האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "קריטריונים לאשפוז ביתי בחולי 19-Covid - נייר עמדה - Home care criteria for Covid-19 patients"

מתוך ויקירפואה

שורה 12: שורה 12:
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|קורונה}}
 
{{הרחבה|קורונה}}
מגפת ה-19-Covid מעמידה בפני מערכת הבריאות אתגרים רבים ובהם היכולת לזהות לבודד במהירות מאומתים וחולים במחלה, והיכולת לטפל בחולים רבים תוך זמן קצר בטווח חולי רחב ביותר - החל מחולים קלים ועד לנזקקים לטיפול נמרץ, בקהילה ובבתי החולים. אתגר נוסף הוא רצונם של חולים שלא להתאשפז ולקבל טיפול עד כמה שניתן בביתם. בנוסף, ככל שהידע והניסיון מצטברים, מתהווה אתגר נוסף והוא הטיפול בחולים שהחלימו אשר בחלקם הלא מבוטל נותרים עם מוגבלויות קשות.
+
מגפת ה-19-Covid{{כ}} (CoronaVirus Disease 2019) מעמידה בפני מערכת הבריאות אתגרים רבים ובהם היכולת לזהות לבודד במהירות מאומתים וחולים במחלה, והיכולת לטפל בחולים רבים תוך זמן קצר בטווח חולי רחב ביותר - החל מחולים קלים ועד לנזקקים לטיפול נמרץ, בקהילה ובבתי החולים. אתגר נוסף הוא רצונם של חולים שלא להתאשפז ולקבל טיפול עד כמה שניתן בביתם. בנוסף, ככל שהידע והניסיון מצטברים, מתהווה אתגר נוסף והוא הטיפול בחולים שהחלימו אשר בחלקם הלא מבוטל נותרים עם מוגבלויות קשות.
  
 
הוועדה התבקשה לדון ולהמליץ על אחת הסוגיות במרקם הרחב של המגפה והיא טיפול בחולי 19-Covid בקהילה ובביתם.
 
הוועדה התבקשה לדון ולהמליץ על אחת הסוגיות במרקם הרחב של המגפה והיא טיפול בחולי 19-Covid בקהילה ובביתם.
שורה 26: שורה 26:
 
#צורך בניטור לעיתים קרובות או ניטור מתמשך וקושי לאבחן התדרדרות המחייבת העברה לבית החולים
 
#צורך בניטור לעיתים קרובות או ניטור מתמשך וקושי לאבחן התדרדרות המחייבת העברה לבית החולים
  
אין תפקידו של האשפוז הביתי להקל או להוריד מהעומס האשפוז בבתי החולים.
+
{{ש}}אין תפקידו של האשפוז הביתי להקל או להוריד מהעומס האשפוז בבתי החולים.
  
בבואנו לדון בטיפול הביתי, אנו אמורים לבדוק אם ניתן ליישר קו עם הטיפול בבית החולים כסוג של Standard of care המועד בו נכתב המסמך. הטיפול בבית החולים הוא לחולים אשר הוגדרו כקשים על פי ריויון חמצן (94 אחוזים < אוויר חדר) או מספר נשימות (לדקה 24 >) וגם החמרה במחלות רקע הדורשות אשפוז. הטיפול כולל מתן חמצן, ולחולים קשים עד קריטיים - מתן High Flow Nasal Canula) HFNC), מתן [[Remdesivir]] כתכשיר אנטי וירלי, מתן [[דקסמטזון]] כאימונומודולטור, וכן לטיפול אימונותרפי בפלזמה ממחלימים או היפר אימוני וכן נוגדנים מונוקלונלים (לא בישראל עדיין), ותכשירים נוגדי קרישה (LMWH או DOACS). חולים המוגדרים כקשים מחוברים למוניטורים ניידים, ומתבצע ביקור יומי של צוות רפואי, טיפול / של צוות סיעודי וכן טיפול בשלבים מוקדמים ע"י פיזיוטרפיסטים במטרה למזער את הנזק התפקודי. מתקיים קשר עם המשפחות לצורך העברת מידע וכן מתאפשרים ביקורים במחלקות הקורונה בתאום מראש. לבסוף - חולים אשר מחלימים מקורונה ואינם יכולים להשתחרר עקב שינוי בסטטוס התפקודי או פעילות מחלות הרקע מועברים לאחת המחלקות הפנימיות.
+
בבואנו לדון בטיפול הביתי, אנו אמורים לבדוק אם ניתן ליישר קו עם הטיפול בבית החולים כסוג של Standard of care המועד בו נכתב המסמך. הטיפול בבית החולים הוא לחולים אשר הוגדרו כקשים על פי ריויון חמצן (94 אחוזים < אוויר חדר) או מספר נשימות (24 < לדקה) וגם החמרה במחלות רקע הדורשות אשפוז. הטיפול כולל מתן חמצן, ולחולים קשים עד קריטיים - מתן [[High Flow Nasal Canula]]) HFNC), מתן [[T:Remdesivir|Remdesivir]] כתכשיר אנטי וירלי (Anti-Viral), מתן [[דקסמטזון|Dexamethasone]] כאימונומודולטור (Immunomodulator), וכן לטיפול אימונותרפי בפלזמה (Plasma immunotherapy) ממחלימים או היפר אימוני וכן נוגדנים מונוקלונלים ([[Monoclonal antibodies]]) (לא בישראל עדיין), ותכשירים נוגדי קרישה [[[LMWH|LMWH{{כ}}]] (Low Molecular Weight Heparin) או [[NOACS|DOACS]]{{כ}} (Direct Oral AntiCoagulants). חולים המוגדרים כקשים מחוברים למוניטורים ניידים, ומתבצע ביקור יומי של צוות רפואי, טיפול / של צוות סיעודי וכן טיפול בשלבים מוקדמים על ידי פיזיוטרפיסטים במטרה למזער את הנזק התפקודי. מתקיים קשר עם המשפחות לצורך העברת מידע וכן מתאפשרים ביקורים במחלקות הקורונה בתאום מראש. לבסוף - חולים אשר מחלימים מקורונה ואינם יכולים להשתחרר עקב שינוי בסטטוס התפקודי או פעילות מחלות הרקע מועברים לאחת המחלקות הפנימיות.
  
 
;טיפול בחולים במסגרת הקהילה צריך לכלול מענה למספר בעיות:
 
;טיפול בחולים במסגרת הקהילה צריך לכלול מענה למספר בעיות:
 
#קריטריונים לטיפול בבית
 
#קריטריונים לטיפול בבית
#מרכיבי הטיפול הכוללים הנגשת תרופות, חמצן, תכשירים בסיסיים לווריד כגון אנטיביוטיקה או משתנים
+
#מרכיבי הטיפול הכוללים הנגשת תרופות, חמצן, תכשירים בסיסיים לווריד כגון [[אנטיביוטיקה]] או [[משתנים]]
 
#במקרי צורך בידוד - יצירת תנאי בידוד ביתיים, כלומר לא כל דירה/בית יכולים לשמש לצורך זה ונדרשת אף אספקת ציוד לצורך בידוד
 
#במקרי צורך בידוד - יצירת תנאי בידוד ביתיים, כלומר לא כל דירה/בית יכולים לשמש לצורך זה ונדרשת אף אספקת ציוד לצורך בידוד
#האתגר החשוב ביותר - היכולת לזהות התדרדרות במצב החולה על מנת לפנות חולה זה / ו לבית החולים הסמוך.
+
#האתגר החשוב ביותר - היכולת לזהות התדרדרות במצב החולה על מנת לפנות חולה זה/ו לבית החולים הסמוך
 
#גיוס כח אדם מיומן לצורך ביצוע המשימה
 
#גיוס כח אדם מיומן לצורך ביצוע המשימה
  
;מיועדים לטיפול בבית:
+
;{{ש}}מיועדים לטיפול בבית
 
הוועדה ציינה מספר קבוצות חולים בהקשר זה:
 
הוועדה ציינה מספר קבוצות חולים בהקשר זה:
*חולים אשר אושפזו במחלקות קורונה, טופלו עד להחלמה או קרוב להחלמה ואשר מחלתם היא מעבר לשיאה: עקר הסימפטומים חלפו והאשפוז נמשך יותר משבוע אך החולים נותרו היפקוסיים ונזקקים להמשך טיפול בחמצן בזרם נמוך
+
*חולים אשר אושפזו במחלקות קורונה, טופלו עד להחלמה או קרוב להחלמה ואשר מחלתם היא מעבר לשיאה: עיקר הסימפטומים חלפו והאשפוז נמשך יותר משבוע אך החולים נותרו היפקוסיים (Hypoxic) ונזקקים להמשך טיפול בחמצן בזרם נמוך
*חולים אשר הגיעו או הופנו לבית החולים ועברו הערכה בחדר המיון או לאחר מספר ימי אשפוז, והוחלט לשחררם. הערכה זו כוללת בדיקת החולה, צילום חזה, בדיקות מעבדה מקובלות ומעקב אחרי מדדים פיזיולוגיים, ונמצא כי החולה יציב ללא קוצר נשימה, ועם דסטורציה קלה (יותר מ-90 אחוזים באוויר חדר)
+
*חולים אשר הגיעו או הופנו לבית החולים ועברו הערכה בחדר המיון או לאחר מספר ימי אשפוז, והוחלט לשחררם. הערכה זו כוללת בדיקת החולה, [[צילום חזה]], בדיקות מעבדה מקובלות ומעקב אחרי מדדים פיזיולוגיים, ונמצא כי החולה יציב ללא קוצר נשימה, ועם דסטורציה (Desaturation) קלה (יותר מ-90 אחוזים באוויר חדר)
*חולים המוגדרים ע"פ משרד הבריאות כקשים (סטורציה מתחת ל-94 אחוזים) אשר קיימת המלצה לאשפז אותם אך הם מסרבים להתאשפז. לגבי חולים אלו - יש לעשות מאמץ מיוחד לשכנעם לאשפוז כולל מעורבות בני משפחה או אדם בעל סמכות מבחינת החולה. באם חולים אלו עדיין עומדים בסירובם לאשפוז, יש להתוות קווים אדומים המחייבים הגעה לאשפוז (בבחינת פשרה) כפי שמצוין בטבלה 1. כל קופה תערוך רישום של חולים אלו אשר לא הגיעו לאשפוז ומטופלים בביתם, כולל את תוצאות האשפוז (החלמה בבית או פינוי לבית החולים)
+
*חולים המוגדרים על פי משרד הבריאות כקשים [סטורציה (Saturation) מתחת ל-94 אחוזים] אשר קיימת המלצה לאשפז אותם אך הם מסרבים להתאשפז. לגבי חולים אלו - יש לעשות מאמץ מיוחד לשכנעם לאשפוז כולל מעורבות בני משפחה או אדם בעל סמכות מבחינת החולה. באם חולים אלו עדיין עומדים בסירובם לאשפוז, יש להתוות קווים אדומים המחייבים הגעה לאשפוז (בבחינת פשרה) כפי שמצוין בטבלה 1. כל קופה (קופת חולים) תערוך רישום של חולים אלו אשר לא הגיעו לאשפוז ומטופלים בביתם, כולל את תוצאות האשפוז (החלמה בבית או פינוי לבית החולים)
*חולים ללא זיהום ב-19-Covid אשר הופנו בתאום עם נציגי הקופות, מחדר המיון ומחלקות האשפוז והסובלים ממצבם כגון [[דלקת ראות]] שנרכשה בקהילה, [[זיהום בדרכי השתן]], [[זיהומי עור]] והחמרה קלה במצבים כרוניים כגון [[אי ספיקת לב]]. בכל המקרים הללו החולה צריך להיות יציב, מסכים לטיפול בית, וגר עם בן משפחה המתאים לצורך זה
+
*חולים ללא זיהום ב-19-Covid אשר הופנו בתאום עם נציגי הקופות, מחדר המיון ומחלקות האשפוז והסובלים ממצבם כגון [[דלקת ריאות - Pneumonia|דלקת ראות]] שנרכשה בקהילה, [[זיהום בדרכי השתן]], [[זיהומי עור]] והחמרה קלה במצבים כרוניים כגון [[אי ספיקת לב]]. בכל המקרים הללו החולה צריך להיות יציב, מסכים לטיפול בית, וגר עם בן משפחה המתאים לצורך זה
  
;מרכיבי הטיפול:
+
;{{ש}}מרכיבי הטיפול
מרכיבים אלו כוללים ציוד, נוזלים ותרופות, כולל יכולת לתת תרופות דרך הוריד. בין תרופות אלו ניתן לכלול משתנים , צפלוספורינים מדור ראשון או שני, פניצילינים ואמינוגליקוזידים . חמצן צריך להיות זמין עד ל FLOW מסוים, וצריכה להתקיים השלמת מלאים קטנים מידי יום.
+
מרכיבים אלו כוללים ציוד, נוזלים ותרופות, כולל יכולת לתת תרופות דרך הוריד. בין תרופות אלו ניתן לכלול משתנים , [[T:First-generation cephalosporins - J01DB|צפלוספורינים מדור ראשון]] (First generation Cephalosporins) או [[T:Second-generation cephalosporins|שני]], [[פניצילינים]] (Penicillins) ו[[אמינוגליקוזידים]] (Aminoglycosides). חמצן צריך להיות זמין עד ל-FLOW מסוים, וצריכה להתקיים השלמת מלאים קטנים מידי יום.
  
