כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חבלות בכרכשת - Colon trauma
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | חבלות | |
ראו גם – חבלות בכרכשת - Injuries of the large intestine
טיפול בפציעות בטניות אחרות קודם לטיפול בפציעות כרכשת, במיוחד הטיפול בפציעות בכלי הדם. רק לאחר גמר הטיפול בפציעות המסכנות חיים יש לטפל בכרכשת הפגועה ובזיהום שהיא גרמה.
סימנים קליניים ואבחנה
בפציעות חודרות של הבטן לא קיימת בעיה אבחנתית, מכיוון שפציעות אלה הן הוראה לניתוח, ואת האבחנה יש לבצע בזמן סקירת הבטן בניתוח. בחבלות קהות קיימת בעיה אבחנתית.
הביטויים הקליניים של חבלה בכרכשת הם: כאבי בטן וסימני גירוי צפקי. לפעמים האבחנה תתבצע בניקור בטן או באקספלורציה. בקרע של הרקטום ניתן לראות דימום דרך פי הטבעת. ככל שהאבחנה מוקדמת יותר הטיפול פשוט ויעיל יותר.
טיפול
הטיפול הראשוני כולל:
- הכנסת זונדה לקיבה
- מתן נוזלים לווריד
- מעקב אחר המצב ההמודינמי, מתן השתן והתפקוד הכלייתי
- מתן אנטיביוטיקה מונעת כנגד חיידקים גרם-שליליים ואנארוביים הנפוצים בכרכשת
לאחר הכנה קצרה של החולה יש לנתחו. הגישה הניתוחית היא בדרך כלל דרך חתך אמצעי ארוך במטרה לחשוף את אברי הבטן. בפתיחת הבטן יש לנקות את הקרישים והלכלוך מהבטן. אם אין קטסטרופה וסקולרית בבטן, אפשר לגשת מיד לכרכשת ולטפל בה. אם יש דימום חריף בבטן, יש לסגור את המעי המנוקב בעזרת מכשיר ולטפל בדימום תחילה, ורק לאחר מכן לטפל בכרכשת הפגועה. לאחר הטיפול בכרכשת יש לנקות את הצפק ותכולתו בעזרת מפיות יבשות, ולסלק את כל הלכלוך הנראה. לגבי שטיפות - מקובל לחשוב שהן עוזרות לסילוק החומר הצואתי, אולם אין לכך הוכחות מוצקות. יש הטוענים ששטיפה עם אנטיביוטיקה לא משנה בהרבה את תכולת האנטיביוטיקה בצפק, מכיוון שתוך 5 דקות ממתן תוך-ורידי של התרופה היא מצויה בריכוז מקסימלי בצפק, כך שמתן האנטיביוטיקה לצפק יגרום לעלייה ברמת האנטיביוטיקה בנסיוב למנות טוקסיות.
בגישה הטיפולית לחבלות בכרכשת יש להבדיל בין חבלות אזרחיות לפציעות מלחמה. ההבדלים בין פציעות מלחמה לבין פציעות אזרחיות הם:
- מהירות הקליע וכוח ההרס שלו גדולים יותר בפציעות מלחמה
- יש פציעות נלוות רבות יותר בפציעות מלחמה
- כמות הדם שהחולה מאבד רבה יותר בפציעות מלחמה
- הזיהום הצואתי רב יותר בפציעות מלחמה
- הזמן העובר מהפציעה עד לטיפול הדפיניטיבי רב יותר בפציעות מלחמה
פציעות אזרחיות
בפציעות אזרחיות, בחלק מהחולים ניתן לתפור את הקרע בכרכשת באופן ראשוני. יש הממליצים על טיפול זה כטיפול הבחירה, מכיוון שהוא כרוך בפחות סיבוכים ובפחות תחלואה ביחס לטיפול על ידי קולוסטומיה, וזאת בתנאי שמקפידים על הקריטריונים הבאים: אין לבצע תפירה ראשונית בחולים -
- שנמצאים בשוק
- שיש לבצע בהם כריתה של הקטע הנגוע והשקה
- שיש בהם זיהום מסיבי של הצפק
- שבהם הניתוח מבוצע 8 שעות אחרי הפציעה
- שאיבדו 25% ומעלה מנפח הדם
לאחר ביצוע התפירה הראשונית של הנקב, יש מנתחים המוציאים את לולאת הכרכשת הנגועה מעל לפסציה וסוגרים מעליה את העור. אם יופיע נצור באזור התפירה הוא יהיה תת-עורי ולא תוך-בטני. במקרים אלה מספיק לפתוח את העור, והנקב במעי משמש לחולה כקולוסטומיה, אותה ניתן לסגור בשלב מאוחר יותר.
שיטה אחרת המוצעת לטיפול היא תפירה ראשונית והוצאת הקטע על פני העור (Exteriorization). לאחר שבוע ימים, אם אין דלף והמעי נראה תקין, אפשר, בניתוח קטן יחסית, להחזירו לבטן. אם יש דלף - הוא נשאר בחוץ כקולוסטומיה. לא הוכח ששיטה זו נותנת תוצאות טובות יותר מאשר סגירה ראשונית רגילה.
אם למנתח יש ספק לגבי התפירה שביצע, עליו לכרות את הקטע הנפגע ולהוציא את קצוות המעי כקולוסטומיה.
בחולים אשר אינם עומדים בקריטריונים של תפירה ראשונית יש לבצע קולוסטומיה. יכולה זו להיות קולוסטומיה המורכבת מהקצוות של הקטע שעבר כריתה, או קולוסטומיה קריבנית לתיקון הקרע - קולוסטומיה מגינה. במקרים אחדים אפשר לבצע את הניתוח על- שם הרטמן (קטע קריבני יוצא כקולוסטומיה ואילו הקטע הרחיקני נסגר ונשאר בבטן).
פציעות מלחמה
בכל הפציעות המלחמתיות, עקב התכונות שנמנו קודם, לא מומלץ לבצע תפירה ראשונית, אלא להוציא את האזור הנגוע לאחר כריתה כקולוסטומיה. כאשר הטיפול בפציעה הוא על ידי קולוסטומיה, יש לבצע Divided colostomy על מנת לאפשר הטיה שלמה של הצואה. כאשר מבצעים קולוסטומיה ומשאירים נקז באזור הנפגע, יש לבודד את הנקז על ידי שקית של אילאוסטומי סטרילית במטרה למנוע זיהום המקום המנוקז.
פציעות בכרכשת הימנית
בפציעות של הכרכשת הימנית אפשר לבצע תפירה ראשונית, או כריתת הכרכשת הימנית, בהתאם למצבו של המעי. אם מצבו של החולה אינו מאפשר ביצוע כריתה ופיום, יש לבצע Ileostomy ו- Transverse colostomy המשמש Mucous fistula.
פציעות בחלחולת
פציעות של הרקטום אין לתקן אף פעם באופן ראשוני, אלא לבצע קולוסטומיה קריבנית מסוג ה-Divided colostomy. שטיפת החלק הרחיקני וניקויו מצואה, וניקוז אזור הקרע על ידי נקז המוכנס לפני עצם הזנב ויוצא בזווית שבין הסקרום לאיליק. כאשר הקרע מעל הדיאפרגמה של הלבטור אני, יש להעביר את הנקז סמוך לדופן הרקטום במפגש שבין הפובורקטליס לרקטום. הסכנה בפרפורציה של הרקטום היא זיהום של הרטרופריטונאום המתפשט במהירות לכל הרטרופריטונאום מלווה באלח-דם קשה.
רבים מהמנתחים נמנעים מלבצע השקות ראשוניות בכרכשת פגועה שלא עברה הכנה, מכיוון שההחלמה של קו ההשקה בכרכשת איטית. ידוע שלסרוזה חשיבות רבה בתהליך ההחלמה, אפילו שאינה מקיפה את כל המעי. ההחלמה מתחילה תמיד בשקיעת פיברין, ותהליך זה זהה בין האיברים העטופים בצפק לאלה שאינם עטופים בו. ההבדל מתחיל בשלב הבא של הוסקולריזציה של הפצע ושקיעת הקולגן בו, שלב המקנה לפצע את חוזקו. באיברים המוקפים סרוזה התהליך אורך שעות בלבד, ולכן נמנעת פעולה בו-זמנית של החיידקים האנארוביים והארוביים, המכוונת להרוס את קו ההשקה ולגרום לדלף. בכרכשת התהליך ארוך יותר, ולמעי חבול ללא הכנה, שבו גבול החבלה אינו מוגדר היטב (עקב אפקט Blasts), נשקפת סכנה רצינית ביותר לדלף מקו ההשקה. הדלפים הללו הם הסיבה העיקרית להופעת מורסות תוך-בטניות ולאלח-דם, הקשורים לשיעורי תמותה גבוהים בחולים אלה.
הטיית זרימת הצואה מקטינה את הלחץ במעי, ולכן מונעת את ניתוק קו ההשקה. הכנסת נקז בסמוך לקו ההשקה, מגדילה את מספר הדלפים מקו ההשקה, כפי שהוכח בניסיון בחיות ובניסיון קליני, ולכן אינה מומלצת.
סיבוכי הפציעות בכרכשת ובחלחולת הם:
- זיהומים בחלל הצפק
- נצורים
- היצרויות
- איבוד השליטה על הצאייה
ראו גם
- לנושא הקודם חבלות במעי הדק
- לנושא הבא: חבלות במערכת השתן
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
- לפרק הבא: הלם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא