כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "תסמונת טורט - טיפולים לא תרופתיים - Tourette syndrome - non-medical treatment"
| שורה 2: | שורה 2: | ||
{{מחלה | {{מחלה | ||
| − | |תמונה=[[קובץ: Georges Gilles de la Tourette.png|250 פיקסלים]] | + | |תמונה=[[קובץ: Georges Gilles de la Tourette.png|{{כ}}250 פיקסלים]] |
|כיתוב תמונה= | |כיתוב תמונה= | ||
|שם עברי= תסמונת טורט - טיפולים לא תרופתיים | |שם עברי= תסמונת טורט - טיפולים לא תרופתיים | ||
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה| תסמונת טורט}} | {{הרחבה| תסמונת טורט}} | ||
| − | '''תסמונת | + | '''תסמונת טורט''' היא הפרעה נוירופסיכיאטרית עם התחלה בילדות, המאופיינת בטיקים תנועתיים רבים ובטיק קולי אחד לפחות למשך שנה{{הערה|שם=הערה1}}. טיקים מוגדרים כתנועות או כקולות פתאומיים, מהירים, חוזרים ובלתי-קצביים. תסמונת טורט והפרעת טיקים כרונית (תנועתית או קולית) הן הפרעות התפתחותיות נפוצות בקרב ילדים ומתבגרים. מחקרים שנעשו לאחרונה מציעים שכיחות של 10% של טיקים במהלך הילדות, כאשר 1% מהילדים בגילאי 15-8 מפתחים תסמונת טורט, עם יחס של 3 ל-1 בין בנים לבנות{{הערה|שם=הערה2|}}. למרות שנוכחות טיקים תנועתיים וקוליים נמצאת בבסיס האבחנה של התסמונת, הפרעה זו נחשבת להפרעה מורכבת הקשורה לטווח רחב של בעיות התנהגות. כ-90% מהמטופלים הנמצאים במעקב מרפאתי סובלים בנוסף לטיקים גם מקשיים התנהגותיים נלווים החל בתסמינים שהם "דמויי טיקים" - התנהגויות של פגיעה עצמית, התנהגויות מגונות בלתי מקובלות חברתית, תופעות כגון קללות בלתי נשלטות ([[קופרולליה]]) או חזרה על הברות/מילים ([[אקולליה]], [[פלילליה]]) ועד תסמינים של [[הפרעת קשב וריכוז]], [[הפרעה טורדנית-כפייתית]], הפרעות מצב רוח, הפרעות בשליטה בדחפים ו[[הפרעת אישיות|הפרעות אישיות]]{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה4|}}. טיקים לרוב משתנים מבחינת החומרה שלהם ומבחינת אי-הנוחות שהם גורמים לאדם הסובל מהם ולסביבתו. הטיקים עלולים לגרום לפגיעה באיכות החיים ולמצוקה אישית משמעותית{{הערה|שם=הערה5|}}. יתרה מכך, ההפרעות הנלוות לטיקים ובעיקר הפרעת קשב וריכוז והפרעה טורדנית-כפייתית, עלולות להוביל לקשיים חברתיים ולפגיעה באיכות חייו של הסובל מתסמונת טורט לעיתים אף יותר מהטיקים עצמם{{הערה|שם=הערה6|}}. למרות שלא כל הילדים והמשפחות פונים למרפאות טיקים לקבלת סיוע, רבים נזקקים לסוג כלשהו של טיפול או תמיכה בהתמודדות עם הטיקים שלהם, עם הסימפטומים הנלווים או עם ליקויים בתפקוד החברתי, הרגשי וההתנהגותי. |
==טיפול תרופתי לטיקים== | ==טיפול תרופתי לטיקים== | ||
| − | |||
קיימים טיפולים תרופתיים שונים להפרעות טיקים, כולל תרופות אנטי פסיכוטיות מסורתיות ובלתי טיפוסיות ואלפא-אגוניסטים{{הערה|שם=הערה7|}}. השפעת הטיפולים התרופתיים לטיקים על תסמינים נפשיים נלווים ומשתנים פסיכוסוציאליים אינה ברורה ולא נחקרה דיה{{הערה|שם=הערה8|}}. מבחינה קלינית, מתקבל הרושם כי לעיתים קרובות תרופות הינן יעילות בהפחתת טיקים, אך הן אינן מעלימות את הטיקים במלואם ופעמים רבות השימוש בהן נושא בחובו תופעות לוואי בלתי רצויות כגון עלייה במשקל, הקהייה קוגניטיבית ותופעות תנועתיות שליליות{{הערה|שם=הערה7}}. בשל כך, יש חשיבות בפיתוח טיפולים משלימים שיעילותם מוכחת, לרבות בתחום הנפשי. | קיימים טיפולים תרופתיים שונים להפרעות טיקים, כולל תרופות אנטי פסיכוטיות מסורתיות ובלתי טיפוסיות ואלפא-אגוניסטים{{הערה|שם=הערה7|}}. השפעת הטיפולים התרופתיים לטיקים על תסמינים נפשיים נלווים ומשתנים פסיכוסוציאליים אינה ברורה ולא נחקרה דיה{{הערה|שם=הערה8|}}. מבחינה קלינית, מתקבל הרושם כי לעיתים קרובות תרופות הינן יעילות בהפחתת טיקים, אך הן אינן מעלימות את הטיקים במלואם ופעמים רבות השימוש בהן נושא בחובו תופעות לוואי בלתי רצויות כגון עלייה במשקל, הקהייה קוגניטיבית ותופעות תנועתיות שליליות{{הערה|שם=הערה7}}. בשל כך, יש חשיבות בפיתוח טיפולים משלימים שיעילותם מוכחת, לרבות בתחום הנפשי. | ||
| − | ==טיפול נפשי בתסמונת | + | ==טיפול נפשי בתסמונת טורט== |
| + | בטיפול בלוקה בתסמונת טורט או בהפרעת טיקים כרונית יש לטפל במוקד הבעיה ממנה הוא סובל בפרק הזמן העכשווי. טיפול נפשי תומך עשוי להעצים ולחזק את המטופל ולתת לו כלים להתמודד עם הקשיים הרגשיים המלווים אותו בהתמודדות עם התסמונת. נראה כי גורמים נפשיים כמו מתח ואירועי חיים שליליים מגבירים את שכיחות הטיקים{{הערה|שם=הערה26|}}{{הערה|שם=הערה27|}}, ולכן טיפולים בלוקים בתסמונת צריכים להתמקד לא רק בהפחתת הטיקים אלא גם בקשיים הפסיכוסוציאליים הנלווים להם ובשיפור איכות החיים. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT ,{{כ}}Cognitive-Behavioral Therapy) הוא טיפול ממוקד ומבוסס מחקר העשוי לסייע בשיפור התמודדות עם מתח והפחתת תסמינים נלווים כגון [[חרדה]], [[דיכאון]] ובעיות ויסות רגשי והתנהגותי. בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מומלץ להתייחס גם לאמונות ולתפיסות השליליות המיוחסות לטיקים ולהדחקתם. נמצא כי אמונות מסוג זה אצל המטופל הסובל מטיקים, עלולות להביא להחמרה בתסמינים דיכאוניים נלווים ובעוצמת חווית הפגיעה הרגשית הסובייקטיבית הקשורה לקיומם של הטיקים{{הערה|שם=הערה28|}}. טיפולים ההתנהגותיים שנמצאו יעילים בהפחתת טיקים עשויים לספק למטופל חוויה של מסוגלות ושליטה. למרות שאין ביכולתן של התערבויות טיפוליות אלו לגרום להכחדה מוחלטת של הטיקים, יש להתייחס אליהם כאפשרות טיפולית לא-תרופתית בטוחה ויעילה. | ||
=== טיפול נפשי תומך=== | === טיפול נפשי תומך=== | ||
| − | קיומה של הפרעת טיקים כרונית לרבות תסמונת | + | קיומה של הפרעת טיקים כרונית לרבות תסמונת טורט משפיעה על החיים של הלוקים בה ובני משפחותיהם. הסובלים מהתסמונת נאלצים להתמודד לעיתים קרובות עם חוסר סובלנות והבנה למצבם מצד הסביבה (המשפחתית, החינוכית והחברתית). לעיתים קרובות למשפחה קשה להתרגל לאבחנה וקיים קושי להתמודד עם הקשיים הנלווים כגן התקפי זעם והיפראקטיביות{{הערה|שם=הערה9|}}. חשוב לספק תמיכה ולסייע בהפחתת חוסר בהירות, הבנה לקויה וסטיגמה{{הערה|שם=הערה5|}}. מתן מידע לגבי המהלך הטבעי של התסמונת ומתן סיוע למטופל ומשפחתו בזיהוי כוחותיו האישיים, עשויים לסייע בהפחתת החרדה לגבי השלכות קיומה של הפרעת טיקים כרונית. טיפול נפשי תומך נותן אפשרות ללוקה בתסמונת לשתף ולבטא את רגשותיו בסביבה טיפולית בטוחה ומכילה. טיפול מסוג זה עשוי לסייע בפיתוח תחושת מסוגלות וחוסן אישי כמו גם בפיתוח אסטרטגיות התמודדות ובמתן כלים כיצד להסביר לאחרים (כמו חברים ללימודים ומורים) על התסמונת. לעמותות טורט בכל העולם יש תפקיד חשוב במתן תמיכה רגשית וידע לגבי התסמונת ללוקים בה, בני משפחותיהם והצוות החינוכי המלווה את הילד{{הערה|שם=הערה10|}}. יעילותן של התערבויות תומכות לא נבדקה ולא הוכחה מחקרית{{הערה|שם=הערה11|}}. בספרות ניתן למצוא בעיקר הנחיות |
| − | להתערבויות שמטרתן לשנות את הסביבה של הילד עם תסמונת | + | להתערבויות שמטרתן לשנות את הסביבה של הילד עם תסמונת טורט (הורים, מורים, קבוצת בני הגיל), על מנת לסייע בהתמודדות עם הטיקים ושיפור איכות חייו{{הערה|שם=הערה12|}}. למרות זאת, בהתבסס בעיקר על עדות קלינית נרחבת, אין ספק שמתן מידע על הטיקים ותמיכה רגשית ללוקה בתסמונת ולגורמים רלוונטיים בסביבתו הינם חשובים בשיפור איכות חייו ומהווים בסיס לכל ההתערבויות הטיפוליות האחרות. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ===טיפול קוגניטיבי־התנהגותי=== | |
