האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6745 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6745 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

לימפומה על שם הודג'קין בילדים - Hodgkin's lymphoma in children

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־10:58, 5 באפריל 2014 מאת ערן רוזנטל (שיחה | תרומות) (קישור לוויקיתרופות)


לימפומה על שם הודג'קין בילדים
Hodgkin's lymphoma in children
יוצר הערך פרופ' חיים קפלינסקי
TopLogoR.jpg
 



בלימפומה על שם הודג'קין מוצאים עקומת היארעות דו-מצבית: בגילאי 15 שנים וגל שני בסביבות גיל 55 שנים. במדינות המתועשות שיא ההיארעות הוא בבני גיל 20, ובמדינות המתפתחות - לפני הבגרות המינית.

הסיווג של הלימפומה על שם הודג'קין עבר גלגולים שונים המבוססים על התמונה ההיסטולוגית-פתולוגית והתא השליט ברקע. לאחרונה, מקובל הסיווג של ארגון הבריאות העולמי (WHO - World Health Organization) הכולל 5 סוגים:

  • טרשתי-גושי (Nodular sclerosis)
  • בעל תאיות מעורבת (Mixed cellularity)
  • בעל מיעוט לימפוציטים (Lymphocytic depleted)
  • עשיר בלימפוציטים (Lymphocytic rich)
  • גושי בעל ריבוי לימפוציטים (Nodular lymphocytic predominant)

שיעור הריפוי בלימפומה על שם הודג'קין בילדים הוא בין הגבוהים באונקולוגיה פדיאטרית. מצד שני, ההבראה כרוכה במחיר משמעותי של תופעות לוואי מאוחרות של הטיפול.

אפידמיולוגיה

בשונה מלימפומות אחרות, בלימפומה על שם הודג'קין מוצאים עקומת היארעות דו-מצבית: בגילאי 15 שנים וגל שני בסביבות גיל 55 שנים[1].

במדינות המתועשות שיא ההיארעות הוא בבני גיל 20, ובמדינות המתפתחות - לפני הבגרות המינית. חולים צעירים נמנים עם אוכלוסייה במעמד חברתי-כלכלי גבוה יותר. כללית, יש רוב זכרי (יחס זכרים לנקבות 1.4).

אטיולוגיה

הקשר שבין לימפומה על שם הודג'קין לבין זיהומים נגיפיים, בעיקר נגיף אפשטיין-באר (EBV - Epstein–Barr virus), נבדק לעומק, ועדיין אין הוכחות נסיבתיות מוצקות. בטכניקות של תספיג דנ"א (Southern blot), בדיקת FISH‏ (Fluorescence in situ hybridization) וכן בדיקת החומר הגנטי באמצעות פולימראז (PCR - Polymerase chain reaction) נמצא כי ב-80% מתאי ריד-שטרנברג (המזוהה עם התא הפתוגנומוני של לימפומה על שם הודג'קין) נמצא חלק מהגנום של נגיף אפשטיין-באר‏[2].

כמו כן, דווח על שיעור גבוה יותר של לימפומה על שם הודג'קין במחלות חסר חיסוני ראשוני.

בנוסף, נצפו מקבצים במשפחות, עובדה המרמזת על רקע תורשתי. שיעור הופעת המחלה בתאומים גבוה מכלל האוכלוסייה.

מחקרי תאחיזה מצביעים על קשר בין אנטיגן לויקוציטי אנושי A1-B8 ‏ (HLA A1-B8 - Human leucocyte antigen A1-B8),‏ לשכיחות יתר של המחלה, ולגבי הסוג הגושי-טרשתי (Nodular sclerosis) נמצא קשר עם האנטיגן הלויקוציטי האנושי DPB-1‏[3].

הועלו סברות בקשר לתרומת גורמים סביבתיים כקרינה, כימיקלים וממסים אורגניים, רעלנים, אך גם בהיבט זה מרובות ההנחות מההוכחות המוצקות.

פתוגנזה

בבלוטות לימפה נגועות נמצא אוכלוסייה הטרוגנית של לימפוציטים, היסטיוציטים (Histiocytes), אאוזינופילים, תאי פלזמה, פיברובלסטים ואחרים. התאים המונונוקלאריים (Mononuclear cells) של לימפומה על שם הודג'קין והתאים הדו-גרעיניים, ריד-שטרנברג, מהווים 0.1-1% מכלל התאים. בשל נדירותם היה גם קושי אובייקטיבי באפיונם ובהגדרתם.

באנליזת תא בודד (Single-cell analysis) שהושגה בתמרון מיקרוסקופי ובתגובת PCR נמצא כי תא ריד-שטרנברג הוא תא שבטי, ושמוצאו בתא B - זאת על ידי הדגמת ארגון מחדש של גנים לאימונוגלובולינים (Ig gene rearrangement)‏ [4].

תאי B תקינים עוברים מוות תאי במרכז הנבט של בלוטת לימפה, בעוד תהליך זה אינו מתרחש בתאי ריד-שטרנברג. ייתכן שתהליך זה מתרחש על רקע פגם בחלבוני IKB (‏Inhibitor of kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), הגורם להתבטאות יתר של החלבון NF-kB (‏Nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), הבולם את תהליך המוות התאי. בבלוטה הנגועה, תאי ריד-שטרנברג הנדירים מוקפים ברוב עצום של תאים לא ממאירים, כמו תאי T משופעלים.

דו-שיח בין תאים אלה, ובעיקר התאים הדנטריטיים (Dendritic cells), גורם להפרשת אינטרלויקינים (Interleukins), המביאים, בסופו של דבר, לתמונה הפתולוגית של דלקת רקמתית.

קליניקה

חלפו 172 שנים מאז פרסם תומס הודג'קין ב-1834 את מאמרו "על מחלת הבלוטות והטחול" ("On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen"), ופתח בכך צוהר להבנה של התפשטות לימפטית של תהליכים ממאירים תוך-בטניים.

הסיווג של הלימפומה על שם הודג'קין עבר גלגולים שונים, המבוססים על התמונה ההיסטולוגית-פתולוגית ועל התא השליט ברקע. לאחרונה, מקובל הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, הכולל 5 סוגים.

ארבעה מאלה נמנים עם לימפומה על שם הודג'קין קלאסית (Classical Hodgkin's lymphoma):

  • טרשתי-גושי (Nodular sclerosis)
  • בעל תאיות מעורבת (Mixed cellularity)
  • בעל מיעוט לימפוציטים (Lymphocytic depleted)
  • עשיר בלימפוציטים (Lymphocytic rich)

תת-קבוצה חמישית, יחידה אבחנתית לכשעצמה, היא לימפומה גושית בעלת ריבוי לימפוציטים (Nodular lymphocytic predominant)‏[5] [6].

אבחנה

לסיווג ההיסטולוגי חשיבות די מוגבלת מבחינת הבחירה בטיפול והפרוגנוזה. משמעות רבה יותר יש להערכת המידה של מעורבות המחלה בעת האבחנה ובנוכחות או היעדר תסמינים מערכתיים (B Symptoms).

קביעת שלב המחלה מחייבת בירור רב מערכתי:

  • בדיקה גופנית מדוקדקת ושיטתית
  • בדיקות ביוכימיות שגרתיות
  • הדגמה רדיולוגית ומיפוי של התהליכים
  • דגימה הולמת בביופסיה. יש לבצע ביופסיה צדדית של מוח העצם למעט בחולים עם שלב I או שלב II ללא עדות להפרעה המטולוגית.
  • קביעת האבחנה המדויקת

לגבי האבחנה הרדיולוגית, יש לציין ולהדגיש את חשיבותה הן בשלב האבחנתי והן במעקב. קביעת שלב המחלה על ידי גישה כירורגית פסה מן העולם. טומוגרפיה פוזיטרונית-טומוגרפיה ממוחשבת (PET-CT - Positron emission tomography - computed tomography) נחשבת בדיקת הבחירה באבחנה ובמעקב[7] [8].

יש חשיבות רבה להבחנה בין מחלה ניפחית (Bulky) לבין מחלה שאינה כזו. נקבעו קריטריונים מדויקים כיצד למדוד וכיצד לדווח על הממצאים הראשוניים.

נגעים הניתנים למדידה חייבים להימדד ביחידות מטריות, הכוללות את הקוטר המרבי והרוחב המרבי האנכי לו. המימדים מבוטאים ב- PPD ‏(Product of the perpendicular diameters). כך, למשל, בלוטות צמודות ברצף בקוטר גדול מ-6 ס"מ, ומסה באזור המיצר (מדיאסטינום) שממדיה גדולים משליש הקוטר המרבי של בית החזה, נחשבים מחלה ניפחית.

טיפול

נכתבו מספר רב ביותר של מאמרי סקירה על לימפומה על שם הודג'קין, ונעשו מאמצים עקביים לאורך ציר הזמן לבנות טיפול אופטימלי. שיפור בתוצאה הטיפולית והפחתה בשיעור תופעות הלוואי המאוחרות הן המטרות בתכנון העתידי של פרוטוקולים רפואיים במחלה שלכאורה מיצתה את ההצלחה במלואה.

התפתחות הטיפול

מאז התחלת הטיפול בפרוטוקול MOPP ‏(Mechlorethamine‏, Vincristine‏, Procarbazine‏, Prednisone) בשנות ה-60 המוקדמות, חל שיפור הדרגתי ומתמיד בשיעור ההבראה ובתוחלת החיים. דונלדסון וחב' הכניסו את התפיסה של הטיפול המשולב (Combined modality), כלומר: צירוף כמותרפיה (השלד של MOPP) וקרינה במינון נמוך[9]‏.

פרוטוקול ABVD ‏(Doxorubicin‏,Bleomycin‏, Blastovin‏ (Vinblastine)‏, Dacarbazine) הוסף למשלב התרופות במטרה לשפר שרידות תוך כדי מניעת תופעות לוואי מיוחדות.

שיעורי הפוגה שלמה במשלבים השונים (MOPP, ‏MOPP/ABVD,‏ ABVD) הם 69% עד 92%. שרידות ללא אירועים (EFS - Event-free survival) לקבוצות עם סיכון ביניים וגבוה היה יציב במרוצת השנים.

במחקר ה-CCG-521 (‏Children's cancer group - 521) נחלקו חולים בין מקבלי טיפול ממושך ב-ABVD/MOPP למשך 12 מחזורים לסירוגין לבין מטופלים קצרי משך שקיבלו 6 מחזורי ABVD עם קרינה אזורית במינון נמוך. השרידות ללא אירועים היתה רק 77% לחולים בשלב III ו-IV.

הקבוצות הגרמניות בנו את הטיפול בילדים ובמבוגרים על COPP (‏Endoxan ‏(Cyclophosphamide), ‏Vincristine, ‏Procarbazine, Prednisone). במחקר ה-DAL-HD-90 השוו פרוטוקול של OEPA (‏Vincristine‏, Etoposide‏, Prednisone‏, Doxorubicin) ו-COPP בזכרים לפרוטוקול של OPPA (‏Vincristine‏, Procarbazine‏, Prednisone‏, Doxorubicin) ו-COPP בנקבות עם קרינה לאזור הנגוע בשתי הקבוצות, ודיווחו על שרידות ללא אירועים של 92%, 86% ו-90% בשלבים II, ‏III ו-IV, בהתאמה.

במבוגרים, תוגבר הטיפול במינון ובתוספת Etoposide במשלב COPP ו-ABV (‏Doxorubicin, ‏Bleomycin, ‏Blastovin). טיפול זה הושווה ל-BEACOPP (‏Bleomycin, ‏Etoposide, ‏Doxorubicin ו-COPP) בחולים בשלב IIB,‏ III ו-IV. דווח על שרידות ללא אירועים של 84% במשלב COPP/ABV לעומת 75% ב-BEACOPP.

משלב אגרסיבי עם מינון מוגבר שפותח בסטנפורד, ומבוסס על MOPP ו-ABVE (‏Doxorubicin, ‏Bleomycin, ‏Blastovin, ‏, Etoposide) הניתן במשך 12 שבועות עם קרינה, היה כרוך בתחלואה גבוהה עם שרידות ללא אירועים של 89% בחולים בשלבים IIB עם מחלה ניפחית, III ו-IV, אך בעיקר, תאורטית, עלול היה להיות כרוך בסיבוכים מאוחרים בשל הקרינה בצירוף חומרים מאלקלים (Alkylating agents).

במטרה להפחית את השימוש בתרופות אלה ולמנוע את הנזק הלבבי, החליט ה-POG‏ (Pediatric oncology group) לבדוק במקביל מספר מחקרים קליניים. מחקרים אלו מבוססים על שלד ה-ABVD והמרת Dacarbazine ב-Etoposide‏, ו-Blastovin ב-Vincristine, כאשר האחרון מאפשר העלאת מינון Doxorubicin. שרידות ללא אירועים של 89% הושג בחולים בשלבים IA, ‏IIA ו-IIIA עם 4 סבבים של DBVE (‏Doxorubicin, ‏Bleomycin, ‏Vincristine, ‏Etoposide). במחקר עוקב, ה-POG 9425, הוצע לראשונה להתייחס להפוגה מוקדמת לאחר 2 סבבים של קרינה ממוקדת ללא כמותרפיה נוספת. במחקר POG בחולים עם מחלה בשלב מתקדם יותר נבדקה התגובה לאחר 3 סבבים, ובהפוגה מלאה ניתנה קרינה בלבד ללא כימותרפיה נוספת.

בהמשך בוצעו מחקרים משותפים בין ה-POG לבין ה-CCG ‏(Children's cancer group), להוציא קרינה מהמשלבים השונים, ונמצא כי לקרינה אין כל השפעה בשלבים המתקדמים, וכי הפוגה מוקדמת לאחר 3 שלבים מקנה שרידות ללא אירועים של 94% לעומת 78% בחולים עם תגובה מאוחרת.

במחקר ה-CCG-5942 הושוו ארבעה משלבים:

  • שישה סבבים של COPP/ABV

לעומת:

  • ארבעה או שני מחזורי COPP/ABV ,‏Cytarabine ו-Etoposide‏ ו-CHOP (‏Endoxan, ‏Doxorubicin, ‏Vincristine, ‏Prednisone) כל אחד.

השרידות ללא אירועים בשלבים II, ‏III ו-IV היה 84%, 76% ו-81%, בהתאמה. בכל הקבוצות ההבדל בשרידות ללא אירועים לאחר הרנדומיזציה היה גבוה והגיע ל-91% לקבוצה שהוקרנה ו-86% לקבוצה שלא הוקרנה. תוצאה זו נראית לכאורה משמעותית פחות לנוכח התחלואה העתידית. ההישרדות הכוללת בחיים בתת-הקבוצות היתה 99%.

ממחקרים אלה עלה כי מחלה ניפחית, תסמינים מערכתיים ושקיעת דם מוחשת הם סמנים פרוגנוסטיים רעים. נמצא גם כי במתן מינון יתר של כמותרפיה ניתן לוותר על קרינה, אם כי אין כל אפשרות לסמן מפורשות את קבוצת החולים שבהם ניתן לוותר באופן מוחלט על קרינה. תגובה מהירה לטיפול (Rapid early response) היא סמן פרוגנוסטי מצוין.

מניעת תופעות לוואי מאוחרות

בנקודה זו הוויכוח כיצד לטפל בחולי הודג'קין נראה לכאורה מיותר. ההפך הוא הנכון, הוויכוח נמשך. שיעורי ההבראה הגבוהים הושגו במחיר כבד: מרבית החולים צעירים, והם צפויים למות מרעילות מיידית או מאוחרת בשל הטיפול.

למשל, הפרוטוקול האגרסיבי BEACOPP הוא קטלני ב-2-3% מהמטופלים, לרוב מנזק לתאי הדם. במעקב של כ-18 שנים אחרי השלמת טיפול בחולי לימפומה על שם הודג'קין נמצא כי הסיכוי למוות מסיבות שאינן לימפומה על שם הודג'קין גדול פי 6.8 מאשר באוכלוסייה הכללית[10].

חומרים מאלקלים וקרינה נמנים עם הגורמים העיקריים בהישגי הריפוי, אך גם מיוחסות להם תופעות הלוואי המאוחרות.

המינון, הסוג ולוח זמני המתן של הכמותרפיה כנראה חשובים בקביעת הסיכון. השיעור הגבוה של סרטן שד בלימפומה על שם הודג'קין מספק עילה מצוינת לחפש דרכים לנפות בכלל או לצמצם קרינה בנקבות, ובכך להפחית משמעותית את שיעור הופעתו. ללא קשר למגדר, קרינה בגיל צעיר קשורה לשכיחות יתר של ממאירות שנייה, כמו גם הישנות של המחלה הראשונית.

קרינה עלולה לגרום לממאירות ברקמות רכות מעבר לנזקים הניווניים, מצב שעשוי להימנע על ידי צמצום המינון ושדה הקרינה.

בזכרים עלול להיגרם נזק גונדלי בלתי הפיך על ידי מינון מצטבר של Endoxan העולה על 7.5 גר'/מ"ר. סיכון זה עולה עוד יותר בצירוף תרופה מאלקלת נוספת, דוגמת Procarbazine. הפחתה של מינון תכשירים מאלקלים בפרוטוקולים רב תרופתיים הביאה להפחתה משמעותית ביותר של הנזק הגונדלי, והרחקתם מהפרוטוקול גרמה לשימור התפקוד הגונדלי בזכרים ב-92% מהמטופלים.

שימוש בזרע קפוא שנאסף טרום-התחלת הטיפולים הוא פתרון מוצלח ביותר לשורדים אזוספרמיים (Azoospermic)‏[11].

בנקבות הסיכון להפרעה במחזור, אי ספיקה שחלתית ועקרות מתגבר ככל שגיל המטופלת עולה. גם כאן ה-Endoxan הוא האיום העיקרי. אף שמירב הנזק מדווח על נשים בוגרות, גם בצעירות מוצאים ירידה במספר הזקיקים עד חסר מוחלט של ביציות.

סקרים אחדים הראו בבירור בלות מוקדמת אצל נשים שטופלו בגיל צעיר. השפעת קרינה לאגן כנראה מוספת לנזק הנגרם בעטיו של הטיפול הכימי, וכמובן, תלויה במינון ובגודל השדה. שימור ביציות מופרות עשוי להיות פתרון רק לחלק מהנשים, ושימור קטע שחלתי עדיין אינו בשימוש רב ולא עמד במבחן התוצאה מעבר לפעמים בודדות[12].

בעבר, דובר רבות על הנזק לשריר הלב על ידי אנטרציקלינים (Anthracyclines), נזק מיידי שאינו מסכן לרוב את החולים, ונזק מאוחר העלול להתבטא באי ספיקת לב בלתי הפיכה עקב קרדיומיופתיה או פגיעה קשה ברקמת ההולכה. גם כאן, למינון המצטבר חשיבות רבה והיום די מקובל לא לחרוג ממינון מצטבר של 300 מ"ג/מ"ר[13].

קרינה לבית החזה לחולה שטופל באנטרציקלינים מעלה משמעותית את הסיכון לנזק לבבי. דווח גם על נזק מצטבר לעורקים הכליליים ולא דוקא לשריר הלב. מעקב אקוקרדיוגרפיה (Echocardiography) או מיפוי לב באמצעות MUGA (‏Multi-acquisition gated scan) לפני הטיפול מסייע בזיהוי מוקדם של הפרעות תפקודיות. גריעת התרופה המזיקה או שימוש בתרופה הנחשבת כמגינה על הלב, כמו Cardioxane (‏Dexrazoxane hydrochloride) עשויים למנוע נזק לתאי שריר הלב (מיוציטים) על ידי קשירת רדיקלים חופשיים.

השתלת תאי אב

השתלה עצמית (אוטולוגית) של תאי אב בחולים שמחלתם נשנתה, הפכה לטיפול סטנדרטי מקובל. שני מחקרים עם רנדומיזציה הראו יתרון משמעותי בריפוי ובמניעת התלקחות נוספת על פני כמותרפיה קונבנציונלית, וההמלצות שנגזרו מתוצאות המחקר הן שהשתלה עצמית מומלצת גם לחולים בעלי הפרוגנוזה הטובה ביותר. התוצאות של חולים רפרקטורים ראשונים גרועות, והאלטרנטיבה של השתלה מתורם (אלוגנאית) עם טיפול כמותרפי מתון נראה פתרון מעט טוב יותר. עדיין גישה זו נחשבת נסיונית[14].

טיפול עתידי

שתי סוגיות על הפרק חייבות למצוא מענה בעתיד כדי להפחית את הרעילות של הטיפול מחד גיסא, ולהגביר היוותרות בחיים לטווח ארוך, מאידך גיסא.

הראשונה היא זיהוי חולים עם פרוגנוזה טובה שיכולים ליהנות מהקלה בחומרת הטיפול, ובדומה זיהוי חולים בסיכון לרעילות יתר. מחקרים פרמקוגנומיים (Pharmacogenomic studies) מנסים ליצור מדד ניבוי רעילות, ומצד שני להצביע על החולה הזקוק להגברת הטיפול לחיסול התאים הממאירים.

הסוגיה השנייה היא מציאת תרופות לא רעילות הפועלות באופן מונחה נגד תהליכים בסיסיים בתא, כדוגמת Glivec ‏(Imatinib), המעכבת טירוזין קינאז בלויקמיה מיילואידית כרונית (CML - Chronic myelogenous leukemia) עם Bcr-abl חיובי.

ידוע כי תאי ריד-שטרנברג ותאי הודג'קין מקורם במרכז הנבט (Germinal center) התומך במוות תאי, והם מתחמקים מהסלקציה השלילית על ידי רכישת פנוטיפ עמיד לסלקציה זו. גורם השעתוק NF-kB המשופעל באופן מתמיד בתאים אלה, הוא רגולטור חשוב של התנגודת למוות תאי. פגיעה בגורם זה עשויה לנטרל את פעילותו.

גם השתקה של מסלול MEK/ERK (‏Extracellular signal-regulated kinase/mitogen-activated protein kinase pathway) או PI3-K/AKT (‏Phosphatidylinositol-3-kinase/Protein kinase B pathway) מנטרלת את התנגודת למוות תאי. דווחו ניסויים במולקולות קטנות הפוגעות ב-XIAP (‏X-linked inhibitor of apoptosis protein) או במעכבי היסטון-דאציטלאז (Histone deacetylase inhibitors). תפקיד מולקולות אלה הוא הורדה בשיעור החלבון cFLIP (‏Cellular FLICE-inhibitory protein), חלבון נוגד מוות תאי פעיל בתאי הודג'קין ותאי ריד-שטרנברג.

על אף כי לכאורה מוצתה היכולת לשיפור נוסף של שיעור ההבראה, בוודאי יש מקום לשיפור מניעת תופעות הלוואי המאוחרות. ההתפתחויות המהירות בתחום הפרמקוגנטיקה וחקר החלבונים (Proteinomics) וההתקדמות בהרכבת מולקולות קטנות בעלות פעילות ספציפית באתרי קשירה של גנים וחלבוני מטרה, ללא ספק יתרמו רבות להצלחה המיידית והמאוחרת בטיפול בלימפומה על שם הודג'קין ובממאירויות אחרות.

פרוגנוזה

במרוצת השנים, עם ההתפתחויות המדעיות במיקרוסקופיה, בסיווג הפתולוגי, ובהמשך - בסיווג המולקולרי, בפרוטוקולים התרופתיים המבוססים על עקרונות פרמקולוגיים ופרמקוקינטיים, בשיקולי מינון-עוצמה (Dose-intensity), במשלבי תרופות ובשיקולים של מעגל חיי התא (Cell cycle), וכן עם התקדמות מכשירי הדימות וטכניקות הההקרנה, חל שיפור עצום בשיעורי ההבראה ובתוחלת החיים.

שיעור הריפוי בלימפומה על שם הודג'קין בילדים הוא בין הגבוהים באונקולוגיה הפדיאטרית. מצד שני, ההבראה כרוכה במחיר משמעותי של תופעות לוואי מאוחרות של הטיפול, כולל עלייה בסיכון לממאירות משנית, נזק לבבי, פגיעה ריאתית והפרעה בפעילות האנדוקרינית - הגונדלית ושאינה גונדלית.

ב-1999 זוהו במאמץ בין-לאומי שבעה פרמטרים המנבאים את הפרוגנוזה בחולים עם מחלת הודג'קין ממוקמת, מפושטת ומתקדמת, המטופלים לפי הפרוטוקולים הקיימים. נמצא כי ה-FFP ‏(Freedom from progression) ב-5 שנים היה תלוי[15]:

  • גיל
  • שלב המחלה
  • רמת המוגלובין מעל 10.5
  • מספר לימפוציטים מעל 600 למיקרוליטר
  • מין זכר
  • אלבומין גבוה מ-4 גר' לדציליטר
  • מספר כדוריות לבנות גדול מ-15,000 למיקרוליטר

מחקרים אחרים גרסו שהמשתנים הבאים הם בעלי ההשפעה הגרועה ביותר על הפרוגנוזה:

  • היסטולוגיה
  • סוג בעל מיעוט לימפוציטים (Lymphocytic depleted) או עשיר בלימפוציטים (Lymphocytic rich)
  • מין זכר
  • שלב מתקדם
  • גיל מעל 40
  • תסמינים מערכתיים
  • שקיעת דם מוחשת
  • מחלה נפחית (הרחבת המיצר או מחלה בבלוטות מעל 10 ס"מ)

שיטה זו אינה ישימה בילדים ולא נכנסה לשימוש רחב.

את ההגדרה של השגת הפוגה מלאה יש לבסס על סמך היעלמות מוחלטת של הממצאים, כפי שנצפו בעת האבחנה.

סיבוכים מאוחרים

ממאירות משנית (Subsequent malignant neoplasms) כולל לוקמיה, סרטן בלוטת המגן, סרטן שד, סרקומה של רקמות רכות ושאתות מוצקות דווחו בשכיחות יתר בשורדי לימפומה על שם הודג'קין.

הפרעות בתפקוד בלוטת המגן (Thyroid gland) מופיעה כסיבוך מאוחר של קרינה בלימפומה על שם הודג'קין. הפרעות אלו כוללות:

בזכרים עלול להיגרם נזק גונדלי בלתי הפיך. בנקבות הסיכון להפרעה במחזור, אי ספיקה שחלתית ועקרות מתגבר ככל שגיל המטופלת עולה.

בעבר, דובר רבות על הנזק לשריר הלב על ידי אנטרציקלינים, נזק מיידי שאינו מסכן לרוב את החולים, ונזק מאוחר העלול להתבטא באי ספיקת לב בלתי הפיכה עקב קרדיומיופתיה או פגיעה קשה ברקמת ההולכה. גם כאן למינון המצטבר חשיבות רבה, והיום די מקובל לא לחרוג ממינון מצטבר של 300 מ"ג/מ"ר.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • HancockSL, Cox RS, McDougall IR. Thyroid disease after treatment of iHodgkin’s disease. NEJM 1991;325(9)599-605
  1. ↑ Mauch P, Armitage J, Diehl V, Hoppe R, et al. Hodgkin‘s Disease. Lippincott Williams & Wilkins 1999;62–64
  2. ↑ Wu TC, Mann RB, Charache P, et al. Detection of EBV gene expression in reed-sternberg cells of Hodgkin’s disease. International Journal of Cancer 1990;46:5:801-804
  3. ↑ Harris R, Lawler SD, Oliver RTD. HLA in Acute Leukaemia and Hodgkin's Disease. British Medical Bulletin 1978;34:3:301-304
  4. ↑ Thomas RK, Re D, Wolf J, et al. Part I: Hodgkin’s lymphoma--molecular biology of Hodgkin and Reed-Sternberg cells. Lancet Oncol Jan 2004;5(1):11-18
  5. ↑ Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al, eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press;2001
  6. ↑ iiiMani H, Jaffe ES. Hodgkin lymphoma: an update on its biology with new insights into classification.?Clin Lymphoma Myeloma. Jun 2009;9(3):206-216
  7. ↑ Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, et al. Use of positron emission tomography for response assessment of lymphoma: consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma. J Clin Oncol 2007;10:25(5):571-578
  8. ↑ Hoppe RT, Advani RH, Ambinder RF, et al. Hodgkin disease/lymphoma. J Natl Compr Canc Netw 2008;6(6):594-6229
  9. ↑ Donaldson SS, Link MP. Combined modality treatment with low dose radiation and MOPP chemotherapy for children with Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 1997;5:742-749
  10. ↑ Aleman BM, et al. Long-term cause-specific mortality of patients treated for Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 2003;2:3431–3439
  11. ↑ Ben Arush MW, Solt I, Lightman A, et al. Male gonadal function in survivors of childhood Hodgkin and non Hodgkin lymphoma. Pediatr Hematol Oncol 1993;17:239-45
  12. ↑ Horning SJ, Hoppe RT, Kaplan HS, et al. Female reproductive potential after treatmentfor Hodgkin’s disease. NEJM 1981;304:1377-1382
  13. ↑ Nysom K, Holm K, Lipsitz SR, et al. Female sex and drug dose as risk factors for late cardiotoxic effects of doxorubicin therapy for childhood cancer. J Clin Oncol 1998;16:545-550
  14. ↑ Sureda A, Robinson S, Canals C, et al. Reduced intensity conditioning compared with conventional allogeneicstem cell transplantation in relapsed or refractory Hodgkin’slymphoma”an analysis fromthe lymphoma working party of the Europeangroup for blood and marrow transplantation. J Clin Oncol 2008;26:455-462
  15. ↑ Hasenclever D. A prognostic score for advanced Hodgkin’s disease. International prognostic factors project on advanced Hodgkin’s disease. NEJM 1998;339:1506-1514

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' חיים קפלינסקי



פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2010, גיליון מס' 71, מדיקל מדיה