הנחיות לניהול חולה עם יתר לחץ דם ראשוני ושניוני

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת פרופסור אהוד גרוסמן, ד"ר סוהיר אסדי, ד"ר שוקי לשם, פרופסור עדי לייבה

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2: הנחיות לניהול חולה עם יתר לחץ דם ראשוני ושניוני

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון פרק 2 - הנחיות לניהול חולה עם יתר לחץ דם ראשוני ושניוני
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה	פרופסור יהונתן שרעבי וד"ר מיכל שני
תחום	נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום	ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי

ניהול נכון של יתר לחץ דם מוביל להפחתה המשמעותית ביותר בסיכון לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.

בפרק הקודם הוצגו הגדרות יתר לחץ דם על צורותיו השונות, הנחיות למדידה נכונה, לבדיקות סקירה ולאבחנה. אבחנה זו נעשית במדידות מרפאתיות, אך פעמים רבות נתמכת על ידי מדידות מחוץ למרפאה (בבית ו/או בניטור 24 שעות).

בפרק זה נציג הנחיות מעשיות לניהול החולים המאובחנים עם יתר לחץ דם, הן במרפאה הראשונית והן במרפאה הייעודית לטיפול ביתר לחץ דם: נטילת היסטוריה רפואית (אנמנזה), בדיקה גופנית ובדיקות עזר: בירור ראשוני ובירור מתקדם.

בפרק נפרד נציג את המעקב המומלץ לנבדקים עם יתר לחץ דם.

הערכה ובירור בסיסיים

בהערכת חולה עם יתר לחץ דם יש להתייחס לנקודות הבאות:

• חומרת לחץ הדם
• גורמי סיכון ומחלות נלוות
• פגיעה באיברי מטרה הנובעת מיתר לחץ דם
• רמזים ליתר לחץ דם שניוני

היסטוריה רפואית

בהיסטוריה הרפואית של חולה יתר לחץ דם חשוב לשים לב לשאלות ולנקודות הבאות:

• משך יתר לחץ דם ואופיו:

• מתי לאחרונה נמדד לחץ דם תקין?
• השינויים בערכי לחץ דם עם הזמן
• מידת התנודתיות בלחץ הדם ותסמינים המלווים שינויים בלחץ דם

• האם היה טיפול קודם ביתר לחץ דם:

• אילו תרופות ניתנו כטיפול ובאיזה מינון? יעילות?
• האם היו תופעות לוואי?

• תרופות וחומרים שעלולים לגרום ליתר לחץ דם:

• טיפול הורמונאלי; במיוחד גלולות למניעת היריון
• סטרואידים
• NSAIDS
• משחות, טיפות אף או טיפות עיניים, המכילות סטרואידים
• תרופות פסיכיאטריות
• אריטרופויאטין
• ציקלוספורין/טקרולימוס
• שימוש בסמים
• תרופות אונקולוגיות ואימונותרפיות (כמו נוגדי VEGF)

• היסטוריה משפחתית

• האם יש יתר לחץ דם במשפחה?
• האם יש במשפחה מחלה קרדיו-וסקולרית מוקדמת?
• האם יש במשפחה פאוכרומוציטומה, מחלות כליה, סוכרת, שיגדון?

• האם יש סימני מחלות הגורמות ליתר לחץ דם?

• חולשת שרירים
• התקפי דופק מהיר, הזעה, רעד, חיוורון
• הפיכת העור לדק
• נחירות, כאבי ראש, נטייה להירדמות בשעות היום
• כאב מותניים

• האם יש גורמי סיכון נוספים?

• עישון
• סוכרת
• דיסליפידמיה
• חוסר פעילות גופנית
• עודף משקל
• סיפור משפחתי של תחלואה קרדיווסקולרית בגיל מוקדם

• סימני נזק או חולי באיברי מטרה?

• חולשה חולפת או עיוורון חולף
• איבוד חדות הראיה
• סימני מחלת לב כלילית (תעוקת חזה)
• סימני אי- ספיקת לב (קוצר נשימה במאמץ, נוקטוריה, אורטופנאה, PND )
• צליעה לסירוגין פלפיטציות

• מהו הפרופיל התזונתי?

• רמת הנתרן באוכל
• צריכת יתר של פחמימות, קלוריות
• צריכת יתר של אלכוהול
• צריכה של שומנים רווים
• שינוי במשקל הגוף

• מהו הפרופיל הפסיכו-סוציאלי?

• המצב המשפחתי
• הסטטוס של החולה ושביעות רצונו בעבודה
• רמת ההשכלה שלו
• קווי אישיות חרדתיים, תגובתיות למצבי דחק, דיכאון

• התפקוד המיני
• תיאבון והרגלי מעיים
• פרוסטטיזם

בדיקה גופנית

בביקור הראשון מומלץ לבצע מדידת לחץ דם בשתי הזרועות וכן בשכיבה ובעמידה. בצעירים יש לבדוק לחץ דם גם ברגליים.

יש לציין את גובה החולה ומשקלו וכן מראה כללי וחלוקת השומן בגוף, במידת האפשר - ציון היקף מותניים וירכיים.

יש לבצע בדיקה גופנית מלאה, תוך התמקדות בפגיעה אפשרית באיברי המטרה. להלן יפורטו הממצאים שיש לחפש אצל החולה בבדיקה הגופנית.

• עיניים - נוכחות בלט עין, בדיקת פונדוס(*)
• עור - כתמי Cafe-au-lait, סטריאה, שיעור יתר
• צוואר - יש למשש את העורקים הקרוטידים ולהאזין להם; למשש את בלוטת המגן; לבדוק אם יש גודש בוורידי הצוואר.
• לב - יש לבדוק נוכחות הרמה, קצב הלב, קולות הלב (עוצמת הקולות וכן קולות נוספים; קול IV כביטוי להיענות ירודה של החדר השמאלי)
• ריאות - יש לאתר סימני אי-ספיקת לב שמאלית
• בטן - יש לחפש מסות כלייתיות, ותין פועם, אוושה על פני הוותין או על פני עורקי הכליות
• גפיים - יש לבדוק דופק פמורלי, דופק פריפרי, נוכחות בצקת וכן את אופי השיעור
• בדיקה נוירולוגית

(*) בדיקת פונדוס אינה בדיקת שיגרה בעיבוד הראשוני של יתר לחץ דם קל. יודגש - רטינופתיה היפרטנסיבית דרגה 1–2 בניגוד לדרגה 3–4, יכולה להיות מצב זמני וחולף ולא מנבא תחלואה עתידית.

בדיקות עזר מחייבות (בכל חולה)

• מעבדה: תפקודי כליה וכבד כולל חלבוני דם, רמות נתרן, אשלגן, חומצה אורית, סידן, זרחן, גלוקוז בצום, ספירת דם להמטוקריט והמוגלובין, TSH, בדיקת שתן כללית וליחס אלבומין קריאטינין, בדיקת פרופיל שומנים, המוגלובין מסוכרר (HbA1C)
• תרשים אק"ג לצורך - הערכת מחלה כלילית, איתור התעבות שריר הלב (LVH) והגדלת העליות. הגדרות וולטאז' ^LVH אינן תקפות בצעירים, והן מחייבות בדיקת אקו (ראו בפרק יתר לחץ דם בילדים ובצעירים)

בדיקות עזר נוספות

בדיקות אלו נדרשות בחולים בהם יש חשד לפגיעה באברי מטרה או ליתר לחץ דם שניוני:

• בדיקת אקו לב - לאומדן מסת שריר הלב (מתוקננת לשטח גוף או גובה) ועובי הדפנות, אי-ספיקה, הפרעה מקומית בהתכווצות, תפקוד דיאסטולי
• US של הבטן - להערכת גודל ומבנה הכליות, נוכחות גושי אדרנל ומרקם הכבד והערכה של אבי העורקים דופלר עורקי הכליה בדיקה במעבדת שינה בדיקת רנין ואלדוסטרון
• איסוף שתן לקטכולאמינים (מטהננפרין, נורמטהנפרין ונוראפינפרין), מטנפרינים חופשיים בפלזמה תחת דיאטה מתאימה
• קורטיזול בוקר לאחר מתן 1 מ"ג דקסהמטזון, או איסוף שתן לקורטיזול חופשי
• PTH
• יש לבצע הערכה נוספת של המערכת הקרדיווסקולרית בהתאם להורייה הקלינית. קיימות בדיקות חדישות להערכת תחלואת לב וכלי דם. מדובר בבדיקת Intimal Medial thickness של עורקי התרדמה, Ankle Brachial Index, הערכת הסתיידויות בעורקים הכליליים בעזרת CT, נוקשות עורקים בעזרת מדידת מהירות גל הדופק - pulse wave velocity ובמדידה לא פולשנית של לחץ הדם המרכזי (באבי העורקים); central/aortic BP measurement pulse wave analysis -. אין לבדיקות אלו מקום בהערכה שגרתית של חולה עם יתר לחץ דם, אלא רק במקרים בהם יש חשיבות או התלבטות באשר להערכת הסיכון לתחלואה או תמותה קרדיווסקולריים

הערכת סיכון כוללת

בתום הערכת החולה מומלץ לקבוע דרגת סיכון קרדיווסקולרי הנגזרת מחומרת יתר לחץ דם, נוכחות גורמי סיכון נוספים, סכרת, פגיעה כלייתית או נזק באברי מטרה. מומלץ להיעזר במדד סיכון פרמינגהם במטופלים ללא נזק באברי מטרה בשל יכולת הניבוי המוכחת של מדד זה (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp). ניתן להיעזר בטבלה להערכת הסיכון.

סיווג הסיכון הקרדיווסקולארי הכולל על-פי רמת לחץ הדם, גורמי סיכון, פגיעה באברי מטרה ותחלואה נלווית
(הותאם מ-8ו20 Williams & Mancia et al, Eur Heart J).

יתר לחץ דם שניוני

מתי לחשוד ביתר לחץ דם שניוני?

• הופעה פתאומית של יתר לחץ דם בדרגה 3 (180/110 ממ"כ ומעלה) או החמרה משמעותית של יתר לחץ דם שהיה מאוזן היטב
• יתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי
• פגיעה משמעותית באברי מטרה שאינה תואמת את משך וחומרת יתר לחץ דם יתר לחץ דם לילי או העדר ירידה תקינה של לחץ דם בשינה
• גיל מתחת 30 שנה בהיעדר אנמנזה של יתר לחץ דם ראשוני בקרובי משפחה מדרגה ראשונה קיום מאפיינים תלויי אטיולוגיה - ראו טבלה מס' 6

טבלה 6 - סיבות שכיחות ליתר לחץ דם משני ומאפיינים מרמזים

היפראלדוסטרוניזם	היפוקלמיה, סיפור משפחתי של היפראלדוסטרוניזם, ממצא מתאים לאדנומה אדרנלית בהדמיה, היפרטרופיה של שריר הלב כאשר משך יתר לחץ דם הוא קצר
הצרות עורק כליה	אוושות וסקולריות בבטן, היצרות בעורקי התרדמה או בעורקים הפמורלים, אירועים חוזרים של בצקת ריאות בנוכחות תפקוד לב סיסטולי שמור, החמרה משמעותית בתפקוד כליות לאחר תחילת טיפול במעכבי ACE או ב-ARB
פגיעה כלייתית פרנכימטית	אנמנזה של זיהומי שתן חוזרים, נוקטוריה, סיפור משפחתי של מחלת כליה, בצקת פריפרית, ירידה בסינון כלייתי; eGFR קטן מ-60ml/min/1.73m2, פרוטאינוריה, משקע שתן פתולוגי (המטוריה, גלילים)
דום נשימה חסימתי	אנמנזה של נחירות, שינה לא מרעננת, ישנוניות בשעות היום, BMI מעל 30, צוואר קצר והיקף צוואר העולה על 42 ס"מ, עדות להפסקת נשימה בזמן שינה

טבלה 6 א - סיבות לא שכיחות ליתר לחץ דם שניוני

פאוכרומוציטומה	טאכיקרדיה, כאב ראש, הזעת יתר, עליה התקפית של לחץ דם, סיפור משפחתי של פאוכרומוציטומה או פראגנגיליונומה, תסמונת Multiple Endocrine Neoplasia
הפרעה בתפקודי תריס	פעילות יתר מעלה לחץ דם סיסטולי ולחץ דופק; תת-פעילות מעלה בעיקר לחץ דם דיאסטולי
Cushing's disease	מראה טיפוסי הכולל השמנה מרכזית, פני ירח, סטריאות אדומות, הירסוטיזם ואקנה
coarctation of aorta	יתר לחץ דם לפני גיל 20 שנה, מבנה גוף טיפוסי, הפרש של 20 ממ"כ בלחץ דם סיסטולי בין גפה עליונה לתחתונה, ירידה בדפקים פמורלים או העדרם
גידול תוך גולגולתי	כאב ראש, סימנים נוירולוגים, סיפור משפחתי

בירור ליתר לחץ דם שניוני

• יש לבצע בדיקות סקר לפי חשד קליני - ראו טבלה (טבלה מס' 7)
• אם בדיקת סקר מצביעה על חשד ליתר לחץ דם שניוני יש להפנות את המטופל למרפאה ייעודית לשם המשך בירור

טבלה מספר 7 - בדיקות סקר לבירור יתר לחץ דם שניוני

היפראלדוסטרוניזם	בדיקת יחס אלדוסטרון/פעילות רנין בפלזמה ( או רמת רנין ישירה) לאחר תיקון היפוקלמיה
הצרות עורק כליה	דופלר לעורקי הכליות
פגיעה כלייתית פרנכימטית	רמת קריאטינין ואוראה בדם, בדיקת שתן כללית, סונר כליות
דום נשימה חסימתי	בדיקה במעבדת שינה
פאוכרומוציטומה	איסוף שתן 24 ש' לקטכולאמינים (מטנפרינים ונורמטהנפרין), מטנפרינים חופשיים בפלזמה תחת דיאטה מתאימה
הפרעה בתפקודי התריס	רמת TSH
Cushing's disease	מדידה של קורטיזול חופשי באיסוף שתן 24 שעות, דיכוי דקסהמתזון
coarctation of aorta	אקו קרדיוגרפיה או MRI לב מכוונת לאבי העורקים
גידול תוך גולגולתי	טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או תהודה מגנטית (MRI) של המח

נכתב על ידי

רשימת הכותבים