מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פרקים ברפואה פליאטיבית - היפרקלצמיה - רמת סידן גבוהה - Hypercalcaemia

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־09:53, 9 באפריל 2020 מאת Motyk (שיחה | תרומות)
(הבדל) → הגרסה הקודמת | הגרסה האחרונה (הבדל) | הגרסה הבאה ← (הבדל)

RedCrossNursen.jpg

פרקים ברפואה פליאטיבית
מאת פרופסור פסח שוורצמן
היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול פליאטיבי

בחולים עם מיאלומה נפוצה, הסובלים מהיפרקלצמיה (יתר סידן הדם) והם אסימפטומטיים, יש לבדוק סידן מיונן לשלילת pseudo-hypercalcemia (האימונוגלובולינים קושרים גם הם סידן וכך סך הסידן עולה בעוד בנוסחאות התיקון אין התייחסות לאימונוגלובולינים).

בשלב ראשון יש לחשב את הסידן המתוקן לרמות האלבומין לפי:

Corrected calcium = measured Ca + [(40-Albumin(g/l) x 0.02]

או

Corrected calcium = measured Ca + 0.8 x (4-Albumin)

דרגת החומרה:

  • סידן מעל 12 = דרגה בינונית
  • סידן מעל 14 = דרגה קשה
  • חולים עם סידן מעל 14 או עם תסמינים דורשים טיפול דחוף

ללא טיפול, חציון ההישרדות הוא חודש (כמעט כולם נפטרים תוך 3 חודשים).

טיפול

בסיס הטיפול הוא הידרציה, מתן תרופות המורידות רמת סידן והפסקת תרופות הגורמות להיפרקלצמיה (תיאזידים, משתנים, ויטמין A וויטמין D). אין מקום למתן תזונה דלת סידן, טיפול שאינו יעיל ואף מחמיר את תת-התזונה, למעט במקרים בהם ישנו עודף ויטמין D.

יש לעקוב אחר אשלגן ומגנזיום, שכן רמתם יורדת בשל ההידרציה והשיפור ב-GFR לאורך התיקון.

  • נוזלים IV - המטרה היא בעיקר החזרת הנוזלים החסרים (וכך גם לשפר את ה-GFR) מכיוון שלרוב, מתן הנוזלים אינו מספיק לתיקון הסידן. יש לתת 2–3 l/d, תוך מעקב אלקטרוליטים יומי (מחשש להיפוקלמיה והיפונתרמיה וכן להיזהר מגרימת volume overload).
  • פוסיד - במקרים בהם יש חשש מהעמסת נוזלים ניתן לתת 40 עד 80 מ"ג/יום
  • סטרואידים - מעכבים את ה-osteoclasts ומורידים ספיגת סידן מהמעי, אך הם יעילים בעיקר בגידולים המטולוגיים, ולעיתים גם בגידולים על רקע טיפול הורמונלי בסרטן שד. המינון הוא prednisone 40-100mg/d, אך השפעתם מופיעה תוך 4–10 ימים
  • ביספוספנטים - מעכבים את ה-Osteoclasts. מורידים סידן בהדרגה על פני מספר ימים. לביספוספנטים ישנה השפעה גם להורדת כאב בגרורות גרמיות ומורידים סיכון לשברים:
  • Pamidronate) Aredia) - לפי 90 מ"ג פעם ב 3–4 שבועות, (ניתן בקצב של 1mg/min)
  • 1.5 gr - (Bonfos) Clodronate על פני 4 שעות
  • Zomera) Zoledronate) - ‏4 מ"ג פעם ב-2–4 שבועות (על פני 15 דקות) יעילה גם בהיפרקלצמיה הומורלית ומצליחה לשמור על נורמוקלצמיה למשך זמן רב יותר
  • Ibandronate) Bonivia) ‏ - 6 מ"ג על פני שעתיים
  • Calcitonin - מוריד ספיגת העצם על ידי האוסטאוקלסטים ומגביר את הפרשת הסידן בשתן. יעיל בקרב שליש מהחולים ומביא לירידה ברמת הסידן תוך כ-4 שעות (הביספוספכטים מביאים לירידה תוך כ-48 שעות), אך ההשפעה קצרת טווח. יש טכיפילקסיס ובדרך כלל מאבד יעילות לאורך זמן בשל טכיפילקסיס, צורך במנות חוזרות מכיוון שלא מביא לרמות סידן תקינות. בשימוש בדרך כלל כשנדרשת הורדה מהירה ברמות הסידן.
תופעות לוואי מועטות ועל פי רוב מדובר בבחילות או רגישות יתר. המינון הוא עד 8 /IU Kg במתן SC או IV מידי 6–12 שעות.
  • Gallium nitrate - מעכב ישירות את ספיגת העצם מבלי לפגוע באוסטאוקלסטים. אינו גורם לבחילות או לדיכוי מח העצם.
מביא לנורמוקלצמיה בכ 80% מהמקרים. יעיל יותר מ etidronates calcitonin. חסרונות: דורש עירוי מתמשך לאורך 5 ימים (100-200mg/m2/d) וגורם לנפרוטוקסיות.

בחולה עם היפרקלצמיה יש להתחיל בעירו" נוזלים (2–3 ליטר) תוך מתן (pamidronate (90mg 1mg/min. יש לעקוב אחר הסידן ולבצע מתן חוזר מידי 3–4 שבועות - במהלך תקופה זו יש לעודד שתייה מרובה. יש להתאים מנון בהתאם לתפקוד הכלייתי. Zoledronate אסור למתן כשהתפקוד הכלייתי ירוד.

קו שני מועדף לטיפול במקרים העמידים לביספוספנטים הוא מתן gallium nitrate (טיפול זה לרוב אינו זמין). ניתן לשקול שימוש calcitonins / פוספט.

ביבליוגרפיה

  1. Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK. Oxford textbook of palliative medicine. 4th edition. Oxford University Press. 2010; 1015-1018.
  2. Berger AM, Shuster JL, Von Roenn JH. Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2006: 383-389
  3. Kinzbrunner BM, Weinreb NJ, Policzer JS.20 Common Problems: End-of- Life Care. 1st edition. McGraw-Hill companies. 2002: 334.