 
הציוד הנלווה כולל ציוד למתן עירוי ואספקת חמצן ובמתאר אידיאלי אף ציוד לניטור וציוד אודיו/וידאו ל"רפואה מרחוק".
 
הציוד הנלווה כולל ציוד למתן עירוי ואספקת חמצן ובמתאר אידיאלי אף ציוד לניטור וציוד אודיו/וידאו ל"רפואה מרחוק".
  
;בידוד:
+
;{{ש}}בידוד
 
מומלץ להקצות לחולה חדר מאוורר בביתו, ואפשרות מיגון מלא מחוץ לחדר או אף מחוץ לדירה.
 
מומלץ להקצות לחולה חדר מאוורר בביתו, ואפשרות מיגון מלא מחוץ לחדר או אף מחוץ לדירה.
  
;ניטור:
+
;{{ש}}ניטור
 
האפשרות לאשפוז בית לחולים במצב בינוני מתקיימת רק אם ניתן לזהות בשלבים מוקדמים התדרדרות במצב החולה המצריכה פינוי לבית חולים קרוב. לצורך כך יש לספק אמצעי ניטור לחדר החולה כגון: מד סטורציה ודופק ואף מד לחץ דם ביתי. בנוסף, במתאר אידיאלי, יתקיים מוקד אשר יצור קשר וידאו עם החולה, בו החולה יראה ותתקיים איתו שיחה לברור מצבו, ואף ינוטרו ברציפות המדדים החיוניים שלו. (בנוסף לביקור יומי רפואי סיעודי לחולים בינוניים).
 
האפשרות לאשפוז בית לחולים במצב בינוני מתקיימת רק אם ניתן לזהות בשלבים מוקדמים התדרדרות במצב החולה המצריכה פינוי לבית חולים קרוב. לצורך כך יש לספק אמצעי ניטור לחדר החולה כגון: מד סטורציה ודופק ואף מד לחץ דם ביתי. בנוסף, במתאר אידיאלי, יתקיים מוקד אשר יצור קשר וידאו עם החולה, בו החולה יראה ותתקיים איתו שיחה לברור מצבו, ואף ינוטרו ברציפות המדדים החיוניים שלו. (בנוסף לביקור יומי רפואי סיעודי לחולים בינוניים).
  
;כח אדם וחלוקת אחריות:
+
;{{ש}}כח אדם וחלוקת אחריות
ניהול הטיפול באחריות מומחה ברפואת משפחה או ברפואה פנימית. ביקור פיזי יכול להתבצע גם על ידי רופא שאינו מומחה ממקצועות אלו, אך לכל חולה ימונה גם רופא בכיר אשר ידווח. ההחלטה על התאמת החולה לטיפול ביתי מוטלת על הרופא הבכיר ולאחר ההחלטה על צורך באשפוז בבי"ח . הרופא האחראי יהיה בקשר עם כל הגורמים הנוטלים חלק בטיפול, ועם התייצבות החולה ולקראת סיום הטיפול היעיל בבית יעביר באופן מסודר את פרטי החולה והטיפול לרופא המנהל את הטיפול בחולה / משל"ט / ממת"ק.
+
ניהול הטיפול באחריות מומחה ברפואת משפחה או ברפואה פנימית. ביקור פיזי יכול להתבצע גם על ידי רופא שאינו מומחה ממקצועות אלו, אך לכל חולה ימונה גם רופא בכיר אשר ידווח. ההחלטה על התאמת החולה לטיפול ביתי מוטלת על הרופא הבכיר ולאחר ההחלטה על צורך באשפוז בבית חולים. הרופא האחראי יהיה בקשר עם כל הגורמים הנוטלים חלק בטיפול, ועם התייצבות החולה ולקראת סיום הטיפול היעיל בבית יעביר באופן מסודר את פרטי החולה והטיפול לרופא המנהל את הטיפול בחולה/משל"ט (מרכז שליטה)/ממט(מוקד מכבי לטיפול בקורונה).
  
 
יש לדאוג לרשומה ממוחשבת המתעדת את הביקורים והטיפולים הן בבית והן במוקד הרפואה מרחוק. בעלי תפקידים נוספים: אחות מוסמכת לאחר הכשרה ייעודית, פיזיוטרפיסט/ית, מרפאים בעיסוק ועובד/ת סוציאלי/ת.
 
יש לדאוג לרשומה ממוחשבת המתעדת את הביקורים והטיפולים הן בבית והן במוקד הרפואה מרחוק. בעלי תפקידים נוספים: אחות מוסמכת לאחר הכשרה ייעודית, פיזיוטרפיסט/ית, מרפאים בעיסוק ועובד/ת סוציאלי/ת.
שורה 78: שורה 78:
 
|
 
|
 
*נשימות מעל 25 לדקה
 
*נשימות מעל 25 לדקה
*הקאות ושלשול וחשד להתייבשות
+
*[[הקאות]] ו[[שלשול]] וחשד ל[[התייבשות]]
*חשד להלם ספטי
+
*חשד ל[[אלח דם|הלם ספטי]] (Septic shock)
 
*בדיקות מעבדה לא תקינות
 
*בדיקות מעבדה לא תקינות
 
*ריווי חמצן מתחת ל-90 אחוזים  באוויר החדר, כיחלון
 
*ריווי חמצן מתחת ל-90 אחוזים  באוויר החדר, כיחלון
שורה 85: שורה 85:
 
*התלקחות משמעותית של מחלות כרוניות
 
*התלקחות משמעותית של מחלות כרוניות
 
*שינוי במצב הכרה
 
*שינוי במצב הכרה
*חשד לאירוע קרדיאלי טרומבוטי
+
*חשד ל[[אוטם שריר הלב|אירוע קרדיאלי טרומבוטי]]
 
|-
 
|-
 
!מקום טיפול ותנאי אשפוז
 
!מקום טיפול ותנאי אשפוז
שורה 93: שורה 93:
 
או
 
או
  
אשפוז קהילתי ומטפל בבית.
+
אשפוז קהילתי ומטפל בבית
 
|בית חולים
 
|בית חולים
 
|-
 
|-
 
!ברור||{{רווח קשיח}}
 
!ברור||{{רווח קשיח}}
|CRP, ספירת דם ומבדלת, תפקודי קרישה תפקודי כליות וכבד. (עבור מאושפזי בית שלא אושפזו בביה"ח} ועל פי שיקול הרופא/ה המטפל/ת||כנ"ל +CT חזה על פי שיקול דעת או US ראות
+
|[[CRP]]{{כ}} (C-Reactive Protein), [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ומבדלת, [[תפקודי קרישה]] [[תפקודי כליות]] ו[[תפקודי כבד|כבד]]. (עבור מאושפזי בית שלא אושפזו בבת החולים) ועל פי שיקול הרופא/ה המטפל/ת||כנזכר למעלה +[[CT]]{{כ}} (Computer Tomography) חזה על פי שיקול דעת או [[US]] ראות
 
|-
 
|-
 
!ניטור
 
!ניטור
|מד סטורציה לבעלי גורמי סיכון (*) קשר טלפוני||מד סטורציה ומד חום לכולם{{ש}}מד /ל.ד.{{ש}}'''בעתיד''' - ניטור לביש ושידור למוקד. קשר טלפוני + רפואה מרחוק ביקור פיזי רפואי סיעודי פעם ביום.{{ש}}אשפוז בהתאם לדגלים אדומים (***)||'''מלא'''
+
|מד סטורציה לבעלי גורמי סיכון (*) קשר טלפוני||מד סטורציה ומד חום לכולם{{ש}}מד/לחץ דם{{ש}}'''בעתיד''' - ניטור לביש ושידור למוקד. קשר טלפוני + רפואה מרחוק ביקור פיזי רפואי סיעודי פעם ביום.{{ש}}אשפוז בהתאם לדגלים אדומים (***)||'''מלא'''
 
|-
 
|-
 
!טיפול
 
!טיפול
שורה 113: שורה 113:
 
(**) על פי סולם גורמי סיכון. כעקרון לבעלי סטורציה פחות מ-94 אחוזים  עם אימוביליזציה, ממאירות פעילה היסטוריה של קרישיות יתר.
 
(**) על פי סולם גורמי סיכון. כעקרון לבעלי סטורציה פחות מ-94 אחוזים  עם אימוביליזציה, ממאירות פעילה היסטוריה של קרישיות יתר.
  
(*) גיל מעל 60, BMI מעל 30, מחלה כרונית כגון סוכרת, א.ס.כ. יתר ל.ד., ממאירות ובמיוחד המטולוגית, מחלת כבד כרונית, מחלת ראות כרונית, מחלת לב פעילה
+
(*) גיל מעל 60, [[BMI]]{{כ}} (Body Mass Index) מעל 30, מחלה כרונית כגון [[סוכרת]], [[פגיעה כלייתית|אי ספיקת כליות]], [[יתר לחץ דם]], [[ממאירות]] ובמיוחד [[לוקמיה|המטולוגית]], [[מחלות כבד|מחלת כבד]] כרונית, מחלת ראות כרונית, מחלת לב פעילה
  
 
==טבלה 2 - טיפולים מוצעים ל-19-Covid (נכון למועד כתיבת ההמלצות)==
 
==טבלה 2 - טיפולים מוצעים ל-19-Covid (נכון למועד כתיבת ההמלצות)==
שורה 122: שורה 122:
 
|חמצן||ממחולל עד 4 ליטר בדקה||חמצן  ב-Nasal Cannulas HFNC{{כ}} (AIRVO){{כ}} (VAPOTHERM)
 
|חמצן||ממחולל עד 4 ליטר בדקה||חמצן  ב-Nasal Cannulas HFNC{{כ}} (AIRVO){{כ}} (VAPOTHERM)
 
|-
 
|-
|רמדסיויר|| —||דרך הוריד ל-5-10 ימים לחולים קשים טרום הנשמה
+
|רמדסיויר|| —||דרך הוריד ל-10-5 ימים לחולים קשים טרום הנשמה
 
|-
 
|-
|דקסמטזון||6 מ"ג דרך הפה מדי יום 7-10 ימים לחולים עם סטורציה -93 אחוזים  ומטה||6 מ"ג דרך הוריד מידי יום ל-10 ימים לחולים קשים על HFNC או מונשמים
+
|דקסמטזון||6 מיליגרמים דרך הפה מדי יום 10-7 ימים לחולים עם סטורציה -93 אחוזים  ומטה||6 מיליגרמים דרך הוריד מידי יום ל-10 ימים לחולים קשים על HFNC או מונשמים
 
|-
 
|-
 
|LMWH או NOAC||טיפול מונע לבעלי סיכון עד הכרזת החלמה והארכה ביעוץ המטולוג||טיפול מונע או מלא בהתאם לממצאים וגם עוד שבוע לפחות מתום האשפוז
 
|LMWH או NOAC||טיפול מונע לבעלי סיכון עד הכרזת החלמה והארכה ביעוץ המטולוג||טיפול מונע או מלא בהתאם לממצאים וגם עוד שבוע לפחות מתום האשפוז
שורה 130: שורה 130:
 
|פלזמה ממחלימים|| —||בשלבים מוקדמים, תחילת אשפוז
 
|פלזמה ממחלימים|| —||בשלבים מוקדמים, תחילת אשפוז
 
|-
 
|-
|סרום היפראימוני|| —||בשלבים מוקדמים, תחילת אשפוז
+
|סרום היפראימוני (Hyperimmune Serum)|| —||בשלבים מוקדמים, תחילת אשפוז
 
|-
 
|-
|נוגדנים מונוקלונלים||לאחר אישור-למתן במוקדים מאושרים{{ש}}לחולים במצב קל / בינוני שחולים פחות משבוע (רצוי לא יותר מ-3 ימים) ובעלי גורמי סיכון להחמרה. ||
+
|נוגדנים מונוקלונלים||לאחר אישור-למתן במוקדים מאושרים{{ש}}לחולים במצב קל / בינוני שחולים פחות משבוע (רצוי לא יותר מ-3 ימים) ובעלי גורמי סיכון להחמרה ||
 
|}
 
|}
  
שורה 141: שורה 141:
 
!  !!חולה היפקוסי בהחלמה !!חולה היפוקסי לאחר אשפוז קצר!!חולה היפקוסי שלא התאשפז
 
!  !!חולה היפקוסי בהחלמה !!חולה היפוקסי לאחר אשפוז קצר!!חולה היפקוסי שלא התאשפז
 
|-
 
|-
| בית החולים||ידאג לאספקת חמצן בבית.{{ש}}לידע את הקופה ללא צורך באישור.||ידאג לאספקת חמצן בבית. יקבל את אישור הקופה לשחרור
+
| בית החולים||ידאג לאספקת חמצן בבית.{{ש}}לידע את הקופה ללא צורך באישור||ידאג לאספקת חמצן בבית. יקבל את אישור הקופה לשחרור
יקבל את החולה ישירות למח' קורונה, ללא מעבר דרך מיון ביולוגי (במקרה של אשפוז חוזר)
+
יקבל את החולה ישירות למח קורונה, ללא מעבר דרך מיון ביולוגי (במקרה של אשפוז חוזר)
|יקבל את החולים לאשפוז לאחר טריאיז הקובע אם הטיפול יהיה במחלקה או בטיפול נמרץ
+
|יקבל את החולים לאשפוז לאחר טריאז' (Triage) הקובע אם הטיפול יהיה במחלקה או בטיפול נמרץ
 
|-
 
|-
 
| קופות החולים ||המשך אספקת חמצן בבית.{{ש}}ניטור חולה מרחוק ||המשך אספקת חמצן בבית ניטור החולה מרחוק והשלמת טיפול תרופתי בדיקות מעבדה בהתאם לצורך.{{ש}}פינוי חוזר לבית החולים בהתאם לדגלים אדומים||תפנה את החולה לבית החולים בהתאם לקריטריונים בטבלה 1
 
| קופות החולים ||המשך אספקת חמצן בבית.{{ש}}ניטור חולה מרחוק ||המשך אספקת חמצן בבית ניטור החולה מרחוק והשלמת טיפול תרופתי בדיקות מעבדה בהתאם לצורך.{{ש}}פינוי חוזר לבית החולים בהתאם לדגלים אדומים||תפנה את החולה לבית החולים בהתאם לקריטריונים בטבלה 1
 
  |}
 
  |}
  
;המלצות והנחיות:
+
;המלצות והנחיות
*ככלל יש לאשפז את החולים אשר נקבעה עבורם אינדיקציה לאשפז, וטיפול בבית יתבצע רק עבור החולים שמצבם תואר )מי מיועד לטיפול בבית?(
+
*ככלל יש לאשפז את החולים אשר נקבעה עבורם אינדיקציה לאשפז, וטיפול בבית יתבצע רק עבור החולים שמצבם תואר (מי מיועד לטיפול בבית?)
 
*החולים יקבלו בבית טיפול על ידי צוותים רפואיים וסיעודיים שהוסמכו לכך על ידי הקופה ובאחריותה
 
*החולים יקבלו בבית טיפול על ידי צוותים רפואיים וסיעודיים שהוסמכו לכך על ידי הקופה ובאחריותה
 
*הטיפול בבית יתבצע בהינתן חדר עבור המטופל, וכן מטפל במקרים בהם החולה מקבל טיפול מלכתחילה. יש מקום לדאוג לאזור וציוד מיגון בבית
 
*הטיפול בבית יתבצע בהינתן חדר עבור המטופל, וכן מטפל במקרים בהם החולה מקבל טיפול מלכתחילה. יש מקום לדאוג לאזור וציוד מיגון בבית
*אין לטפל בחולים בבית בטיפולים אשר לא אושרו / הומלצו על ידי משרד הבריאות למשל - אין לטפל בתכשירי נוגדי 6-IL, אינטרפרון או לופינויר, והידרוקסיכלורקווין לעת הזו בה נכתב מסמך זה
+
*אין לטפל בחולים בבית בטיפולים אשר לא אושרו / הומלצו על ידי משרד הבריאות למשל - אין לטפל בתכשירי נוגדי [[אינטרלויקין 6 Interleukin|6-IL]]{{כ}} (InterLeukin-6){{כ}}, [[Interferon]] או [[T:Lopinavir|Lopinavir]], ו-[[T:Hydroxychloroquine|Hydroxychloroquine]] לעת הזו בה נכתב מסמך זה
*רצוי להתארגן להשגחה וניטור מרחוק על ידי כלי ניטור בסיסים )מד סטורציה, חום( תוך איסוף הנתונים במוקדים, ותיעוד הביקורים במערכות המידע. בעתיד מומלץ להוסיף ניטור וידאו וניטור רציף של סימנים חיוניים
+
*רצוי להתארגן להשגחה וניטור מרחוק על ידי כלי ניטור בסיסים (מד סטורציה, [[חום - Fever|חום]]) תוך איסוף הנתונים במוקדים, ותיעוד הביקורים במערכות המידע. בעתיד מומלץ להוסיף ניטור וידאו וניטור רציף של סימנים חיוניים
*אסוף המידע רישום ואיתור כל חולי coviD-n החולים המקבלים חמצן בבית וטיפול בהם
+
*אסוף המידע רישום ואיתור כל חולי ה-Covid החולים המקבלים חמצן בבית וטיפול בהם
 
*בנוסף למוקד קשר בין רופאי הקופה למטופלים בבית, רצוי לקיים מוקד עבור רופאים המטפלים בחולים בבית. יש לעודד התקשרות למוקד זה לצורך דווח ורישום של חולים חדשים, חלוקת אחריות ויעוץ לרופאים המטפלים
 
