מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

קשר בין ניתוחים בריאטריים וסוכרת מסוג 2 - עדכונים מעשיים - Bariatric surgery and type 2 diabetes - practical updates

מתוך ויקירפואה

Diabetes.png

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר הדר ספיבק
שם הפרק קשר בין ניתוחים בריאטריים וסוכרת מסוג 2
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2015
מספר עמודים 391
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניתוח בריאטרי וסוכרת

רבות כבר נכתב על מגפת השמנת-היתר בחברת השפע ויש הסכמה רחבה שכירורגיה בריאטרית (Bariatric surgery) נותנת את המענה הטוב ביותר לאורך זמן, בכל הקשור לירידה במשקל ושיפור המחלות הנלוות[1].

ככלל, ההתוויות לניתוחים הבריאטריים קשורות, בראש ובראשונה, לחומרת ההשמנה, כלומר ל-Body Mass Index) BMI) של המטופל. ה-BMI מחושב על ידי חילוק משקל החולה (ק"ג, קילוגרם) בריבוע הגובה (מטר). אם התוצאה היא מעל 40 ק"ג\מטר2, הרי שהמטופל סובל מהשמנת יתר חולנית. אם התוצאה מתחת ל-40, אין לבצע ניתוח אלא אם המטופל סובל ממחלה הקשורה להשמנה כמו סוכרת מסוג 2 (T2DM, ‏Type 2 Diabetes Mellitus), יתר לחץ דם, דום נשימה וכדומה. גם במקרה זה על המטופל, לפי הוראות משרד הבריאות, להיות בעל BMI הגבוה מ-35 כדי להתאים לניתוח. בעולם וגם בארץ מתבצעים ניתוחים תחת פרוטוקולי (Protocols) מחקר למטופלים עם BMI מתחת ל-35 אשר סובלים מסוכרת מסוג 2, וזאת עקב ההשפעה החזקה של הניתוחים על ריפוי הסוכרת גם בקבוצת מטופלים זו, כפי שנראה בהמשך הפרק.

מהבחינה המטבולית, חשובה במיוחד ההשפעה של הניתוחים הבריאטריים על סוכרת מסוג 2, בשל תפוצתה הרבה והתחלואה הקשה המלווה מחלה זו. בשנת 1995 נמצא כי לאחר ניתוחים לטיפול בהשמנת-יתר, במיוחד במעקפי קיבה (Gastric bypass)/תריסריון (Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch ,BPDDS) למיניהם וניתוח שרוול הקיבה (Sleeve gastrectomy), הסוכרת מתרפאת או משתפרת באופן מיידי ללא תלות ישירה בהיקף הירידה במשקל[2]. בתחילת שנת 2012, פורסם מחקר פרוספקטיבי ב-NEJM‏ (New England Journal of Medicine)‏[3] שבדק תוצאות טיפול על 3 קבוצות מטופלים אשר סבלו מהשמנה ו-T2DM. שלוש הקבוצות חולקו לטיפול לא ניתוחי (טיפול תרופתי אינטנסיבי), למנותחי שרוול קיבה ולמנותחי מעקף קיבה (ב-2 קבוצות המנותחים שולב טיפול תרופתי כל עוד היה בו צורך). תוצאות מחקר זה הצביעו על יתרון ברור לקבוצות המנותחים בכל הקשור לאיבוד משקל וריפוי הסוכרת מול קבוצת החולים אשר טופלה שמרנית. מאמר זה מתווסף לרשימה גדולה מאד של עדויות קליניות (Clinical evidence) ומחקרים, המצביעים על קשר ברור בין הניתוחים הבריאטריים לריפוי הסוכרת.

סוגי הניתוחים

בפרק זה נסקור את סוגי הניתוחים הבריאטריים החשובים והשפעתם על סוכרת מסוג 2.

בשנת 2013 בוצעו בישראל כ-8,500 ניתוחים בריאטריים. למרות שאין חלוקה מדויקת, מוסכם שרוב הניתוחים היו מסוג שרוול קיבה. במקום השני נמצאים כאלף ניתוחי טבעות מתכווננות (Adjustable gastric bands), ואחר כך כמה מאות ניתוחי מעקף קיבה וכמה עשרות מעקפי תריסריון למיניהם. כל הניתוחים מבוצעים באופן שיגרתי בשיטה הזעיר פולשנית (לפרוסקופיה, למעט מקרים בהם המנתחים יחליטו לפני או תוך כדי ניתוח לעבור לשיטה הפתוחה.


טבלה 1. סוגי הניתוחים
שם הניתוח מנגנון הפעולה סיכון ניתוחי* סיבוכים השפעה
הורמונלית
EWL** בשנה הראשונה EWL לאורך זמן
(> 5 שנים)
השפעה
על הסוכרת
המלצה לניתוח
טבעת מתכווננת חסימת מעבר של מזון מהוושט לקיבה תמותה < 0.1 אחוז
סיבוכים עד 40 אחוז
חסימות, ארוזיות, קרעים בצינור המילוי לא 50-40 אחוז ירידה מועטה*** תלויית הירידה במשקל ניתוח אפקטיבי למספר שנים בלבד
שרוול קיבה הגבלת נפח הקיבה תמותה < 0.1 אחוז
סיבוכים משמעותיים כ-3 אחוזים
הצרויות, דלף, דימום גרלין 70-60 אחוז לא ידועה מידית לבעלי סוכרת מאוזנת
מעקף קיבה הגבלת נפח הקיבה, הפרעה למהלך המזון במעי תמותה < 0.5 אחוז
סיבוכים משמעותיים כ-10 אחוזים
הצרויות, דלף, דימום, בקעים פנימיים (Internal hernias), חוסרים תזונתיים גרלין, אינקרטינים, אדיפונקטין 90-70 אחוז חזרה של 30-20 אחוז מעודף המשקל מידית לבעלי סוכרת קשה לאיזון
מעקף תרסריון הפרעה למהלך המזון במעי/תת ספיגה תמותה עד 2 אחוזים
סיבוכים משמעותיים עד 20 אחוז
דלף, דימום, הרניות פנימיות, חוסרים תזונתיים גרלין, אינקרטינים, אדיפונקטין 100-80 אחוז חזרה של 20-10 אחוזים מעודף המשקל מידית לבעלי סוכרת קשה לאיזון עם BMI גבוה

(*) חולים קשים יותר מבחינת משקל ומחלות רקע יעברו ניתוחים אגרסיבים יותר ולכן הסיכון הניתוחי עולה

(**) Excess Weight Loss-EWL

(***) תוך 6-7 שנים, 50 אחוז מהטבעות אינן פועלות או שהוצאו בניתוח

הטבעת המתכווננת - Adjustable gastric banding

טבעת1.png

הניתוח הפשוט ביותר לביצוע אך מאופיין באפקטיביות נמוכה, בעיקר לאורך זמן[4]. הרעיון, בתחילת שנות ה-90, היה חדשני: הקפת החלק העליון של הקיבה בטבעת סיליקון עם פנימית הניתנת לניפוח. הניפוח מבוצע על ידי החדרת מחט לפומית קטנה הנמצאת מתחת לעור (Port). בשנות ה-90 של המאה הקודמת ותחילת המאה ה-21, הייתה הטבעת המתכווננת פופולרית מאד בכל העולם (בארצות הברית אושרה לשימוש מאוחר יחסית). ככל שעבר הזמן, רבו הדיווחים על אובדן ההשפעה על המטופלים, חזרת משקל וסיבוכים, שלמרות שלא היו בדרך כלל מסכני חיים, חייבו ניתוחים חוזרים רבים. בכל הקשור להשפעה על T2DM, הוכח שיש לטבעת יתרון ברור על פני טיפול לא ניתוחי, אך יתרון זה נובע ישירות מאיבוד המשקל של מנותחי הטבעת בשנים הראשונות שלאחר הניתוח ולא משינוי הורמונלי [5],[6]. כיום, אנו עדים לירידה בשימוש בניתוח הטבעת המתכווננת מול ניתוחי המעקף והשרוול, בשל יעילות טובה יותר של האחרונים.

שרוול קיבה - Sleeve gastrectomy, Vertical sleeve gastrectomy

Sleeve1.png

הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בישראל. מדובר בניתוח בו המנתח כורת חלק גדול של הקיבה ומשאיר קיבה צרה כצינור בקוטר של 2-1.5 ס"מ (סנטימטרים), החל מהזוית על שם היס (Angle of His), ליד מפגש וושט-קיבה, ועד למרחק קטן מהפילורוס (השוער בין הקיבה לתריסריון). זהו ניתוח חדש יחסית, כאשר בתחילה שימש בבית החולים הר סיני (Mount Sinai hospital) בניו-יורק כשלב הראשון של ניתוח מעקף התריסריון. במהרה נמצא, כי השלב הראשון הזה היה יעיל מאד בהורדת המשקל בלא צורך לעבור לשלב השני כלומר, למעקף התריסריון עצמו, וכך רכש לו שרוול הקיבה מקום משלו ברשימת הניתוחים. שרוול הקיבה עבר שינויים רבים והפך יותר ויותר צר, כאשר המנתחים הקטינו את קוטר ונפח השרוול[7]. לפופולריות הרבה של שרוול הקיבה קיימת, בינתיים, סיבה טובה. מחקרים רבים הוכיחו כי בשנים הראשונות, תוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת דומות מאד לאלו של מעקף הקיבה[7],[8], וביניהן אפקט ריפוי הסוכרת מיד או זמן קצר לאחר הניתוח, עוד לפני שמתרחשת ירידה במשקל. ההוכחה הקלינית לכך ששרוול הקיבה אפקטיבי כמו מעקף הקיבה מהבחינה המטבולית (כלומר לפני הירידה במשקל), מעניינת גם מהבחינה התאורטית, מכיוון שרוב התאוריות המסבירות את הריפוי המיידי של הסוכרת מתבססות על הפרשת הורמונים (אינקרטינים, אדיפונקטינים ואחרים) כתגובה לשינוי סדר מעבר המזון במעי לאחר ניתוחי מעקף. שרוול הקיבה אינו משנה את סדר מעבר המזון במעי ובכל זאת מרפא סוכרת לפחות בשלב המיידי, כמו ניתוח המעקף. הסבר אפשרי לכך הוא שהורמון הגרלין המיוצר בעיקר ב-Fundus ובגוף (Body) הקיבה, אחראי, בין השאר, גם על עידוד התיאבון ועלייה בתנגודת לאינסולין. רוב התאים האחראים על יצור הורמון זה מוסרים בניתוח השרוול ומכאן ההשפעה ההומונלית שמתווספת להשפעה של הקטנת קיבולת הקיבה. לגבי מעקב ארוך טווח, יש לזכור שתוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת לטווח הארוך עדיין לא ברורות, בשל השימוש מועט השנים, יחסית, של הניתוח והשינויים הרבים שעבר בשנים האחרונות[8].

מעקף קיבה - Roux-en-Y gastric bypass

Bypass1.png


בניתוח זה מופרדת הקיבה לשני חלקים: חלק קטן בנפח של כ-20 סמ"ק (סנטימטר מעוקב) שנשאר מחובר לוושט, וחלק גדול שמופרד מהחלק הקטן ומחובר יחד עם התריסריון, דרכי המרה והלבלב, בשיטת ה-Roux-en-Y, בהמשך המעי. לחלק העליון של הקיבה מחברים לולאת Jejunum, כך שהמזון הנאכל יורד מתוך הקיבה הקטנה ישר לתוך המעי ובכך נעקפת הקיבה הגדולה שאינה משמשת עוד לקיבול המזון. ניתוח המעקף הוא הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בארצות הברית והניסיון הנרכש, גם בתוצאות וגם בטיפול בסיבוכים, הוא רב שנים[9]. בארצות הברית קיים הניתוח בגרסתו הלפרוסקופית מזה כ-15 שנים. בישראל, לעומת זאת, הניתוח קיים באופן משמעותי רק כ-5 שנים, אך צובר לאט ובבטחה מקום חשוב ומרכזי.
לבד מירידה ממוצעת של כ-80 אחוז במשקל העודף, ניתוח המעקף חשוב בהשפעתו המיידית על T2DM. כבר ב-1995 היה ידוע שהניתוח מרפא סוכרת באופן מיידי ועוד לפני הירידה במשקל[2]. לאחר מחקרים רבים, נראה שהמנותחים עוברים שינויים מטבוליים המופעלים על ידי הורמונים שמופרשים כתגובה למעקף[3],[4],[10]. למרות שהתגובה ההתחלתית של ריפוי הסוכרת אינה תלויה באיבוד משקל, הרי שלטווח הארוך יש קשר ישיר בין המשך התגובה נוגדת הסוכרת והשמירה על איבוד המשקל[11].

ניתוח הטיית מערכת מרה לבלב עם/בלי מעקף תריסריון - Biliopancreatic diversion with/out duodenal switch

Biliopancreatic1.png


ניתוח אגרסיבי מהבחינה האנטומית, העוזר לירידה במשקל וריפוי הסוכרת באופן מיטבי[12]. רוב המנתחים מעדיפים לבצע ניתוח זה בבעלי BMI הגבוה מ-60 או כניתוחי רביזיה (Revision surgeries) (ראו בהמשך). בניתוח זה, מטים את המעי המנקז את מערכת המרה והלבלב, עם או בלי חיתוך חלק מהקיבה, ומשאירים רק קטע מצומצם (100-50 ס"מ) של מעי בו מתערבבים אנזימי המרה והלבלב עם המזון שנאכל. לקטע מעי זה מגיע המזון מהר למדי לאחר הבליעה. מכאן נובעת ההשפעה המטבולית (תת ספיגה ושינוי הורמונלי) והירידה במשקל ובמחלות נלוות כמו T2DM. הניסיון בניתוח זה בארץ ובעולם אינו רב באופן כללי בהשוואה לשאר הניתוחים.

ניתוחי רביזיה - Revision surgeries

הניתוחים הבריאטריים המבוצעים במקרים של כישלון הניתוח הראשון, עליית המשקל חזרה או סיבוכים הנובעים מהניתוח הראשון[13]. ניתוחים אלה דורשים מיומנות וניסיון רב, הן בבחירת הניתוח המתאים והן בביצועו. באופן כללי, הנטייה הרווחת היא להסב ניתוח שנכשל לניתוח אחר, אגרסיבי יותר. לדוגמא, לאחר כשלון טבעת מתכווננת, יבוצע בדרך כלל שרוול או מעקף קיבה, ולאחר כשלון של שרוול קיבה, נבצע מעקף קיבה או תריסריון. יש לבצע הערכה מדוקדקת לפני החלטה על ניתוח הרביזיה, על מנת להבטיח ששיתוף פעולה ירוד של המטופל לא היווה את הסיבה העיקרית לכישלון, מכיוון שבמקרה כזה יש סיכוי רב יותר לכישלון של הניתוח השני, במיוחד לאורך זמן.

התאוריות הקיימות להסבר השינוי ההורמונלי והשיפור בסוכרת מסוג 2 לאחר ניתוח בריאטרי[10],[11],[14]

התוצאה המשותפת לרבים מהמסלולים המטבוליים לאחר ניתוחים בריאטריים היא השראת תחושת שובע ועלייה ברגישות לאינסולין, אשר מתווכים במספר מנגנונים אפשריים:

  1. השפעה מעודדת על ההורמונים האינקרטינים‏ מסוג GLP-1‏ (Glucagon Like Peptide) ‏ ו-GIP‏ (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide) אשר מופרשים כתגובה למעבר מזון במעי הרחוק (ב-Ileum וב-Colon) ומגבירים את תחושת השובע על ידי השפעה ישירה על מרכז השובע במוח, וכמו כן גורמים לעלייה בהפרשת אינסולין ושגשוג של תאי β בלבלב. הורמונים אלה עולים בתגובה לניתוחי המעקף למיניהם
  2. עלייה ברמת ההורמונים PYY‏ (Peptide YY ,peptide tyrosine tyrosine) ואדיפונקטין לאחר ניתוחי מעקף. בהשמנת יתר, הצטברות הליפידים (Lipids) בשריר ובכבד מהווים תרומה גדולה מאד להעלאת רמת הסוכר בדם בשל יצירת עמידות לאינסולין. ההורמונים אדיפונקטין ו-PYY [המופרש בעקבות מעבר מזון במעי הרחוק (Ileum ו-Colon)] דרך קו פקטורים נוספים, מורידים רגישות לאינסולין וגם מדכאים פריסטלטיקה, משהים התרוקנות הקיבה ומתווכים הרגשת שובע
  3. ירידה בהפרשת ההורמון גרלין הידוע כהורמון התיאבון בשל השפעתו המרכזית, אך גם פועל כהורמון המעודד סוכרת (Pro-diabetic) על ידי דיכוי אינסולין והעלאת ההפרשה של הורמון הגדילה (GH, ‏Growth Hormone),‏ Cortisol ו-Adrenaline. הירידה חלה לאחר ניתוחי מעקף ושרוול קיבה

סיכום

קיימות עדויות רבות לכך שהניתוחים הבריאטריים, בעיקר מעקף קיבה, תריסריון או ניתוח שרוול קיבה, אפקטיביים מאד מבחינת איבוד המשקל וריפוי או שיפור T2DM. מנגנונים הורמונליים שהוצעו עד היום מכוונים לירידה בתנגודת לאינסולין והתגברות תחושת השובע. למרות כל זאת, נראה כי לא נאמרה המילה האחרונה בנושא, בייחוד בכל הקשור למנגנונים האחראים לריפוי הסוכרת בטווח הקצר וארוך.

חשוב לזכור - הקשר בין ניתוחים בריאטריים וסוכרת מסוג 2

  1. סוכרת מסוג 2 היא מחלה כרונית (Chronical) קשה הקשורה להשמנת יתר
  2. ניתוחים בריאטריים מרפאים סוכרת מסוג 2 גם באמצעות הירידה במשקל וגם מיד לאחר הניתוח, דרך מנגנונים אנדוקרינים (Endocrine)
  3. הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בישראל הם, לפי שכיחויות: שרוול קיבה, טבעת מתכווננת, מעקף קיבה ומעקף תריסריון
  4. הניתוחים פועלים במנגנונים שונים, אך המשותף לניתוחי המעקף למיניהם וכן לניתוח השרוול, הם הירידה בתנגודת לאינסולין והעלייה בתחושת השובע
  5. בכל הקשור לריפוי הסוכרת יש יתרון לניתוחי המעקף ושרוול הקיבה. ניתוח הטבעת המתכווננת פועל על הסוכרת דרך הירידה במשקל ללא השפעה אנדוקרינית
  6. ההורמונים האינקרטינים, בנוסף ל-PYY, אדיפונקטין וגרלין, נמצאו כמתווכים העיקריים בתגובה האנדוקרינית לאחר ניתוחי המעקף ושרוול הקיבה
  7. עדיין לא נאמרה המילה האחרונה בנושא המנגנונים שפועלים לאחר הניתוח וגורמים לריפוי הסוכרת

ביבליוגרפיה

  1. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009 Mar;122(3):248-256.e5.
  2. 2.0 2.1 Pories WJ, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995 Sep;222(3):339-50; discussion 350-2.
  3. 3.0 3.1 Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.
  4. 4.0 4.1 Spivak H, Abdelmelek MF, Beltran OR, Ng AW, Kitahama S.Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the United States. SurgEndosc. 2012 Jan 5.
  5. Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J,Bailey M, Anderson M Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: arandomized controlled trial.JAMA. 2008 Jan 23;299(3):316-23.
  6. Spivak H, Hewitt MF, Onn A, Half EE.Weight loss and improvement of obesity-related illness in 500 U.S. patients following laparoscopic adjustable gastric banding procedure.Am J Surg. 2005 Jan;189(1):27-32.
  7. 7.0 7.1 Spivak H, Rubin M, Sadot E, Pollak E, Feygin A, Goitein D. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Using 42-French Versus !2-French Bougie: The First-Year Outcome. Obes Surg. 2014 Mar 1.
  8. 8.0 8.1 Rosenthal RJ; et al International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. SurgObesRelat Dis. 2012 Jan-Feb;8(1):8-19.
  9. Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD, Lamonte MJ, Stroup AM, Hunt SC. Long-term mor¬tality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.
  10. 10.0 10.1 Thaler JP, Cummings DE.Minireview: Hormonal and metabolic mechanisms of diabetes remission after gastrointestinal surgery. Endocrinology. 2009 Jun;150(6):2518-25.
  11. 11.0 11.1 Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE; Diabetes Surgery Summit Delegates.The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):399-405.
  12. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, Friedman D, CameriniG, Baschieri G, Simonelli A.Biliopancreatic diversion. World J Surg. 1998 Sep;22(9):936-46.
  13. Spivak H, Beltran OR, Slavchev P, Wilson EB. Laparoscopic revision from LAP-BAND to gastric bypass.SurgEndosc. 2007 Aug;21(8):1388-92.
  14. Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, CastagnetoM, Marescaux J. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006 Nov;244(5):741-9.

ראו גם



המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר הדר ספיבק, מומחה לניתוחי מערכת העיכול וניתוחים בריאטריים



מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני