הצגת המקור של הדף "פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge protocol of patients with DVT/PE"

{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
|תמונה=Deep vein thrombosis of the right leg.jpg
|כיתוב תמונה=A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness
|הוועדה המקצועית=
|עריכה=
|תחום=
|קישור=
|תאריך פרסום=
}}
{{הרחבה|פקקת ורידים}}
קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם [[DVT]]/[[PE]]{{כ}} (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).

בהתאם להחלטת [[ועדת סל התרופות 2017]], שהכלילה את השימוש ב-[[תרופות נוגדות קרישה חדשות|DOACs]]{{כ}} (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE,
ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines{{כ}}{{כ}} (The American College of Clinical Pharmacy){{הערה|שם=הערה1|Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.}}, קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.

;ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט
*חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) {{כ}}(Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
*חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein
*חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
*חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל [[נוגדי קרישה]]
*חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל [[קומדין]] (Coumadin)
*חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א')

;ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)
*מטופלים עם ניקוד 0=sPESI{{כ}} (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב)
*מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
:*[[טרופונין - Troponin|טרופונין]] (Troponin) תקין
:*ב'אקו' ליד המיטה (Bed side [[Echocardiography]]) אין סימני מתח RV{{כ}} (Right Ventricle) (אם מבוצע)
:*או ב-[[CTA]]{{כ}} (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV

;לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז
*חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
*חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
*חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
*חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)

;טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Ruíz-Giménez N et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31}}
;'''*The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE'''{{כ}} '''(Venous ThromboEmbolism)'''

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
!Variable!!Score
|-
|Recent major bleeding (last 2 weeks)	||2
|-
|Creatinine levels > 1.2 mg/dl	||1.5
|-
|Anemia (woman<12, man<13)	||1.5
|-
|Cancer (active/ on treatment)	||1
|-
|Clinically overt PE	||1
|-
|Age >75 years||1
|}

<nowiki>*</nowiki>mg/dl=milligrams per deciliter

:מקרא:
*Low risk=0
*Intermediate=1-4
*High risk >4

;טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index{{כ}} (sPESI){{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Jiménez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9}}

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
!Variable	!!Score
|-
|Age >80||1
|-
|[[סרטן|Cancer]]||1
|-
|Chronic [[heart failure]] / Chronic [[מחלה ריאתית|pulmonary disease]]||1
|-
|Pulse rate > 110 b.p.m||1
|-
|Systolic blood pressure <100 mm Hg||1
|-
|Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90%||1
|}
<nowiki>*</nowiki>b.p.m=beats per minute

mm Hg=millimetre of mercury
;הטיפול במלר"ד:
*יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה)
:חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}
*בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין ([[Heparin]]) {{כ}}unfractionated לווריד
*לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של [[Apixaban]] או [[Rivaroxaban]] או SC [[Clexane]]{{כ}} (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1)
*לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
:[[Dabigatran]] (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) {{כ}}/ Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת [[INR]]{{כ}} (International Normalized Ratio) מעל 2]
*לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת [[היריון]]. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול
*בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר

;רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי
*יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל
*יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה
*יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה
*יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE)

;תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה:

[[קובץ:DVT-PE.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים]]*UFH=UnFractioned Heparin

LMWH=Low Molecular Weight Heparin

==ביביליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:פולמונולוגיה]]
[[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]