כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק גסטרינומה - Gastrinoma
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הלבלב | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – גידולי הלבלב, גסטרין
מחלה זו מתבטאת בהפרשת יתר של גסטרין בדם, ומלווה בהפרשת יתר של חומצה, הגורמת לכיבים פפטיים פעילים, הממוקמים במקומות בלתי שגרתיים, כגון בחלקים הרחיקניים של התריסריון, או בחלקים הקריבניים של המעי הדק. הפרשת היתר של גסטרין נובעת משאת בלבלב, שמקורה בתאי ה-D. ב-70% מהחולים שאתות אלה הן רב-מוקדיות, 75% מהן ממאירות. כ-30%-20% מהשאתות מעורבות בתסמונת הגידולים האנדוקריניים המשולבים (Multiple endocrine neoplasia - MEN).
מבחינה פיזיולוגית, שאתות אלה מאופיינות בהפרשה לא מבוקרת של גסטרין. ברוב החולים יש הפרשה מוגברת של גסטרין 34-G. לעומת זאת, בצורה הפיזיולוגית רוב הגסטרין הוא 17-G (ר' פרק על הפיזיולוגיה של הקיבה). רמות ההורמון נמדדות על-ידי בוחן רדיו-אימוני (Radioimmunoassay).
התמונה הקלינית האופיינית:
- הכיבים המרובים במערכת העיכול גורמים לכאבי רעב עזים, שאינם מוקלים על-ידי סותרי חומצה, ולעתים מלווים בניקובים או בדימומים ובאיבוד משקל.
- שלשולים שכיחים ב-81%-36% מהחולים. הם נובעים מגירוי של המעי על-ידי החומצה המרובה שמפרישה הקיבה בתגובה לרמות הגבוהות של גסטרין. הפחתה בהפרשת החומצה על-ידי שאיבת תוכן הקיבה או כריתות הקיבה גורמת להפסקת השלשולים. סיבה אחרת לשלשולים קשורה ברמות גבוהות של חומצה בתריסריון ובמעי, הגורמות לביטול הפעילות של הליפאז הלבלבי ולחוסר ספיגת שומנים. ייתכן שלהורמונים אחרים שמפרישה שאת זו, כגון הסרוטונין, או לשינויים בהפרשת המרה, יש חלק בהתהוות השלשולים.
- בחולים הלוקים בכיב פפטי חוזר, המופיע תקופה קצרה לאחר הניתוח, יש לשלול קיום גסטרינומה. כיבים המופיעים בחלק הרחיקני של התריסריון, או במעי הדק, מחשידים לגסטרינומה.
אבחנה
- מבוססת על מציאת רמות גסטרין גבוהות. מבחנים פרובוקטיביים ניתן לבצע על-ידי מתן סידן, המעלה את רמת הגסטרין, או על-ידי מתן סקרטין, אשר באופן פרדוקסלי מעלה את הפרשת הגסטרין בגסטרינומה.
- ההפרשה הבסיסית של החומצה גבוהה - 10 מילימול לשעה ויותר. היחס בין ההפרשה הבסיסית להפרשה המרבית בתגובה לפנטאגסטרין הוא גבוה - 0.6, והפרשת החומצה במשך הלילה היא גבוהה מ-100 מילימול ל-12 שעות. רק ב-50% מהחולים ניתן למצוא קריטריונים מובהקים אלו.
- בבליעת בריום ניתן לראות קפלים מעובים של רירית הקיבה עם הפרשה מרובה. כמו-כן יודגמו כיבים בתריסריון ובמעי הדק.
- בבדיקת על-שמע (אולטרה-סאונד) ניתן להדגים גוש בלבלב (תצלום 32.9).
- באולטרה-סאונד תוך-ניתוחי אפשר למקם את הנגע ולזהות נגעים נוספים בלבלב או במקומות אחרים סמוכים (תצלום 33.9).
- בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות גוש או כמה גושים בלבלב —(תצלום 34.9) והיא בדיקת הבחירה לנוכחות גוש בלבלב.
- באנגיוגרפיה אפשר לזהות שאת וסקולרית מוקפת כלי דם או דחיקה של כלי דם (תצלום 35.9).
אבחנה מבדלת
האבחנה המבדלת היא בין גסטרינומה לבין מחלות אחרות הגורמות לייצור גסטרין בדם.
- אי-ספיקה כלייתית מלווה ביתר גסטרין בדם, עקב הפרעה בפירוקו על-ידי קליפת (Cortex) הכליה.
- דלקת קיבה אטרופית (Atrophic gastritis) גורמת ירידה בהפרשה של חומצת הקיבה, ועקב כך גירוי רירית הקיבה הפרשת הגסטרין ועליית רמתו בדם.
- חסימת מוצא הקיבה גורמת להעדר החמצה (Acidification) של התריסריון. עקב כך הגורמים המדכאים את הפרשת הגסטרין אינם מופרשים ולכן הגסטרין מופרש ביתר.
- היפרפלזיה של תאי G בקיבה המפרישים גסטרין גורמת להגברת רמות הגסטרין בתגובה למגרים פיזיולוגיים. מחלה זו גורמת לתסמונת קלינית הדומה לזו שבגסטרינומה, אך דורשת טיפול כירורגי מוגבל יותר, הכולל כריתת מערת השוער (Antrectomy) וכריתת עצב התועה (Vagotomy).
- בחולים שנותחו לכריתת קיבה וחלק מהאנטרום נשאר, או במנותחי מעקף של הקיבה, אין דיכוי של הפרשת הגסטרין, ולכן רמתו עולה והוא גורם להפרשת חומצה ביתר, ובתוך כך ליצירת כיבים בתריסריון או במעי.
טיפול
כריתת השאת בלבלב אינה אפשרית תמיד, מכיוון שכ-70% מהשאתות הן רב-מוקדיות וב-60% מהן יש גרורות בזמן האבחנה. רק ב-15% מהחולים כריתת השאת הראשונית בלבלב אפשרית.
טיפול מרפא
בחולים שבהם לא נמצאו גרורות לפני הניתוח, והסיכון הניתוחי בהם סביר, יש לבצע פתיחת בטן (Laparotomy) דרך חתך אמצעי או תת-צלעי דו-צדדי. יש לבצע כריתה חלקית של הלבלב, אם נמצאה בניתוח שאת ממוקמת בזנב הלבלב או בגופו. אם השאת ממוקמת בראש הלבלב, יש לבצע אנוקלאציה (Enucleation) שלה, ואם היא חוץ-לבלבית - יש לבצע כריתה מתאימה.
טיפול מקל
מכיוון שכריתת השאת הראשונית אינה אפשרית במרבית החולים, ומכיוון שרוב החולים נפטרים עקב הסיבוכים המשניים לשאת ולא מהשאת עצמה, הגדלה באיטיות יחסית, יש לטפל באיבר המטרה טיפול מקל. בעבר, הטיפול כלל כריתה שלמה של הקיבה. כיום, בעקבות השימוש בחוסמי H2 או מעכבי משאבות מימן (Omeprazole), והתצפיות שהוכיחו שאפשר להפחית את הפרשת החומצה בעזרת מעכבי משאבת מימן, גם בחולים הלוקים בגסטרינומה, תכנון הטיפול שונה. אם לחולה יש גרורות מוכחות לפני הניתוח, או בזמן הניתוח, מומלץ לבצע ביופסיה מהשאת בלבלב או מהגרורות. בחולים שאין בהם סיכון גבוה אפשר לנסות טיפול במעכבי משאבת מימן לפני הניתוח.
אם הטיפול במעכבי משאבת מימן מועיל, אפשר להסתפק בכריתת קיבה תת-שלמה גבוהה, או אף בווגוטומיה ופילורופלסטיקה ובטיפול ממושך תרופתי במנות גבוהות לאחר מכן.
בחולים שאינם מגיבים לטיפול לפני הניתוח יש לבצע כריתת קיבה שלמה. בחולים בעלי גרורות בכבד אפשר להזריק מעכבי משאבת מימן ישירות לכבד דרך צנתר המוחדר לעורק הכבד.
בחולים שבהם לא נמצאו גרורות לפני הניתוח, וניתוחם אף כרוך בסיכון גבוה, יש לטפל תרופתית על-ידי Cimetidine ו-Streptozocin.
בחולים שבהם אין אפשרות לגלות את השאת בזמן האקספלורציה, יש לבצע ניתוח שמרני על איבר המטרה - כריתת קיבה חלקית או וגוטומיה ופילורופלסטיקה וטיפול ב-Cimetidine. יש הממליצים לטפל בחולים אלה טיפול תרופתי בלבד. הגישה הטיפולית בגסטרינומה של הלבלב מסוכמת בתרשים 5.9. בחולים הלוקים בתסמונת הגידולים המשולבים מסוג 1 (MEN1) יש לבצע כריתת הפאראתירואיד לפני הלפרוטומיה. במקצת החולים התגובה לCimetidine לאחר כריתת הפאראתירואיד טובה יותר, ואפשר להסתפק בכריתות חלקיות של הקיבה בחולים בעלי גרורות.
ראו גם
- לנושא הקודם: שאת רירית סיסית תוך צינורית של הלבלב - Intraductal papillary mucinous neoplasm -IPMN
- לנושא הבא: קרצינואיד הלבלב - Pancreatic carcinoid
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה
- לפרק הבא: כירורגיה של הכבד
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא