מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge protocol of patients with DVT/PE

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־12:30, 23 בספטמבר 2018 מאת Motyk (שיחה | תרומות) (Motyk העביר את הדף פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית לשם [[פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge...)
(הבדל) → הגרסה הקודמת | הגרסה האחרונה (הבדל) | הגרסה הבאה ← (הבדל)

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
Deep vein thrombosis of the right leg.jpg
A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםפקקת ורידים

קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/PE‏ (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).

בהתאם להחלטת ועדת סל התרופות 2017, שהכלילה את השימוש ב-DOACs‏ (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE, ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines‏‏ (The American College of Clinical Pharmacy)[1], קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.

ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט
  • חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) ‏(Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
  • חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein
  • חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
  • חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
  • חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין (Coumadin)
  • חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א')
ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)
  • מטופלים עם ניקוד 0=sPESI‏ (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב)
  • מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
  • טרופונין (Troponin) תקין
  • ב'אקו' ליד המיטה (Bed side Echocardiography) אין סימני מתח RV‏ (Right Ventricle) (אם מבוצע)
  • או ב-CTA‏ (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV
לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז
  • חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
  • חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
  • חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
  • חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry‏[2]
*The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE(Venous ThromboEmbolism)
Variable Score
Recent major bleeding (last 2 weeks) 2
Creatinine levels > 1.2 mg/dl 1.5
Anemia (woman<12, man<13) 1.5
Cancer (active/ on treatment) 1
Clinically overt PE 1
Age >75 years 1

*mg/dl=milligrams per deciliter

מקרא:
  • Low risk=0
  • Intermediate=1-4
  • High risk >4
טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index‏ (sPESI)‏[3]
Variable Score
Age >80 1
Cancer 1
Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease 1
Pulse rate > 110 b.p.m 1
Systolic blood pressure <100 mm Hg 1
Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90% 1

*b.p.m=beats per minute

mm Hg=millimetre of mercury

הטיפול במלר"ד
  • יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה)
חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines)‏[1]
  • בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין (Heparin) ‏unfractionated לווריד
  • לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של Apixaban או Rivaroxaban או SC Clexane‏ (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1)
  • לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
Dabigatran (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) ‏/ Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת INR‏ (International Normalized Ratio) מעל 2]
  • לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת היריון. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול
  • בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר
רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי
  • יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל
  • יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה
  • יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה
  • יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE)
תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה
DVT-PE.jpg
*UFH=UnFractioned Heparin

LMWH=Low Molecular Weight Heparin

ביביליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.
  2. Ruíz-Giménez N et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31
  3. Jiménez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9