוח אדנואיד או שקדים עם/בלי אדנואיד.

אין צורך בשגרה בביצוע של בדיקה לסוג דם והצלבה.

במטופלים מעל גיל 16 שנים לפני ניתוחי שקדים הוועדה ממליצה על לקיחת בדיקות דם כולל ספירת דם ותפקודי קרישה.

מעבדת שינה

בבדיקות השינה קיימת שונות רבה במדדים ובתוצאות, אין בהכרח קורלציה בין תוצאות בדיקת השינה וחומרת הבעיה ואין נורמות בילדים. במיוחד בילדים עלולים להיות ארטיפקטים רבים והבדיקה לא תשקף לילה אופייני בבית. כך שבדיקת שינה אינה בהכרח תחליף להערכה הקלינית. לפיכך, לצורך החלטה על ההתוויה לניתוח, אין הכרח בבדיקה (פוליסומנוגרפיה מלאה, אקטיגרפיה, מעקב ריווי רמת החמצן). מעל גיל 12 שנים ניתן להיעזר בביצוע של מעבדת שינה ביתית (לדוגמה בין השאר, בעזרת מכשיר Watch Pat מאושר על ידי ה־FDA - Food and Drug Administration, מגיל זה). בנוסף, בתקופת הקורונה הוחל בביצוע של מעבדות שינה ביתיות בקרב ילדים צעירים יותר אם כי התוצאות לא בהכרח אמינות מספיק ובדיקות ביתיות בקרב ילדים עדיין לא עברו תיקוף מספק. יש אוכלוסיות של ילדים שבהן מראש לא ניתן לבצע מעבדת שינה פורמלית עקב קושי בשיתוף פעולה (כגון ילדים עם תסמונות שונות, אוטיזם ועוד) וסביר שבשנים הבאות תיכנסנה לשימוש טכנולוגיות חדשות להערכות שינה שלא במתכונת של מעבדת שינה פורמלית. לעת עתה ניתן להסתמך על השיפוט הקליני ועל אנמנזה מההורים (יש לוודא שמבינים היטב תיאור של הפסקות נשימה ליליות) ורצוי אפילו לבקש תיעוד וידאו ביתי. אם יש חוסר ודאות, בכל גיל, ניתן ואף מומלץ להסתייע בבדיקת שינה. בנוסף, יש לשקול לבצע בדיקת שינה בילדים עד גיל שנתיים ובקרב ילדים עם מחלות רקע נוספות וסיכון ניתוחי/הרדמתי גדול על מנת לוודא שקיימת אינדיקציה ברורה לניתוח. תוצאות מעבדת שינה עשויות לעזור בהערכת סיכונים נשימתיים וצורך בתיאום גיבוי של יחידת טיפול נמרץ לאחר הניתוח.

אישוש האבחנה של שקד שלישי מוגדל

בדיקת הבחירה האופטימלית היא הערכה אנדוסקופית של גודל השקד השלישי ומידת החסימה. עם זאת, בפרקטיקה היומיומית לא תמיד ניתן להשיג שיתוף פעולה לביצוע הבדיקה מהילד או האפוטרופוס ולעיתים עקב הפרשות מרובות באף יש קושי בהערכה זו (ניתן לשלב סקשן של האף במקרים אלו). במצבים אלה ניתן להיעזר בצילום רנטגן לטרלי אם כי, ככלל, רצוי להימנע, במידת האפשר, על מנת שלא לחשוף ילד לקרינה מיותרת. ניתן גם להסתפק בבדיקה קלינית, ללא אנדוסקופיה, כאשר האנמנזה (נחירות, נשימת פה, נזלת כרונית וכדומה) תומכת באבחנה, ולדוגמה אם בבדיקה גופנית יש ממצאים כגון פנים אדנואידליות, נשימת פה, נזלת באף ושקדים מוגדלים. כאשר הילד מתוכנן ממילא לעבור ניתוח שקדים, רצוי להחתים את האפוטרופוס על הסכמה לכריתת שקד שלישי ולגיטימי לבדוק את האדנואיד במהלך הניתוח ולהחליט על הצורך בכריתתו. יש לקחת בחשבון שבקרב ילדים גדולים יותר ובמיוחד בני נוער יש אפשרות שהגורם החוסם הדומיננטי יהיה ממקור של הקונכיות התחתונות ובמקרים אלו חשיבות האנדוסקופיה עולה.

היסטולוגיה של השקדים והשקד השלישי

כאשר כריתת השקדים עם/בלי אדנואיד נעשית בהוריה שגרתית ואין חשד קליני למחלה שאתית או סיסטמית, אין צורך לשלוח את השקדים לבדיקה היסטופתולוגית שגרתית. מנותחי שקדים ואדנואידים מגיל 16 ומעלה - יש לשקול בחיוב לשלוח לבדיקה פתולוגית.

גישות כירורגיות והמלצות טכניות

קיימות שיטות מגוונות לבצוע הניתוח ויש יתרונות וחסרונות לכל שיטה ניתוחית.

טכניקות מקובלות ולגיטימיות הן לכריתה מלאה או חלקית של השקדים והאדנואיד:

כריתה "קרה" - סכין, מספריים, SNARE, גיליוטינה (המוסטזיס בלחץ מקומי ו/או קשירת כלי-דם מדממים). אדנואיד: קורטאז'/אדנוטום
כריתה "חמה" או משולבת באמצעות דיאתרמיה מונו או ביפולר, מחט קולורדו, סקשן-דיאתרמיה, COBLATION, דברידר וצריבת דימומים במיטת השקד, במכשור שכולל, בין השאר, LIGASURE STARION וכדומה, לייזר, כריתה "קרה" וצריבת דימומים. הוועדה אינה ממליצה על טכניקה כירורגית מסוימת. כל אחת מהטכניקות לעיל מקובלת כל עוד הכירורג שולט בטכניקה. הוועדה ממליצה על כריתת האדנואיד לא בצורה "עיוורת" אלא בצפייה ישירה (אנדוסקופ) או בלתי ישירה (מראה) על מנת להקטין את הסיכון לשארית/הישנות שלו ולפגיעה בפתחי חצוצרות השמע. קיימות לא מעט עבודות בספרות הרפואית של השנים האחרונות שמשוות את אחוזי הסיבוכים של כריתת שקדים אל מול הקטנת שקדים (intracapsular tonsillectomy) כולל מאמרים מסוג Meta-analysis/systematic review אשר הדגימו לרוב שניתוח intracapsular tonsillectomy מציג שיפור משמעותי במדדי כאב בתר-ניתוחי והיארעות נמוכה יותר של דימום שניוני (.Sedgwick MJ et al., Blackshaw H et al., Kim JS et al). בקווים המנחים האחרונים בנושא ניתוחי שקדים של האיגוד האמריקאי לא.א.ג. שפורסמו ב־2019 לא הייתה התייחסות להבדלים בין כריתת שקדים מלאה לחלקית, אם כי פורסם מאמר commentary בצמוד לפרסום הקווים המנחים הללו. במאמר זה שנכתב על ידי כותבי הקווים המנחים הנ"ל הוסבר שהספרות הרפואית אכן תומכת ביתרונות לעיל של הקטנה לעומת כריתת שקדים, אולם מכיוון שאין עדיין מאמרים שמתארים follow-up ממושך כולל היעילות לאורך זמן בשליטה על דום נשימה בשינה הוחלט שנכון לאותה נקודת זמן עדיין לא בשלה העת להמליץ על שיטת הניתוח המועדפת. ניכר שבישראל יש מגמה הולכת וגוברת של ביצוע intracapsular tonsillectomy לעומת כריתה מלאה. שיטה זו כאמור מציגה שיפור במדדים בתר-ניתוחיים שונים כאשר נושא היארעות הדימומים הוא המשמעותי ביותר בהם, ולפיכך מומלץ לאפשר למתמחי א.א.ג. ללמוד במהלך ההתמחות ביצוע ניתוחי שקדים בגישה זו. יש להבטיח כי בחדר הניתוח שבו מתקיימים ניתוחי שקדים עם/בלי אדנואיד יתקיימו התנאים הדרושים לבצוע יעיל ובטיחותי של הניתוח: סט שלם של ציוד כירורגי תקין לבצוע ניתוח "קר", מכשיר אלקטרוקואגולציה בעל קצוות שונים, מכשיר שאיבה, צוות חדר ניתוח מלא. מומלץ שבחדר הניתוח יהיו חומרים סינתטיים עוצרי דמם/ דבק ביולוגי. מומלץ לוודא שהניתוח מתבצע במוסד רפואי שבו ניתן לתת מוצרי דם במקרי חירום.

ברוח ההמלצות שפורטו בניירות העמדה הקודמים (2018 ,2013 ,2005):

על המנתחים להיות מודעים לסכנות של טכניקות חמות
בזמן שימוש בדיאטרמיה כדאי להשתמש בעוצמה המינימלית האפקטיבית + הפעלה קצרה. אם לא מושגת עצירת דימום רצוי להשתמש בתפר/קשר ולא לצרוב בעוצמות גבוהות
אם בזמן שימוש בפינצטה ביפולר בעוצמה נמוכה לא מקבלים אפקט טוב של צריבה (עקב שימוש פעמים רבות באותה פינצטה), יש להעדיף החלפת הפינצטה על פני העלאת העוצמה לרמות מסוכנות
יש ללמוד (וללמד את המתמחים), בין השאר, את הטכניקות הקרות של כריתת שקדים וביצוע המוסטזיס על ידי לחץ ותפרים/קשרים.
יש להיזהר במיוחד מדימומים הבאים מעומק שריר הקונסטריקטור או בקוטב התחתון בסמוך לבסיס הלשון. במקרים אלו, נראה שעדיף להשתמש בהמוסטזיס על ידי תפר/קשר על מנת למנוע נזק תרמי לכלי דם גדול יחסית. קיימת חשיבות לרשום בדו"ח הניתוח אמצעי הכריתה ואמצעי ההמוסטזיס. אם נעשה שימוש בדיאטרמיה, חשוב לרשום גם את עוצמת השימוש (חובה לשים לב לעוצמה בזמן הניתוח ולא לבצע בטעות המוסטזיס בעוצמות גבוהות מאוד)

סיבוכים

להלן יפורטו הסיבוכים העיקריים העלולים להיגרם כתוצאה מניתוח כריתת שקדים ושקד שלישי, וכן המלצות לדרכים למניעת הסיבוכים:

תמותה: סיבוך נדיר העלול להיגרם בגלל דימום, שאיפת דם לריאות וחנק או סיבוכים נשימתיים או של הרדמה. בעבודה מארצות הברית שפורסמה וסקרה את נושא התמותה לאחר ניתוחי שקדים (נאספו כ-500000 ניתוחים שבוצעו בכל הגישות הניתוחיות כולל intracapsular tonsillectomy), היארעות התמותה הייתה 71/100000 (0.007 אחוזים) סך הכל. הסיכון לתמותה היה משמעותית גבוה יותר בקרב ילדים עם מחלה כרונית מורכבת (117/100000) לעומת ילדים בריאים ברקע (4/100000). סיבת המוות השכיחה הייתה כשל נשימתי ורק לאחריה מוות מדימום (2022 .Edmonson et al. JAMA). דימום כשלעצמו מהווה סיבוך שאיננו נדיר ויכול לקרות במהלך הניתוח, בתוך 24 שעות מהניתוח (דימום מוקדם/ראשוני), ולאחר יותר מ 24 שעות מהניתוח (דימום שניוני/מאוחר). מומלץ להקפיד בניתוח על טכניקה שמקטינה סיכון לדימום כפי שפורט לעיל. יש להדריך את המנותח/משפחתו להגיע מיידית לבדיקה בחדר מיון אפילו במקרה של דימום קל שמפסיק לבד, כי הוא עלול להיות Sentinel bleeding שמבשר דימום משמעותי ומסכן חיים. גם במקרה שאין דימום פעיל בעת הבדיקה בחדר המיון, מומלץ לאשפז את המטופל להשגחה בגלל הסכנה של דימום חוזר מסכן חיים שעלול להופיע ביממה הראשונה שלאחר דימום קל. במקרה של הפעלת חדר ניתוח עקב הגעת חולה מדמם לאחר כריתת שקדים:
- הטיפול מחייב הפעלתו של צוות הכולל רופאים מתחום ההרדמה וא.א.ג. יש להודיע על האירוע מיידית לרופאים הכוננים. הדגשים בטיפול הם ייצוב המודינמי (עירויים ורידיים גדולים), הזמנת מוצרי דם בכמות מתאימה, שלילת הפרעות קרישה, הקטנת סכנת שאיפה של דם לדרכי הנשימה וקושי בביצוע צנרור הקנה עקב דמם ובצקת בחלל הלוע
- הרופא המרדים האחראי יבחר את שיטת השראת ההרדמה על פי הנתונים הייחודיים לכל חולה ובהתאם לניסיונו ההרדמתי. חשיבות רבה ניתנת להכנה של ציוד מתאים, כולל ציוד לאינטובציה קשה, ציוד כפול לשאיבת דם והפרשות, ציוד להשגת נתיב אויר כירורגי (קוניוטומיה או טרכאוטומיה), ציוד לניתוחי שקדים ונוכחות רופא הבקיא בהשגת נתיב אויר כירורגי. בחדר תהיה נוכחות צוות חדר ניתוח מלא, כולל שתי אחיות. במקרים בהם החשש העיקרי הוא מאספירציה, מומלץ לבצע אינדוקציה ברצף מהיר עם לחץ על הקריקואיד ומיקום החולה בתנוחת טרנדלנבורג. במקרה של קושי באבטחת נתיב האוויר בלבד מומלץ לשקול אינטובציה במצב ערנות או צנרור עם שמירת נשימה ספונטנית. רצוי להכין גם מסיכה לרינגיאלית (LMA‏ - Laryngeal Mask Airway). שעשויה לעזור לייצוב נשימתי במקרה של קושי באינטובציה. חיוני שבחדר הניתוח יהיו חומרים סינתטיים עוצרי דמם/דבק ביולוגי נגיש, גם בתורנות
- במסגרת של אשפוז עקב דימום שניוני/ראשוני יש מקום לשקול טיפול תרופתי ב-Tranexamic acid (הקסקפרון). נושא השימוש בתרופה זו במתן סיסטמי (ואף מקומי) נבדק במספר מחקרים והממצאים מעידים על כך שעשוי להיות ערך לשימוש בתרופה זו בהקטנת הצורך לשליטה ניתוחית בדימום (.Kou CC et al., Spencer R et al)
מומלץ לכל מנתח א.א.ג. לבצע מעקב עצמי אחר אחוזי הסיבוכים שלו/שלה כתלות בשיטות הניתוחיות השונות על מנת להשתמש בשיטה המתאימה שבה אחוז הסיבוכים נמוך יותר
במקרה של ניתוח בילדים עם רקע מורכב ובמיוחד מחלות נוירולוגיות/גנטיות/מחלות שריר שבהם הסיכון לתמותה מוגבר, יש להיערך לאשפוז ביחידת טיפול נמרץ לאחר הניתוח

כאב וקושי בבליעה

הכאב גורם בעיקר לקשיי בליעה וסכנת התייבשות. מומלץ להקפיד על מתן משככי כאב באופן שיגרתי בעת האשפוז ובמהלך ההחלמה, לפי הצורך ובמינון הנכון
עד לתחילת השתייה דרך הפה יש לספק נוזלים דרך העירוי. יש להתנות שחרור המנותח לביתו בכך שהוא מסוגל לשתות. מומלץ לתת מנה חד-פעמית של סטרואידים (כגון דקסמתזון) בזמן הניתוח במטרה להפחית בחילות והקאות לאחר חשיפה לחומרי ההרדמה ולהפחית בצקת והפרעות בבליעה
העדויות בספרות מראות שניתן לתת איבופרופן ללא הגדלת הסיכון לדימום בתר-ניתוחי. בקווים המנחים לניתוחי שקדים של האיגוד האמריקאי יש המלצה חיובית בעד ("strong recommendation") מתן של פראצטמול ואיבופרופן לשליטה בכאבים לאחר ניתוחי שקדים
בילדים אין לתת משככי כאבים אופיאטיים או כאלו שמכילים קודאין

אי-ספיקת חך סיבוך אפשרי בניתוחי שקד שלישי

יש לבדוק ולשלול שסע תת-רירי בחך. יש לתעד ענבל שסוע/מפוצל. במקרים אלו יש להסתפק בכריתת החלק העליון של האדנואיד שחוסם את הכואנות (אפשרי בגישה אנדוסקופית או בהנחיית מראה דנטלית בהסתכלות לא ישירה) ולהשאיר מסת רקמה באזור רכס PASSAVANT.

חום

עליית חום סיסטמי היא תופעה נפוצה לאחר ניתוחי שקדים/אדנואיד ולרוב חולפת מעצמה. כיוון שהחום בדרך כלל נובע ממצב הדחק או מחלה אינטרקורנטית, ניתן להסתפק בבירור על ידי רופא ילדים/רופא א.א.ג./מוקד/מיון. אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי מונע כשגרה.

אשפוז והשגחה

ניתן לשחרר מנותחים (גיל 16 שנים ומטה) לאחר ניתוחי שקדים במסגרת אשפוז יום לאחר השגחה ווידוא שהמנותח ערני לחלוטין, שותה, אין כאבים חריגים ואין סימני דימום מוקדם או בצקת מסכנת ברקמות הלוע. אין ספק שיש מקרים שבהם לאחר ניתוחי שקדים עם/בלי אדנואיד מומלץ לשקול אשפוז להשגחה.

הקריטריונים הבאים תומכים בהחלטה על אשפוז של לילה ויותר:

פעוטות מתחת לגיל שנתיים בניתוחים שכוללים שקדים
מחלות רקע מגבירות סיכון הרדמתי או סב-ניתוחי כגון מחלה ריאתית שדורשת טיפול קבוע/מניעתי, הפרעות קרישה מאובחנות, תסמונת דאון, הפרעה לבבית, מומים קרניופציאליים, MPS, מחלות נוירולוגיות, מחלות שריר, תסמונות גנטיות/מטבוליות ועוד
מטופלים שנעזרים באופן קבוע או לסירוגין במכשור/אמצעי עזר בבית כגון גסטרוסטומיה, תמיכה נשימתית לא פולשנית מכל סוג שהוא (כולל מחולל חמצן), מכשור לניטור
מעבדת שינה עם ממצאים של OSA‏ (Obstructive Sleep Apnea) קשה (אין המלצה לביצוע מעבדת שינה לפני כל ניתוח)
צורך בתמיכה נשימתית בזמן ההתאוששות
הורים עם היענות נמוכה לטיפול ושיש ספק לגבי הבנתם את ההנחיות הבתר-ניתוחיות
גישה מוגבלת לטיפול רפואי זמין ביממה הראשונה (כולל מצב שבו מקום המגורים של המנותח מרוחק מבית חולים ציבורי)
העדפה של ההורים להשגחה במסגרת אשפוז
שיקול קליני של הרופא המנתח או הרופא המרדים
כריתת אדנואיד בלבד - ניתן לשחרר במסגרת השגחה של אשפוז יום ולאחר וידוא שהמנותח ערני לחלוטין, אוכל ושותה, אין כאבים חריגים ואין סימני דימום מוקדם. גם כאן, רק כאשר אין מחלות רקע או הפרעות קרישה מסכנות ובהתחשב בקריטריונים המפורטים מעלה
מטופלים מעל גיל 16 שנים מומלץ לאשפז להשגחה לאחר ניתוח שקדים
מטופלים, שמהלך ההרדמה וההתעוררות שלהם צפוי להיות מורכב, יתוכננו מראש, בדיון בין המנתח למרדים, להיות ביממה שלאחר הניתוח במוסד שיש בו יחידת טפול-נמרץ פעילה ושיש בו תורן א.א.ג. בכל עת. השגחה רפואית מוגברת נדרשת במקרים הבאים: מחלות נוירולוגיות מסוימות, מחלת שרירים, מחלה מטבולית, מחלת לב, מומים אנטומיים בראש ובצוואר, מחלת ריאות קשה, תסמונות מסוימות, מומים קראניופציאלים העלולים לגרום להפרעה חסימתית קשה
הוריה לניתוח בבית חולים עם מעטפת טיפול נמרץ קיימת במקרים של עיכוב התפתחותי ניכר (מבחינת גודל ומשקל) ו/או בעיות רקע משמעותיות נלוות אחרות. במחלות המטולוגיות מסוימות שמצריכות היערכות למתן מוצרי דם (עירוי דם, פקטורים, טסיות) או סיכון מוגבר אחר כגון אנמיה חרמשית - יש לנתח רק בבית חולים כללי עם תורן א.א.ג. זמין, מעטפת בנק דם והיערכות המטולוגית מתאימה

מעקב רפואי

באחריותו של המנתח לוודא כי ההנחיות למטופל ולמשפחתו, בעיקר לגבי שתייה, אנלגטיקה ודימום אפשרי, ניתנו והובנו. נראה שאין יתרון להמלצות על כלכלה רכה בלבד. יש להנחות המטופל להגיע אל מרפאת א.א.ג. או לחדר המיון של בית החולים הקרוב בכל מצב של ספק. במקרה של כל דימום שהוא יונחה המטופל להגיע מיידית לחדר המיון הקרוב ביותר.

הסברה

אחד הגורמים להגעה מאוחרת של מנותחים לקבלת עזרה רפואית הוא מודעות לקויה לסיבוכי הניתוח, בגלל ההשקפה, שמדובר בניתוח קל ופשוט. יש להקפיד על הסברה מפורטת לפני ואחרי הניתוח, כדי לשפר את שיתוף הפעולה, להקל על ההחלמה ולמנוע סיבוכים כתוצאה מחוסר מידע או שאננות של המנותח/משפחתו. יש להחתים את המנותחים/אפוטרופוס על טופס הסכמה ייעודי ולוודא שקראו והבינו היטב את תופעות הלוואי והסיבוכים האפשריים. הוועדה ממליצה לתת לכל מנותח שקדים/משפחתו הסבר מודפס על המהלך הצפוי לאחר הניתוח וההתנהלות במקרים חריגים/מקרה חירום. האיגוד רואה חשיבות בסיוע משרד הבריאות והר"י (ההסתדרות הרפואית בישראל) בהסברה ובחינוך, כדי להבהיר בקרב הציבור את ההתוויות לניתוח ואת הסיכונים. האיגוד רואה חשיבות בהפצת נייר העמדה לכל רופא א.א.ג. שמנתח שקדים ואדנואיד
דרכי הפצת המידע והחינוך הרפואי שאנו רואים לנכון:
- פרסום ההמלצות באתר האיגוד
- שליחה לכל בתי חולים (ממשלתיים, של הקופות, פרטיים וכדומה) המבצעים ניתוחי שקדים עם חובה להעביר לכל המנתחים - באמצעות משרד הבריאות
- שימוש בחטיבות בתי החולים וחטיבות הקהילה של כל קופות החולים כדי להעביר לרופאי א.א.ג. העובדים עבורן
- חוזר של האיגוד שיופץ בדוא"ל לכל חבריו
- מנהלי המחלקות יעבירו בבתי החולים לכל הרופאים והמתמחים שעדיין אינם חברי איגוד
- דרך החברות שמבטחות את רופאי א.א.ג. בארץ

ביבליוגרפיה

Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, Rosenfeld RM, Coles S, Finestone SA, Friedman NR, Giordano T, Hildrew DM, Kim TW, Lloyd RM, Parikh SR, Shulman ST, Walner DL, Walsh SA, Nnacheta LC. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children )Update(. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Feb;160)2(:187-205.
Levy E, Kuperman A, Sela E, Kashkoush A, Miari AD, Hana RY, Freilich I, Bader A, Gruber M Utility of the Pediatric Bleeding Questionnaire in Predicting Posttonsillectomy Bleeding. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Sep;167)3(:576-582. doi: 10.1177/01945998211061474. Epub 2021 Nov 23.
Muhamed Masalha ^{1 2}, Ari DeRowe ³, Salim Mazzawi ⁴, Tzvi Chen ⁴, Rami Ghanayim ⁴, Roee Landsberg ⁵, Ariel Koren ⁶ Coagulation tests or standardized questionnaire, which is better as a predictor of bleeding? A prospective study among children before tonsillectomy and/or adenoidectomy BMC Res Notes. 2020 Mar 24;13)1(:175.
Wieland A, Belden L, Cunningham M. Preoperative coagulation screening for adenotonsillectomy: a review and comparison of current physician practices. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Apr;140)4(:542-547.
Sarny S, Ossimitz G, Habermann W, Stammberger H Preoperative coagulation screening prior to tonsillectomy in adults: current practice and recommendations. .Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 Mar;270)3(:1099-104.
Digiandomenico S, Conley SF, Johnson VP, Christopherson PA, Haberichter SL, Zhang J, Simpson P, Abshire TC, Montgomery RR, Flood VH. Screening for von Willebrand disease does not impact posttonsillectomy bleeding in a low-risk population. Pediatr Blood Cancer. 2021 Dec;68)12(:e29371.
Samkova A, Blatny J, Fiamoli V, DuKcek P, Parizkova E. Significance and causes of abnormal preoperative coagulation test results in children. Haemophilia. 2012 May;18)3(:e297-301.
Windfuhr JP, Schloendorff G, et al. A devastating outcome after adenoidectomy and tonsillectomy: ideas for improved prevention and management. Otolaryngology-Head and Neck surgery 2009:140:191-196.
Walton J, Ebner Y, Stewart MG, April MM. Systematic review of randomized controlled trials comparing intracapsular tonsillectomy with total tonsillectomy in a pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;138:243-249.
Sathe N, Chinnaudrai S, McPheeters M, Francis DO. Comparative effectiveness of partial versus total tonsillectomy in children: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156:456- 463.
Zhang LY, Zhong L, David M, Cervin A. Tonsillectomy or ton- sillotomy? A systematic review for paediatric sleep-disordered breathing. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017;103:41-50.
Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL. Clinical practice guide- line: tonsillectomy in children )update(. Otolaryngol Head Neck Surg. 2018
Sedgwick MJ, Saunders C, Bateman N. . Intracapsular Tonsillectomy Using Plasma Ablation Versus Total Tonsillectomy: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis..OTO Open. 2023 Feb 17;7)1(:e22. doi: 10.1002/oto2.22. eCollection 2023 Jan-Mar
Blackshaw H, Springford LR, Zhang LY, Wang B, Venekamp RP, Schilder Tonsillectomy versus tonsillotomy for obstructive sleep-disordered breathing in children. AG.Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 29;4)4(:CD011365. doi: 10.1002/14651858.CD011365.pub2.
Kim JS, Kwon SH, Lee EJ, Yoon YJ. Can Intracapsular Tonsillectomy Be an Alternative to Classical Tonsillectomy? A Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Aug;157)2(:178-189. doi: 10.1177/0194599817700374. Epub 2017 Apr 18.
Kuo CC, DeGiovanni JC, Carr MM. The efficacy of Tranexamic Acid Administration in Patients Undergoing Tonsillectomy: An Updated Meta-Analysis.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2022 Aug;131)8(:834-843. doi: 10.1177/00034894211045264. Epub 2021 Sep 13.
Spencer R, Newby M, Hickman W, Williams N, Kellermeyer B. Efficacy of tranexamic acid (TXA) for post-tonsillectomy hemorrhage. Am J Otolaryngol. 2022 Sep-Oct;43)5(:103582. doi: 10.1016/j.amjoto.2022.103582. Epub 2022 Aug 6.
M. Bruce Edmonson, MD, MPH; Qianqian Zhao, MS; David O. Francis, MD, MS; Michelle M. Kelly, MD, MS; Daniel J. Sklansky, MD; Kristin A. Shadman, MD; Ryan J. Coller, MD, MPH . Association of Patient Characteristics With Postoperative Mortality in Children Undergoing Tonsillectomy . JAMA 2022 Jun 21;327)23(:2317-2325

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מעיין גרובר, יו"ר ועדה נוכחית, א.א.ג. ילדים, מרכז רפואי לגליל, נהריה, ד"ר ארז בנדט, ראש תחום א.א.ג. ויועץ על, מכבי שירותי בריאות, יו"ר וועדת השקדים הקודמת שהגישה המלצותיה ב- 2018, ד"ר יניב אבנר, א.א.ג. ילדים, בי"ח מאיר, כפר סבא. יו"ר החברה הישראלית לרפואת א.א.ג. ילדים, ד"ר אריה גורדין, א.א.ג. ילדים, בי"ח רמב"ם, חיפה, ד"ר ג'יי וולגלרנטר, א.א.ג. ילדים, מרכז רפואי לניאדו, נתניה, ד"ר אושרי ווסרצוג, א.א.ג. ילדים, מרכז רפואי איכילוב, תל אביב, ד"ר אלדר כרמל, א.א.ג. ילדים, מרכז רפואי שיבא תל השומר

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
קווים מנחים ניתוחי שקדים ואדנואידים


האיגוד המפרסם	איגוד רופאי אף-אוזן-גרון וכירורגיה של ראש צוואר
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	מאי 2024
יוצר הערך	ד"ר מעיין גרובר, ד"ר ארז בנדט, ד"ר יניב אבנר, ד"ר אריה גורדין, ד"ר ג'יי וולגלרנטר, ד"ר אושרי ווסרצוג, ד"ר אלדר כרמל
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.