האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6745 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6745 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני - Osteoarthritis of the knee - conservative management

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני
Osteoarthritis of the knee - conservative management
יוצר הערך ד"ר רונן דבי
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטאוארתריטיס


דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם וסוג דלקת המפרקים השכיחה בעולם המערבי [1]. בשנת 2020 צפויה דלקת המפרקים הניוונית להיות המחלה הרביעית בחומרתה הגורמת לנכות ולמוגבלות. מעל גיל 65 מחלה זו קיימת באחוז גבוה באוכלוסייה והמפרקים הנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר הם הברך, הירך, עמוד השדרה וכפות הידיים. המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בד"כ על כאב סביב המפרק בנשיאת משקל ובמעברים, הכאב מוקל במנוחה ומוחמר שוב בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק[2]. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות למחלות מטבוליות הורמונליות, עצביות, גרמיות, שברים וזיהומים. קיימים גורמי סיכון מערכתיים ומקומיים שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה.

ברמה התאית, השחיקה נובעת מחוסר איזון בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, היוצרים רקע למערכת אנזימטית המפרקת את מרכיבי הסחוס.

עד היום אין עדיין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע. קיימת השתלת סחוס בנזקים מקומיים במפרק החולה הצעיר, אולם אין ריפוי של פגיעה מפושטת במפרק כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית.

טיפול בדלקת מפרקים ניוונית

הטיפול בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשני שלבים: טיפול שמרני וטיפול ניתוחי.

הטיפול השמרני מתייחס בעיקר לכאב, לתפקוד המפרק ולניסיון למניעת החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביומכניקה של המפרק, למנוע את החמרת השחיקה, ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת-סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים. בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR ‏ (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית [3] [4]. מאז שיתפו פעולה מספר גופים פרט ל-ACR בבניית ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית, כמו אגודת הכאב האמריקאית (APS ‏-American Pain Society) ‏ והליגה האירופאית נגד שיגרון (EULAR ‏-European League Against Rheumatism) ‏[5].

בחודש פברואר 2008 פרסמה אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית (OARSI -‏Osteoarthritis Research Society International)‏ 52 הנחיות טיפול המבוססות על הפרסומים המדעיים עד כה בדלקת מפרקים ניוונית של הברך ומפרק הירך [6].

טיפול שמרני

הטיפול השמרני בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשתי קבוצות: טיפול תרופתי וטיפול לא תרופתי. דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא חלוקתן לשניים:

  1. טיפול בכאב - כולל תרופות מרגיעות ונוגדות דלקת, פיזיותרפיה על שיטותיה השונות, תוספי מזון, הזרקות חומרי סיכה וסטרואידים למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה, בעיקר דיקור.
  2. שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה העצבית-שרירית.

ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא חשיבות השילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי [6].

טיפול לא תרופתי

חינוך ותיאום ציפיות

קיימת חשיבות עצומה לתקשורת עם המטופל. מומלץ לשוחח עם המטופל על מהות המחלה בפגישה הראשונה, חשוב להדגיש כי המחלה היא בעלת אופי גלי: תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות לגלולת קסם שתחזיר לנו את עלומינו, אלא לטיפול משמר מפרק, מפחית כאב ומאפשר תפקוד נאות.

הפחתת משקל

גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, הפחתה במשקל, מניעת השמנה ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך בהליכה ובפעילות גופנית כאורח חיים. השפעת החינוך, התאמת הציפיות והפחתת המשקל על דלקת מפרקים ניוונית של הברך נחקרה במספר עבודות, וסוכמה במספר מטה-אנליזות [7] [8] [9]. התוויה לפעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת תוך הסבר לכך שגם המפרק השחוק זקוק להפעלתו לשם תזונת הסחוס המפרקי.

שימוש בעזרים

מקל הליכה: מקל הליכה להפחתת העומס מהגפה יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל[10]. כדאי ללבנה ולהציע למטופל ללכת עם שני מקלות צעידה, כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס ואו בעת צעידה מקצועית.

הנעלה: ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבת ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע.

מחוך רך: במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות הברך בהליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות. ייתכן שהפעלת קהקולטנים שעל גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל.

טיפול ביו-מכני

טיפול זה מתבסס על שיפור הביו-מכניקה של הגפה, הסטת עומסים מהאזור הפגוע, הבאת המפרק למנח טוב יותר ופחות כואב. שיפור זה ייווצר על ידי שילוב שתי התת-זרועות: פיזיותרפיה ותרגול עצמי.

פיזיותרפיה

פיזיותרפיה היא כלי בסיסי המקנה שיפור במפרק. הטיפול בפיזיותרפיה לדלקת מפרקים ניוונית של הברך הוא חשוב ומומלץ בכל התלקחות של המחלה. הפיזיותרפיה מבוססת על שני שלבים שלעתים מבוצעים באותו מפגש:

  1. בשלב הראשון הפחתת הכאב על ידי שיטות שונות, כמו US TENS ‏[11], חימום וטייפינג העובדים לפי תאוריית השער, להפחתת כאב. אמצעים אלו חשובים להורדה זמנית של הכאב, אך מטפלים בעיקרם בסימפטום ולא בגורמי המחלה.
  1. בשלב שני יש ניסיון לשפר את התפקוד. שיפור התפקוד של הגפה ותבנית ההליכה מושג על ידי חיזוק שרירי, תרגילים יום-יומיים לתרגול עצמי, שחייה והידרותרפיה.

תרגול עצמי

נגישות תרגולי הפיזיותרפיה במסגרת קופות החולים היא בעייתית, זאת בשל זמן המתנה ארוך עד לתחילת הטיפול, מספרם המועט יחסית של הטיפולים ותדירותם הנמוכה: שמונה או עשרה מפגשים לא משפיעים על מחלה כרונית שנמשכת שנים רבות. לכן, לתרגול העצמי יש חשיבות מכרעת.

חשוב להדגיש כי פעילות מתונה לא תגרום לשחיקה מוגברת אלא דווקא חוסר פעילות ידלדל שרירים, יגביר חוסר יציבות, וידרדר את המפרק[12]. הפעילות המועדפת היא פעילות הכרוכה בטווח מלא של המפרק ופחות בעומס אנכי מוגבר, כמו רכיבת אופניים ושחייה.

אביזרי עזר המשפיעים על המהלך הביו-מכני של המחלה

Wedge Insole: יש אפשרות להשתמש במדרס מיוחד היוצר טריז או הרמה של החלק החיצוני של כף הרגל ובכך להפחית את העומס בתא הפנימי של הברך. לטיפול זה קיימת יעילות, אך מבחינה פרקטית בשנים האחרונות נמצא פחות בשימוש[13]. הסיבה לכך היא שהטיפול הוא "פסיבי" מיסודו ואינו "מחנך" את השרירים המייצבים את המפרק לשמר את המצב.

Unloader Brace מחוך צירי נוקשה הוא דרך נוספת להפחית את העומס בתא הפנימי של הברך. זהו מחוך צירי ייחודי המבוסס על שלוש נקודות לחץ, המעתיק את ציר הברך לכיוון ולגוס ומוריד את הכאב בתא הפנימי של הברך[14].

מספר עבודות בספרות מדברות על חשיבות ההתערבות האקטיבית במהלך הביו-מכני של המחלה, זאת במטרה לשפר את השליטה העצבית שרירית במפרק ובכך לעבור מהתבנית הפתולוגית של חביקה (Bracing)) לתבנית ביו-מכנית מתואמת (קואורדינטיבית) [15] [16].

טיפול אפוס: טכניקה ייחודית לשיפור תבנית ההליכה והשליטה העצבית-שרירית על המפרק. היא נותנת פתרון לחולשת המייצבים הסטטיים והדינמיים של מפרק הברך, המתלווים לתהליך שחיקת הסחוס והעצם התת-סחוסית ולגירוי הדלקתי ברקמה הסינוביאלית [17] [18] [19] [20]. בשנת 2006 במרכז הרפואי אסף הרופא בוצע מחקר על חולי דלקת מפרקים ניוונית של הברך[21]. המחקר בחן את יעילות טיפול האפוס בהורדת הכאב ושיפור התפקוד. הממצאים הדגימו כי בחולים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית של הברך שטופלו בטיפול אפוס נמצאה הן ההפחתה בכאב והן שיפור בתפקוד. ממצאים אלו הם פריצת דרך בטיפול היום-יומי להורדת הכאב ולשיקום התפקוד והשליטה העצבית-שרירית בחולי דלקת מפרקים ניוונית.

טיפול תרופתי

לטיפול התרופתי יש 4 זרועות:

  1. נוגדי כאב
  2. נוגדי דלקת
  3. הזרקות לברך של סטרואידים וחומצה היאלורונית
  4. קבוצת התרופות המשנות את מהלך המחלה (DMOD ‏-Diseases Modifying Drugs)

נוגדי הכאב

  • בראש נוגדי הכאב נמצא ה-Paracetamol (עד 4 גר' ליום) לאור יעילותו מול בטיחותו במהלך טיפול ארוך טווח. זהו קו תרופתי ראשון. בהיעדר תגובה או בכאב עז מומלץ להשתמש בחלופה תרופתית נוספת [22].
  • Tramadex‏ (Tramadol) - ניתן לתת כתרופה יחידה או בשילוב עם Paracetamol או נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs). יש להפחית מינון בקשישים.
  • אופיואידים [23] - יש מקום לטיפול באופיואידים בדלקת מפרקים ניוונית קשה, שלא הגיבה לטיפולים קודמים.
השכיחות של התמכרות היא נמוכה. רוב ההתמכרויות הן הפיכות ולא מסוכנות. יש לעלות במינון בהדרגה בשל תופעות לוואי.
ניתן להשתמש אף במדבקות אופיאטיות במקום בטיפול פומי ובכך לקבל היענות גבוהה לטיפול. מומלץ להתחיל במינון נמוך ולעלות בהדרגה בהתאם לצורך הקליני.

נוגדי דלקת

הטיפול בנוגדי דלקת שנוי במחלוקת ומאכזב. מצד אחד, נוגדי הדלקת הלא ספציפיים ניתנים לשימוש לזמן קצר, אך דורשים בד"כ שילוב של הגנה קיבתית, מצד שני, השימוש בנוגדי הדלקת הספציפיים התברר כבעייתי בטיפול ארוך טווח [24].

כמו כן, אין לשכוח כי אף על פי שנוגדי הדלקת הספציפיים אמורים לטפל רק באזור הדלקת המפרקית, קולטנים שלהם קיימים באברים רבים בגופנו (כליה, ריאה ועוד) ולא רק באזור המפרק, כך שנטילת התרופה יכולה לגרום לשיבוש מסוים של מערכות נוספות בגופנו.

ההמלצה הנוכחית של האגודה האירופאית להערכת מוצרים רפואיים(EMEA-European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) היא כי קיימת הוראת נגד לשימוש במעכבי COX2 סלקטיביים בחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית פעילה או שבץ מוחי. זהירות משנה יש לתת למתן תרופות אלו לחולים הסובלים מיתר לחץ דם, היפרליפידמיה, סוכרת, עישון וחולים הסובלים ממחלת כלי דם פריפרית.

הטיפול הממושך בנוגדי דלקת כרוך בשיעור תופעות לוואי גבוה, כך שאין מקום לשימוש בנוגדי דלקת לתקופות ממושכות. השימוש בהן מוגבל לתקופות השיא שבהן קיימת התלקחות של המחלה.

הזרקות למפרק

  • סטרואידים: באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור דלקתי סביב הברך.
אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף לאסון למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-4 פעמים בשנה[6].
לטיפול זה אומנם יעילות אנטי-דלקתית משמעותית, מצד אחד, אך השפעת הסטרואידים על הסחוס המפרקי לא משפרת את מצב הסחוס המפרקי (עבודות במבחנה מלמדות כי חומרים אנטי-דלקתיים מפריעים ליצור מרכיבי סחוס) [25].
  • חומצה היאלורונית: חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. בשנים האחרונות קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית [26]. ניתן להשיג הקלה של כאבים בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים.

קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה

  • מעכב אינטרלוקין 1 (IL1): המוצר הבכיר במשפחת תרופות זו הוא הDiacerein, מעכב IL1, מפחית ייצור יתר של חנקן חמצני (Nitric oxide) ועוד [27]. יתרונותיו העיקריים הם שניתן לתת אותו לזמן ממושך ולאותם החולים עם הוראות נגד לנוגדי דלקת.
מוצרים חשובים נוספים השייכים לקבוצה זו הם תוספי מזון מסוג גלוקוזמין גליקן וכונדרויטין.
  • Chondro-Protective Agents: בשנים האחרונות לנוכח מחקרים חדשים על תופעות לוואי בתרופות מסוג מעכבי COX2 סלקטיביים, נוצר שוב צורך בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית כרונית. בעקבות צורך זה החל שימוש רחב בתוספי מזון מסוג גלוקוזמין, כונדרויטין סולפט ועוד.
  • גלוקוזמין: בשנים האחרונות התרבו עבודות על יעילות תוספי מזון הבנויים ממרכיבי המטריקס הסחוסי. הטעם הפשטני לשימוש בהם הוא מתן חומרי גלם לתאי הסחוס ליצירת המטריקס הפגוע. קיים ויכוח בספרות על מידת זמינותם של תוספי המזון הניתנים פומית ומידת הפרשתם בכליות ובכבד. מתן תוספי מזון אלו למטופלים אינו בונה סחוס מחדש, אלא שלתוספי מזון אלו תכונות מפחיתות דלקת, ולנוכח הבעייתיות שראינו לעיל בטיפול המסורתי בכדורים נוגדי דלקת, הטיפול בתוספי מזון אלו אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות, וניתן לשימוש ארוך טווח. גלוקוזמין סולפט הראה עיכוב פעילות אנזימים מפרקי סחוס בחיות מעבדה [28]. נמצאה גם פעילות מדרבנת מטבוליזם של סחוס ותאי הסינוביה (29). יעילותו הטיפולית הודגמה בעבודות המשוות את פעילותו של הגלוקוזמין לעומת אינבו ולעומת תרופות נוגדות דלקת. מחקרים רבים ניסו לבחון את יעילות הטיפול בחומר זה. תוארו תופעות לוואי בשימוש בגלוקוזמין סולפט, אולם תופעות אלו היו שוליות.
  • כונדרויטין: כונדרויטין סולפט מופרש לתשתית החוץ-תאית. הוא נחשב כמונע פעילות אנזימטית מפרקת של המטריקס. המינון שנבדק בניסויים הקליניים הוא 1,500 מ"ג גלוקוזמין ו-1,200 מ"ג כונדרויטין סולפט ליום כתלות במשקל גוף (90-50 ק"ג).
מספר מטה-אנליזות פורסמו לגבי יעילות הטיפול בחומרים הנ"ל. אחד המחקרים המדוברים ביותר הוא ה-GAIT, מחקר אקראי כפול-סמיות במימון המכון הלאומי לבריאות (NIH) האמריקאי. מטרת המחקר הייתה להעריך את היעילות והבטיחות של גלוקוזמין הידרוכלוריד וכונדרויטין בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית. לא הוכחה היעילות המובהקת של כל אחד מהמרכיבים לבדו לעומת נוגדי דלקת, אך בניתוח התוצאות נמצא כי בכ-300 מהמטופלים שהיוו קבוצת חולים שסבלו מדלקת מפרקים ניוונית בינונית וקשה, היה שיפור משמעותי סטטיסטית בכאב על ידי השילוב של שני התכשירים יחדיו. יש לשים לב כי מדובר בגלוקוזמין הידרוכלוריד שנבדק במחקר ה-GAIT ולא הגלוקוזמין סולפט הנפוץ באירופה. לנוכח האמור לעיל, יש מקום לנסות את תוספי המזון לפחות ל-3 חודשים כדי לקבוע את היעילות הטיפולית אצל המטופל.

נוגדי כאב אחרים

תוספי מזון אחרים

חומר נוסף שנחקר לאחרונה הוא מתיל סולפוניל מתאן (MSM-Methylsulfonylmethane). זהו חומר שמיוצר בגופנו והוא משכך כאבים בעל השפעה אנטי-דלקתי. ישנם מחקרים מעטים שבדקו את השפעותיו על חולי דלקת מפרקים ניוונית של הברכיים[29] . תוצאות מחקרים אלו מראות כי יש מקום להציע לחולי דלקת מפרקים ניוונית של הברכיים טיפול כרוני במתיל סולפוניל מתאן, עם זאת, יש צורך במחקר נוסף בנושא עם קבוצות מחקר גדולות יותר ועם השוואה למשככי כאבים מוכחים.

קיימת שורה ארוכה של תוספי מזון אחרים שמוצעים לחולים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית, אך סקירה זו ייחדה מקום לתוספי המזון השכיחים.

גם לרפואה המשלימה מקום בטיפול השמרני. עדויות קליניות מצביעות על כך שדיקור עשוי להקל בחלק מהחולים את תסמיני המחלה [30]. שוב אין מדובר בהחלמה אלא בהקלת הכאב והתפקוד.

טיפול ניתוחי

כאשר טיפולים שמרניים אינם עוזרים, יש מקום לטיפול ניתוחי בדלקת מפרקים ניוונית. הטיפול הניתוחי נחלק למספר אפשרויות:

  1. טיפול ניתוחי משמר סחוס
    • ארתרוסקופיה: המחשבה שהניעה את הטיפול הארתרוסקופי היא ששטיפה תשחרר או תמהל את הציטוקינים בנוזל הסינוביאלי, ובכך תקטין את תהליך פירוק המטריקס.
    • אוסטאוטומיה: מטרת טיפול זה היא להעביר מקור סחוס חדש לאזור הסחוס הפגוע על ידי שינויי ציר עומס על חלקי המפרק הפגוע בשיטות שונות.
  2. החלפת המפרק במשתל מלאכותי (חלקית או מלאה): זהו הפתרון המקובל היום לכאב ושחיקה בלתי נשלטים.

סיכום

התהליך הכרוני של דלקת מפרקים ניוונית מחייב תקשורת בין המטפל והחולה. יש חשיבות עליונה להסבר מפורט לחולה ולמשפחתו על אופי המחלה, מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרניים הניתנים.

הדרך היחידה להשיג את מטרות הטיפול היא על ידי שילוב של מספר זרועות טיפול שמתוארות לעיל, בו-זמנית. יש צורך בתרגול עצמי יום-יומי, ניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה העצבית-שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם עם תוצאות ניתוחי החלפת מפרקים שאליהם יופנו מיעוט המקרים. וכל זאת עד שיהיה לנו פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res 2004;22:110-115
  • Varghese S, Theprungsirikul P, Sahani S, et al. Glucosamine modulates chondrocyte proliferation, matrix synthesis, and gene expression. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:59-68
  • Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555-567
  1. ↑ Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799
  2. ↑ Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104
  3. ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546
  4. ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540
  5. ↑ Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Suppl:(1 22-29
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162
  7. ↑ Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438
  8. ↑ Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213
  9. ↑ Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439
  10. ↑ van der Esch M, Heijmans M, Dekker J. Factors contributing to possession and use of walking aids among persons with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003;49:838-842
  11. ↑ Bjordal JM, Johnson MI, Lopes-Martins RA, et al. Short-term efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:51
  12. ↑ Shrier I. Muscle dysfunction versus wear and tear as a cause of exercise related osteoarthritis: an epidemiological update. Br J Sports Med 2004;38:526-535
  13. ↑ Keating EM, Faris PM, Ritter MA, et al. Use of lateral heel and sole wedges in the treatment of medial osteoarthritis of the knee. Orthop Rev 1993;22:921-924
  14. ↑ Davidson PL, Sanderson DJ, Loomer RL. Kinematics of valgus bracing for medial gonarthrosis: technical report. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1998;13: 414-419
  15. ↑ Fitzgerald GK. Therapeutic exercise for knee osteoarthritis: considering factors that may influence outcome. Eura Medicophys 2005;41:163-171
  16. ↑ Fitzgerald GK, Childs JD, Ridge TM, et al. Agility and perturbation training for a physically active individual with knee osteoarthritis. Phys Ther 2002;82:372-382
  17. ↑ Brinckmann P, Biggemann M, Burton K, et al. Radiographic changes in the lumbar intervertebral discs and lumbar vertebrae with age. Spine 2000;29:108-109
  18. ↑ Brooks SV, Faulkner JA. Skeletal muscle weakness in old age: underlying mechanisms. Med Sci Sports Exerc 1994;26:432-439
  19. ↑ Lewek MD, Hornby TG, Dhaher YY, et al. Prolonged quadriceps activity following imposed hip extension: a neurophysiological mechanism for stiff-knee gait? J Neurophysiol 2007;98:3153-3162
  20. ↑ Williams GN, Higgins MJ, Lewek MD. Aging skeletal muscle: physiologic changes and the effects of training. Phys Ther 2002;82:62-68
  21. ↑ Bar-Ziv Y, Ran Y, Benedict SNH. A novel device and treatment methodology for redused pain and improved function in knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2007;15:(Suppl 83
  22. ↑ Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-681
  23. ↑ Kalso E, Edwards JE, Moore RA, et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004;112:372-380
  24. ↑ Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ, et al. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000;85:169-182
  25. ↑ McKenzie LS, Horsburgh BA, Ghosh P, et al. Letter: Osteoarthrosis: Uncertain rationale for anti-inflammatory drug therapy. Lancet 1976;1:908-909
  26. ↑ Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321
  27. ↑ Fidelix TS, Soares BG, Trevisani VF. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005117
  28. ↑ Chan PS, Caron JP, Rosa GJ, et al. Glucosamine and chondroitin sulfate regulate gene expression and synthesis of nitric oxide and prostaglandin E(2) in articular cartilage explants. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:387-394
  29. ↑ Kim LS, Axelrod LJ, Howard P, et al. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:286-294
  30. ↑ Berman BM, Lao L, Greene M, et al. Efficacy of traditional Chinese acupuncture in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1995;3:139-142

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רונן דבי



פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה