מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אוסטאופורוזיס - מודל FRAX להערכת הסיכון לשבר כבסיס לקבלת החלטה טיפולית - Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX

מתוך ויקירפואה

אוסטאופורוזיס - מתן טיפול על פי חישוב הסיכון לשבר באמצעות FRAX
Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX
שמות נוספים מתן טיפול לאוסטיאופורוזיס על סמך הערכת סיכון לשבר – Let's FRAX
יוצר הערך ד"ר ליאנה טריפטו-שקולניק
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאוסטאופורוזיס

בעבר, מרבית ההחלטות הטיפוליות בחולים עם ירידה בצפיפות העצם התקבלו קטגורית על סמך ערך סף בבדיקת צפיפות העצם: חולים עם צפיפות שווה או נמוכה מ-2.5- טופלו, וחולים עם צפיפות מעל לערך זה לא טופלו. על אף שגם אז גישה זו לא הייתה נכונה, הקריאה לשינוי לא הייתה חזקה דיה.

בשנים האחרונות הולכת ומתעצמת גישה שונה לטיפול באוסטאופורוזיס, שביסודה קבלת החלטות לגבי צורך להתחיל, להחליף או להפסיק טיפול בתכשירים השונים על סמך הערכת הסיכון הכולל לשבר, שצפיפות עצם היא מרכיב חשוב בו, אך לא המרכיב העיקרי.

אחד המודלים המשמשים להערכת סיכון לשבר הינו מודל שפותח על ידי ארגון הבריאות העולמי (ה-World health organization) והוא ה-FRAX‏ (Fracture Risk Assessment tool). לשימוש במודל זה יתרונות וחסרונות, אך חשובה מכך היא הדגשת העובדה כי הערכת הסיכון הכולל לשבר, המבוססת על שקלול נתונים קליניים רבים, היא שצריכה לעמוד במרכז מערכת השיקולים בהחלטות טיפוליות באוסטאופורוזיס.

חשיבותה של בדיקת צפיפות העצם מתבססת על מתאם חזק מאוד בין מידת הירידה בצפיפות לבין הסיכון לשבר. מתאם זה הוכח בעבודות רבות [1] ובנוסף, בבסיס הגדרת מחלת האוסטאופורוזיס נמצא ההבדל ניכר בין צפיפות העצם של החולה לבין צפיפות העצם של נשים צעירות (מדד ה-T‏, T score). אולם, ההגדרה ה"מספרית" של צפיפות העצם הובילה לגישה פשטנית מעט בנושא הטיפול באוסטאופורוזיס, ובמשך שנים נכתבו קווים מנחים הממקמים את תוצאת צפיפות העצם במרכז ההחלטה על הצורך בטיפול. גישה זו זוכה לעתים לשם "Densicentricity", בעיקר מפי מבקריה. התוצאה המעשית של גישה זו היא שטיפול ניתן לעתים מוקדם מדי, לנשים צעירות מדי, או לפרקי זמן ארוכים מהדרוש.

אחת ההוכחות הטובות ביותר להשערה שאין די בבדיקת צפיפות עצם לקבלת החלטות רפואיות היא עבודה מ-2004 ‏[2], שהדגימה כי אמנם נשים עם צפיפות עצם נמוכה מאוד (3- ומטה) הן בסיכון הגבוה ביותר לשבר, אך רב השברים מתרחשים דווקא בקבוצת הנשים עם צפיפות עצם בתחום האוסטאופני (1.5- עד 2-). במילים אחרות, מרבית השברים הם בנשים אוסטאופניות ועובדה זו מחזקת את ההבנה שדרוש מודל שיביא בחשבון משתנים נוספים על מנת לקבוע את הצורך בטיפול.

נחיצותו של מודל זה רלוונטית היום יותר מבעבר נוכח הצטברות דיווחים על תופעות לוואי שעלולות להיגרם מטיפול ממושך בביספוספונטים: שברים אטיפיים[3] ואוסטאונקרוזיס של הלסת [4]. תופעות אלו, על אף היותן נדירות מאוד, מחייבות בחירת מטופלים בעלי סיכון גבוה לשבר, אצלם התועלת בטיפול עולה על סיכון האפשרי.

מודל ה-FRAX

מודל ה-FRAX פותח על ידי ארגון הבריאות העולמי והוא למעשה "מחשבון" לניבוי הסיכון לשבר. המודל הושק בשנת 2009. ניתן להגיע לעמוד הרלוונטי באינטרנט בכתובת: http://www.shef.ac.uk/FRAX או על ידי הקלדת המילה "FRAX" במנוע חיפוש. המחשבון קיים ב-28 שפות וקיימת גם אפליקציה לטלפונים חכמים.

בהגיענו לאתר, נתבקש לבחור אזור או מדינה רלוונטית למטופל/ת (מדינת ישראל אינה מופיעה ברשימה). לצורך ההדגמה נבחר בארצות הברית, אוכלוסיה לבנה (Caucasian).

העמוד שמתקבל נראה כך:

FRAX1.png

כפי שניתן לראות, נתבקש להזין עבור המטופל/ת את הנתונים הבאים: גיל, מין, גובה, משקל וכן שורה של מאפיינים קליניים – היסטוריה של שברים, סיפור משפחתי של שבר בצוואר הירך אצל הורה, עישון ושימוש באלכוהול, טיפול בסטרואידים, נוכחותן של מחלות הגורמות לאוסטאופורוזיס ובאופן ספציפי דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) ולבסוף צפיפות עצם בצוואר הירך. כאשר נלחץ על "Calculate", נקבל שתי תוצאות – הסיכון לשברים האוסטאופורוטיים העיקריים (שברים בצוואר הירך, בחוליה, בזרוע או באמה) והסיכון לשבר בצוואר הירך לעשר שנים, באחוזים.

ננסה כעת להמחיש את השימוש במודל על ידי הצגה של שתי מטופלות:

מטופלת א מטופלת ב
גיל 52 80
שברים קודמים לא שבר בחוליה
מחלות רקע אין מחלת פרקינסון
עישון לא כן
שבר בצוואר הירך אצל הורה לא כן
גובה בס"מ 165 165
משקל בק"ג 68 64
T score Femoral Neck 2.9- 2.1-

בולט לעין שמטופלת א' היא אישה צעירה ובריאה בעלת צפיפות עצם עמוק בטווח האוסטאופורוטי ואילו מטופלת ב' היא אישה קשישה ומעשנת עם שבר ברקע, אך אוסיטאופנית על פי מדד צפיפות עצם.

נחשב את ערכי הסיכון לשבר עבור שתי מטופלות אלו:

מטופלת א' מטופלת ב'
גיל 52 80
הסיכון ל-10 שנים, באחוזים:
סיכון לכלל השברים 9.4 23
סיכון לשבר בצוואר הירך 2.7 6.5

ניתן לראות שהסיכון לשבר אצל המטופלת המבוגרת גבוה פי שניים בהשוואה לסיכון של המטופלת הצעירה, וזאת חרף העובדה כי צפיפות העצם של הצעירה נמוכה באופן משמעותי.

באשר לתרגום שיעורי הסיכון להחלטות טיפוליות, על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי, ובהתאם לקווים מנחים של ארגונים אחרים, הטיפול התרופתי מומלץ כאשר הסיכון לעשר שנים לכלל השברים עולה על 20% ולשבר בצוואר הירך עולה על 3%[5] , [6] , [7] , [8]. מובן שהמודל מוצע רק כבסיס לקבלת ההחלטה, ובכל מקרה לגופו יש להפעיל שיקול דעת קליני.

המשתנים על בסיסם נבנה המודל

למעשה, מדובר במחשבון ענק שמעבד נתונים מוקלדים על המטופל/ת על בסיס מידע אפידמיולוגי שהוזן כפלטפורמה לחישוב. על מנת שייבנה מודל עבור מדינה מסוימת, עליה לספק נתונים על שיעורי התמותה והשברים באוכלוסייתה [9]. משתנים נוספים שהוחלט כי יובאו בחשבון הם אלו שעבורם קיים מידע אפידמיולוגי ממחקרי ענק וממטה-אנליזות על הקשר בינם לבין הסיכון לשבר, והינם כאמור:

  • שברים קודמים [10]
  • סיפור משפחתי של שבר [11]
  • עישון [12]
  • טיפול בסטרואידים [13]
  • צריכת אלכוהול [14]
  • צפיפות העצם של צוואר הירך [15]

יישום המודל

נכון להיום קיימים מודלים עבור 53 מדינות, וכאמור אין מודל עבור מדינת ישראל, משום שלא סופקו עבורה הנתונים הדרושים לבניית תבנית החישוב. לאחרונה חלה התקדמות בנושא זה וייתכן שבקרוב נוכל להשתמש ב-FRAX יעודי. עד אז, ניתן להשתמש במודל האמריקאי שמתייחס לאוכלוסיה לבנה, בעירבון מוגבל.

ה-FRAX מתוקף עבור גברים ונשים בגילאי 40 עד 90 ונבנה במקור עבור אנשים ללא טיפול קודם באוסטאופורוזיס, מה שעלול להגביל את השימוש בו, במיוחד היום, עת נדרשות החלטות על הפסקה או שינוי טיפול בחולים שנטלו ביספוספונטים לתקופה לא מבוטלת. לעניין זה, לאחרונה נמצא כי המודל לא מאבד מדיוקו גם עבור מטופלים שנחשפו לתרופות לאוסטאופורוזיס [16].

מגבלות המודל

המגבלה הברורה מאליה היא שמדובר בכלי עזר ולא במודל המתווה הנחיה קלינית חד משמעית.

בנוסף, ישנם נתונים קליניים חשובים שלא מובאים בחשבון במודל, כגון נפילות, המהוות באופן ברור מרכיב בהערכת סיכון לשבר. הסיבה לכך היא כי הנתונים הקיימים על נפילות במחקרי הקוהורט שעליהם מתבסס המודל המתמטי של ה-FRAX הם הטרוגניים מאוד ולא ניתן היה ליצור מהם מדד מתוקף. בנוסף, התערבויות תרופתיות שה-FRAX מתיימר לחשב לא נבדקו על חולים שנבחרו על בסיס נתוני הנפילות.

מדוע נבחרה צפיפות העצם בצוואר הירך ולא זו של החוליות להוות בסיס לחישוב ה-FRAX? ראשית, כי צפיפות העצם בצוואר הירך פחות נתונה להשפעות מבלבלות דוגמת שינויים ניווניים. שנית, משום שנתוני הייחוס של צוואר הירך בכל מכשירי מדידת צפיפות העצם הם אחידים – כולם נלקחו מה-NHANES III ‏ (National Health and Nutrition Survey), ואילו נתוני הייחוס של עמוד השדרה שונים בין המכשירים ועלולים לתת ערכי T שונים. כך או אחרת, מגבלה זו חשובה במיוחד אצל מטופלים עם הפרש גדול בין צפיפות העצם בחוליות לזו בצוואר הירך. חשוב להזכיר כי ניתן להשתמש ב-FRAX גם ללא נתון של צפיפות עצם כלל.

מגבלות נוספות הן שלא הובא בחשבון משך הטיפול או מינון הסטרואידים, מספר השברים הקודמים וסוגיהם, הגיל בו התרחש השבר אצל ההורה ועוד.

סיכום

בשימוש במודל ה-FRAX כבסיס להחלטה טיפולית יש יתרונות אך יש גם חסרונות. עם זאת, החשוב מכל הוא הדגש, כשם שעצם קיום ה-FRAX מדגיש, שהחלטות קליניות בחולה עם אוסטאופורוזיס צריכות להיעשות על בסיס מכלול של נתונים, שצפיפות עצם היא רק אחד ולאו דווקא המרכזי שבהם.

ביבליוגרפיה

  1. Marshall D, Johnell O, Wedel H (1996) Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. Bmj 312:1254-1259
  2. Siris ES, Chen YT, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD, Wehren LE, Berger ML (2004) Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Archives of internal medicine 164:1108-1112
  3. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. (2014) Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of atask force of the american society for bone and mineral research. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 29:1-23
  4. Burr DB, Force AT (2007) Summary of ASBMR Task Force on ONJ. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions 7:354-355
  5. Compston J, Bowring C, Cooper A, et al. (2013) Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas 75:392-396
  6. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Strom O, Borgstrom F (2010) Development and use of FRAX in osteoporosis. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation forOsteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA 21 Suppl 2:S407-413
  7. Tremollieres FA, Pouilles JM, Drewniak N, Laparra J, Ribot CA, Dargent-Molina P (2010) Fracture risk prediction using BMD and clinical risk factors in early postmenopausal women: sensitivity of the WHO FRAX tool. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 25:1002-1009
  8. MacLean FR, Thomson SA, Gallacher SJ (2012) Using WHO-FRAX to describe fracture risk: experience in primary care. Scottish medical journal 57:8-13
  9. Kanis JA, Oden A, McCloskey EV, Johansson H, Wahl DA, Cooper C, Epidemiology IOFWGo, Quality of L (2012) A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA 23:2239-2256
  10. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. (2004) A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 35:375-382
  11. Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. (2004) A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 35:1029-1037
  12. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. (2005) Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA 16:155-162
  13. Kanis JA, JohanssonH, Oden A, et al. (2004) A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 19:893-899
  14. Kanis JA, Johansson H, Johnell O, OdenA, De Laet C, Eisman JA, Pols H, Tenenhouse A (2005) Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National OsteoporosisFoundation of the USA 16:737-742
  15. Johnell O, Kanis JA, Oden A, et al. (2005) Predictive value of BMD for hip and other fractures. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 20:1185-1194
  16. Leslie WD, Lix LM, Johansson H, Oden A, McCloskey E, Kanis JA, Manitoba Bone Density P (2012) Does osteoporosis therapy invalidate FRAX for fracture prediction? Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 27:1243-1251

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליאנה טריפטו-שקולניק - מרפאה למחלות עצם מטבוליות, קופת החולים מאוחדת (יוצר\י הערך)



המאמר פורסם לראשונה ב-medical media, כרך 23, מס' 179, פברואר 2014
פורסם גם בכתב העת "Women's Health", ספטמבר 2014‏, Medic Digital