מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אגודל הדק מולד בילדים - Congenital trigger thumb

מתוך ויקירפואה

“אגודל הדק" מולד בילדים
Congenital trigger thumb
Post-operative photo of trigger finger release surgery.jpg
יוצר הערך ד"ר נועם בור
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאצבע הדק

אגודל הדק (Trigger thumb) היא תופעה די שכיחה. לאור המידע הקיים, אין למהר עם הטיפול הניתוחי, וכדאי להמתין לפחות עד גיל שלוש שנים. אם העיוות אינו חולף, הפתרון המומלץ הוא ניתוח.

אפידמיולוגיה

"אגודל הדק" מולד בילדים היא תופעה די שכיחה, מתרחשת בעיקר באגודל, ולעתים נדירות מופיעה גם באצבעות אחרות של כף היד. אגודל הדק היא תופעה המאובחנת בילד אחד מתוך 2,000 המובאים לבדיקת אורתופד הילדים, ושיעורה עד ל- 2.2% מכל המומים המולדים של הגפיים העליונות בילדים.

אטיולוגיה

הסיבה לתופעת אצבע הדק בילדים אינה ידועה. לאחרונה יש המייחסים אותה לחבלה כל שהיא. מבחינה אנטומית מדובר בהפרעה לתנועת הגיד כופף האגודל הארוך (Flexor pollicis longus). גיד זה נע באופן נורמלי בתוך מעטפת פיברוטית-גרמית (Fibro-osseous sheath), תעלה המקובעת בחלקה הרחיקני (דיסטלי) של האגודל לבסיס הגליל המרוחק (Distal phalanx) שלו. לתעלת הגיד שני אזורים מיוחדים מעובים במיוחד, המחזקים ומקבעים אותה בשני מקומות לפלטה הוולארית (Palmar plate) המצויה אנטומית בגובה המפרקים: בגובה המפרק הבין-גלילי (Interphalangeal joint) ובגובה המפרק שבין עצם המסרק הראשונה לגליל המקורב של האגודל (First metacarpophalangeal joint). חיזוקים אלו העשויים מרקמת חיבור קשה, נקראים "גלגלות" (Pulleys): המרוחק יותר הוא ה- A2, המקורב יותר (פרוקסימלי) הוא ה- A1 (תמונה 2).

Trigger12.PNG

תופעת "אגודל הדק" מתרחשת כאשר תעלת הגיד מתעבה, הגיד עצמו (כופף האגודל הארוך) נעשה אף הוא עבה, מופיעה בו לעתים גבשושית (Nodule) הקרויה ע"ש Notta, שאינה מאפשרת לו לנוע בחופשיות מתחת לגלגלת A1, עד למצב שהתעלה הצרה עוצרת אותו מלנוע בה. הגיד "נתקע" בכניסה לגלגלת A1, ומכאן שהאגודל נשאר בעמדת כפיפה ואינו מתיישר יותר. לעתים האגודל נתקע בעמדת יישור, כאשר הגיד המעובה עם הגבשושית שבו עובר מתחת לגלגלת הנ"ל, אבל אין הוא יכול לחזור לאחור.

מבחינה היסטולוגית, ניתן לראות התעבות של גלגלת A1 עם שינויים פיברוטיים סחוסיים, בעיקר בחלק הפנימי שלה. רקמה זאת נוצרת על ידי תאים פיברוטיים ההופכים לתאי סחוס.

קליניקה

קלינית, תופעה זאת מתבטאת בעמדת כפיפה (פלקציה) של האגודל בגובה המפרק הבין-גלילי (תמונה 1). עשויה להתרחש דו-צדדית (בשתי הידיים). במצב זה האצבע נעולה בעמדת כפיפה. ההורים המודאגים מודעים לכך כאשר הילד בגיל שבין שנה ל- 4 שנים. האגודל אינו כואב, אך הילד בדרך כלל אינו מסוגל ליישר את האצבע בעצמו. לעתים ניתן לישר את האגודל בכוח סביר, המופעל על האגודל על ידי הבודק. במקרה כזה יורגש קליק, והילד יגיב בכאב. ככל שחולף הזמן, האצבע נשארת בעמדת כפיפה קבועה, ולא ניתן יותר לישרה באופן פסיבי.

Trigger13.PNG

בבדיקה ניתן למשש גוש רגיש בבסיס האגודל בחלק הקדמי שלו, גוש אשר עשוי לנוע עם תנועת האצבע. לעתים מורגש קליק בעת הנעת האצבע.

אבחנה

טיפול

הטיפול המקובל בתופעה זאת הוא בעיקרו על ידי ניתוח. על פי אחד המחקרים[1], אם התופעה מתגלה בסמוך ללידה, קיים סיכוי של 30% שתחלוף ללא ניתוח. כאשר היא מופיעה מגיל חצי שנה עד גיל שנתיים וחצי, סכויי ההחלמה ללא ניתוח יורדים ל- 12%.

רוב האורתופדים נוטים לנתח את הילדים בהקדם לפני גיל שנתיים. קיים חשש שעיוות ממושך של האצבע בעמדת כפיפה יכול להשפיע גם על המרכיבים הגרמיים שלה, קרי: המפרק והעצם, שעשויים להתעוות עם השנים ללא תקנה. לפעמים עשוי להתפתח עיוות של האגודל עם נטייה שלו הצדה (רדיאלית).

מחקר אחר מראה שאם העיוות אינו חולף לאחר גיל שלוש שנים, עדיין לא מאוחר לנתח את הילד, ואין חשש מהתפתחותו של עיוות בלתי הפיך[2].

יש המנסים טיפול שמרני באצבע, זאת עד גיל שלוש שנים. הטיפול כולל תרגילי יישור לאגודל, וניסיון לקבע את האגודל בעמדת היישור המקסימלית האפשרית. נראה שברוב המקרים הטיפול השמרני אינו מצליח.

למרות הנאמר לעיל, מחקר שפורסם לפני שנתיים[3] מצדד בגישה השמרנית. נבדקו חמישים ושלושה ילדים עם 71 אגודלים פגועים. הגיל הממוצע שבו נבדקו לראשונה הילדים היה 23 חודשים (תחום גילאי הבדיקה בין חודש ל- 55 חודשים), והמעקב ארך בממוצע 48 חודשים (תחום אורך המעקב בין 114-24 חודשים).

מתוצאות המעקב הקליני התברר שארבעים וחמישה אגודלים (63%) הבריאו לחלוטין, בגיל ממוצע של 60 חודשים (תחום גיל ההבראה בין 128-24 חודשים). 22 אגודלים (31%) הבריאו חלקית, עם שיפור הדרגתי משמעותי בזווית הכפיפה של האצבע. אף ילד לא נותח. ההורים לקבוצת הילדים שבהם חל רק שיפור בעמדת האצבע אבל לא הייתה החלמה מלאה, העדיפו להמשיך במעקב ללא ניתוח, לאור השיפור הקליני.

הטיפול הניתוחי

הטיפול הניתוחי המקובל בילדים מבוצע בהרדמה כללית, והניתוח קצר.

לאחר פתיחת העור לאורך חריץ הכפיפה בבסיס האגודל, מגיעים לגלגלת A1 (תמונה 3), ופותחים אותה (תמונה 4). פעולה זאת מאפשרת לגיד לנוע בתעלה.

Trigger15.PNG
Trigger14.PNG

בתום הניתוח חובשים את פצע הניתוח. ההחלמה מהירה ביותר, תוך מספר ימים.

בין הגישה השמרנית לניתוחית קיימת גם דרך ביניים שתוצאותיה טובות: ללא חתך, מוחדרת מחט לתוך הגיד כופף האגודל הארוך, ובעזרתה חורצים את מעטפת הגיד בגובה בסיס האגודל (גלגלת A1). יתרונות השיטה הזאת: מבוצעת בהרדמה קלה מאוד, ללא צינרור קנה (אינטובציה) וללא צלקת ניתוחית. במאמר שפורסם בשנת 2006[4],‏ 23 ילדים בגילאי 14 חודשים עד 5.6 שנים (ממוצע 2.7 שנים) עברו את הפעולה הנ"ל בהצלחה מלאה להוציא ילד אחד שאצלו הפעולה המזערית נכשלה, והוא נאלץ לעבור ניתוח רגיל.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Dinham JM, Meggit BF. Trigger thumb in children. A review of the natural history and indications for treatment in 105 children. J Bone Joint Surg Br 1974;56:153-155
  2. Skov o, et al. Trigger thumbs in children: a follow-up study of 37children below 15 years of age. J Hand Surg (Br) 1990;15:466-467
  3. Baek GH, et al. The natural history of pediatric trigger thumb. J bone Joint Surg Am 2008;90:980-985
  4. Ruiz-Iban M.A. et al. Percutaneous trigger thumb release in children. J Pediatr Ortho 2006;26:67-70

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נועם בור (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2010, גיליון מס' 72, מדיקל מדיה