מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אימונוגלובולין - Immunoglobulin - G

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
אימונוגלובולין G
Immunoglobulin G
מעבדה כימיה בדם ובדיקות נוזל השדרה
תחום תפקוד מערכת החיסון במפגעים שונים
Covers bdikot.jpg
יחידות מדידה מיליגרם לדציליטר
 
טווח ערכים תקין דם טבורי - 650-1,600; גיל חודש - 250-900; גיל 2-5 חודשים - 200-700; גיל 6-9 חודשים - 220-900; גיל 10-12 חודשים - 290-1,070; גיל שנה - 340-1,200; גיל 2-3 שנים - 420-1,200; גיל 4-6 שנים - 460-1,240; גיל 6-12 שנים - 650-1,600; מבוגרים מעל גיל 12 שנה - 565-1,765.
ריכוזים בדם של תת קבוצות של IgG במבוגרים: רכיב IgG1 הוא בתחום ריכוזים של 500-1,200 מ"ג לד"ל; רכיב IgG2 הוא בתחןם ריכוזים של 200-600 מ"ג לד"ל; רכיב IgG3 בתחום ריכוזים של 50-100 מ"ג לד"ל; רכיב IgG4 בתחום ריכוזים של 40-70 מ"ג לד"ל.
ריכוזי IgG בנוזל השדרה (CSF): בגיל 15-20 שנה- 2.0 ± 3.5 ; בגיל 21-40 שנה-1.4 ± 4.2 ; בגיל 41-60 שנה-1.0 ± 4.7 ; בגיל 61-87 שנה-1.6 ± 5.8.
יוצר הערך פרופ' בן עמי סלע

מטרת הבדיקה

מדידת IgG בנסיוב נועדה להעריך את סטאטוס החיסון ההומוראלי, ובמקרים של IgG myeloma לנטר את יעילות הטיפול. במקרים של מטופלים, בעיקר ילדים ואלה עם לימפומה, שיש להם נטייה מוגברת להידבקויות בפתוגנים שונים, חיוני לבדוק את רמת IgG שמא מדובר בחסר יוצא דופן של איזוטיפ חיוני זה של מערכת החיסון. באנשים עם נטייה מובהקת להידבקות חוזרת בפתוגנים, במחזוריות שנראית יוצאת דופן, רצוי למדוד את רמת IgG כדי לגלות חסר במקטע זה, על מנת לנקוט באמצעים "לחיזוק" זמני של התגובה החיסונית אפילו בגישה של עירוי אימונוגלובולינים (IVIG).

מדידת רמת IgG בנוזל השדרה (CSF), וכן קביעת יחס הריכוזים של IgG לעומת אלבומין, או לעומת כלל החלבונים בנוזל השדרה, וכן את היחס בין רמת IgG ב-CSF לעומת רמתו בנסיוב (IgG index), נועדו לגלות סינתזה תוך מוחית מוגברת של IgG במפגעים נוירולוגיים כמו טרשת נפוצה או אף בממאירויות של מערכת העצבים המרכזית. מדידת רמת IgG בנוזל השדרה עשויה לגלות הגדלה בחדירות של מחסום דם-מוח (BBB) במגוון של תרחישים קליניים.

בסיס פיזיולוגי

אימונוגלובולינים או נוגדנים הם המרכיבים העיקריים של מערכת החיסון, ו-IgG הוא האיזוטיפ העיקרי בין חמשת סוגי האימונוגלובולינים. IgG הוא מונומר של היחידה הבסיסית של אימונוגלובולין, והוא מורכב מ-4 שרשראות פפטידיות: 2 שרשראות כבדות זהות מסוג גאמא (γ), ו-2 שרשראות קלות זהות מסוג קאפּא (κ) או למבּדה (λ), המסודרות בצורת Y. לכל מונומר כזה יש 2 אתרי קישור לאנטיגן. המשקל המולקולארי של IgG הוא 150,000 דלטון, כאשר כל שרשת כבדה היא בעלת מ.מ. של 50,000 בעוד שכל שרשרת קלה היא בעלת מ.מ. של 25,000 דלטון. רשראות הכבדות קשורות ביניהן על ידי 2 קשרים דיסולפידים באזור ה-hinge, ואילו השקר בין השרשרת הכבדה והקלה הוא על ידי קשר דיסולפידי אחד. איזור ה-Fc על פני השרשרת הכבדה מכיל גם את השייר הסוכרי של המולקולה.


מבנה סכמטי של אימונוגלובולין IgG


IgG מהווה כ-75% מכלל האימונוגלובולינים בפלזמה, והוא אם כך האיזוטיפ השכיח ביותר בדם, אך גם בנוזלי גוף חוץ תאיים אחרים, והוא אמנם סוג הנוגדן הרלוונטי ביותר בתגובה ארוכת הטווח כנגד פתוגנים ופולשים שונים לגוף. מולקולת IgG מסונתזת ומופרשת על ידי תאי פלזמה ממשפחת תאי B. הנוגדנים מסוג IgG הם הנוגדנים העיקריים הנוצרים בגל השני של התגובה החיסונית הלא-תאית (humoral), בניגוד לגל הראשון בו שולטים נוגדנים מסוג IgM. בתהליך של class switching חל שינוי מתגובה חיסונית המתבססת על נוגדני IgM בשלב התגובה הראשוני ליצירה של נוגדני IgG בשלב השני.


Days After Antigen Exposure


אכן, גילוי של נוגדנים מסוג IgM כנגד פתוגן או אנטיגן מסוים, מצביע על כך שההדבקה או החשיפה לאותם גריינים של מערכת החיסון, היא טרייה. לאחר ימים אחדים תגובת נוגדי IgM דועכת ובמקומה מופיעים נוגדנים מסוג IgG בעלי זיקה (affinity) גבוהה יותר לפתוגן/אנטיגן, וזו אמנם התגובה הנוגדנית השלטת לאורך זמן. תגובת נוגדני IgG מוגדרת לעתים כתגובה אמנסטית שמייצגת את "הזיכרון החיסוני ההוּמוֹראלי" לטווח רחוק.

IgG מורכב מ-4 תת סוגים כאשר IgG1 מהווה בין 60 ל-70%, בעוד IgG2 מהווה בין 18 ל-23%, ואילו IgG3 מהווה 4עד 8% ו-IgG4 הוא המינורי ביותר וחלקו רק 2-6%. אנטיגנים שונים נוטים להביא ליצירת תת סוג זה או אחר של IgG, וכך לדוגמה אנטיגנים פוליסכרידים המופיעים בריכוז גבוה על דופן של חיידקים נוטים להביא ליצירה של IgG2, ואילו נוגדנים לנגיפים או לנוקליאו-חלבונים הם בעיקר מסוג IgG1 ו-IgG3. תכונות נוספות המבדילות בין ארבעת התת-סוגים של IgG מופיעות בטבלה.


אימונוגלובוליןG3.jpg


בניגוד ל-IgM, IgA, IgE ו-IgD, רק IgG ממקור האם עובר את השליה ובכך הוא מספק הגנה לעובר, והוא האיזוטיפ המגן על יילודים. חלב אם (colostrum) מכיל אחוז גבוה של מולקולות IgG, וכך הוא מגביר את ההגנה החיסונית של הרך הנולד. מולקולות IgG נקשרות אל פני תאי T, ומשחקים תפקיד מרכזי בהפיכת תאים אפקטורים אלה לתאים ציטוטוקסיים, החיוניים להגנה על הפונדקאי. נוגדני IgG נקשרים למשלים (complement fixation) בתהליך המסייע להמיס ולהרחיק אנטיגנים זרים.

חלבוני המשלים נקשרים למולקולת IgG בנקודת האמצע של השרשרת הכבדה, ליד הקשר הדי-סולפידי במקטע CH2. איזור זה על פני IgG הידוע כ-hinge region הוא גמיש במיוחד, ולאחר שנקשר אליו אנטיגן גדול, קטע זה עובר שינויים מרחביים כדי לחשוף את אתר הקישור של המשלים. ארבעת תת-הסוגים של IgG שונים ביכולתם לקשור משלים, כאשר IgG3 קושר משלים חזק ביותר, ואילו IgG4 נקשר חלש ביותר.

מולקולת IgG מגינה על הגוף בהיקשרה לחיידקים, נגיפים ופטריות, תוך שהיא משתמשת במספר מנגנוני חיסון: לדוגמה, צימות (אגלוטינציה), ריתוק למקום (אימוביליזציה), הפעלת משלים, אופסוניזציה והכנת הגוף הזר לבליעה על ידי פגוציטים (פגוציטוזה), ונטרול של הטוקסינים המופרשים מתאים זרים אלה. כאמור, IgG משחק תפקיד חשוב ב-ADCC או antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, אך גם ב-intracellular antibody-mediated proteolysis, על ידי שהוא נקשר לקולטן תוך תאי בעל זיקה גבוהה ל-IgG הידוע כ-TRIM21. על ידי ההתקשרות הזו הוא מכוון מעטפות של נגיפים (virions) ל-proteasome בציטופלזמה לצורך השמדה. מולקולות IgG קשורות גם לריאקציות של רגישות-יתר (hypersensitivity) מסוג type II ו-type III.

IgG הוא המרכיב החשוב ביותר של מערכת החיסון ההומוראלית, ובהגנה ארוכת הטווח של הגוף כנגד הדבקות. חסר ב-IgG כרוך בהדבקות מוגלתיות חמורות ובהדבקות חוזרות. חסר ספציפי ב-IgG1 הוא המשמעותי ביותר בהחלשת העמידות החיסונית של הגוף להידבקויות בפתוגנים מזדמנים. הסינתזה של IgG ורמתו בפלזמה מוגברים בתגובה לא רק לפתוגן או אנטיגן חיצוני אלא גם במחלות אוטואימוניות. רבים מהנוגדנים העצמיים בתרחישים אוטואימוניים הם מסוג IgG, כולל נוגדנים כנגד גרעין התא ומרכיביו, נוגדנים לתאי דם אדומים, ונוגדנים כנגד ממברנת הבסיס בכליה (anti-GBM). צורת המיאלומה השכיחה ביותר היא IgG myeloma (כמחצית מהמקרים), ובמקרה זה 77% הנוגדנים הם מסוג IgG1. רמת ה-IgG המונו-קלונלי מגיעה במיאלומה נפוצה עד ל-4,000 מיליגרם לד"ל.

רמת IgG בדם הטבורי ובעת הלידה גבוה בממוצע ב-10% מרמתו בדם האם, אך רמה זו דועכת לאחר הלידה ובגיל 2-3 חודשים יכול להגיע לרמת שפל של 200 מיליגרם לד"ל. רמת IgG עולה בהמשך בתינוק בהדרגה עם הבשלת המערכת החיסונית שלו, ומגיעה בגיל שנתיים לרמה המקובלת במבוגרים. פגים או תינוקות שנולדו במשק ירוד, עלולים להימצא בחודשי חייהם הראשונים בחסר משמעותי של IgG, כאשר שני תת הסוגים IgG2 ו-IgG4 הם יחסית איטיים יותר להבשיל, וממילא ריכוזיהם נמוכים יותר מאלה של IgG1 ו-IgG3 בחודשי החיים הראשונים.

רמות IgG בנוזל השדרה (CSF)

עליה של IgG ב-CSF מבטאת סינתזה מוגברת של אימונוגלובולין זה ברוב המקרים של טרשת נפוצה. ניתן למצוא IgG מוגבר ב-CSF בתרחישי דלקת אחרים במערכת העצבים המרכזית, כמו ב-SSPE או subacute sclerosing panencephalitis, בהדבקות חיידקיות ונגיפיות של מערכת העצבים המרכזית, בעגבת בשלב המתקדם הנוירולוגי, ואף בתסמונת Guillain-Barre. עליה ב-IgG ב-CSF פחות שכיחה בממאירויות של ה- CNS, או במפגעים צרברו-וסקולאריים.

במצב תקין IgG ב-CSF מהווה 0-11% מכלל רמת החלבון בנוזל השדרה. רמת החלבון ב-CSF מוגברת במפגעים רבים, הפוגעים ב-CNS באופן ראשוני או שניוני. בתהליכים דלקתיים או כאשר ניכרת פגיעה אנטומית, יכול נסיוב לעבור דיפוזיה מוגברת לתוך ה-CSF, כך ש-IgG כמו גם אלבומין יעלו ברמתם בנוזל השדרה. כיוון שאלבומין אינו מסונתז במוח בעוד שאימונוגלובולינים כן מסונתזים במוח, הרי שעלייה יחסית גדולה יותר של IgG בהשוואה לאלבומין, מצביעה על תהליך דלקתי במערכת העצבים כמו בטרשת נפוצה.

ב-36% מבין נבדקים מאובחנים עם MS, נמצא עליה ברמת IgG ב-CSF (למעלה מ-16 מיליגרם לד"ל), בעוד שרק ב-1% מבין נבדקים מקבוצת ביקורת מוצאים ב-CSF עלייה דומה. כאשר חולים בטרשת נפוצה מטופלים בסטרואידים או כאשר הם נמצאים ברמיסיה, יש דעיכה ברמת IgG ב-CSF אם כי רמת האימונוגלובולין עדיין מוגברת משמעותית ביחס לאנשים בריאים. מדדים שונים הוצעו להערכת העלייה ברמת IgG ב-CSF כמו היחס בין רמת IgG לרמת אלבומין ב-CSF, או היחס בין רמת IgG לזו של כלל החלבונים ב-CSF. אך כבר בשנת 1982 נקבע שהנוסחה הראויה והמייצגת ביותר ל-IgG index היא כדלקמן:
[CSF IgG / CSF Albumin] / [Serum IgG / Serum Albumin]

התחום הנורמאלי של CSF IgG index הוא: במבוגרים 0.23-0.64; בילדים ונערים מגיל 1.5 שנה עד גיל 18 שנה התחום הוא 0.39-0.81; בתינוקות עד גיל 1.5 שנה התחום הוא 0.33-0.63.

ערכי תחום נורמה של IgG index נקבעים בהתבסס על ערכי הנורמה הבאים ב-CSF: ריכוז IgG ב-CSF מגיע עד 5.8 מיליגרם לד"ל; ריכוז אלבומין ב-CSF הוא בתחום שבין 7.8-40.5 מיליגרם לד"ל; ריכוז IgG בנסיוב הוא בין 605-1,536 מיליגרם לד"ל; ריכוז אלבומין בנסיוב הוא בתחום בין 2,916-5,639 מיליגרם לד"ל.

כאשר משתמשים בערך 0.73 כסף התחתון של IgG index נמצא ש-85-90% מחולי MS הוא בעלי ערכי IgG index גבוהים יותר מערך זה, כאשר במחלות נוירולוגיות אחרות אחוז זה נמוך משמעותית.

פענוח תוצאות הבדיקה

עליה ברמת polyclonal IgG מתקבלת במחלות אוטואימוניות דוגמת SLE, דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת Sjögren, סרקואידוזיס, מחלת כבד כרונית (כולל צמקת ע"ש Laënnec), במספר מחלות טפיליות בהן רמת IgG בנסיוב יכולה להגיע עד ריכוז של 5 גרם לד"ל, הדבקות כרוניות או חוזרות בפתוגנים שונים, פנקראטיטיס אוטואימונית, הפאטיטיס אוטואימונית, יתר לחץ-דם שערי אידיופאטי, שימוש במתקן תוך-רחמי למניעת הריון.

עליה בדם של IgG אוליגוקלונלי ניתן למצוא בממאירויות לימפואידיות ולא לימפואידיות, בהדבקות שונות בעיקר בגיל המתקדם, במפגעים אוטו-אימוניים ובדיס-גמאגלובולינמיות. עליה בדם של IgG חד-שבטי (מונוקלונלי) נמצא במיאלומה נפוצה (מסוג IgG), בפלזמציטומה בודדת (סוליטארית), במחלת שרשראות כבדות מסוג גאמא, בגאמופתיה מונוקלונלית מסיבה לא ידועה (MGUS), בלימפומה וב-CLL כאשר רמת IgG יכולה אף להגיע במקרים מסוימים עד כדי 15-20 גרם לד"ל.

ירידה ראשונית (primary) ברמת IgG בדם מוצאים במפגעים של כשל חיסוני חמור (SIDS), ב-X-linked agammaglobulinemia, בתסמונת היפר-IgM, ובתסמונת Nijmegen breakage. תרחישים המשפיעים באופן שניוני על רמת אימונוגלובולינים בנסיוב, כגון אנתרופתיות הגורמות לאיבוד חלבון, תסמונת נפרוטית, כוויות עמוקות, דיסטרופיה מיוטונית, טיפול בתכשירים מדכאים את מערכת החיסון, הריון, פמפיגוס, מאקרוגלובולינמיה, או במיאלומות שהן non-IgG, בעמילואידוזיס וכן בתרחיש בו יש יצירה מוגברת של נוגדנים כנגד אימונוגלובולינים.

חסר ברמת IgG בדם יכול להיות גנטי כמו בחסר מולד חמור של אימונוגלובולינים (SCID), בתסמונת Wiskott-Aldrich, וב-common variable immuncdeficiency, אך גם נרכש כמו ב-AIDS. חסר חיסוני, מסיבה גנטית או נרכשת, יכול לבוא לביטוי בחסר של תת-קבוצה אחת של IgG, כאשר סך הריכוז של IgG בנסיוב יכול להיות בתחום הנורמה. יתכנו גם מצבים בו נמצא במקביל היפר-אימונוגלובולינמיה עם חסר באחד מארבעת תת-הסוגים של IgG (בעיקר IgG2) כאשר ממצא זה מתרחש יותר בילדים.

דווקא בחולי AIDS ניתן למצוא ריכוזי IgG בדרגת שוֹנוּת גדולה. לעתים נמצא חסר בולט של IgG אך יש לעתים שמוצאים רמה מוגברת של IgG בתלות בשלב המחלה ובתמונה הקלינית האקטואלית.

תרופות שהשפעתן גורמת לעליה ברמת IgG בפלזמה הן: L-asparginase ,nitrofurantoin ,chlorpromazine ו-propylthiouracil. לעומת זאת תרופות ותכשירים המפחיתים את רמת IgG הם: דקסטרן, תרכובות זהב, מתילפרדניזולון ו-phenytoin.

הוראות לביצוע הבדיקה

מדידת IgG נעשית בנסיוב כאשר הדם נלקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), והבדיקה מתבצעת בנסיוב טרי או בזה שהוחזק עד 72 שעות במקרר. הבדיקה יציבה גם בנסיוב שהוקפא במינוס 20 מעלות עד 6 חודשים, או במינוס 70 מעלות ללא הגבלת זמן. יש להעדיף דימות שאינן המוליטיות או ליפמיות. אותן מגבלות לגבי זמן אחסון הדגימות קיימות לגבי נוזל שדרה (CSF). יש לקחת בחשבון שאם הדגימות מכילות מאקרוגלובולינים, קריוגלובולינים או cold agglutinins, יש לשמור את הדם בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס, ולאחר הסרכוז יש לבצע את הבדיקה בהקדם האפשרי, כדי להימנע מקבלת תוצאה נמוכה כזובה של IgG.


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן עמי סלע (יוצר\י הערך)


ראו גם