*בנוסף למוקד קשר בין רופאי הקופה למטופלים בבית, רצוי לקיים מוקד עבור רופאים המטפלים בחולים בבית. יש לעודד התקשרות למוקד זה לצורך דווח ורישום של חולים חדשים, חלוקת אחריות ויעוץ לרופאים המטפלים
*ללא קשר למגפת ה- 19-Covid, מומלץ להקים ועדה בהשתתפות האיגודים לרפואה פנימית ורפואת המשפחה, נציגי ה"רי ומשרד הבריאות לצורך הסדרה ואסדרה של טיפולי בית חולים בבית. (הכשרה, חלוקת אחריות, כח אדם, תקצוב וכו')
+
*ללא קשר למגפת ה- 19-Covid, מומלץ להקים ועדה בהשתתפות האיגודים לרפואה פנימית ורפואת המשפחה, נציגי ה"רי ומשרד הבריאות לצורך הסדרה ואסדרה של טיפולי בית חולים בבית(הכשרה, חלוקת אחריות, כח אדם, תקצוב וכדומה)
  
 
==ביבליוגרפיה והערות שוליים==
 
==ביבליוגרפיה והערות שוליים==

גרסה מ־19:36, 28 בפברואר 2021

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
המלצות הוועדה לקביעת קריטריונים לאשפוז ביתי
יוצר הערך ד"ר ארז כרמון, ד"ר ארנון שחר, ד"ר בת שבע גוטסמן, ד"ר אביבית כהן-גולן, פרופ' רונן בן עמי, ד"ר איל מזרחי, ד"ר הילה פיגל, ד"ר הדר אלעד, ערן זמרן, פרופ' אריה בן יהודה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםקורונה

מגפת ה-19-Covid‏ (CoronaVirus Disease 2019) מעמידה בפני מערכת הבריאות אתגרים רבים ובהם היכולת לזהות לבודד במהירות מאומתים וחולים במחלה, והיכולת לטפל בחולים רבים תוך זמן קצר בטווח חולי רחב ביותר - החל מחולים קלים ועד לנזקקים לטיפול נמרץ, בקהילה ובבתי החולים. אתגר נוסף הוא רצונם של חולים שלא להתאשפז ולקבל טיפול עד כמה שניתן בביתם. בנוסף, ככל שהידע והניסיון מצטברים, מתהווה אתגר נוסף והוא הטיפול בחולים שהחלימו אשר בחלקם הלא מבוטל נותרים עם מוגבלויות קשות.

הוועדה התבקשה לדון ולהמליץ על אחת הסוגיות במרקם הרחב של המגפה והיא טיפול בחולי 19-Covid בקהילה ובביתם.

היתרונות של אשפוז בית לחולים הם
  1. הליכה לקראת החולים ורצונם במידת האפשר
  2. הכנה לקראת הרחבה ניכרת של אשפוזים וטיפולים בבית בסוגי חולים/מחלות מגוונים ושונים מ- 19-Covid
החסרונות של אשפוז וטיפול בבית
  1. חסר תשתית כולל קושי בבידוד חולים
  2. צורך להעניק לחולה טיפול מקיף של כל מקצועות הבריאות
  3. אי הזמינות של תרופות מסוימות לטיפול ביתי
  4. צורך בניטור לעיתים קרובות או ניטור מתמשך וקושי לאבחן התדרדרות המחייבת העברה לבית החולים


אין תפקידו של האשפוז הביתי להקל או להוריד מהעומס האשפוז בבתי החולים.

בבואנו לדון בטיפול הביתי, אנו אמורים לבדוק אם ניתן ליישר קו עם הטיפול בבית החולים כסוג של Standard of care המועד בו נכתב המסמך. הטיפול בבית החולים הוא לחולים אשר הוגדרו כקשים על פי ריויון חמצן (94 אחוזים < אוויר חדר) או מספר נשימות (24 < לדקה) וגם החמרה במחלות רקע הדורשות אשפוז. הטיפול כולל מתן חמצן, ולחולים קשים עד קריטיים - מתן High Flow Nasal Canula) HFNC), מתן Remdesivir כתכשיר אנטי וירלי (Anti-Viral), מתן Dexamethasone כאימונומודולטור (Immunomodulator), וכן לטיפול אימונותרפי בפלזמה (Plasma immunotherapy) ממחלימים או היפר אימוני וכן נוגדנים מונוקלונלים (Monoclonal antibodies) (לא בישראל עדיין), ותכשירים נוגדי קרישה [[[LMWH|LMWH‏]] (Low Molecular Weight Heparin) או DOACS‏ (Direct Oral AntiCoagulants). חולים המוגדרים כקשים מחוברים למוניטורים ניידים, ומתבצע ביקור יומי של צוות רפואי, טיפול / של צוות סיעודי וכן טיפול בשלבים מוקדמים על ידי פיזיוטרפיסטים במטרה למזער את הנזק התפקודי. מתקיים קשר עם המשפחות לצורך העברת מידע וכן מתאפשרים ביקורים במחלקות הקורונה בתאום מראש. לבסוף - חולים אשר מחלימים מקורונה ואינם יכולים להשתחרר עקב שינוי בסטטוס התפקודי או פעילות מחלות הרקע מועברים לאחת המחלקות הפנימיות.

טיפול בחולים במסגרת הקהילה צריך לכלול מענה למספר בעיות
  1. קריטריונים לטיפול בבית
  2. מרכיבי הטיפול הכוללים הנגשת תרופות, חמצן, תכשירים בסיסיים לווריד כגון אנטיביוטיקה או משתנים
  3. במקרי צורך בידוד - יצירת תנאי בידוד ביתיים, כלומר לא כל דירה/בית יכולים לשמש לצורך זה ונדרשת אף אספקת ציוד לצורך בידוד
  4. האתגר החשוב ביותר - היכולת לזהות התדרדרות במצב החולה על מנת לפנות חולה זה/ו לבית החולים הסמוך
  5. גיוס כח אדם מיומן לצורך ביצוע המשימה

מיועדים לטיפול בבית

הוועדה ציינה מספר קבוצות חולים בהקשר זה:

  • חולים אשר אושפזו במחלקות קורונה, טופלו עד להחלמה או קרוב להחלמה ואשר מחלתם היא מעבר לשיאה: עיקר הסימפטומים חלפו והאשפוז נמשך יותר משבוע אך החולים נותרו היפקוסיים (Hypoxic) ונזקקים להמשך טיפול בחמצן בזרם נמוך
  • חולים אשר הגיעו או הופנו לבית החולים ועברו הערכה בחדר המיון או לאחר מספר ימי אשפוז, והוחלט לשחררם. הערכה זו כוללת בדיקת החולה, צילום חזה, בדיקות מעבדה מקובלות ומעקב אחרי מדדים פיזיולוגיים, ונמצא כי החולה יציב ללא קוצר נשימה, ועם דסטורציה (Desaturation) קלה (יותר מ-90 אחוזים באוויר חדר)
  • חולים המוגדרים על פי משרד הבריאות כקשים [סטורציה (Saturation) מתחת ל-94 אחוזים] אשר קיימת המלצה לאשפז אותם אך הם מסרבים להתאשפז. לגבי חולים אלו - יש לעשות מאמץ מיוחד לשכנעם לאשפוז כולל מעורבות בני משפחה או אדם בעל סמכות מבחינת החולה. באם חולים אלו עדיין עומדים בסירובם לאשפוז, יש להתוות קווים אדומים המחייבים הגעה לאשפוז (בבחינת פשרה) כפי שמצוין בטבלה 1. כל קופה (קופת חולים) תערוך רישום של חולים אלו אשר לא הגיעו לאשפוז ומטופלים בביתם, כולל את תוצאות האשפוז (החלמה בבית או פינוי לבית החולים)
  • חולים ללא זיהום ב-19-Covid אשר הופנו בתאום עם נציגי הקופות, מחדר המיון ומחלקות האשפוז והסובלים ממצבם כגון דלקת ראות שנרכשה בקהילה, זיהום בדרכי השתן, זיהומי עור והחמרה קלה במצבים כרוניים כגון אי ספיקת לב. בכל המקרים הללו החולה צריך להיות יציב, מסכים לטיפול בית, וגר עם בן משפחה המתאים לצורך זה

מרכיבי הטיפול

מרכיבים אלו כוללים ציוד, נוזלים ותרופות, כולל יכולת לתת תרופות דרך הוריד. בין תרופות אלו ניתן לכלול משתנים , צפלוספורינים מדור ראשון (First generation Cephalosporins) או שני, פניצילינים (Penicillins) ואמינוגליקוזידים (Aminoglycosides). חמצן צריך להיות זמין עד ל-FLOW מסוים, וצריכה להתקיים השלמת מלאים קטנים מידי יום.

הציוד הנלווה כולל ציוד למתן עירוי ואספקת חמצן ובמתאר אידיאלי אף ציוד לניטור וציוד אודיו/וידאו ל"רפואה מרחוק".


בידוד

מומלץ להקצות לחולה חדר מאוורר בביתו, ואפשרות מיגון מלא מחוץ לחדר או אף מחוץ לדירה.


ניטור

האפשרות לאשפוז בית לחולים במצב בינוני מתקיימת רק אם ניתן לזהות בשלבים מוקדמים התדרדרות במצב החולה המצריכה פינוי לבית חולים קרוב. לצורך כך יש לספק אמצעי ניטור לחדר החולה כגון: מד סטורציה ודופק ואף מד לחץ דם ביתי. בנוסף, במתאר אידיאלי, יתקיים מוקד אשר יצור קשר וידאו עם החולה, בו החולה יראה ותתקיים איתו שיחה לברור מצבו, ואף ינוטרו ברציפות המדדים החיוניים שלו. (בנוסף לביקור יומי רפואי סיעודי לחולים בינוניים).


כח אדם וחלוקת אחריות

ניהול הטיפול באחריות מומחה ברפואת משפחה או ברפואה פנימית. ביקור פיזי יכול להתבצע גם על ידי רופא שאינו מומחה ממקצועות אלו, אך לכל חולה ימונה גם רופא בכיר אשר ידווח. ההחלטה על התאמת החולה לטיפול ביתי מוטלת על הרופא הבכיר ולאחר ההחלטה על צורך באשפוז בבית חולים. הרופא האחראי יהיה בקשר עם כל הגורמים הנוטלים חלק בטיפול, ועם התייצבות החולה ולקראת סיום הטיפול היעיל בבית יעביר באופן מסודר את פרטי החולה והטיפול לרופא המנהל את הטיפול בחולה/משל"ט (מרכז שליטה)/ממט"ק (מוקד מכבי לטיפול בקורונה).

יש לדאוג לרשומה ממוחשבת המתעדת את הביקורים והטיפולים הן בבית והן במוקד הרפואה מרחוק. בעלי תפקידים נוספים: אחות מוסמכת לאחר הכשרה ייעודית, פיזיוטרפיסט/ית, מרפאים בעיסוק ועובד/ת סוציאלי/ת.

לבסוף, - בעלי מקצוע מטעם הקופה, אשר ידאגו לצד הלוגיסטי כולל ציוד, שינוע חולים, שינוע בדיקות.

בטבלאות הבאות סיכום אפשרי של מיקום ודרכי הטיפול בחולי 19-Covid אך גם בחולים אחרים. 

טבלה 1 - טיפול המותאם למצב החולה (נכון למועד כתיבת ההמלצות)

  בית: חולים קלים בית: משוחררים היפוקסים בהחלמה משוחררים היפוקסים לאחר מעקב מבקשים לקבל טיפול בבית המלצה להעברה לבית החולים
קריטריונים סימפטומים בלבד מחלה של פחות משבוע
  • הכרה מלאה
  • נשימות עד 25 לדקה
  • ריווי חמצן של 90 אחוזים ומעלה ללא תמיכה בחמצן
מקום טיפול ותנאי אשפוז בית
חדר לבידוד
חדר לבידוד / בית

או

אשפוז קהילתי ומטפל בבית

בית חולים
ברור   CRP‏ (C-Reactive Protein), ספירת דם ומבדלת, תפקודי קרישה תפקודי כליות וכבד. (עבור מאושפזי בית שלא אושפזו בבת החולים) ועל פי שיקול הרופא/ה המטפל/ת כנזכר למעלה +CT‏ (Computer Tomography) חזה על פי שיקול דעת או US ראות
ניטור מד סטורציה לבעלי גורמי סיכון (*) קשר טלפוני מד סטורציה ומד חום לכולם
מד/לחץ דם
בעתיד - ניטור לביש ושידור למוקד. קשר טלפוני + רפואה מרחוק ביקור פיזי רפואי סיעודי פעם ביום.
אשפוז בהתאם לדגלים אדומים (***)
מלא
טיפול סימפומטי חמצן ממחולל עד 4 ליטר לדקה נוגדי קרישה לבעלי סיכון גבוה (**)
לחולים עם סטורציה 93 אחוזים ומטה מתן דקסמטזון דרך הפה למי שטרם קיבל על פי הנחיות משרד הבריאות ושיקול דעתו של המטפל
נוגדנים מונוקלונלים עם אישורם לחולים קלים ובינוניים עם גורמי סיכון טיפול זיהומים נלווים באם התפתחו לשקול נוזלים בהתאם למצב.
על פי המלצות המתפרסמות מעת לעת על ידי משרד הבריאות
צוות ומיגון רפואי באמצעות מוקדים רפואי וסיעודי באמצעות מוקדי ניטור רפואי וסיעודי בבתי המטופלים עם מיגון. מקצועני רפואה בהתאם לצורך.

(***) דגלים אדומים=קריטריונים לאשפז בבית החולים

(**) על פי סולם גורמי סיכון. כעקרון לבעלי סטורציה פחות מ-94 אחוזים עם אימוביליזציה, ממאירות פעילה היסטוריה של קרישיות יתר.

(*) גיל מעל 60, BMI‏ (Body Mass Index) מעל 30, מחלה כרונית כגון סוכרת, אי ספיקת כליות, יתר לחץ דם, ממאירות ובמיוחד המטולוגית, מחלת כבד כרונית, מחלת ראות כרונית, מחלת לב פעילה

טבלה 2 - טיפולים מוצעים ל-19-Covid (נכון למועד כתיבת ההמלצות)

טיפול בית / אשפוז קהילתי בית חולים
חמצן ממחולל עד 4 ליטר בדקה חמצן ב-Nasal Cannulas HFNC‏ (AIRVO)‏ (VAPOTHERM)
רמדסיויר דרך הוריד ל-10-5 ימים לחולים קשים טרום הנשמה
דקסמטזון 6 מיליגרמים דרך הפה מדי יום 10-7 ימים לחולים עם סטורציה -93 אחוזים ומטה 6 מיליגרמים דרך הוריד מידי יום ל-10 ימים לחולים קשים על HFNC או מונשמים
LMWH או NOAC טיפול מונע לבעלי סיכון עד הכרזת החלמה והארכה ביעוץ המטולוג טיפול מונע או מלא בהתאם לממצאים וגם עוד שבוע לפחות מתום האשפוז
פלזמה ממחלימים בשלבים מוקדמים, תחילת אשפוז
סרום היפראימוני (Hyperimmune Serum) בשלבים מוקדמים, תחילת אשפוז
נוגדנים מונוקלונלים לאחר אישור-למתן במוקדים מאושרים
לחולים במצב קל / בינוני שחולים פחות משבוע (רצוי לא יותר מ-3 ימים) ובעלי גורמי סיכון להחמרה

טבלה 3 - חלוקת אחריות בין נותני שרותי בריאות (קופות , בתי חולים)

חולה היפקוסי בהחלמה חולה היפוקסי לאחר אשפוז קצר חולה היפקוסי שלא התאשפז
בית החולים ידאג לאספקת חמצן בבית.
לידע את הקופה ללא צורך באישור
ידאג לאספקת חמצן בבית. יקבל את אישור הקופה לשחרור

יקבל את החולה ישירות למח קורונה, ללא מעבר דרך מיון ביולוגי (במקרה של אשפוז חוזר)

יקבל את החולים לאשפוז לאחר טריאז' (Triage) הקובע אם הטיפול יהיה במחלקה או בטיפול נמרץ
קופות החולים המשך אספקת חמצן בבית.
ניטור חולה מרחוק
המשך אספקת חמצן בבית ניטור החולה מרחוק והשלמת טיפול תרופתי בדיקות מעבדה בהתאם לצורך.
פינוי חוזר לבית החולים בהתאם לדגלים אדומים
תפנה את החולה לבית החולים בהתאם לקריטריונים בטבלה 1
המלצות והנחיות
  • ככלל יש לאשפז את החולים אשר נקבעה עבורם אינדיקציה לאשפז, וטיפול בבית יתבצע רק עבור החולים שמצבם תואר (מי מיועד לטיפול בבית?)
  • החולים יקבלו בבית טיפול על ידי צוותים רפואיים וסיעודיים שהוסמכו לכך על ידי הקופה ובאחריותה
  • הטיפול בבית יתבצע בהינתן חדר עבור המטופל, וכן מטפל במקרים בהם החולה מקבל טיפול מלכתחילה. יש מקום לדאוג לאזור וציוד מיגון בבית
  • אין לטפל בחולים בבית בטיפולים אשר לא אושרו / הומלצו על ידי משרד הבריאות למשל - אין לטפל בתכשירי נוגדי 6-IL‏ (InterLeukin-6)‏, Interferon או Lopinavir, ו-Hydroxychloroquine לעת הזו בה נכתב מסמך זה
  • רצוי להתארגן להשגחה וניטור מרחוק על ידי כלי ניטור בסיסים (מד סטורציה, חום) תוך איסוף הנתונים במוקדים, ותיעוד הביקורים במערכות המידע. בעתיד מומלץ להוסיף ניטור וידאו וניטור רציף של סימנים חיוניים
  • אסוף המידע רישום ואיתור כל חולי ה-Covid החולים המקבלים חמצן בבית וטיפול בהם
  • בנוסף למוקד קשר בין רופאי הקופה למטופלים בבית, רצוי לקיים מוקד עבור רופאים המטפלים בחולים בבית. יש לעודד התקשרות למוקד זה לצורך דווח ורישום של חולים חדשים, חלוקת אחריות ויעוץ לרופאים המטפלים
  • ללא קשר למגפת ה- 19-Covid, מומלץ להקים ועדה בהשתתפות האיגודים לרפואה פנימית ורפואת המשפחה, נציגי ה"רי ומשרד הבריאות לצורך הסדרה ואסדרה של טיפולי בית חולים בבית(הכשרה, חלוקת אחריות, כח אדם, תקצוב וכדומה)

ביבליוגרפיה והערות שוליים

  • טיוטת המלצות של האיגוד לרפואה פנימית עם רפואת המשפחה והר"י -ד"ר גדי סגל
  • NEJM-oct-29-2020
    Mild or Moderate Covid-19
  • Annals of Int. Med. Dec.17.2019
    Hospital-Level Care at Home for acutely ill adults
  • American Family Physician -Sep.22-2020
    Outpatient Management of Covid-19.