הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - מעקב שנתי בסוכרת - בדיקות תקופתיות

הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3: הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - מעקב שנתי בסוכרת - בדיקות תקופתיות

הדפס

הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2
שם המחבר	רחל מאיר MA ,RN , רוחמה כהן MA ,RN ,סימה ארבלי BA ,RN , אסתר בוטח MA ,RN , שרי דבחי MA ,RN , אורית ויזינגר MA ,RN דליה ויסמן BA ,RN , רונית מבורך BA ,RN , דליה עוזי BA ,RN , מלכה קמינסקי BA ,RN
שם הפרק	מעקב שנתי
עורך מדעי	אהובה ספיץ MPA ,RN,
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת
מועד הוצאה	2013
מספר עמודים	78

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

לכל חולה סוכרת מומלץ לבצע מעקב שנתי הכולל:

1. בדיקות לאיתור וזיהוי מוקדם של סיבוכי הסוכרת.
2. הדרכה בנושאים המתאימים על פי השלב במחלה בו נמצא המטופל ועל פי צרכיו.

כל מפגש עם חולה סוכרת יכול לאפשר "רגע של חינוך" ולכן חשוב לנצל הזדמנויות להעברת מסרים קצרים כמו: החלפת מחט בכל הזרקה, חשיבות ההליכה היומית וגודל מנת פחמימה. לעיתים מסרים קצרים וברורים בזמן ובמקום הנכון נקלטים טוב יותר משעת לימוד מתוכננת.

אחות ראשונית

דרישות ידע

• בצוע מעקב שנתי לכל חולה סוכרת לפחות פעם אחת בשנה ובהתאם להנחיות הרפואיות
• הכרת הבדיקות הכלולות במעקב השנתי, אופן בצוען וערכי הייחוס שלהן
• הבנת הצורך בהפניה לרופא או כל גורם מקצועי אחר על פי ממצאי הבדיקות ודרישות המעקב

אומדן

• ברור תאריך המעקב השנתי האחרון שבוצע
• ברור תוצאות הבדיקות ורמת תקינותן על פי המקובל
• בדיקת כפות רגליים פעמיים בשנה ו/או בהתאם לדרגת הסיכון מדידות: לחץ דם, דופק, משקל, גובה, הקף מותניים, סוכר בדם במד סוכר

התערבות

• הסבר לחולה הסוכרת מהי מטרת המעקב השנתי
• השלמת המעקב השנתי בהתאם לאומדן
• הדרכה ללקיחת אחריות אישית לבצוע בדיקות המעקב כחלק מניהול הטיפול העצמי בסוכרת
• מתן הדרכה לעקרונות התזונה הנכונה

הפניה ל

• רופא משפחה/סוכרת
• רופא עיניים (כולל טיפות להרחבת אישונים)
• דיאטנית

הדרכה ל

• נטילה/הזרקה נכונה של התרופות במינון ובזמן המתאים
• ניטור עצמי של רמות הסוכר בדם, זמני המדידה ותכיפות רישום התוצאות
• בדיקה עצמית יומית של כפות הרגליים
• זיהוי, מניעה וטיפול בהיפוגליקמיה ובהיפרגליקמיה לפי הצורך (ראו פרק סיבוכים מידיים)
• בצוע פעילות גופנית סדירה, מתן מרשם לפעילות גופנית
• הפסקת עישון/הפניה לסדנאות גמילה

אחות סוכרת

דרישות ידע

• הכרת ההנחיות הקליניות המעודכנות לטיפול בסוכרת
• הכרת יעדי איזון אישיים
• התמצאות בסיבוכי הסוכרת המאוחרים
• הכרת הצורך בבדיקות חוזרות ונוספות
• התמצאות בשיטות הדרכה כמו TPE
• בצוע אומדני דחק ודיכאון
• התמצאות בטיפול התרופתי

אומדן

• תשאול לגבי מועד קודם של בצוע המעקב השנתי
• ברור שינוי טיפול תרופתי מאז המעקב האחרון
• ברור שינוי בהרגלי התזונה, בפעילות גופנית ובעישון
• ברור גורמים ביו פסיכו-סוציאליים המעכבים השגת יעדי איזון אישיים
• תשאול לגבי תפקוד מיני והפרעות נוספות הקשורות לנוירופתיה (עצירות, שלשול)
• תשאול לגבי מעקב רופא שיניים/שיננית

התערבות

• ברור מיקומו של המטופל במעגל השינוי (פרוצ'סקה, דיקלמנטה)
• מתן חיזוקים חיוביים - העצמת המטופל
• הדרכה והסבר חוזר לשימוש מושכל בתרופות
• מתן "מרשם" לפעילות גופנית בהתאם לאומדן
• פיענוח ניטור יומן אכילה והשלכות טיפוליות

הפניה ל

• דיאטנית לאחר רישום יומן אכילה ורישום ערכי סוכר בדם
• עובדת סוציאלית בהתאם לצורך
• רופא שיניים/שיננית, תוך מתן הסבר לחשיבות המעקב
• רופא מומחה לפי צורך

הסבר על ניטור עצמי מושכל ביחס ל:

• מזונות שונים והשפעתם בכמות ובאיכות
• פעילות גופנית והשפעתה על ערכי הסוכר לפי סוג, משך, ועוצמה
• מצבים מיוחדים כמו ימי צום, טיולים ומצבי מחלה
• זימון למעקב בתדירות הנקבעת בהתאם לנתונים האישיים
• תגבור/תוספת של בדיקות בהתאם לממצאי הבדיקות האחרונות

יעדי האיזון ותדירות בדיקות המעקב בסוכרת

הבדיקה	תדירות בצוע	יעד כללי
HbA1c	3-2 בשנה	נמוך מ-7%
פרופיל שומנים	2 בשנה	LDL-cholesterol נמוך מ-100 מ"ג% במחלת לב נמוך מ-70 מ"ג%
לחץ דם	4-2 בשנה	נמוך מ- 130/80 מ"מ כספית
מיקרו אלבומין בשתן יחס Albumin/ Creatinine	1 בשנה	תקין: יחס 30-0 מ"ג מיקרואלבומינוריה: 299-30 מ"ג מאקרואלבומינריה: מעל 300 מ"ג
משקל וגובה גובה: פעם ב-5 שנים	2-1 בשנה	BMI 18-25 KG/m2
בדיקת רופא עיניים לקרקעית העין	1 בשנה
בדיקת כפות הרגליים	2 בשנה רגליים בסיכון - תכוף יותר	בדיקה יומית על ידי המטופל
הדרכה לאורח חיים בריא	תזונה נכונה פעילות גופנית הפסקת עישון	ירידה במשקל לפי הצורך 10%-5% פעילות גופנית לפחות 150 דקות בשבוע

הטבלה מבוססת על פי קווי ההנחיה לטיפול בסוכרת מסוג 2, האגודה הישראלית לסוכרת 2010

הערות

• יעדי האיזון הם אישיים בהתאם ל: גיל, משקל, משך הסוכרת, מחלות נלוות והמצב הכלכלי‏:

ABCDE

• Age-A - גיל
• BMI-B - משקל
• Complications-C - מחלות נלוות
• Duration-D - משך המחלה/Drugs - תרופות
• Economy-E - היבט כלכלי /Education - חינוכי /Eating habits - הרגלי אכילה
• במקרים בהם ידועה בעיה תדירות הבדיקה גבוהה יותר ומשתנה לפי ההמלצות הרפואיות
• על פי דו"ח מדדי איכות לרפואת הקהילה 2010, מדד HbA1c מפוצל על פי גיל: 75-0 7%, 84-75 8%‏7%.

חשוב לזכור

• "רגע של חינוך", בפגישה ליד המעלית: "זו ההזדמנות שלך לשפר את הכושר. עלה במדרגות במקום במעלית".
• בכל מפגש עם חולה סוכרת חשוב להשלים את בדיקות המעקב השנתי: "בהזדמנות זו שאתה במרפאה נבדוק את כפות הרגליים. חלוץ נעליים וגרביים...".

ראו גם

• לתוכן העניינים של החוברת
• לפרק הקודם: הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 - מדריך למשתמש
• לפרק הבא: הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 - עקרונות הטיפול התזונתי

מו"ל - The Medical Group עורכת - רינת אלוני