כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סדציה פליאטיבית - Palliative sedation
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סדציה פליאטיבית | ||
|---|---|---|
| Palliative sedation | ||
| יוצר הערך | ד"ר יהורם זינגר
|
|
טיפול פליאטיבי מוגדר כטיפול בסבל הנובע ממחלות כרוניות חשוכות מרפא. מדובר בסבל במובן הרחב ביותר של המילה. נהוג לכלול ארבע ממדים לסבל, כלומר:
- הממד הגופני, כמו למשל: כאב, קשיי נשימה, בחילה ועוד.
- הממד הנפשי של הסבל, למשל: דיכאון, עצב, פחד, חרדה.
- הממד החברתי של סבל, למשל: ההשפעה של המחלה על בני המשפחה, על חברים ועל מכרים.
- הממד הרוחני של הסבל, למשל: הפגיעה בערכים חשובים של החולה כמו ערך העצמאות והאוטונומיה. שאלות של משמעות החיים נכללות בממד הרוחני של האדם.
כדי להעניק טיפול פליאטיבי הולם, צריך להתייחס ולכלול בתוכנית הטיפולית של החולה את כל ממדי הסבל הרשומים כאן. ללא התייחסות מלאה הסיכוי להצלחה בטיפול פחותים ביותר. למרבה המזל, במהלך השנים פותחו אמצעים יעילים ביותר לטיפול בכל ממדי הסבל, גם אמצעים תרופתיים וגם לא תרופתיים. למעשה, המטרה הסופית של טיפול פליאטיבי טוב הוא לאפשר לחולה ולמשפחתו של חולה הנוטה למות לנצל בצורה הטובה ביותר את הזמן שנותר לו לחיות, להיפרד מיקיריו ולהגשים את משאלותיו.
אבל, לא תמיד הכל מתרחש לפי "התוכנית". לעתים גם לאחר מאמצים, הצוות הרפואי לא מצליח להתגבר על ממד סבל זה או אחר. האופציה היחידה שנותרת במצב כזה היא לגרום לירידה במצב ההכרה כדי שהחולה לא יהיה מודע למצבו וכך להקל ממד סבל מסוים. טיפול מסוג זה נקרא סדציה פליאטיבית. משמעות הדבר, לגרום לירידה במצב ההכרה של החולה כדי להקל את סבלו על ידי טיפול תרופתי. במובן מסוים, מדובר בדבר והיפוכו. גרימת ירידה במצב ההכרה של החולה לא יאפשר לו לבצע משאלות והכנה לקראת סוף החיים. ובכל זאת, במצבים קיצוניים אין אפשרות אחרת לגרום להקלה של סבל, ולכן הפעולה היא בהחלט מקובלת.
למה וכמה?
כאמור, סדציה פליאטיבית הופכת להיות אפשרות טיפולית במקרים שבהם כל המאמצים הידועים והמוכרים להקלה של סבל, לא הצליחו ולמרות שמומחה בטיפול פליאטיבי היה שותף לניסיונות הקודמים להקלה של סבל. יכולים להיות מספר מצבים כאלה אצל חולה הנוטה למות:
- סדציה קצרה לקראת טיפול מכאיב, כאשר נראה שמינונים רגילים של אנלגטיקה לא יועילו, למשל הוצאת אבני צואה.
- סדציה במקרי חירום, עד שהטיפולים האחרים להקלה על הסבל יתחילו להשפיע.
- סדציה מתמשכת להקלה של סבל גופני מתמשך כאשר כל האמצעים האחרים כשלו.
- סדציה בהקלה מתמשכת או זמנית כטיפול בסבל רוחני או פסיכולוגי מקובל. בדרך כלל, כאשר מציעים אפשרות זו, יש להמליץ על סדציה לזמן מוגבל שנקבע מראש. פעמים רבות, לאחר שינה טובה של מספר שעות ועד יממה ברציפות, כאשר החולה מתעורר, הוא מרגיש טוב לזמן מה, דבר המאפשר תקשורת משמעותית עם הסובבים אותו. רק כאשר למרות הסדציה, לאחר ההתעוררות ההרגשה ממשיכה להיות מאוד לא טובה, מציעים סדציה מתמשכת.
משפחת החולה
סדציה לפי הגדרתה גורמת לשינוי במצב הכרתו של החולה. ברוב המקרים התוצאה היא שינה. אין יותר אפשרות לתקשר עם החולה. מכיוון שטיפול זה ניתן ברוב המקרים קרוב מאוד למוות, לפעמים תוך כדי השינה בסדציה החולה נפטר. לכן, בכל מקרה יש חשיבות עליונה להסבר מעמיק לבני המשפחה גם על מטרת הטיפול וגם על מה עלול להתרחש תוך כדי הטיפול. עדיף כמובן לדבר על האפשרות לסדציה זמן מה לפני שיהיה צורך להשתמש בטיפול זה, ולקבל את ההסכמה העקרונית לטיפול זה מהחולה עצמו. אם הדבר לא נעשה, חשוב מאוד לקבל את הסכמת המטפלים האחרים בחולה. באופן כללי דיונים אלה יכולים לעזור מאוד לא רק בכל הנוגע לסדציה. זו הזדמנות מצוינת לעלות למחשבה נושאים אחרים הקשורים להכנה לקראת סוף החיים. חשוב מאוד גם שיהיה ברור לכולם שטיפול זה אינו מיועד לזרז את המוות ושלא מדובר בסוג של המתת חסד.
האם סדציה פליאטיבית היא סוג של המתת חסד?
מכיוון שלעתים המוות קורה תוך כדי סדציה, יכול להיווצר הרושם שסדציה פליאטיבית היא צורה של המתת חסד. אבל למעשה, זה לא המקרה. קיימות מספר נקודות שמבדילות בין סדציה פליאטיבית להמתת חסד. בראש ובראשונה והחשוב ביותר זו הסיבה והמטרה של הטיפול: בהמתת חסד מטרת ה"טיפול" היא לגרום למותו של החולה. בסדציה פליאטיבית המטרה היא לאפשר הקלה של סבל. אלה שתי מטרות שונות לחלוטין. נוסף על כך, חשוב מאוד לדעת שבמינונים מתאימים תוך כדי טיטרציה קפדנית, ברור היום שסדציה פליאטיבית לא מזרזת את המוות, ולכן לא מקצרת את תוחלת החיים.
ומה בקשר לאוכל ונוזלים?
ידוע שבשבועיים עד שלושה לפני המוות לאוכל אין כל משמעות, לא מבחינת אורך החיים ולא מבחינת איכות חיים. במיוחד בחולי סרטן, אך גם בחולים במחלות אחרות במצב מתקדם וסופני, ידוע שמתן תזונה בצורה כל שהיא לא תשפר אורך חיים ולא איכות חיים. ההפך הוא הנכון, לחולים בדרך כלל אנורקציה קשה וכל מתן אוכל רק גורם לאי נוחות וסבל. גם מתן TPN לא הוכח כיעיל, לא באיכות חיים ולא באורך החיים. לגבי הידרציה העניין מעט שונה. אם מדובר ביומיים האחרונים, אין כל הוכחה שהידרציה משנה את הפרוגנוזה. מעבר לזה, ייתכן שהידרציה כן תעזור. אבל, מכיוון שסדציה נעשית על ידי מתן תרופה באופן רציף, אין כל מניעה לדלל את התרופה בנוזל פיזיולוגי ולתת הידרציה טובה באופן מבוקר ורציף.
איך נותנים את הטיפול?
עצם העובדה שמטרת הטיפול היא להוריד את מצב ההכרה של החולה, מחייב מתן תרופות בדרך פרנטרלית. אפשר להשתמש בדרך התוך-ורידית, ואפשר בדרך תת-עורית. במדינת ישראל קיימות מספר תרופות סדטיביות שניתן לתת בדרך הפרנטרלית.
תרופת הבחירה היא מקבוצת ה-Benzodiazepines תרופה בשם Midazolam. לתרופה זו מספר יתרונות חשובים: הזמן ממתן התרופה ועד השפעה מקסימלית קצר ביותר - חצי דקה עד דקה במתן תוך-ורידי ו-10-5 דקות במתן תת-עורי. כך ניתן לבצע טיטרציה מהירה ולהגיע מהר מאוד לדרגת הסדציה הרצויה. טווח פעולה של התרופה גם הוא קצר: 30-20 דקות במתן תוך-ורידי, 4-3 שעות במתן תת-עורי. יוצא מזה שאם רוצים להחזיק חולה בסדציה למשך זמן ארוך, חייבים לתת את התרופה באופן מתמשך בעירוי או במשאבה. יתרון נוסף לתרופה זו הוא שבגלל משך הפעולה הקצר ההתעוררות מהתרופה היא מהירה ללא תחושה של טשטוש תוך כדי התעוררות.
מבחינת מינונים, אין הרבה אינפורמציה בספרות הפליאטיבית. אנחנו בדרך כלל משתמשים בדרך תת-עורית. מתחילים במינון של 5-2.5 מ"ג בהזלפה מהירה, ממתינים כ-10 דקות. אם עדיין הסבל לא הוקל, חוזרים על המנה, וכך כל 10 דקות עד שהסבל מוקל באופן משמעותי. יש לצפות להשפעה במשך כ-4-3 שעות. אם סוכם שהסדציה תימשך יותר, יש להמשיך את הזלפת התרופה באופן רציף למשך הזמן שנקבע מראש. כל 4 שעות מכפילים את המינון הראשוני שגרם לסדציה טובה.
דוגמה של מקרה
סוכם עם חולה על סדציה במשך 12 שעות. המינון התחלתי שגרם לסדציה טובה היה 5 מ"ג Midazolam. נוסיף לשקית מי מלח פיזיולוגיים 5X3 מ"ג, כלומר: עוד 15 מ"ג ונזליף במשאבה תת-עורית במשך כ-12 שעות.
אם קיים בלבול ודליריום בגלל הסדציה, יותר נכון להשתמש ב-Haloperidol כתרופה סדטיבית. גם תרופה זו ניתן לתת בדרך תת-עורית. תרופה זו פועלת באטיות רבה יותר מה-Midazolam, ולכן הטיטרציה לוקחת זמן רב יותר. מומלץ להתחיל במינון 5-1 מ"ג במתן תת-עורי מהיר, ולהוסיף כ-5 מ"ג כל 60-30 דקות עד לסדציה רצויה. מכיוון שזמן מחצית החיים של התרופה הוא ארוך, אנחנו בדרך כלל לא ממשיכים במתן עירוי מתמשך, ומוסיפים תרופה לפי מידת הסדציה.
סיכום
טיפול בסדציה פליאטיבית נלקח כאפשרות כאשר חולה נמצא לקראת סוף חייו, וכשהוא סובל מתסמינים קשים ובלתי ניתנים לשליטה. זאת לאחר שכל הדרכים המקובלות להקלה של הסבל לא הועילו או כאשר הסבל כה רב עד שלא ניתן להמתין ולראות שהכלים המקובלים להקלת סבל יפעלו. גם סבל נפשי או רוחני שלא ניתנים לטיפול מצדיקים טיפול בסדציה פליאטיבית. הטיפול יותחל רק אחרי שמשמעותו הוסבר היטב, וכאשר קיימת הסכמה לטיפול או על ידי החולה עצמו ו'או על ידי מי שמוסמך להחליט החלטות בשמו של החולה אם הוא לא מסוגל לכך. חשוב יותר שיהיה ברור שסדציה פליאטיבית אינה סוג של המתת חסד. תרופת הבחירה לטיפול זה היא Midazolam. חולה בטיפול סדציה פליאטיבית זקוק לניטור צמוד ומתמיד של צוות רפואי המיומן במתן טיפול כזה.
קישורים חיצוניים
- סדציה פליאטיבית: למה, כמה, איך ומתי?, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יהורם זינגר