הצגת המקור של הדף "שן אנקילוטית - טיפול ב-Treatment of ankylosed teeth by distraction osteogenesis - Distraction osteogenesis"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שן אנקילוטית - טיפול ב-Distraction osteogenesis
|שם לועזי= Treatment of ankylosed teeth by distraction osteogenesis  
|שמות נוספים=שן אנקילוטית -שיטת טיפול חדשה
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר שריף עראידי, ד"ר צבי לסטר, ד"ר ליאון ארדקיאן {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|בריאות השן וחלל הפה}}

'''השימוש בשיטת Distraction Osteogenesis לעקירת שן אנקילוטית מניב תוצאות יציבות וארוכות טווח'''

[[שן אנקילוטית]] מהווה מצב רציני הדורש התייחסות מיוחדת, במיוחד בשיניים הקדמיות{{הערה|שם=הערה11|}}.   

הסיבה לאנקילוזיס של השן עדיין אינה ידועה. מחקרים רבים ניסו ללמוד מהי, אך עד היום אין תשובה ברורה וחד משמעית {{הערה|שם=הערה11}}. בין הגורמים ניתן למנות שינויים מטבוליים מקומיים בעצם הלסתות, כשל מקומי בבניית עצם, חבלה דנטאלית, גירוי כימי או תרמי ויתר לחץ שנגרם ע"י הלשון{{הערה|שם=הערה12|}}. 

ברוב המקרים אין אפשרות למשיכה אורתודונטית של השן. קיימות מספר דרכים טיפוליות, החל מעקירה ושמירת המרווח, שיקום המשנן תוך השארת השן האנקילוטית וכלה בעקירת השן והשתלה מיידית{{הערה|שם=הערה1|Neville, Brad W.Oral and Maxillofacial Pathology .W.B Saunders Company 1995.}}.

==DO) Distraction Osteogenesis)==

Distraction Osteogenesis {{כ}}(DO) הנקראת גם Callus distraction, היא טכניקה לשיקום פגמים או חסרים גרמיים שהותאמה לאתרים רבים בשלד. השיטה תוארה לראשונה ע"י Ilizarov{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|IlizarovGA, Deviatov A A: Surgical lengthening of the shin with simultaneous cor¬rection of deformities. Ortop Travmatol Protez. 30(3):32-37,1969.}}. התהליך כולל העתקה הדרגתית ומבוקרת של מקטעי עצם שהופרדו ע"י חיתוך העצם (אוסטאוטומיה) או יצירת שבר כירורגי מבוקר. הפער הנוצר עקב העתקת החלקים הגרמיים מתרפא על ידי מילוי בעצם חדשה.

==סקירה היסטורית==

הראשון שתיאר את שיטת ה-Distraction Osteogenesis היה Codvilla בשנת 1905{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Codvilla A: On the means of lengthening in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg 2:353,1905.}} אך בשנת 1940 היה זה Llizamv שיישם את עיקרון ה-DO להארכת עצמות ארוכות בשלד, והצליח להאריכן ללא צורך בשתלי עצם{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה4|Ilizarov GA:The principles of the llizarov method. Bull Hosp Joint Dis Orthop Inst 48:1,1988.}} , {{הערה|שם=הערה5|llizarov, G.A.., and Ledyaev, VI.: The replacement of long tubular bone defects by lengthening distraction of one of the fragments. Clin Orthop Rel Res 280:7-10,1992}} 

ב-1973 נעשה בפעם הראשונה שימוש בעיקרון של איליזרוב להארכת הלסת התחתונה של כלבים{{הערה|שם=הערה6|Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, Browne EZ: Mandibular lengthening by gradual distraction: Preliminary report. Plast Reconstr Surg 5:506-508.1973}}. 

בשנות ה-90 של המאה ה-20 פורסמו מחקרים רבים אודות השימוש ב-Distraction Osteogenesis באזור הפנים והלסתות. המובילים בתחום נחשבו Friedman ו-Constantino, אשר בעבודתם על כלבים הדגימו סגירת פגמים גרמיים בלסת התחתונה{{הערה|שם=הערה7|CostantinoPD, Friedman CD, ShindoML, etal: Experimental mandibular regrowth by distraction osteogenesis. Long-term results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993 May; 119(5): 511-6}}.

ב-1992 היה McCarthy הראשון שהצליח להאריך [[מנדיבולה היפופלסטית]] בבני אדם, פרסום אשר היווה פריצת דרך בתחום{{הערה|שם=הערה8|}}.

בשנות ה־90 פורסמו גם עבודות בישראל, החשובה שבהן היא עבודתו של פרופ' רחמיאלי, שהצליח לעשות דיסטרקציה במקילה ובמרכז הפנים{{הערה|שם=הערה13|}}.

==התהליך==

שבר כירורגי מבוצע באופן מכוון באזור בו השן האנקילוטית נמצאת. אופן ביצוע חתכי העצם הנו כזה אשר מכיל את מכלול האזור שחפצים בשינועו. בהמשך, מתקינים את התקן ה-Distraction Osteogenesis המתאים. זמן ההמתנה הבתר ניתוחי הנו 5-7 ימים (נקרא "תקופת ההמתנה - Latency Phase"). לאחר המתנה ראשונית זו מתחילה "תקופת המשיכה" ("Distraction Phase"). בתקופה זו התקן ה-Distraction Osteogenesis מופעל על ידי המטופל באופן עצמאי באמצעות סיבוב בורג פשוט. באופן זה, קצוות השבר הכירורגי מורחקים זה מזה באופן איטי והדרגתי. 

מן הראוי לציין כי בתקופה זו ניתן למצוא ברמה המיקרוסקופית התארגנות באזור הפער שבין הקצוות. נצפה לאזור פיברוטי מרכזי -Fibrous Central zone - שמשני עבריו ניתן למצוא Mineralization Zone. סיבים זעירים של קולגן מתארגנים במקביל לכיוון ה-Distraction Osteogenesis ומהווים שלד / פיגום לבניית עצם (איור 1).

[[קובץ:אנקילוטית1.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 1: 
Zonal structure of the distraction regenerate. Diagram demonstrating  two zones of mineralization (mz) with longitudinally oriented primary osteons, divided by a fiorous interzone (tz) with collagen bundles directed parallel to the vector of distraction.]]

תהליך ההפעלה נמשך כשבוע ולאחריו יש תקופת המתנה נוספת - "Consolidation Phase". בתקופה זו העצם הראשונית שנוצרה משוחלפת לעצם בוגרת ותוך כשנה עד שנתיים היא תבשיל לאיכות של העצם הסובבת{{הערה|שם=הערה9|}}.

היתרון הברור בשיטה המערבת Distraction Osteogenesis הוא בניית העצם תוך כדי תנועת האזור שנבחר ויציבותה של התוצאה.

==תיאור מקרה==

ילד בן 12, לאחר טיפול אורתודנטי ממושך. במהלך תאונת דרכים בה היה מעורב נפגע בפניו ושן מרכזית עליונה (שן מס׳ 11) עברה חדירה (אינטרוזיה). הילד הופנה לאורתודנט רק בחלוף ארבעה שבועות, לצורך משיכת השן. בבדיקת האורתודונט המטפל נמצא כי שן 11 עברה אנקילוזה. ניסיונות ביצוע משיכה אורתודונטית כמקובל נכשלו. אי לכך, הופנה לייעוץ וטיפול במחלקה לכירורגיית פה ולסת. בבדיקה נמצא כי שן 11 באנטרוזיה מלאה, עם עדות לסגר קדמי פתוח עקב ניסיונות האורתודונט למשיכת השן. צילום פנורמי הדגים את הסגר הקדמי הפתוח וגם את השן האנקילוטית עם הסמכים האורתודונטים (תמונה 1).

[[קובץ:אנקילוטית2.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה1]]

נקבעה תכנית טיפול שכללה שלב כירורגי ושלב אורתודונטי: שימוש בעיקרון DO ומשיכה אורתודונטית.

'''[[אוסטאוקורטקוטומי]] - Osteocortkotomy''': בהרדמה כללית בוצעה חשיפת השן האנקילוטית באופן כירורגי, וכן יצירת חלון גרמי (כשבהיקף הושארו 2-3 מ"מ עצם ובחוד השן 5 מ"מ), בשביל לשמור על חיוניות כמתואר כצילום{{הערה|שם=הערה2}} - כך שהתקבלה קובייה / En-block המכילה את השן והעצם (איור 2 ותמונות 5-2){{הערה|שם=הערה10|}}. 

[[קובץ:אנקילוטית3.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 2]]

הקוביה לא הופרדה ובוצעה רק [[קורטיקוטומיה]]. לאחר החשיפה וה-[[אוסטאו-קורטיקוטומיה]] הודבק סמך על השן האנקילוטית.

[[קובץ:אנקילוטית4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 2]]

[[קובץ:אנקילוטית5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3]]

[[קובץ:אנקילוטית6.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4]]

[[קובץ:אנקילוטית7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5]]

לאחר תקופת המתנה של 5 ימים - הוחל שלב הדיסטרקציה (Distraction) שבוצע ע"י גומיות אלסטיות שמשכו את השן בכיוון קו הסגר, Wire (תמונות 7,6).

[[קובץ:אנקילוטית8.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6]]

[[קובץ:אנקילוטית9.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7]]

הגומיות הוחלפו באופן יומיומי ולאחר ארבעה שבועות השן הועתקה למקומה המקורי (תמונות 8-11).

[[קובץ:אנקילוטית10.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8]]

[[קובץ:אנקילוטית11.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 9]]

[[קובץ:אנקילוטית12.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 10]]

[[קובץ:אנקילוטית13.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 11]]

לאחר תקופת המתנה של חודשיים בוצע תיקון הסגר הקדמי הפתוח.

[[קובץ:אנקילוטית14.png|מרכז|400px]]

==דיון==

Distraction Osteogenesis בהגדרתו הנו תהליך העתקת עצמות (במקרה זה, עצם אלביאולרית ושן בתוכה) ע"י מכשור מוקטן המסוגל להזיז אותן. המכשור מורכב מבורג הפעלה ופלטות עיגון המקובעות לשני צידי השבר הכירורגי ומופעלות בקצב של 0.4-0.8 מ"מ ליום.

שימוש בדיסטרקציה מהווה יתרון עקב בניה הדרגתית של העצם והתאמה סימולטנית של הרקמות הסובבות ללא צורך בשתל עצם. החסרונות בשיטה זו הם אורך התהליך, היכול להימשך 3-4 חודשים, והתוצאה שאיננה מיידית. כנוסף לכך יש צורך בהוצאת פלטות העיגון בשלב מאוחר יותר .

במקרה שלפנינו בוצעה מודיפיקציה של שיטת Osteogenesis distraction. נעשה שימוש בפוטנציאל הדיסטרקציה ללא שימוש במכשור מיוחד. "מכשיר הדיסטרקציה" בו השתמשו היה גומיות אלסטיות, שבעזרתן משכו את השן למקומה. למרות  שלא מדובר בדיסטרקציה קונבינציונלית, שיטה זו מהווה פתרון מצוין לטיפול בשן אנקילוטית אשר אינו מצריך שלב ניתוחי נוסף להוצאת המכשור ומספק תוצאה מוצלחת ויציבה. 

לסיכום, השימוש במשיכה אלסטית המבוססת על עקרונות המתיחה הגרמית של איליזרוב, יכולה להניב תוצאות יציבות וארוכות טווח.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר שריף עראידי, רופא בכיר, המחלקה לכירורגית פה ולסתות, המרכז הרפואי ע"ש פדה, פוריה, טבריה{{ש}}ד"ר צבי לסטר, מנהל המחלקה לכירורגית פה ולסתות, המרכז הרפואי ע"ש פדה, פוריה, טבריה.{{ש}}ד"ר ליאון ארדקיאן, רופא בכיר, המחלקה לכירורגית פה ולסתות, מנהל השירות לכירורגיה אנדוסקופית וזעיר פולשנית, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה}}


<center>'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''</center>


[[קטגוריה: רפואת הפה והשיניים]]
[[קטגוריה: Themedical]]