מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אבני שופכן - טיפול - Ureteral calculi - treatment

מתוך ויקירפואה

אבני שופכן - טיפול
Ureteral calculi - treatment
Ureteral calculi.jpg
יוצר הערך ד"ר שראל הלחמי, פרופ' שמעון מרטיק
אחראי הערך TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאבנים בדרכי השתן

הטיפול באבני שופכן עבר תהפוכות מרשימות ב-25 השנים האחרונות. אפשרויות הטיפול לפני 1980 כללו הוצאה עיוורת על-ידי סלסלות שונות או ניתוח פתוח. שתי ההתפתחויות החשובות ביותר בטיפול באבני שופכן בעשור האחרון כוללות את התפתחות הטיפול התרופתי להגברת שיעור הפליטה העצמונית של אבני שופכן ושיפור בולט בטכנולוגיה של אורטרוסקופים (Urethroscope) עם השימוש ב-Holmium Yag לייזר, אשר אפשרו אורטרוסקופיות (Ureteroscopy) יעילות ובטוחות הרבה יותר. עם התפתחות מכונות לריסוק חוץ-גופי של אבנים ואורטרוסקופים, נוספו חלופות בלתי פולשניות או זעיר-פולשניות לטיפול באבני שופכן תסמיניות.

התוויות לחוסר התערבות בנוכחות אבני שופכן

כאשר ניגשים לטפל באבני שופכן, יש לזכור שרובן של האבנים עשוי להיפלט באופן עצמוני עם דרגות נשלטות של אי-נוחות לחולה. היעדר התוויה מוחלטת להתערבות, כגון: זיהום, חסימת שופכן חמורה, כליה בודדת או הפרעה בתפקודי כליות וכאבים בלתי נשלטים, הוא הנחיה למתן הזדמנות לפליטה עצמונית של האבן. גודל האבן ומיקומה לאורך השופכן הם שני הגורמים החשובים ביותר בניבוי פליטה עצמונית והזמן הנדרש להתרחשותה. 71% עד 100% מאבני שופכן בגודל של עד 5 מ"מ עשויות להיפלט עצמונית, אם כי הפליטה יכולה לקחת עד 6 שבועות. שיעור הפליטה של אבנים בגודל שבין 5 מ"מ ל-10 מ"מ יורד ל-25% עד 50% [1] [2] [3] [4]. בשנים האחרונות נכנס לשימוש טיפול תרופתי במטרה לזרז פליטת אבני שופכן בתקופת ההמתנה המבוקרת. תרופות מסוג חוסמי אלפא (Alpha-blockers) כגון Alfuzosin‏ 10 מ"ג, Doxazosin‏ 4 מ"ג, Terazosin‏ 5 מ"ג ו-Tamsulosin‏ 0.4 מ"ג עשויות להעלות את שיעור הפליטה העצמונית של אבני שופכן בכ-20%, ובמקביל לקצר את הזמן עד פליטת האבן ולהקטין את הצורך במשככי כאב אופיואידים [5] [6]. הטיפול התרופתי עלול לגרום לתופעות לוואי ב-3.3% עד 4.2% מהחולים, המתבטאות בירידה בלחץ דם ודפיקות לב [6]. כאבים נשלטים היטב, תפקוד כלייתי שמור והיעדר עדות לאלח דם (Sepsis) הם תנאים הכרחיים להמתנה מבוקרת ו/או לטיפול תרופתי. בתקופת ההמתנה יש לעקוב אחר החולים באמצעות הדמיה תקופתית לקביעת מיקום האבן והערכת דרגת מיימת כליה (Hydronephrosis).

לסיכום, באבני שופכן <10 מ"מ במצב של תסמינים נשלטים, מומלצת המתנה מבוקרת משולבת בטיפול תרופתי. בתקופת ההמתנה, שיכולה להימשך עד 6 שבועות, יש לעקוב אחר התקדמות האבן ומצב מיימת הכליה. התמדה בחסימה, כישלון בהתקדמות האבן, זיהום, פגיעה בתפקוד הכלייתי, או כאבים בלתי נשלטים, הם כולם התוויה להתערבות פעילה.

התוויות להתערבות בנוכחות אבני שופכן

התערבות פעילה מומלצת באבני שופכן מתחת ל-10 מ"מ עם תסמינים בלתי נשלטים, או כישלון של המתנה מבוקרת. באבני שופכן מעל ל-10 מ"מ אין המלצה להמתנה. התמדה בחסימה, כישלון בהתקדמות של האבן, זיהום, פגיעה בתפקוד כלייתי או כאבים בלתי נשלטים הם התוויה להתערבות להוצאת האבן [5]. הסיכוי לפליטה עצמונית עם או בלי טיפול תרופתי באבני שופכן גדולות מ-10 מ"מ הוא קטן ביותר, ולכן מומלץ שלא להמתין לפליטה עצמונית [5]. בחולים שבהם ההמתנה המבוקרת ו/או טיפול תרופתי נכשלו, יש צורך בהרחקת האבן. במקרה כזה ריסוק חוץ-גופי ואורטרוסקופיה הם שני הטיפולים הראשוניים. טיפולים נוספים, הנחשבים כאפשרות משנית, כוללים אורטרוסקופיה מלעורית בכיוון הזרימה (Percutaneous antegrade ureteroscopy), אורטרוליטוטומיה (Ureterolithotomy) לפרוסקופית או ניתוחית פתוחה. הוצאה עיוורת של אבן בעזרת סלסלות שונות, כפי שהיה מקובל לפני יותר מ-25 שנה, אינה מומלצת כיום כאפשרות טיפולית [5].

המלצות טיפול לאבני שופכן

יש ליידע את החולה לגבי טיפולים פעילים אפשריים, קרי אורטרוסקופיה וריסוק חוץ-גופי, מבלי להתחשב בשאלת ניסיונו האישי של הרופא המטפל וקיום הציוד הדרוש. המידע צריך לכלול נתונים על שיעורי חופש מאבן, דרישות הרדמה, הצורך בפעולות נוספות וסיבוכים צפויים. החולה צריך לדעת שאורטרוסקופיה מניבה שיעורים גבוהים יותר של חופש מאבן בהשוואה לריסוק חוץ-גופי, המושגים לרוב בפעולה אחת ובפרק זמן קצר יותר. עם זאת, האורטרוסקופיה היא פעולה חודרנית יותר, וכרוכה בשיעור סיבוכים גבוה יותר.

אבנים מתחת ל-10 מ"מ

ריסוק חוץ-גופי ואורטרוסקופיה הן אפשרויות טיפוליות ראשוניות מקובלות. קיימת נטייה להמליץ על אורטרוסקופיה לאבנים בשופכן רחיקני ועל ריסוק חוץ-גופי לאבנים בשופכן קריבני.

אבנים מעל ל-10 מ"מ

ריסוק חוץ-גופי ואורטרוסקופיה הן אפשרויות טיפוליות ראשוניות. ככל שהאבן גדולה יותר, קיימת נטייה גדולה יותר להמליץ על אורטרוסקופיה.

אבנים מעל 20 מ"מ

אורטרוסקופיה או אורטרוסקופיה מלעורית הן אפשרויות טיפוליות ראשוניות. כישלון של טיפולים אלה מהווה התוויה לביצוע אורטרוליטוטומיה לפרוסקופית או ניתוחית פתוחה.

לפני מתן המלצות פרטניות לגבי הטיפול באבני שופכן צריך לזכור:

  1. הריסוק החוץ-גופי תלוי בסוג מכונת הריסוק, ואילו אורטרוסקופיה תלויה במבצע.
  2. ככל שהאבן גדולה יותר, הריסוק החוץ-גופי יעיל פחות. האורטרוסקופיה, לעומת זאת, כמעט אינה מושפעת מגודל האבן.
  3. ככל שהאבן במיקום קריבני יותר, יעילות האורטרוסקופיה יורדת בעוד ששיעור הסיבוכים עולה. ריסוק חוץ-גופי אינו מושפע כמעט ממיקום האבן. מכאן הנטייה להמליץ על אורטרוסקופיה לאבן בשופכן רחיקני, וריסוק חוץ-גופי לאבן בשופכן קריבני.
  4. אבנים קשות יותר וחולים שמנים יותר מתאימים יותר לאורטרוסקופיה.

ריסוק חוץ-גופי של אבנים

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבאבנים בדרכי השתן - ריסוק באמצעות גלי הדף חוץ-גופיים - Urolithiasis - extracorporeal shockwave lithotripsy


ריסוק חוץ-גופי כטיפול באבני שופכן נכנס לשימוש קליני באמצע שנות ה-80, וגם כיום יותר מ-20 שנה מאוחר יותר, נותר כאחד הטיפולים העיקריים. קבוצת עבודה מטעם איגוד האורולוגים האמריקאי, פרסמה בשנת 1997 את תוצאות הריסוק החוץ-גופי על סמך מחקר מטא-אנליזה (Meta-analysis) של הספרות הקיימת. שיעורי החופש מאבנים בשופכן עליון הגיעו לכדי 83%, ואילו בשופכן תחתון לכדי 85% [4]. תוצאות הריסוק החוץ-גופי תלויות מאוד בסוג מכונת הריסוק, ובמידה פחותה במקצועיות של הרופא המטפל. מכונה אלקטרו-הידראולית (Electrohydraulic) מהדור הראשון - HM3 של חברת Dornier - הראתה באופן עקבי יעילות קלינית גבוהה, שהתבטאה בשיעורים גבוהים של חופש מאבנים ושיעורים נמוכים של טיפולים חוזרים או צורך בפעולות נוספות. ריסוק חוץ-גופי על-ידי HM3 השיג שיעורי חופש מאבן בשופכן עליון של 82% עד 96%, ובשופכן תחתון של 77% עד 100% [7] [8] [9]. בהשוואה ל-HM3, מכונות לריסוק אבנים מהדור השני והשלישי הן אמנם נוחות יותר לשימוש, אך יעילותן פחותה, כנראה בגלל שטח מוקד קטן יותר ואיבוד אנרגיה במעבר של גלי ההדף דרך הדופן של כרית המים [7] [10]. כתוצאה מכך, שיעורי חופש מאבנים ירדו בעיקר בשופכן הרחיקני לערך של 74% [5].

הריסוק החוץ-גופי, בהיותו טיפול לא-חודרני, כרוך בתחלואה נמוכה יחסית. הסיבוך השכיח ביותר הוא חסימה חריפה של שופכן (4%), וכן סיבוכים זיהומיים, הכוללים חום (3%), דלקת בדרכי השתן (3%) ואלח דם (2%). ריסוק חוץ-גופי אינו גורם לפגיעה או היצרות שופכן [6]. מבחינת דרישות ההרדמה, מקובל כי ריסוק חוץ-גופי, בהשוואה לאורטרוסקופיה, ניתן לביצוע בקלות יחסית בטשטוש תוך-ורידי [5].

אורטרוסקופיה

ב-1977 פרסם איגוד האורולוגים האמריקאי את הנחיותיו לטיפול באבני שופכן. לאבנים בשופכן הקריבני, שגודלן מתחת ל-1 ס"מ, הומלץ ריסוק חוץ-גופי כטיפול הבחירה. לאבנים שגודלן מעל 1 ס"מ, הומלצו כאפשרויות טיפוליות ריסוק חוץ-גופי, אורטרוסקופיה נגד כיוון הזרימה (Retrograde ureteroscopy) או אורטרוסקופיה מלעורית. לאבנים בשופכן הרחיקני, ללא תלות בגודל האבן, הומלצו ריסוק חוץ-גופי ואורטרוסקופיה כאפשרויות טיפוליות [4].

התפתחויות טכנולוגיות בעשור האחרון הכניסו לשימוש אורטרוסקופים דקים ביותר, חצי-גמישים וגמישים, עם פיתוח של Holmium Yag לייזר. האורטרוסקופיה הפכה להיות בטוחה יותר ויעילה יותר עם עלייה בשיעור של חופש מאבן וירידה בשיעור הסיבוכים [1] [11]. גודל האבן, שבעבר השפיע רבות על מידת הצלחת הטיפול, הפך להיות פחות משמעותי באורטרוסקופיה - 95% לעומת 90% חופש מאבן לאבנים מתחת ל-1 ס"מ ומעל 1 ס"מ, בהתאמה [5] [6] [12]. לעומת זאת, בריסוק חוץ-גופי, גודל האבן נותר גורם חשוב להצלחת הטיפול, בעיקר במכונות ריסוק מהדור השני והשלישי (13,12,7,6,5) [5] [6] [7] [12] [13]. מיקום האבן, בדומה לגודל האבן, משפיע כיום פחות על הצלחת הטיפול האורטרוסקופי.

הצלחת האורטרוסקופיה בטיפול באבנים בשופכן קריבני לפני עשור הייתה מוגבלת, בעוד שריסוק חוץ-גופי לא הושפע כמעט ממיקום האבן לאורך השופכן. לאחרונה, התברר כי אורטרוסקופיה לאבנים קריבניות מתחת ל-1 ס"מ, משיגה עד 100% חופש מאבן, לעומת 80% בלבד בריסוק חוץ-גופי במכונה מהדור השני-שלישי. באבנים קריבניות מעל 1 ס"מ, שיעור החופש מאבן באורטרוסקופיה עמד על 93% ו-50% בריסוק חוץ-גופי [14]. עם זאת, יש להדגיש שב-HM3 שיעורי החופש מאבן נשמרים גבוהים ביחס לכל מיקום לאורך השופכן ולכל גודל של אבן, בטווח הנע בין 85% ל-97% (12,8,7). אורטרוסקופיה הוכיחה את עצמה כטיפול יעיל מאוד לאבני שופכן מכל גודל ומיקום עם שיעורי חופש מאבן הנעים בין 81% ל-94%, ועל-פי רוב, התוצאה מהירה ומושגת בפעולה בודדת. לעומתה, בריסוק חוץ-גופי פרק הזמן עד להשגת מצב של חופש מאבן עלול לעמוד על מספר שבועות עד שלושה חודשים, והצורך בטיפולים חוזרים, בעיקר בשימוש במכונת ריסוק מהדור השני-שלישי, עלול להגיע לשיעור של 30%. יש לזכור, שאורטרוסקופיה היא פעולה פולשנית, ולכן גם כרוכה בשיעור סיבוכים גבוה יותר בהשוואה לריסוק חוץ-גופי. אמנם, עם השנים שיעור הסיבוכים ירד בצורה בולטת, אך עדיין שיעור ההתנקבות של השופכן מגיע ל-5%-4%, ושיעור ההיצרויות בשופכן ל-2% [5]. שיעור הסיבוכים הזיהומיים דומה לזה של הריסוק החוץ-גופי, עם חום ב-5%, זיהום בשתן ב-3% ואלח דם ב-2% [6].

אורטרוסקופיה מלעורית בכיוון הזרימה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבאבנים בדרכי השתן - ריסוק והוצאה מילעורית - Urolithiasis - percutaneous nephrolithotomy


אורטרוסקופיה מלעורית בכיוון הזרימה שמורה למקרים מיוחדים [5]:

  • אבנים גדולות (>2 ס"מ) הממוקמות בשופכן הקריבני
  • אבנים בשופכן הקריבני משולבות באבני כליה
  • אבני שופכן לאחר הטיית דרכי השתן
  • אבני שופכן לאחר כישלון טיפולי על-ידי ריסוק חוץ-גופי ו/או אורטרוסקופיה נגד כיוון הזרימה

אורטרוליטוטומיה לפרוסקופית או ניתוחית פתוחה

ריסוק חוץ-גופי, אורטרוסקופיה נגד כיוון הזרימה ובכיוון הזרימה מהווים פיתרון טיפולי, לרוב מוחלט, של אבני שופכן. במקרים קיצוניים בלבד הטיפולים נכשלים, ובמקרים אלה הטיפול המקובל הוא אורטרוליטוטומיה. באורטרוליטוטומיה, הגישה הלפרוסקופית עדיפה לרוב על פני ניתוח פתוח [5].

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Anagnostou T, Tolley D. Management of ureteric stones. Eur Urol 2004;45(6):714-721
  2. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral Calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;162(3 Pt 1):688-690
  3. Hubner W A, Irby P, Stoller ML. Natural history and current concepts the treatment of small ureteral calculi. Eur Urol 1993;24(2):172-176
  4. 4.0 4.1 4.2 Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol 1997 November;158(5):1915-1921
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 American Urological association European urological association 2007 guidelines for the treatment of ureteral calculi, 2007
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Wolf JS. Treatment Selection and Outcomes: Ureteral calculi Urol Clin North Am 2007;34,421-430
  7. 7.0 7.1 7.2 Hochreiter WW, Danuser H, Perrig M, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral calculi: what a powerful machine can achieve. J Urol 2003;169(3):878-880
  8. Halachmi S, Goldin O, Gleizarov E, et al. Shock wave lithotripsy for ureteral stones-single institute experience in 661 consecutive cases. Harefuah 2005 September;144.679.680.605-8:(9)
  9. Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol 2001;166:1255
  10. Lingeman JE. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Development, instrumentation and current status
  11. Jonson DB, Pearle MS. Complications of ureteroscopy. Urol Clin North Am 2004;31:157-172
  12. 12.0 12.1 Park H, Park M, Park T. Two-year experience with ureteral stones: extracorporeal shockwave lithotripsy v ureteroscopic manipulation. J Endourol 1998;12(6):501-504
  13. Halachmi s, Nagar M, Golan S, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large ureteral stones using HM3 lithotriptor. J Urol 2006;176(4 Pt 1):1449-1452
  14. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: Holmium: YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 2002;167(5):1972-1976


קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שראל הלחמי, פרופ' שמעון מרטיק; המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון - מכון טכנולוגי לישראל, חיפה (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה