אנמיה של חסר ברזל Iron-Deficiency Anemia

אנמיה היא חסר בכדוריות דם אדומות שנמדד על ידי כמות הכדוריות (המטוקריט) ורמת ההמוגלובין. ההמוגלובין בדם הוא 12.5mg/dl בממוצע לגברים ונשים, או מעל 12.5 לנשים ומעל 13.5 לגברים. אצל ילדים מגיל 6 חודשים עד 6 שנים המוגלובין מתחת ל-11MG% מוגדר כאנמיה, ובילדים מגיל 6 עד 12 שנים מתחת ל-12MG/dl.

אפידמיולוגיה אנמיה שכיחה יותר אצל נשים. בכל האוכלוסיה אצל כ- 4% מהגברים וכ 8% מהנשים הערכים נמוכים מהנורמה. אנמיה נפוצה במיוחד אצל קשישים מעל 65 ותדירותה כ-11%. אנמיה היא גורם ראשוני בסיכויי השרדות ופוגעת ביכולת חשיבתית ותפקודית. המחלה לרוב כרונית עקב מחוסר בברזל חומצה פולית או ויטאמין 12B שחשובים במטאבוליזם ליצירת כדוריות דם אדומות. אנמיה בכלל ואנמיה של חסר ברזל בפרט, נפוצה יותר (פי 6-8) בארצות לא מפותחות או בתנאים חברתיים וכלכליים גרועים בהם מחסור ברכיבי מזון בסיסיים, וצריכת בשר מועטה. גם מרכיבים גנטיים באוכלוסיות שונות תורמים לעליה באנמיה. (אנמיה חרמשית אצל יוצאי אפריקה, G6PD אצל יוצאי הים התיכון, אצל גברים בעיקר). אלה שכיחים גם יותר אצל ילדים. אצל נשים פוריות טרם הבלות, אנמיה של חסר ברזל שכיחה 10-15%, עקב דימום במחזור החודשי ובעקבות לידות או עקב טחורים מדממים.

אטיולוגיה

מחסור בכדוריות הדם יכול להיות עקב ייצור נמוך הרס מוגבר או דימום. ייצור כדוריות הדם erythropoiesis נעשה במח העצמות. פרקורסורים מוטמעים לתאי הדם הראשוניים reticulocytes, אלה מופרשים לדם ועוברים תהליכי בשלות לכדוריות אדומות erythrocytes.משך חיי האריתרוציט הוא כ-120 יום עד שעובר פירוק – פגוציטוזה על ידי תאים מהמערכת הרטיקולואנדוטליאלית (תחלופה של כ-8% תאים ליממה). ייצור כדוריות הדם דורש ויטאמנים, חוצה פולית וויטאמין B12, וברזל(Fe +3), כמו כן דרוש לתהליך האנזים אריטרופואטין שנוצר בכליה. כמות הברזל בגוף במשקל 70 ק"ג הוא כ-4 גרם. באדם ממוצע 5 ליטר דם, 2.5 גרם ברזל בהמוגלובין ותחלופה יומית של 20 מ"ג. ספיגה יומית ממוצעת של ברזל כ-1 גרם. מחסור בברזל יכול להיות בעקבות תזונה חסרה (מקור עיקרי לברזל הוא בשר), ספיגה ירודה של הברזל במערכת העיכול, הרס מוגבר של כדוריות הדם האדומות, דימומים או שלוב של כמה מהגורמים. צריכה נמוכה נפוצה מאוד ובאה לידי ביטוי במיוחד במקרים של דימומים כרוניים כמו אצל נשים פוריות. חסר ברזל במזון עקב מיעוט בצריכת בשר או צמחונות, ירידה בספיגת הברזל במעי (במוקוזה של המעי הדק המקורב). עודף ברזל לאחר הספיגה מאוחסן כפריטין (ferritin) או המוסידרין hemociderin. כ-2/3 מכמות הברזל הנספגת מקורה בטבעת הם (heme ) מצריכת מזון מהחי (המוגלובין או מיוגלובין). הברזל החופשי בדם קשור לחלבון טרנספרין transferrin. איבוד דם כתוצאה מדימום או הרס כדוריות הדם , המוליזה hemolysis בתוך כלי הדם הם כאמור גורם חשוב לאנמיה חדה. ספיגה נמוכה בעיקר במחלות מעי דק כרוניות כמו מחלת צליאקsprue, celiac disease, regional enteritis.

אבחנה אנמנזה על הרגלי דיאטה, צריכת מזון מהחי, צמחונות, חשובה בכלל ואצל קשישים הממעטים לאכול במיוחד. פיקה pica, ללעיסת חימר (נפוץ באסיה הקטנה) או אבקת עמילן לכביסה, (נשים בהריון באפריקה למניעת בחילות והקאות) אשר מעקבים את ספיגת הברזל במערכת העיכול. חוסר ברזל ללא אנמיה הוא חסר תסמינים. כמחצית מהסובלים במחסור בברזל מפתחים רצון ללעוס קרח, או מעדיפים לצרוך מזונות קרים. תשאול על מחלות רקע הגורמות לחסר בספיגה (מחלות מעיים כרוניות), עבר של ניתוחים לכריתת המעי הדק, שינויים בpH של המעי (achlorhydria), תסמונות גנטיות מולדות או מחלות נרכשות (המוסידרוזיס, המוגלובינופתיות, הפרעות בקרישה) מחלות כבד כרוניות (קרישה) או מחלות כליה (המטוריה). תשאול על שימוש בתרופות המעורבות בתהליכי קרישת הדם (aspirin, warfarin clopidogrel), בבדיקה פיסית חשוב לבדוק חוורון (לחמיות), החזר וורידי (צפורניים), דופק (מהיר), לחץ דם (נמוך),ודימומים תת עוריים, ודימומים אחרים הנראים לעין. מעבדה ספירת דם עם דגש על גודל הכדוריות האדומות (MCV נמוך=מיקרוציטוזיס) צבע הכדוריות (MCH נמוך), כמות הכדוריות האדומות (המטוקריט), וכמות ההמוגלובין). מחסני הברזל (פריטין) נמוכים, וקשירת הברזל בדם total iron-binding capacity (TIBC)), גבוהה (עלייה בחלבון הטרנספרין). כל אלה מרמזים לדימום כרוני ממושך.

אבחנה מבדלת למחלות שונות הגורמות לאנמיה מבוססת על גודל צבע וטיב הכדוריות האדומות בדם פריפרי וכן על סמך מיקרוסקופיה של מח עצם [1] רטיקולוציטים בדם פריפרי, ועלייה בטרומבוציטים כמדדים לאנמיה. בדימום חד תהיה ירידה בהמוגלובין ובהמטוקריט ללא שינוי באינדקסים (גודל וצבע כדוריות הדם) במחסנים (פריטין) או בכושר הקשירה של הברזל (טרנספרין). בדיקה דפניטיבית אך לא שגרתית היא אספירציה של מח עצמות וצביעה לברזל. בדיקת מקורות דימום – דגימת צואה לדם סמוי occult blood, כמדד לדימום כרוני במערכת העיכול וכן אנדוסקופיות ובדיקות רדיוגרפיות (CT, אנגיוגרפיה). עוד בבדיקת דם דגש על דימום וקרישה, בדיקת PT, PTT, רמת פקטורי הקרישה. (von Willebrand disease), תפקודי כבד וכליה. אלקטרופורזה של המוגלובין לשלילת המוגלובינופתיות (טלסמיה אנמיה חרמשית) בדיקת G6PD המוליזה גורמת לאנמיה כאשר תדירותה היא פי 6-8 מהנורמה. רטיקולוציטים בדם פריפרי ורמת בילירובין לא ישיר גבוהה הם מדד להמוליזה מוגברת (משך חיי כדורית כ-40-50 ימים בלבד. כל החולים עם רמת בילירובין לא ישיר (חופשי) גבוה (מלבד אלה עם תסמונת ג'ילברט (Gilbert's syndrome) סובלים מאנמיה.

טיפול

הטיפול בחסר ברזל מעשה במקביל לבירור וטיפול בגורם הראשוני. מחסור בברזל ניתן להשלים על ידי גיאטה עשירה בברזל (בשר אדום) או מתן ברזל למיניהם. התרופתי הוא לרוב פומי. תכשירי הברזל גורמים לצואה שחורה כאבי בטן ולעיתים לעצירות וחשוב להדריך את המטופלים. המינון המומלץ בטיפול פומי הוא 300 מ"ג X 3 ליממה שלברזל גופרתי ferrous sulfate. הספיגה מקסימלית כשהברזל נלקח 1-2 שעות לפני הארוחה או לפני השינה. לקיחה עם הארוחה פחות יעילה אך מפחיתה תלונות גסטרואינטסטינליות ככאבי בטן או בחילות. תגובה עם תרופות תרופות נוגדות חומצה המשנות את ה-pH במעי הדק (antacids, histamine2 blockers, proton-pump inhibitors) מפחיתות את ספיגת הברזל. לקיחת הברזל יחד עם מיץ הדרים או ויטאמיןC מגבירים הספיגה. ספיגת הברזל מופחתת עד 90% אם נקחת יחד עם התרופות levodopa, methyldopa, tetracycline, and fluoroquinolone antibiotics וכן במידה משתנית על ידי Eltroxine. השפעת הטיפול נראית לאחר 10 ימים (עליה ברטיקולוציטים ובהמוגלובין) ומשכה ממספר שבועות עד מספר חודשים. השפעת עירוי תוך ורידי מהירה מטיפול פומי. אם יש בעיות של ספיגת הברזל במערכת העיכול ניתן גם לתת טיפול בברזל תוך ורידי. במקרה של דימום נרחב וסכנה להלם, הטיפול מחייב עירוי תאי דם אדומים (packed cells), או בהפרעות קרישה עירוי של טסיות דם או גורמי קרישה

(Cryoprecipitate, Fresh Frozen Plasma)

פרוגנוזה

תחלואה או תמותה מאנמיה תלויים בגורם לתסמונת. התמותה מדימום גבוהה מאוד כאשר הדימום מעורק ראשי (בדימום עקב קרע באבי העורקים 80%), דימום מדליות בוושט 30-50%, ואילו דימום מכיב פפטי גורם רק 1% תמותה. אנמיה במערכת העיכול יכולה להיות תסמין ראשוני של ממאירות והפרוגנוזה בהתאם. אנמיה חרמשית , G6PD,Hereditary spherocytosis יכולים להיות ללא תסמינים בכלל או מלווים באירועים חוזרים של מצבי חירום . זיהוי מוקדם של האנמיה וטיפול בגורם לאנמיה מוריד את התחלואה והתמותה. כשקצב התקדמות האנמיה מהיר, יש תמיד תסמינים שניתנים לזיהוי והפרוגנוזה טובה. בחולים כרוניים בהם האנמיה יכולה להחמיר באיטיות משך שנים, קשה לזהות תסמינים וכשאלה באים לידי ביטוי האנמיה חמורה מאוד (למשל המוגלובין ברמה של %MG6), והחולה בסכנה. אנמיה כרונית אצל חולה לא פעיל במיוחד לא תבוא לידי ביטוי תסמיני אלא אם ההמוגלובין ירד אל מתחת ל-7MG%. אנמיה חד או אנמיה כרונית חמורה יכולה לגרום לירידת לחץ דם, מחסור בחמצן (היפוקסיה (hypoxy, ולהחמרה במחלות רקע כמו מחלת לב איסכמית או מחלת ריאות כרונית ותמותה (מוות היפוקסי).

דגלים אדומים

חולשה קיצונית במאמץ קל, כאב ראש, ירידה בלימודים ובקצב הגדילה אצל ילדים דימום גדול דופק מהיר וירידה בלחץ הדם, (יכול לרמז על דימום פנימי חד) רצון ללעוס קרח והתכווצות שרירים

ביביליוגרפיה

Iron Deficiency Anemia Author: Marcel E Conrad, MD, http://emedicine.medscape.com/article/202333-overview

Anemia Author: Marcel E Conrad, MD http://emedicine.medscape.com/article/198475-overview Goroll A: Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient (Part 6 - Hematologic and Oncologic Problems > Chapter 82 - Management of Common Anemias > Erythropoietin-Responsive Anemias > Cancer and Cancer Chemotherapy)