כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פרקים ברפואה פליאטיבית - הנחיות רפואיות מקדימות
פרקים ברפואה פליאטיבית
מאת פרופסור פסח שוורצמן
היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – זכויות החולה, טיפול פליאטיבי
ערך מורחב – הנחיות רפואיות מקדימות - נהלים - Advance healthcare directive - procedures
בדצמבר 2005 התקבל בכנסת "חוק החולה הנוטה למות". חוק זה מגדיר את זכותו של אדם כשיר, או מיופה כוח מטעמו, לתת מראש הנחיות רפואיות מקדימות לגבי טיפול רפואי עתידי בו, אם "קבע לגביו שהוא חולה נוטה למות ולא יהיה כשיר לתת הנחיות רפואיות באותה עת.
חולה נוטה למות הוא חולה הסובל ממחלה חשוכת מרפא, שתוחלת החיים הצפויה, גם אם יקבל טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים. זכותו של חולה להסכים או לסרב לקבל טיפול רפואי נקבעה כבר ב"חוק זכויות החולה" בשנת תשנ"ו-1996. "חוק החולה הנוטה למות" מרחיב את החוק הקודם בכך שהוא מקנה לחולה כשיר (אדם בהכרה מלאה, צלול, שלא הוכרז פסול דין, המסוגל להביע את רצונו באופן חופשי) את הזכות לקבוע מראש את היקף הטיפול הרפואי שיינתן לו בעתיד, אם ייקבע לגביו שהוא חולה נוטה למות.
החוק קובע כי אדם רשאי להביע את רצונו, מראש, לגבי הפעולות הרפואיות שיש לנקוט, או שמהן יש להימנע, אם יגיע למצב שבו אינו כשיר לתת הנחיות רפואיות בשל מצב של חוסר הכרה, היעדר יכולת שיפוט וכדומה. הנחיות אלה ניתנות באמצעות טופס הנחיות רפואיות מקדימות (נספח 2 ו-3). קבלת החלטות בעניין זה תיעשה אך ורק מתוך רצון חופשי של המטופל, ולא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר. רצונו של המטופל יכול להיות מוכח בדרכים שונות, והטובה שבהן היא הוראות מפורשות שכתב בעצמו.
מטרת "חוק החולה הנוטה למות" היא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, תוך איזון בין ערך קדושת החיים לבין הכרה ברצונו האוטונומי של החולה. לצד ערכים אלה יש לייחס חשיבות לא רק לקיום חייו, כי אם גם לאיכות חייו. הנחיות רפואיות מקדימות עשויות להקל על המטופל ובני משפחתו, וכן על הצוות הרפואי, בתהליך קבלת ההחלטות בסוף חיי החולה, ולסייע בפתרון דילמות גורליות.
מחויבות הצוות המטפל להנחיות המקדימות
על אף קיומו של טופס המפרט את רצונו של המטופל לגבי הטיפול הרפואי בו, החוק אינו מתיר חופש פעולה מוחלט. לרוב, יכובד רצונו של חולה הנוטה למות, פרט למקרים הבאים:
- אסור לעשות כל פעולה המכוונת להמית את המטופל, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, תהיה גרימת מותו
- אסור לסייע לאדם להתאבד
- אסור להפסיק טיפול רפואי רציף שהפסקתו עלולה להביא למותו של המטופל (מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף שנפסק שלא במכוון ושלא בניגוד לחוק, וכן מותר לא לחדש טיפול רפואי מחזורי כגון דיאליזה, טיפול כימותרפי או מתן אנטיביוטיקה)
- אסור להימנע מלתת לחולה נוטה למות, שאינו כשיר, מזון ונוזלים, טיפול פליאטיבי וטיפול נלווה (גם אם במפורש ביקש זאת, למעט במקרה של חולה סופני, כלומר בשבועיים האחרונים לחייו)
מאז קבלת החוק מעטים חתמו על טופס הנחיות רפואיות מקדימות. הסיבות לכך הן רבות, וכוללות בין היתר פחות מדי פרסום של החוק בקרב הציבור, חוסר מודעות לקיומו של החוק בקרב צוותים רפואיים והעובדה שתהליך הרישום, וטופס ההנחיות המקדימות עצמו, הוא מורכב, ארוך ומסורבל.
על אף מורכבות התהליך, חיוני להציע לכל חולה המטופל במסגרת פליאטיבית לחתום על הנחיות מקדימות. כמו כן, חשוב והכרחי להגביר את המודעות, הידע וההכשרה של צוותים רפואיים בנושא זה (בעיקר אונקולוגים, נוירולוגים, גריאטרים ורופאי משפחה).
נקודות חשובות לגבי טופס הנחיות רפואיות מקדימות
אדם זכאי למלא ולחתום על שני טפסים:
- טופס הנחיות רפואיות מקדימות - מאפשר לאדם לפרט את הנחיותיו לגבי טיפול עתידי בו - הטופס כולל אפשרות להוראות לגבי הימנעות מטיפול מאריך חיים או הוראות הנוגעות לקבלת טיפולים רפואיים חריגים, גם בניגוד להמלצתו המקצועית של הרופא
- טופס למינוי מיופה כוח - מאפשר לאדם לתת ייפוי כוח לאדם אחר שיהיה מוסמך להחליט בבוא העת על הטיפול שיינתן למטופל
אדם רשאי למלא ולחתום על טופס אחד או על שניהם, כלומר, ניתן לשלב מתן הנחיות רפואיות מקדימות עם מינוי מיופה כוח. במקרה כזה, מומלץ לכלול הוראה מפורשת למקרה שיש ניגוד בין הוראה מקדימה להוראתו של מיופה הכוח.
כל אדם הממלא טופס הנחיות מקדימות או טופס ייפוי כוח חייב לקבל מרופא או מאחות מוסמכת הסבר ומידע רפואי הדרושים לו על מנת להבין את משמעות ההנחיות שהוא נותן בטופס עליו הוא חותם. אדם שבזמן כתיבת ההנחיות כבר מוגדר כ"חולה הנוטה למות" חייב לקבל הסברים ומידע רפואי רק מרופא מומחה.
משרד הבריאות הקים את המרכז להנחיות רפואיות מקדימות בו ניתן למסור טפסי הנחיות רפואיות מקדימות וייפו" כוח. מאגר זה מקל על איתור הטפסים שנחתמו על ידי תושבי מדינת ישראל.
מי רשאי למלא את הטפסים
כל אדם בריא מעל גיל 17 שהוא כשיר, כלומר הוא בהכרה מלאה, צלול, שאינו פסול דין, הנותן את ההנחיות מרצונו החופשי.
נותן ההנחיות יכול להיות כל אדם: בריא, חולה או מי שכבר נקבע לגביו שהוא חולה הנוטה למות.
מי חותם על הטופס לאישור תקפותו
- נותן ההנחיות (המטופל או מיופה הכוח)
- רופא/אחות מוסמכת שמסרו את ההסברים לנותן ההנחיות
- שני עדים. על העדים להיות נוכחים יחד במעמד החתימה. עד אינו יכול להיות אדם שיש לו אינטרס כלכלי או אחר בנותן ההנחיות, ואינו יכול להיות מיופה הכוח. רופא או אחות מוסמכת שנתנו את ההסברים יכולים לשמש כעדים
תוקף ההנחיות המקדימות וייפוי הכוח
תוקף הנחיות מקדימות וייפוי כוח הוא עד חמש שנים. ניתן להאריכם או לבטלם בכל עת באמצעות הטפסים המתאימים.
טופס הנחיות רפואיות מקדימות לטיפול רפואי עתידי בחולה הנוטה למות
הנחיות מפורטות למילוי טופס "הנחיות רפואיות מקדימות לטיפול רפואי עתידי בחולה הנוטה למות"