| + | CBT הינו טיפול קצר מועד וממוקד מטרה. טיפול זה שונה מהטיפול הנפשי התומך שתואר לעיל בכך שהוא טיפול מובנה, הממוקד בסימפטום מסויים ממנו סובל המטופל ומכוון לשיפור ההתמודדות עם הבעיה תוך הפחתת עוצמת הסימפטומים. שפע מחקרים שנערכו ב-50 השנים האחרונות מוכיחים את יעילותו של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ברוב צורות הפסיכופתולוגיה: הפרעות חרדה, דיכאון, [[הפרעות אכילה]], [[סכיזופרניה]], [[הפרעות התנהגות]] ועוד{{הערה|שם=הערה13|}}. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הוא מערך טיפולים עשיר, יצירתי ויעיל. בטיפול זה נעשה שימוש בטכניקות הערכה מדויקות ובעלות תוקף אמפירי על מנת להעריך באופן מדוייק ככל האפשר את הישגי ההתערבות הטיפולית{{הערה|שם=הערה13}}. כאמור לעיל, הלוקים בתסמונת טורט סובלים לעיתים קרובות מהפרעות נלוות (חרדה, הפרעה טורדנית-כפייתית, בעיות התנהגות, קשיים במיומנויות חברתיות), הפוגעים באיכות חייהם בתקופות מסוימות אף יותר מהטיקים עצמם{{הערה|שם=הערה6}}. לפיכך, יש צורך להתמקד בבעיה המרכזית ממנה סובל המטופל באותה עת. לרוב, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הממוקד בתסמינים הבולטים המפריעים למטופל הוא אפשרות טיפולית יעילה, זאת בהתבסס על ממצאים מחקריים שהתקבלו לאורך השנים. | ||
| − | + | ===טיפול התנהגותי ייעודי להפחתת טיקים=== | |
| + | במהלך העשורים האחרונים, התקבלה תמיכה מחקרית רחבה ליעילותן של טכניקות התנהגותיות בטיפול בטיקים: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, אימון מאסיבי שלילי, ניטור עצמי, שינוי תפקודי של הסביבה, חשיפה ומניעת תגובה ואימון להיפוך הרגל{{הערה|שם=הערה11|}}. הגישות ההתנהגותיות לטיפול בטיקים מאתגרות למעשה את התפיסה לפיה טיקים הינם בלתי רצוניים, בכך שהן מציעות שניתן לעכב ביצוע טיקים לזמן מה, ע"י זה שמלמדים את המטופל להתמודד עם התחושות והדחפים המקדימים לטיקים. ביטוי טיקים מושפע מגורמים סביבתיים ופנימיים. גירוי פנימי שיש לו השפעה משמעותית על הטיקים הוא ה"דחף המקדים"{{הערה|שם=הערה14|}}. הדחפים המקדימים נחווים כגופניים ולא מנטליים, נוכחותם והמאבק לשלוט בהם יכולים לגרום ליותר מצוקה מהטיקים עצמם{{הערה|שם=הערה15|}}. כ-95% מהלוקים בטיקים מתארים "דחף המקדים"{{הערה|שם=הערה15}}. נמצא כי ילדים לרוב מזהים את נוכחותו בעקביות החל מגיל 10{{כ}}{{הערה|שם=הערה14}}. | ||
| − | + | במהלך השנים נערכו מחקרים רבים במבוגרים ובילדים הלוקים בטורט שבחנו את יעילות הגישות הטיפוליות השונות בהפחתה בטיקים. מחקרים אלו השוו בין טכניקות התנהגותיות שונות, בין טיפול התנהגותי לטיפול נפשי תומך וכן בין טיפול התנהגותי למצב של המתנה לטיפול{{הערה|שם=הערה16|}}. במחקרים אלו נמצא כי הגישה היעילה ביותר לשיפור טיקים בילדים ובמבוגרים הינה אימון להיפוך הרגל HRT {{כ}}(Habit Reversal Training){{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה17|}}. גישת HRT נחקרה רבות במהלך השנים ונמצא כי יעילותה בהפחתת טיקים נעה בין 30%-100%{{כ}}{{הערה|שם=הערה16}}. פרוטוקול הטיפול HRT נקרא בשנים האחרונות CBIT{{כ}} (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics){{כ}}{{הערה||שם=הערה18|}} והוא נכתב בהתאמה לטיפול בילדים ובמבוגרים. המובילים את גישת CBIT הם קבוצת פסיכולוגים אמריקאיים ובראשם גיון פיאסנטיני (UCLA) ודאגלס ווידס (אוניברסיטת ויסקונסין). CBIT הינו מערך טיפולי רחב הכולל גם הדרכת הורים, לימוד שיטות הרפייה, יישום תוכנית חיזוקים חיוביים וזיהוי ושינוי מצבים ותגובות בסביבה החברתית הגורמים להחמרה של הטיקים אצל המטופל{{הערה|שם=הערה16}}. קבוצת פסיכולוגים מהולנד כתבו פרוטוקול לילדים המבוסס על גישת חשיפה ומניעת תגובה (ERP ;{{כ}}Exposure, Response, Prevention) ובמחקרים שנערכו לאחרונה נמצא כי גישה זו יעילה באותה מידה כמו גישת HRT (או CBIT) בהפחתת תדירות הטיקים והדחפים המקדימים להם{{הערה|שם=הערה16}}. במחקר גדול, מבוקר ורנדומלי שנערך במספר מרכזים רפואיים בארה"ב בהשתתפות 126 ילדים עם תסמונת טורט או הפרעת טיקים כרוניים, נמצא כי חומרת הסימפטומים השתפרה ב-50% מהנבדקים שטופלו 2-CBIT לעומת 20% שקיבלו טיפול תומך{{הערה|שם=הערה19}}. בנוסף, נמצא כי אצל הנבדקים שהטיקים שלהם השתפרו במחקר זה בעקבות טיפול CBIT, חל שיפור גם בתסמינים נפשיים נלווים כמו חרדה ודיכאון ובתפקוד פסיכו-סוציאלי{{הערה|שם=הערה20|}}. במחקר זה נמצא כי השיפור בטיקים ובתסמינים הנלווים נשמר גם לאחר שלושה ושישה חודשים מתום ההתערבות הטיפולית{{הערה|שם=הערה19}}{{הערה|שם=הערה20}}. בדומה, במחקר שנערך במבוגרים נמצא כי בניגוד להתערבות מסוג HRT, טיפול נפשי תומך לא הוביל להפחתה משמעותית בחומרת הטיקים, אך סייע לשיפור בתפקוד פסיכוסוציאלי ובאיכות החיים{{הערה|שם=הערה21|}}. | |
| − | == | + | בבסיס הגישות ההתנהגותיות לטיפול בטיקים נמצאת ההשערה כי הטיקים משתמרים ומתחזקים בשל מנגנון של חיזוק שלילי, שמשמעותו שעצם ביצוע הטיק מפחית מהתחושה הבלתי נעימה המקדימה לו (הדחף המקדים){{הערה|שם=הערה22|}}. מחקר של מקרה בודד אישש את הרעיון הזה בכך שנמצא שרמות הדחף היו גבוהות בזמן הדחקת טיקים ונמוכות יותר כאשר ביצוע הטיק הושלם{{הערה|שם=הערה23|}}. למרות זאת, יש להמשיך ולחקור השערה זו מכיוון שבמחקרים אחרים לא נמצא הבדל בעוצמת הדחף בין תנאי של הדחקת טיק לתנאי של ביצוע טיקים באופן חופשי . כלומר, לא התקבל אישוש להשערת "החיזוק השלילי" כבסיס להשתמרות הטיקים{{הערה|שם=הערה22}}{{הערה|שם=הערה24|}}. הגישות ההתנהגותיות מבוססות על ההנחה כי הדחקת הטיק (כלומר, אי ביצוע שלו) יסייעו בהפחתת תדירות הטיקים והתחושות המקדימות להם, ע"י "שבירת" מנגנון החיזוק השלילי שבבסיסן{{הערה|שם=הערה24}}. השערה נוספת שנמצאת בבסיס הגישות ההתנהגותיות לטיפול בטיקים היא השערת "ההביטואציה של הדחף"{{הערה|שם=הערה22}}. השערה זו מנבאת כי הדחקת ביצוע טיק יכולה בתחילה להתבטא בעלייה בדחף המקדים, אך לאחר אימון ממושך ואינטנסיבי בהדחקת טיקים (כמו ב- CBIT או ERP) תתבטא בסופו של דבר בהפחתה ברמות הדחף המקדים או ביכולת המטופל לשרוד את הדחף מבלי להגיב אליו{{הערה|שם=הערה22}}. מחקר שנערך לאחרונה תמך בהשערה זו, כשמצא שרמת הדחף המקדים הופחתה משמעותית בעקבות התערבות טיפולית מסוג ERP{{כ}}{{הערה|שם=הערה24}}. לעומת זאת, מחקר אחר לא מצא עדות להפחתה בעוצמת הדחף המקדים בעקבות CBIT{{כ}}{{הערה|שם=הערה22}} ונראה שיש צורך במחקרים נוספים שיבחנו את השערת "ההביטואציה של הדחף" בעקבות הטיפול ההתנהגותי לטיקים. שני המרכיבים החשובים ביותר בגישת CBIT הינם אימון למודעות ואימון בתגובה מתחרה{{הערה|שם=הערה18}}. בשלב האימון למודעות, מגבירים את ערנותו ואת תשומת ליבו של המטופל לטיקים שלו, לדחפים המקדימים להם ולמצבים הסביבתיים והרגשיים הגורמים להחמרתם{{הערה|שם=הערה18}}. בשלב האימון בתגובה מתחרה, מאמנים את המטופל להחליף את הטיק בביצוע תגובה מתחרה המתמקדת באותה קבוצת שרירים בו הטיק קורה. התגובה המתחרה היעילה ביותר היא תגובה (תנועה או קול) שהביצוע שלה מפריע לביצוע הטיק. על התגובה המתחרה להיות מקובלת חברתית, קלה לביצוע ע"י המטופל המסוגל להחזיק בה לפחות לדקה או עד שהדחף לביצוע הטיק פוחת. בחירת התגובה המתחרה נעשית יחד עם המטופל18. בפרוטוקול CBIT קיימת רשימת תגובות מתחרות מומלצות. למשל, במקום טיק של מצמוץ מהיר, תגובה מתחרה אפשרית היא ביצוע תנועה מבוקרת ואיטית בעפעפיים או מיקוד מבט בנקודה מסויימת. תגובה מתחרה של נשימה עמוקה מומלצת במקום טיק קולי כמו כחכוח או שיעול{{הערה|שם=הערה18}}. לעומת גישת ה-HRT) CBIT) הדוגלת באימון לתגובה מתחרה במקום ביצוע הטיק, בגישת ERP, לא נעשה שימוש בתגובה מתחרה, אלא נעשה אימון מאסיבי של העלאה הדרגתית של פרק הזמן בו המטופל מעכב את ביצוע הטיקים. גישה זו מעודדת ומחזקת את המטופל לעכב את ביצוע הטיק ככל האפשר עד שמגיעים להפחתה הרצויה בתדירות טיקים ובתחושות הלא נעימות המקדימות להם{{הערה|שם=הערה16|}}. |
| − | + | למרות שקיימות הוכחות ליעילותן של הגישות ההתנהגותיות בטיקים, מדובר בגישות טיפול אשר עדיין אינן נגישות באופן נרחב בישראל. אחת הסיבות לכך הינה שאין מספיק אנשי טיפול המוכשרים בשיטות טיפול אלו. סיבה נוספת היא החשש של מטופלים, בני משפחותיהם ואף של רופאים וחוקרים, שטיפולים אלו המתמקדים בהדחקת טיקים עלולים לגרום לתופעות שליליות לרבות להחמרה בטיקים בשל "אפקט ריבאונד"{{הערה|שם=הערה20}}{{הערה|שם=הערה22}}. מסתבר לאחרונה שחשש זה אינו מבוסס מכיוון שמחקרים שנערכו בשנים האחרונות מוכיחים באופן עקבי, כי אין החמרה בעוצמת הטיקים בעקבות הטיפול בהם בשיטות ההתנהגותיות CBIT או ERP{{כ}}{{הערה|שם=הערה22}}{{הערה|שם=הערה24}}. מקובל לחשוב כי טיפולים אלו מיועדים בעיקר לילדים בוגרים יחסית (מעל גיל 9), המודעים יותר לתחושות המקדימות לטיקים שלהם. למרות זאת, על סמך ניסיוני הקליני בטיפול בילדים צעירים יותר עם טיקים, רבים מהם מצליחים לתאר בצורה ברורה ומוחשית את התחושות המקדימות לטיקים וקיימות תוצאות טובות לטיפול בהם ע"פ גישת CBIT או ERP. לפיכך, יש לבחון כל מקרה לגופו לפני שמתחילים טיפול התנהגותי. כמו כן, למיטב התרשמותי המקצועית, הבחירה באיזו גישה התנהגותית לטפל בטיקים (ERP או CBIT) תלויה בבדיקה מה מתאים יותר למטופל המסוים על סמך ההתנסות בטיפול בשתי השיטות. לעיתים יש מקום לשלב את שתי השיטות: להתחיל למשל ב-ERP כאשר למטופל יש טיקים מרובים ובמידת הצורך לעבור ל-CBIT/HRT כאשר יש טיקים בודדים המטרידים את המטופל או טיקים "עקשניים" לאחר טיפול ERP. | |
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־08:40, 29 באפריל 2016
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| תסמונת טורט - טיפולים לא תרופתיים | ||
|---|---|---|
| Tourette syndrome - non-medical treatment | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter F 95.2 | |
| ICD-9 | 307.23 | |
| יוצר הערך | ד"ר שרון צימרמן־ברנר | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תסמונת טורט
תסמונת טורט היא הפרעה נוירופסיכיאטרית עם התחלה בילדות, המאופיינת בטיקים תנועתיים רבים ובטיק קולי אחד לפחות למשך שנה[1]. טיקים מוגדרים כתנועות או כקולות פתאומיים, מהירים, חוזרים ובלתי-קצביים. תסמונת טורט והפרעת טיקים כרונית (תנועתית או קולית) הן הפרעות התפתחותיות נפוצות בקרב ילדים ומתבגרים. מחקרים שנעשו לאחרונה מציעים שכיחות של 10% של טיקים במהלך הילדות, כאשר 1% מהילדים בגילאי 15-8 מפתחים תסמונת טורט, עם יחס של 3 ל-1 בין בנים לבנות[2]. למרות שנוכחות טיקים תנועתיים וקוליים נמצאת בבסיס האבחנה של התסמונת, הפרעה זו נחשבת להפרעה מורכבת הקשורה לטווח רחב של בעיות התנהגות. כ-90% מהמטופלים הנמצאים במעקב מרפאתי סובלים בנוסף לטיקים גם מקשיים התנהגותיים נלווים החל בתסמינים שהם "דמויי טיקים" - התנהגויות של פגיעה עצמית, התנהגויות מגונות בלתי מקובלות חברתית, תופעות כגון קללות בלתי נשלטות (קופרולליה) או חזרה על הברות/מילים (אקולליה, פלילליה) ועד תסמינים של הפרעת קשב וריכוז, הפרעה טורדנית-כפייתית, הפרעות מצב רוח, הפרעות בשליטה בדחפים והפרעות אישיות[3][4]. טיקים לרוב משתנים מבחינת החומרה שלהם ומבחינת אי-הנוחות שהם גורמים לאדם הסובל מהם ולסביבתו. הטיקים עלולים לגרום לפגיעה באיכות החיים ולמצוקה אישית משמעותית[5]. יתרה מכך, ההפרעות הנלוות לטיקים ובעיקר הפרעת קשב וריכוז והפרעה טורדנית-כפייתית, עלולות להוביל לקשיים חברתיים ולפגיעה באיכות חייו של הסובל מתסמונת טורט לעיתים אף יותר מהטיקים עצמם[6]. למרות שלא כל הילדים והמשפחות פונים למרפאות טיקים לקבלת סיוע, רבים נזקקים לסוג כלשהו של טיפול או תמיכה בהתמודדות עם הטיקים שלהם, עם הסימפטומים הנלווים או עם ליקויים בתפקוד החברתי, הרגשי וההתנהגותי.
טיפול תרופתי לטיקים
קיימים טיפולים תרופתיים שונים להפרעות טיקים, כולל תרופות אנטי פסיכוטיות מסורתיות ובלתי טיפוסיות ואלפא-אגוניסטים[7]. השפעת הטיפולים התרופתיים לטיקים על תסמינים נפשיים נלווים ומשתנים פסיכוסוציאליים אינה ברורה ולא נחקרה דיה[8]. מבחינה קלינית, מתקבל הרושם כי לעיתים קרובות תרופות הינן יעילות בהפחתת טיקים, אך הן אינן מעלימות את הטיקים במלואם ופעמים רבות השימוש בהן נושא בחובו תופעות לוואי בלתי רצויות כגון עלייה במשקל, הקהייה קוגניטיבית ותופעות תנועתיות שליליות[7]. בשל כך, יש חשיבות בפיתוח טיפולים משלימים שיעילותם מוכחת, לרבות בתחום הנפשי.
טיפול נפשי בתסמונת טורט
בטיפול בלוקה בתסמונת טורט או בהפרעת טיקים כרונית יש לטפל במוקד הבעיה ממנה הוא סובל בפרק הזמן העכשווי. טיפול נפשי תומך עשוי להעצים ולחזק את המטופל ולתת לו כלים להתמודד עם הקשיים הרגשיים המלווים אותו בהתמודדות עם התסמונת. נראה כי גורמים נפשיים כמו מתח ואירועי חיים שליליים מגבירים את שכיחות הטיקים[9][10], ולכן טיפולים בלוקים בתסמונת צריכים להתמקד לא רק בהפחתת הטיקים אלא גם בקשיים הפסיכוסוציאליים הנלווים להם ובשיפור איכות החיים. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT ,Cognitive-Behavioral Therapy) הוא טיפול ממוקד ומבוסס מחקר העשוי לסייע בשיפור התמודדות עם מתח והפחתת תסמינים נלווים כגון חרדה, דיכאון ובעיות ויסות רגשי והתנהגותי. בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מומלץ להתייחס גם לאמונות ולתפיסות השליליות המיוחסות לטיקים ולהדחקתם. נמצא כי אמונות מסוג זה אצל המטופל הסובל מטיקים, עלולות להביא להחמרה בתסמינים דיכאוניים נלווים ובעוצמת חווית הפגיעה הרגשית הסובייקטיבית הקשורה לקיומם של הטיקים[11]. טיפולים ההתנהגותיים שנמצאו יעילים בהפחתת טיקים עשויים לספק למטופל חוויה של מסוגלות ושליטה. למרות שאין ביכולתן של התערבויות טיפוליות אלו לגרום להכחדה מוחלטת של הטיקים, יש להתייחס אליהם כאפשרות טיפולית לא-תרופתית בטוחה ויעילה.
טיפול נפשי תומך
קיומה של הפרעת טיקים כרונית לרבות תסמונת טורט משפיעה על החיים של הלוקים בה ובני משפחותיהם. הסובלים מהתסמונת נאלצים להתמודד לעיתים קרובות עם חוסר סובלנות והבנה למצבם מצד הסביבה (המשפחתית, החינוכית והחברתית). לעיתים קרובות למשפחה קשה להתרגל לאבחנה וקיים קושי להתמודד עם הקשיים הנלווים כגן התקפי זעם והיפראקטיביות[12]. חשוב לספק תמיכה ולסייע בהפחתת חוסר בהירות, הבנה לקויה וסטיגמה[5]. מתן מידע לגבי המהלך הטבעי של התסמונת ומתן סיוע למטופל ומשפחתו בזיהוי כוחותיו האישיים, עשויים לסייע בהפחתת החרדה לגבי השלכות קיומה של הפרעת טיקים כרונית. טיפול נפשי תומך נותן אפשרות ללוקה בתסמונת לשתף ולבטא את רגשותיו בסביבה טיפולית בטוחה ומכילה. טיפול מסוג זה עשוי לסייע בפיתוח תחושת מסוגלות וחוסן אישי כמו גם בפיתוח אסטרטגיות התמודדות ובמתן כלים כיצד להסביר לאחרים (כמו חברים ללימודים ומורים) על התסמונת. לעמותות טורט בכל העולם יש תפקיד חשוב במתן תמיכה רגשית וידע לגבי התסמונת ללוקים בה, בני משפחותיהם והצוות החינוכי המלווה את הילד[13]. יעילותן של התערבויות תומכות לא נבדקה ולא הוכחה מחקרית[14]. בספרות ניתן למצוא בעיקר הנחיות להתערבויות שמטרתן לשנות את הסביבה של הילד עם תסמונת טורט (הורים, מורים, קבוצת בני הגיל), על מנת לסייע בהתמודדות עם הטיקים ושיפור איכות חייו[15]. למרות זאת, בהתבסס בעיקר על עדות קלינית נרחבת, אין ספק שמתן מידע על הטיקים ותמיכה רגשית ללוקה בתסמונת ולגורמים רלוונטיים בסביבתו הינם חשובים בשיפור איכות חייו ומהווים בסיס לכל ההתערבויות הטיפוליות האחרות.
טיפול קוגניטיבי־התנהגותי
CBT הינו טיפול קצר מועד וממוקד מטרה. טיפול זה שונה מהטיפול הנפשי התומך שתואר לעיל בכך שהוא טיפול מובנה, הממוקד בסימפטום מסויים ממנו סובל המטופל ומכוון לשיפור ההתמודדות עם הבעיה תוך הפחתת עוצמת הסימפטומים. שפע מחקרים שנערכו ב-50 השנים האחרונות מוכיחים את יעילותו של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ברוב צורות הפסיכופתולוגיה: הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעות אכילה, סכיזופרניה, הפרעות התנהגות ועוד[16]. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הוא מערך טיפולים עשיר, יצירתי ויעיל. בטיפול זה נעשה שימוש בטכניקות הערכה מדויקות ובעלות תוקף אמפירי על מנת להעריך באופן מדוייק ככל האפשר את הישגי ההתערבות הטיפולית[16]. כאמור לעיל, הלוקים בתסמונת טורט סובלים לעיתים קרובות מהפרעות נלוות (חרדה, הפרעה טורדנית-כפייתית, בעיות התנהגות, קשיים במיומנויות חברתיות), הפוגעים באיכות חייהם בתקופות מסוימות אף יותר מהטיקים עצמם[6]. לפיכך, יש צורך להתמקד בבעיה המרכזית ממנה סובל המטופל באותה עת. לרוב, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הממוקד בתסמינים הבולטים המפריעים למטופל הוא אפשרות טיפולית יעילה, זאת בהתבסס על ממצאים מחקריים שהתקבלו לאורך השנים.
טיפול התנהגותי ייעודי להפחתת טיקים
במהלך העשורים האחרונים, התקבלה תמיכה מחקרית רחבה ליעילותן של טכניקות התנהגותיות בטיפול בטיקים: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, אימון מאסיבי שלילי, ניטור עצמי, שינוי תפקודי של הסביבה, חשיפה ומניעת תגובה ואימון להיפוך הרגל[14]. הגישות ההתנהגותיות לטיפול בטיקים מאתגרות למעשה את התפיסה לפיה טיקים הינם בלתי רצוניים, בכך שהן מציעות שניתן לעכב ביצוע טיקים לזמן מה, ע"י זה שמלמדים את המטופל להתמודד עם התחושות והדחפים המקדימים לטיקים. ביטוי טיקים מושפע מגורמים סביבתיים ופנימיים. גירוי פנימי שיש לו השפעה משמעותית על הטיקים הוא ה"דחף המקדים"[17]. הדחפים המקדימים נחווים כגופניים ולא מנטליים, נוכחותם והמאבק לשלוט בהם יכולים לגרום ליותר מצוקה מהטיקים עצמם[18]. כ-95% מהלוקים בטיקים מתארים "דחף המקדים"[18]. נמצא כי ילדים לרוב מזהים את נוכחותו בעקביות החל מגיל 10[17].
במהלך השנים נערכו מחקרים רבים במבוגרים ובילדים הלוקים בטורט שבחנו את יעילות הגישות הטיפוליות השונות בהפחתה בטיקים. מחקרים אלו השוו בין טכניקות התנהגותיות שונות, בין טיפול התנהגותי לטיפול נפשי תומך וכן בין טיפול התנהגותי למצב של המתנה לטיפול[19]. במחקרים אלו נמצא כי הגישה היעילה ביותר לשיפור טיקים בילדים ובמבוגרים הינה אימון להיפוך הרגל HRT (Habit Reversal Training)[14][20]. גישת HRT נחקרה רבות במהלך השנים ונמצא כי יעילותה בהפחתת טיקים נעה בין 30%-100%[19]. פרוטוקול הטיפול HRT נקרא בשנים האחרונות CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics)[21] והוא נכתב בהתאמה לטיפול בילדים ובמבוגרים. המובילים את גישת CBIT הם קבוצת פסיכולוגים אמריקאיים ובראשם גיון פיאסנטיני (UCLA) ודאגלס ווידס (אוניברסיטת ויסקונסין). CBIT הינו מערך טיפולי רחב הכולל גם הדרכת הורים, לימוד שיטות הרפייה, יישום תוכנית חיזוקים חיוביים וזיהוי ושינוי מצבים ותגובות בסביבה החברתית הגורמים להחמרה של הטיקים אצל המטופל[19]. קבוצת פסיכולוגים מהולנד כתבו פרוטוקול לילדים המבוסס על גישת חשיפה ומניעת תגובה (ERP ;Exposure, Response, Prevention) ובמחקרים שנערכו לאחרונה נמצא כי גישה זו יעילה באותה מידה כמו גישת HRT (או CBIT) בהפחתת תדירות הטיקים והדחפים המקדימים להם[19]. במחקר גדול, מבוקר ורנדומלי שנערך במספר מרכזים רפואיים בארה"ב בהשתתפות 126 ילדים עם תסמונת טורט או הפרעת טיקים כרוניים, נמצא כי חומרת הסימפטומים השתפרה ב-50% מהנבדקים שטופלו 2-CBIT לעומת 20% שקיבלו טיפול תומך[22]. בנוסף, נמצא כי אצל הנבדקים שהטיקים שלהם השתפרו במחקר זה בעקבות טיפול CBIT, חל שיפור גם בתסמינים נפשיים נלווים כמו חרדה ודיכאון ובתפקוד פסיכו-סוציאלי[23]. במחקר זה נמצא כי השיפור בטיקים ובתסמינים הנלווים נשמר גם לאחר שלושה ושישה חודשים מתום ההתערבות הטיפולית[22][23]. בדומה, במחקר שנערך במבוגרים נמצא כי בניגוד להתערבות מסוג HRT, טיפול נפשי תומך לא הוביל להפחתה משמעותית בחומרת הטיקים, אך סייע לשיפור בתפקוד פסיכוסוציאלי ובאיכות החיים[24].
בבסיס הגישות ההתנהגותיות לטיפול בטיקים נמצאת ההשערה כי הטיקים משתמרים ומתחזקים בשל מנגנון של חיזוק שלילי, שמשמעותו שעצם ביצוע הטיק מפחית מהתחושה הבלתי נעימה המקדימה לו (הדחף המקדים)[25]. מחקר של מקרה בודד אישש את הרעיון הזה בכך שנמצא שרמות הדחף היו גבוהות בזמן הדחקת טיקים ונמוכות יותר כאשר ביצוע הטיק הושלם[26]. למרות זאת, יש להמשיך ולחקור השערה זו מכיוון שבמחקרים אחרים לא נמצא הבדל בעוצמת הדחף בין תנאי של הדחקת טיק לתנאי של ביצוע טיקים באופן חופשי . כלומר, לא התקבל אישוש להשערת "החיזוק השלילי" כבסיס להשתמרות הטיקים[25][27]. הגישות ההתנהגותיות מבוססות על ההנחה כי הדחקת הטיק (כלומר, אי ביצוע שלו) יסייעו בהפחתת תדירות הטיקים והתחושות המקדימות להם, ע"י "שבירת" מנגנון החיזוק השלילי שבבסיסן[27]. השערה נוספת שנמצאת בבסיס הגישות ההתנהגותיות לטיפול בטיקים היא השערת "ההביטואציה של הדחף"[25]. השערה זו מנבאת כי הדחקת ביצוע טיק יכולה בתחילה להתבטא בעלייה בדחף המקדים, אך לאחר אימון ממושך ואינטנסיבי בהדחקת טיקים (כמו ב- CBIT או ERP) תתבטא בסופו של דבר בהפחתה ברמות הדחף המקדים או ביכולת המטופל לשרוד את הדחף מבלי להגיב אליו[25]. מחקר שנערך לאחרונה תמך בהשערה זו, כשמצא שרמת הדחף המקדים הופחתה משמעותית בעקבות התערבות טיפולית מסוג ERP[27]. לעומת זאת, מחקר אחר לא מצא עדות להפחתה בעוצמת הדחף המקדים בעקבות CBIT[25] ונראה שיש צורך במחקרים נוספים שיבחנו את השערת "ההביטואציה של הדחף" בעקבות הטיפול ההתנהגותי לטיקים. שני המרכיבים החשובים ביותר בגישת CBIT הינם אימון למודעות ואימון בתגובה מתחרה[21]. בשלב האימון למודעות, מגבירים את ערנותו ואת תשומת ליבו של המטופל לטיקים שלו, לדחפים המקדימים להם ולמצבים הסביבתיים והרגשיים הגורמים להחמרתם[21]. בשלב האימון בתגובה מתחרה, מאמנים את המטופל להחליף את הטיק בביצוע תגובה מתחרה המתמקדת באותה קבוצת שרירים בו הטיק קורה. התגובה המתחרה היעילה ביותר היא תגובה (תנועה או קול) שהביצוע שלה מפריע לביצוע הטיק. על התגובה המתחרה להיות מקובלת חברתית, קלה לביצוע ע"י המטופל המסוגל להחזיק בה לפחות לדקה או עד שהדחף לביצוע הטיק פוחת. בחירת התגובה המתחרה נעשית יחד עם המטופל18. בפרוטוקול CBIT קיימת רשימת תגובות מתחרות מומלצות. למשל, במקום טיק של מצמוץ מהיר, תגובה מתחרה אפשרית היא ביצוע תנועה מבוקרת ואיטית בעפעפיים או מיקוד מבט בנקודה מסויימת. תגובה מתחרה של נשימה עמוקה מומלצת במקום טיק קולי כמו כחכוח או שיעול[21]. לעומת גישת ה-HRT) CBIT) הדוגלת באימון לתגובה מתחרה במקום ביצוע הטיק, בגישת ERP, לא נעשה שימוש בתגובה מתחרה, אלא נעשה אימון מאסיבי של העלאה הדרגתית של פרק הזמן בו המטופל מעכב את ביצוע הטיקים. גישה זו מעודדת ומחזקת את המטופל לעכב את ביצוע הטיק ככל האפשר עד שמגיעים להפחתה הרצויה בתדירות טיקים ובתחושות הלא נעימות המקדימות להם[19].
למרות שקיימות הוכחות ליעילותן של הגישות ההתנהגותיות בטיקים, מדובר בגישות טיפול אשר עדיין אינן נגישות באופן נרחב בישראל. אחת הסיבות לכך הינה שאין מספיק אנשי טיפול המוכשרים בשיטות טיפול אלו. סיבה נוספת היא החשש של מטופלים, בני משפחותיהם ואף של רופאים וחוקרים, שטיפולים אלו המתמקדים בהדחקת טיקים עלולים לגרום לתופעות שליליות לרבות להחמרה בטיקים בשל "אפקט ריבאונד"[23][25]. מסתבר לאחרונה שחשש זה אינו מבוסס מכיוון שמחקרים שנערכו בשנים האחרונות מוכיחים באופן עקבי, כי אין החמרה בעוצמת הטיקים בעקבות הטיפול בהם בשיטות ההתנהגותיות CBIT או ERP[25][27]. מקובל לחשוב כי טיפולים אלו מיועדים בעיקר לילדים בוגרים יחסית (מעל גיל 9), המודעים יותר לתחושות המקדימות לטיקים שלהם. למרות זאת, על סמך ניסיוני הקליני בטיפול בילדים צעירים יותר עם טיקים, רבים מהם מצליחים לתאר בצורה ברורה ומוחשית את התחושות המקדימות לטיקים וקיימות תוצאות טובות לטיפול בהם ע"פ גישת CBIT או ERP. לפיכך, יש לבחון כל מקרה לגופו לפני שמתחילים טיפול התנהגותי. כמו כן, למיטב התרשמותי המקצועית, הבחירה באיזו גישה התנהגותית לטפל בטיקים (ERP או CBIT) תלויה בבדיקה מה מתאים יותר למטופל המסוים על סמך ההתנסות בטיפול בשתי השיטות. לעיתים יש מקום לשלב את שתי השיטות: להתחיל למשל ב-ERP כאשר למטופל יש טיקים מרובים ובמידת הצורך לעבור ל-CBIT/HRT כאשר יש טיקים בודדים המטרידים את המטופל או טיקים "עקשניים" לאחר טיפול ERP.
ביבליוגרפיה
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ 5.0 5.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ 6.0 6.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ 7.0 7.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ 14.0 14.1 14.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ 16.0 16.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ 17.0 17.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ 18.0 18.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ 21.0 21.1 21.2 21.3 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ 22.0 22.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19- ↑ 23.0 23.1 23.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21- ↑ 25.0 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23- ↑ 27.0 27.1 27.2 27.3 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שרון צימרמן־ברנר, נוירופסיכולוגית ופסיכולוגית שיקומית, מומחית ומדריכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (מטעם איט"ה), חברה בוועד ובוועדה המקצועית המייעצת של עמותת טורט בישראל (אסט"י), מרצה בביה"ס לפסיכולוגיה, המרכז הבינתחומי, הרצליה