מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אירוע מוח איסכמי - הנחיה קלינית

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
מניעה וטיפול באירוע מוח איסכמי - המלצות הטיפול המניעתי והטיפול בשלב החד
INFARCT.jpg
צילום טומוגרפיה ממוחשבת (CT) בה נראים סימני איסכמיה בהמיספרה הימנית של המוח (כתם כהה בצד שמאל)
הוועדה המקצועית האיגוד הנוירולוגי בישראל
עריכה יאיר למפל, יונתן שטרייפלר, רונן לקר, דוד טנה, נתן בורנשטיין, בלה גרוס
תחום נוירולוגיה
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום 2009
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאירוע מוח איסכמי

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל, ומהווה את גורם המוות השלישי בשכיחותו וגורם המוות העיקרי במבוגר. בשנים האחרונות חלו פריצות דרך משמעותיות במכלול התחומים העוסקים באירוע המוח, והוא הוכר כמצב חירום רפואי — "התקף מוח" בדומה ל"התקף לב". סדרת פרסומים מדעיים חדשים והמלצות עדכניות מאירופה וצפון אמריקה, מחייבים רענון ושינוי בגישה הטיפולית לאירוע מוח.

המסמך הנוכחי מציג הנחיות קליניות מפורטות ועדכניות לגבי אירוע מוח חד כמצב חירום רפואי, חשיבות יחידות שבץ מוחי ייעודיות, טיפול דחוף בזילוח מחדש (רה-פרפוזיה, Reperfusion) באירוע מוח איסכמי חד, טיפול החירום הראשוני, הטיפול התומך, והטיפול בסיבוכים לאחר אירוע מוח חד.

כמו כן דנות ההנחיות באירוע מוח או באירוע חולף כמצבים דחופים הדורשים בירור מהיר לצורך מניעה שניונית, בשימוש בבדיקות עזר ובבחירת טיפול המניעה (תרופתי, פולשני או אחר) המיטבי הנגזר מכך.

בנוסף מפורטים גורמי הסיכון הידועים כמעלי סיכון לאירוע מוחי ראשון ומוצעות גישות טיפול להקטנת הסיכון לאירוע מוחי — מניעה ראשונית מטרת המסמך לחשוף את ציבור הרופאים בישראל לאפשרויות הברור והטיפול השונות לצורך שימוש מושכל יותר.

מילות מפתח: אירוע מוחי חד; אירוע מוחי; הנחיות קליניות; טיפול; מניעה ראשונית; מניעה שניונית; יחידות שבץ מוח; תרומבוליזה (Thrombolysis).

תוכן עניינים

כללי

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל ובדומה לעולם המערבי מהווה את גורם המוות השלישי בשכיחותו ואת גורם הנכות העיקרי במבוגר[1], [2], [3]. על-פי תוצאות שני הסקרים הלאומיים באירוע המוח בישראל (National Acute Stroke Israeli Survey), אשר נערכו בכל בתי החולים בישראל בשנים 2004 ו-2007, מתאשפזים מדי שנה כ-13 אלף חולים בשל אירוע מוח או אירוע איסכמי חולף [3], [4]. מכלל האירועים המוחיים ב-90 אחוזים הם על רקע איסכמי ובכ-10 אחוזים על רקע דימום. כ-25 אחוזים מהנפגעים הם מתחת לגיל 60 שנה ו-8 אחוזים מתחת לגיל 50 שנה. בניגוד להתקפי לב כמחצית מהנפגעים מאירוע מוחי הן נשים והפגיעה בהן קשה יותר מאשר בגברים. בתוך 3 חודשים נפטרים 1 מכל 3 דימומים מוחיים ו-1 מכל 7 אוטמים מוחיים. שלושת רבעי מנפגעי אירוע מוחי אינם מחלימים כעבור 3 חודשים מהאירוע. מרבית הפגועים זקוקים לעזרה בביצוע תפקודים יום-יומיים בסיסיים בשל השכיחות הגבוהה, התחלואה והנכות הנלווים, אירוע המוח מהווה נטל כלכלי כבד. מספר האשפוזים באבחנה של אירוע מוח בארץ, אם כך, דומה למספר האשפוזים עקב אוטם שריר הלב [3]. מחקר מבוסס אוכלוסייה באנגליה מחזק ממצאים אלה: נמצא בו כי כלל שכיחות האירועים המוחיים אף גבוהה מזו של תסמונת כלילית חדה [5].

הפתוגנזה של אירוע איסכמי היא רב-גונית והגישה הטיפולית צריכה להיות מותאמת, ועל-כן יש חשיבות בהערכה קלינית ובביצוע מוקדם של בדיקות עזר, על-פי שקול דעת קליני, לאבחון המנגנון הסביר של האירוע.

בשנים האחרונות (נכון לשנת 2009) חלו פריצות דרך משמעותיות במכלול התחומים העוסקים באירוע המוח, והוא הוכר כמצב חירום רפואי — "התקף מוח" בדומה ל"התקף לב". סדרת פרסומים מדעיים חדשים והמלצות עדכניות מאירופה וצפון אמריקה, מחייבים רענון ושינוי בגישה הטיפולית לאירוע מוח [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13].

המסמך הנוכחי מציג הנחיות קליניות מפורטות ועדכניות לגבי אירוע מוח חד כמצב חירום רפואי, חשיבות יחידות אירוע מוח ייעודיות, טיפול דחוף בזילוח מחדש (רה-פרפוזיה) באירוע מוח איסכמי חד, טיפול החירום הראשוני, הטיפול התומך, והטיפול בסיבוכים לאחר אירוע מוח חד.

ההנחיות דנות גם באירוע מוח או באירוע חולף כמצבים דחופים הדורשים בירור מהיר לצורך מניעה שניונית ומפורטים גורמי הסיכון המגדילים את הסיכון לאירוע מוח ראשון ומוצעות גישות טיפול להקטנת הסיכון דהיינו מניעה ראשונית.

כמו כן דנות ההנחיות בשימוש בבדיקות עזר ובבחירת טיפול המניעה המיטבי הנגזר מכך.

מטרת המסמך לחשוף את ציבור הרופאים בישראל לאפשרויות הברור והטיפול השונות לשם שימוש מושכל יותר.

ההנחיות אינן דנות בשיקום לאחר אירוע המוח ובשירותי התמיכה בקהילה המחייבים התייחסות נפרדת. יישום חלק מההנחיות מחייב שינויים מבניים ומערכתיים בגישה לאירוע המוח בישראל. ההנחיות הקליניות נועדו לשמש כהמלצות, ואין הן באות להחליף את שיקול הדעת הקליני של הרופא בטיפול בחולה הבודד.

ההנחיות מבוססות על סדרת פרסומים בעיתון "הרפואה"[14], [15], [16].

דרגת ההמלצה של ההנחיות מבוססת על-פי דרוג לארבע רמות

  1. רמת המלצה גבוהה ביותר — לפי תוצאות מחקר קליני מבוקר אקראי עם גודל מדגם מספק או לפי מטא-אנליזה (Meta-analysis) של מספר מחקרים קליניים אקראיים מבוקרים
  2. רמות המלצה בינונית — לפי תוצאות מחקרים אקראיים קטנים או תוצאות משניות שהוגדרו מראש במחקר קליני אקראי גדול
  3. רמת המלצה נמוכה — לפי סדרות פרוספקטיביות (Prospective) עם קבוצות ביקורת או אנליזה של מחקרים קליניים מבוקרים
  4. רמת המלצה לא ודאית — לפי סדרות קטנות לא מבוקרות או הסכמה רווחת למרות העדר ראיות מדעיות

הגדרות

  1. אירוע מוח — (כפי שהוגדר על ידי ארגון הבריאות העולמי) — התפתחות פתאומית ומהירה של סימנים קליניים מוקדיים (או כלליים) המעידים על הפרעה בתפקוד המוחי הנמשכים יותר מ-24 שעות או גורמים למוות ונגרמים, בהעדר סיבה אחרת מוכחת, כתוצאה מהפרעה כמערכת אספקת הדם למוח
  2. אירוע איסכמי חולף (TIA) - אירוע הגורם לכשל מוקדי בתפקוד המוח או רשתית העין, מקורו בכלי הדם, מופיע באופן פתאומי וחולף לחלוטין בתוך 24 שעות. מסתמנת הגדרה חדשה המצמצמת את זמן האירוע לשעה אחת ואינה כוללת חולים עם סימנים נוירולוגים שאריים או עם עדות לאוטם מוחי מתאים ב- CT‏ (Computer Tomography) או MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) ‏[17]

מנגנונים עיקריים לאירוע המוח האיסכמי

  1. מחלה טרשתית של כלי דם גדולים (כגון הצרות טרשתית בעורקי התרדמה, בעורקים התוך גולגולתיים או טרשת בקשת הותין) — אוטם מוחי עלול להתרחש עקב תסחיף מעורק לעורק או לעתים בשל תת-זילוח או בשל יצירת קריש החוסם את חלל העורק מודגם בכ-25-20 אחוזים מכלל האירועים
  2. מחלה חסימתית של כלי דם מוחיים קטנים [אוטמים לקונרים (Lacunar)] — ב-25 אחוזים מהאירועים
  3. תסחיף ממקור לבבי (כגון פרפור פרוזדורים) ב-25-20 אחוזים מהאירועים
  4. סיבות ייחודיות אחרות, כגון בתירה (דיסקציה, Dissection) של כלי דם, תרומבופיליה (Thrombophilia) ועוד - ב-5 אחוזים מהאירועים

אירוע המוח כמצב חירום רפואי

טיפול מוצלח מחייב, בראש ובראשונה, מודעות של הציבור ושל רשויות הבריאות להכרה בכך שאירוע מוח (או "התקף מוח") מהווה מצב חירום רפואי, בדומה לאוטם שריר הלב או טראומה. הטיפול המוצלח בחולים הלוקים באירוע המוח בתרחיש חירום מורכב משרשרת בת ארבעה שלבים:

  1. זיהוי מהיר של תסמיני אירוע המוח
  2. שימוש מיידי בשירותי החירום הרפואיים
  3. פינוי מהיר תוך כדי יידוע בית החולים
  4. אבחנה וטיפול מהיר על-ידי צוות ייעודי בבית החולים לטיפול באירוע המוח ("צוות Stroke") ואשפוז ביחידת שבץ מוח ייעודית

הידע הקיים בקרב הציבור בישראל לגבי אירוע מוחי לוקה בחסר בייחוד בולט החסר בזהוי התסמינים של אירוע מוח חד ובהכרת אפשרויות המניעה של אירוע המוח [18], [19]. מרבית הלוקים באירוע המוח מאחרים בהגעתם למחלקה לרפואה דחופה.[3], [4], [19] כישלון בזיהוי מהיר של אירוע המוח על ידי החולה או המקורבים לו מאריכים את משך הזמן שבין תחילת התסמינים לבין מועד ההגעה לבית החולים ומפחיתים במידה ניכרת את אפשרויות הטיפול הדחוף. עם הופעת תסמיני אירוע מוח, על החולה או המקורבים לו להתקשר במהירות לשירותי החירום הרפואיים על רופא המקבל פניה טלפונית המעלה את החשד לאירוע מוח להמליץ על פינוי מיידי לבית החולים, עדיף באמצעות שירותי החירום למחלקה לרפואה דחופה הקרוב בבית חולים הערוך לטיפול באירוע המוח. פינוי באמצעות אמבולנס מקצר את העיכוב בהגעת החולה לבית החולים (רמה 3).

חינוך הציבור והכשרה של הרופאים בקהילה ושל מערך שירותי החירום הרפואיים בזיהוי הסימנים ומתן עדיפות בפינוי לחולים עם תסמיני אירוע המוח, מקצרים את זמן ההגעה לבית החולים ומשפרים את הדיוק באבחון מוקדם.[20]

יחידות שבץ

יחידת שבץ היא יחידת אשפוז הכוללת אמצעים לניטור ואבחון וצוות מקצועי המיומן בטיפול באירוע המוח.

בעבודות מבוקרות רבות נמצא כי בחולים המאושפזים ביחידת שבץ התמותה נמוכה יותר, ושיעור החולים הנזקקים לטיפול סיעודי ארוך טווח או הנשארים עם נכות קשה נמוך יותר.[21] במטה-אנליזה בה נכללו 23 עבודות, אשר נערכה מטעם ה-Stroke Unit Trialists Collaboration, נמצאה הפחתה יחסית של 14 אחוזים בשיעורי התמותה, הפחתה של 20 אחוזים בשעורי אשפוז סיעודי או תמותה והפחתה של 24 אחוזים בשיעורי נכות קשה או תמותה, בחולים אשר טופלו ביחידת שבץ[22]. היתרונות של היחידה דומים בגברים ונשים, בצעירים ומבוגרים, בכל דרגות החומרה של אירוע, ונצפים גם כחלק מטיפול רפואי שיגרתי.[23][24]

לאור נתונים אלו, נמצא כי הקמת יחידות שבץ מאורגנות הכוללות צוות רב-תחומי היא המרכיב החשוב ביותר ובעל קדימות ראשונה במסגרת היערכות מערכתית לטיפול באירוע מוח[25].

המאפיינים העיקריים של יחידות שבץ כוללים מיקום נפרד (גם אם כחלק ממחלקת אם), ייעודית אך ורק לחולים עם אירוע מוח/מחלות כלי דם של המוח, ניטור לא-פולשני רציף (כולל ניטור לב, לחץ דם, ורווי חמצן) וזמינות של בדיקות עזר לדימות המוח וכלי הדם, דופלקס קרוטידים (Carotid Doppler), דופלר דרך-הגולגולת (Transcranial Doppler, TCD) ואקו-לב.

ליחידה צוות רפואי, סיעודי ופארא-רפואי בעל הכשרה בתחום אירוע המוח והעבודה מתבצעת על-פי פרוטוקול אבחון וטיפול כתובים.

במרכזים רפואיים נבחרים בהם קיים כוח האדם המקצועי [כולל נוירולוג וסקולארי (Vascular Neurologist), מומחה בהתערבויות בצנתור כלי הדם המוחיים, נוירו-כירורג (Neurosurgeon) וכירורג כלי דם] ותשתית מתאימה (כולל אמצעים מתקדמים לדימות המוח, צנתור כלי הדם המוחיים וטיפול מוגבר או נמרץ), מוצע מודל של מרכז-על לאירוע המוח.[10]

טיפול דחוף בזילוח מחדש (רה-פרפוזיה) באירוע מוח איסכמי חד

ראו טבלה 2

אירוע מוח איסכמי חד הוא מצב חירום רפואי הניתן לעתים לטיפול מיידי על ידי חידוש זרימת הדם בעורק החסום וזילוח מחדש של רקמת המוח. מספר מחקרים רב מרכזיים בדקו את יעילות טיפול ממיס קרישים (Thrombolytic therapy) באירוע מוח איסכמי.

נמצא כי טיפול במשפעל התרומבופלסטין הרקמתי (Recombinant Tissue Plasminogen Activator ,rtPA) במתן לווריד תוך 3 שעות מתחילת האירוע משפר באופן משמעותי את הפרוגנוזה (Prognosis‏) [9], [26], [27]. הטיפול ניתן בהתאם לפרוטוקול המגדיר את בחירת החולים, הניטור והטיפול המיידי בלחץ-הדם, ואוסר שימוש בתרופות נוגדות קרישה ואיגור טסיות הדם ביממה הראשונה.

נמצא כי שיעור החולים שהחלימו מהחסר הנוירולוגי לאחר 3 חודשים היה גבוה יותר בשיעור יחסי של 30 אחוזים עד 50 אחוזים בחולים שטופלו ב-rtPA (הבדל מוחלט של 11 אחוזים עד 13 אחוזים). למרות שהטיפול היה כרוך בשיעור מוגבר של דימום מוחי תסמיני (6 אחוזים), שיעור החולים אשר נפטרו או נשארו עם נכות קשה היה נמוך יותר בקבוצת המטופלים ב-rtPA. משך האשפוז בחולים שטופלו ב-rtPA היה קצר יותר, וחולים רבים יותר שוחררו לביתם. תוצאות מיטיבות אלו נשמרו גם לאחר מעקב של שנה[27], וחישוב של כדאיות כלכלית מצביע על חיסכון כספי ניכר למערכת הבריאות בכללותה[28].

במטה-אנליזה של המחקרים הקליניים המבוקרים (2,775 חולים) בשימוש ב-rtPA במתן לווריד, נמצאה תועלת בולטת בשלוש השעות הראשונות ותועלת מסוימת הנצפית עד 4.5 שעות (סיכוי יחסי לתוצאים חיוביים כעבור 3 חודשים היה 2.8 (95% רווח בר-סמך 4.5-1.8) במתן תוך 90 דקות ו-1.6 (95% רווח בר-סמך 2.2-1.1) במתן תוך 180-90 דקות ו-1.4 (95% רווח בר-סמך 1.9-1.1) במתן תוך 270-180 דקות.[29] במחקר רב-מרכזי נוסף מבוקר פלצבו (Placebo) עם הקצאה אקראית שנערך בעקבות כך, אושר אכן כי גם בחלון טיפול של 4.5-3 שעות, יותר חולים בקבוצת ה-rt-PA מאשר בקבוצת הפלצבו היו עם תוצא טוב: הבדל מוחלט של 7.2 אחוזים, סיכוי יחסי גבוה פי 1.34‏[30].

בעקבות תוצאות אלו חלון הטיפול היעיל ב-rt-PA הוא 4.5 שעות (ההארכה מ-3 ל-4.5 שעות בכפוף לאישור על ידי רשויות הבריאות), אולם חשוב להדגיש כי ככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר התועלת רבה יותר, דהיינו "זמן אבוד הוא מוח אבוד" ועל כן אין להשתהות במתן הטיפול.

ישנה חשיבות רבה בהקפדה על פרוטוקול הטיפול משום שחריגות ממנו עלולות להגביר את הסיכון לסיבוכים דימומיים ונמצא בי הקפדה יתרה מפחיתה את הסיכון[31]. ניסיון רב נצבר בעשור האחרון בארצות הברית ובאירופה בטיפול קליני שגרתי ב-rtPA. נצפו תוצאות מיטיבות בשיעורים דומים למחקרים הקליניים המבוקרים ושיעור סיבוכים של המטומות מוחיות המלוות בהתדרדרות קלינית בשיעור אף נמוך יותר[9], [32], [33]. מוערך שכ-4-2 אחוזים מהחולים עם אירוע מוחי איסכמי חד מטופלים בתרומבוליזה, אך באמצעות תוכניות להגברת המודעות בציבור, קיצור זמן ההגעה למחלקה לרפואה דחופה, ומערכות מיון וטיפול זמינות ומיומנות ניתן להגביר את שעור החולים העשויים ליהנות מהטיפול עד כדי 20-10 אחוזים[9]. הטיפול ב-rtPA במתן לווריד אושר על-ידי משרד הבריאות ביולי 2004 לשימוש בישראל להוריה של אירוע מוח איסכמי חד בחולים עד גיל 80 שנה. טיפול דחוף זה ניתן, מעצם הגדרתו, רק במסגרת אשפוז, ומספר גדול של בתי-חולים בישראל מציעים טיפול זה בחולים מתאימים.

שיטות נוספות לזילוח מחדש אשר נמצאות במחקר ופיתוח

  1. טיפול לזילוח מחדש בצנתור כלי הדם המוחיים: טיפול ממיס קרישים בצנתור דחוף ישירות לעורק באזור החסימה נמצא כיעיל באירוע מוח איסכמי נרחב הנגרם עקב חסימה מוכחת בצנתור של העורק המוחי התיכון (Middle Cerebral Artery, MCA) כאשר הטיפול ניתן תוך 6 שעות מהופעת תסמיני אירוע המוח [34] . בעבודות לא מבוקרות הכוללות סדרות של חולים נמצא בי טיפול ממיס קרישים לעורק עשוי להיות יעיל בחסימה חדה של העורק הבזילארי (Basilar)[9] במקרים אילו החלון הטיפולי עשויי להיות ארוך יותר, אך משכו אינו ברור
  2. טיפול ב-rtPA בשלוב על-קול: טיפול בעל-קול בעזרת דופלר דרך הגולגולת (TransCranial Doppler ,TCD) בשילוב עם מתן rt-PA לווריד נמצא כמשפר את הסיכוי לרה-וסקולאריזציה לעומת טיפול תרומבוליטי בלבד[35] עבודות מבוקרות נוספות בוחנות את השפעת משלב טיפולי זה על תוצאים קליניים
  3. תרופות ממיסות קרישים ומישלבים חדשים: נחקרת יעילותן של תרופות ממיסות קרישים חדישות במתן לתוך הווריד וכן משלב של טיפול ממיס קרישים במתן לווריד ולאחריו, במידה ואין זילוח מחדש, טיפול לעורק החסום בצנתור דחוף של כלי הדם המוחיים
  4. שיטות מכאניות. מפותחות שיטות מכאניות (Mechanical) חדישות שונות אשר מטרתן זילוח מחדש של חסימה בכלי דם מוחי ראשי באמצעות צנתור של כלי הדם המוחיים[36], ואשר מבוססות על שליפת קריש באמצעות התקנים ייעודיים שונים, פירוק הקריש או החדרת תומכן. שיטות אלו ככלל מהוות אפשרות סבירה לפתיחת כלי הדם החסום, אך עדיין לא נבחנו במידה שתאפשר הסקת מסקנות ברורות לגבי יעילותן הקלינית ויש לבחון כל שיטה בהתבסס העדויות המחקריות הקיימות לגביה (נכול לשנת 2009)
  5. תרופות נוירו-פרוטקטיביות: תרופות נוירו-פרוטקטיביות (Neuroprotective) שונות נבחנות כטיפול אפשרי באירוע מוח חד. נכון למועד כתיבת הנחיה זו, אין בנמצא תכשיר מקבוצה זו אשר הוכח כיעיל ומומלץ בטיפול בחולים עם אירוע מוח חד (רמה 1) . לאור ההתקדמות בידע הבסיסי ובהבנה של התהליכים המטבוליים המתרחשים באיסכמיה מוחית ישנם מאמצים רבים כלל עולמיים לפיתוח תרופות נוירו-פרוטקטיביות שתהיינה יעילות בטיפול יחידני או בטיפול משולב עם טיפול לזילוח מחדש וחלקן נמצאות במחקרים קליניים מבוקרים בפאזה (Phase)‏ II ו-III

טיפול חירום ראשוני וטיפול תומך באירוע מוח חד

ראו טבלה 3

טיפול חירום ראשוני חייב להינתן על ידי שירותי החירום הרפואיים ובמחלקה לרפואה דחופה תוך התייחסות לצרכים הייחודיים של חולים הלוקים באירוע מוח חד.

שמירת נתיב אוויר, נשימה ותפקוד ריאתי: שמירה על חמצון תקין מהווה את אחד היעדים החשובים של הטיפול הראשוני בחולה עם אירוע מוח. הפוקסיה (Hypoxia) עלולה להיגרם בחולים אלו בשל הפרעות נשימתיות קודמות, שינוי בדחף הנשימתי או אספירציה (Aspiration). שמירה על נתיב אוויר חשובה במיוחד בחולים בהם מצב ההכרה ירוד. הפרעות נשימתיות על רקע ירידה בהכרה הנן נדירות בחולים עם אוטם מוחי חד למרות זאת, חולים עם אוטם בחצידור, דמומים מוחיים ואירוע בגזע המוח עלולים לפתח הפרעות נשימתיות בשלב מוקדם. במצבים כאלה יש לשקול צנרור הקנה. לאור זאת, מומלץ לנטר את ערכי ריווי החמצן בחולים עם אירוע מוח נרחב. בחולים אלה יש צורך במתן חמצן בשלב החד, לרוב 4-2 ליטרים לדקה, עד אשר מצבו של החולה מתייצב.

מחלת לב נלווית: הפרעות קצב לבביות הן תדירות באוטמים בפיזור עורק המוח התיכון, במיוחד באזור האינסולה. על הרופא לשלול אוטם בשריר הלב, פרפור פרוזדורים, מחלה מסתמית או פגיעה בתפוקת הלב ובתפקוד חדרי הלב. כל אחד מהמצבים שהוזכרו עלול להוות מקור לאירוע מוח תסחיפי או לעיתים להיגרם כתוצאה מאירוע המוח החד ולסכן את התפקוד הלבבי של החולה. ועל-כן מומלץ ניטור לבבי.

טיפול ביתר לחץ דם בשלב החד: בחולים עם אירוע מוח חד, איסכמי או דימומי, נצפית עליית לחץ דם בשעות או בימים הראשונים.

באירוע איסכמי הדעה הרווחת היא כי אין להוריד את לחץ הדם באופן ניכר בשעות הראשונות. יש לטפל בתרופות להורדת לחץ הדם בשעות הראשונות לאחר אירוע מוח איסכמי רק במקרים נדירים, כלומר במצבי משבר היפרטנסיבי (Hypertensive crisis) או אי ספיקת לב או במידה וערכי לחץ הדם גבוהים במיוחד, כגון לחץ דם סיסטולי (Systolic) הגבוה מ-220 מילימטר כספית במדידות חוזרות או דיאסטולי (Diastolic) הגבוה מ-120 מילימטר כספית. נבחנות במקביל גישות טיפוליות של העלאת לחץ הדם בשלב החד וכן של טיפול תרופתי מוקדם להורדת לחץ הדם[37], אך נדרשות בנושאים אלו עבודות מבוקרות נוספות [8] . בחולים המיועדים לטיפול ב-rtPA דרך הווריד מומלץ להוריד את לחץ הדם לערכים שלא יעלו על 180/110 מילימטר כספית טרם התחלת הזלפת התרופה.

בדימום מוחי מוצע לטפל בערכים הגבוהים מ-180/105 בחולים היפרטנסיביים ובערכים הגבוהים מ-160/95 מילימטר כספית. בחולים ללא היסטוריה של יתר לחץ דם, תת לחץ-דם הוא נדיר בנוכחות אירוע מוח חד וכאשר מופיע יש לנסות ולאתר את סיבתו. מצב זה עלול להיות מסוכן במיוחד בנוכחות היצרות המודינמית תוך או חוץ גולגולתית. לעיתים חסר בנוזלים מהווה את הסיבה ללחץ הדם הנמוך, טיפול הבחירה יכלול מתן נוזלים היפראוסמוטים (Hyperosmotic), ובחלק מהמקרים שימוש בוזופרסורים (Vasopressors).

מאזן נוזלים ואלקטרוליטים: המטרה העיקרית בהתייחס למאזן הנוזלים בשלב החד של אירוע המוח היא לשמור על נפח תקין במידה ואין היפוגליקמיה (Hypoglycemia) יש להימנע מתמיסת גלוקוז, העלולה להזיק לרקמת המוח האיסכמית. שמירה על מאזן נוזלים מהווה את הבסיס לשמירה על תפקוד לבבי תקין, שהוא חיוני בשלב החד של אירוע המוח.

רמות סוכר ועליית חום: במחקרים ניסיוניים נמצא כי היפרגליקמיה (Hyperglycemia) מרחיבה את האוטם. קיימים דיווחים כי רמות סוכר בדם גבוהות בקבלה, קשורות לפרוגנוזה נוירולוגית (Neurological prognosis) גרועה. לאור ממצאים אלו יש לכלול ניטור ואיזון רמות סוכר בחלק מהטיפול המיטבי באירוע המוח בשלב החד. למרות שרמות סוכר המחייבות התערבות עדיין אינן ברורות ונבחנות כיום במחקרים מבוקרים, גוברת ההכרה כי חשוב לאזן את ערכי הסוכר בשלב החד בצורה מיטבית למעט איזון היפוגליקמיה אין לתת תמיסות גלוקוזה בשלב החד של אירוע המוח.

במחקרים נמצא גם כי טמפרטורת גוף גבוהה עלולה גם היא להחמיר פרוגנוזה בחולי אירוע מוח. מומלץ לטפל מוקדם בעליית חום בכדי לשמר טמפרטורת גוף תקינה. טיפול באמצעות השריית היפותרמיה נמצא כמשפר תוצאים לאחר אוטם מוחי במודל חיה, ויעיל בטיפול דחוף לאחר דום לב והחייאה. יעילות טיפול זה בחולים עם אירוע מוח נרחב נבחנת בעת במספר מחקרים מבוקרים.

הזנה: מצב תזונתי ירוד נמצא בקשור לתוצאי אירוע גרועים. יש להעריך את המצב התזונתי ולפעול לשם תיקונו. מוצע להעריך יכולת בליעה בחולים בסיכון ניתן למנוע אספירציה על ידי החדרת צנתר לקיבה. היעילות של שיטות שונות להזנה ותזמונן עדיין לא ברורה די צורכה[38].

טיפול בדמם מוחי ראשוני ההמלצות הייחודיות לטיפול בדמם מוחי ראשוני ניתנו במסמך נפרד בשנת 2002‏[39]. מאז פרסום המלצות אלו ראה אור מחקר קליני רב-מרכזי מבוקר אשר בחן יעילות ניתוח מוקדם לעומת טיפול ראשוני שמרני בחולים עם דמם מוחי ראשוני מעל הטנטוריום (Tentorium), ואשר לא מצא תועלת כוללת בגישה של התערבות ניתוחית מוקדמת[40]. מתקיימים מחקרים נוספים לשם הערכת יעילות התערבות ניתוחית בדימומת שטחית באונות המוח, התערבות בשלב מוקדם יותר ושימוש בטכניקות חדישות פחות פולשניות לניקוז דימומת מוחית עמוקה. במחקר רב-מרכזי מבוקר (פאזה II) נמצא בי טיפול המוסטטי (Hemostatic) מוקדם בפקטור 7 רקומביננטי (Recombinant factor VII) משופעל צמצם את הגידול בנפח הדימום המוחי, אך במחקר אקראי מבוקר רב-מרכזי גדול (פאזה III) לא שיפר את התוצאים הקליניים כעבור 3 חודשים[41].

בדיקות עזר בחולה עם אירוע מוח חד

ראו טבלה 4

בדיקות דימות של המוח וכלי הדם הצווארים והמוחיים

  • טומוגרפיה מחשבית (CT) היא בדיקה זמינה ונפוצה היכולה להבחין בין אירוע איסכמי, דימומי ודמם תת-עכבישי ומהווה בדיקה הכרחית לפני מתן טיפול בממיס קרישים או בנוגדי קרישה. כמו כן היא יעילה בהדגמת פתולוגיות מוחיות אחרות. ניתן לזהות לעיתים סימנים מוקדמים לאיסכמיה אף תוך השעות הראשונות מהאירוע. סימנים אלה כוללים טשטוש גבולות הגרעין העדשי, טשטוש גבול החומר הלבן-אפור, או היפרדנסיות (Hyperdensity) של העורק החסום[42]. היפרדנסיות של עורק מוח בהדמיית CT, עם זאת, אינה סגולית לחסימתו וישנם גורמים נוספים אשר יכולים לדמות סימן זה . סימנים מוקדמים לאוטם נרחב המלווים בדחיקת קו האמצע מצביעים על אירוע מוחי גדול ועל סיכון מוגבר לדמם משני או לבצקת מוחית מסכנת חיים. במקרים אלו יש מקום לחזור על הדימות תוך פרק זמן קצר
  • CT אנגיוגרפיה ו-CT פרפוזיה. אנגיוגרפיה בעזרת CT‏ (CT Angiography, CTA) מהווה כלי מהימן להערכת כלי הדם החוץ ותוך גולגולתיים באירוע מוח חד. טכנולוגיה המאפשרת מדידת זילוח רקמת המוח באמצעות סורק רב-פרוסתי (CT פרפוזיה) מתפתחת והופכת להיות מהירה וזמינה, ובשלוב עם CT אנגיוגרפיה עשויה להוות כלי עזר יעיל להערכת אירוע מוח חד ולסייע בהחלטה על צורך בטיפול ממיס קרישים במקרים ייחודיים [43], [44]
  • תהודה מגנטית (MRI) היא בדיקה רגישה אשר השימוש בה הולך ונעשה נפוץ באירוע מוח חד. טכניקת הפעפוע (diffusion weighted imaging, DWI) היא רגישה מאוד לזיהוי שינויים איסכמיים רקמתיים מוקדמים ושילובה עם טכניקת הזילוח perfusion weighted imaging, PWI)) עשויה לזהות את הפנומברה (קרי, רקמת מוח הניתנת להצלה) [44], [45] . מקובלת הדעה כי חולים בהם נצפית אי-התאמה (Mismatch) בין הזילוח לפעפוע של למעלה מ-20 אחוזים עשויים להנות מטיפול ממיס קרישים גם לאחר 3 השעות הראשונות של חלון ההזדמנויות. בחירת חולים לטיפול ממיס קרישים מעבר לשלוש שעות על פי דימות המוח לשם הערכת הימצאות פנומברה נבחנת בעת במחקרים מבוקרים. בדיקת MRI מהימנה בזיהוי דימום מוחי בשלב החד ומדגימה מיקרו-דימומים ישנים . בדיקת MR אנגיוגרפיה יעילה להדגמת חסימות של כלי דם החוץ ותוך גולגולתיים ומהווה השלמה לבדיקת ה-MRI בשלב החד. בשל היתרונות הגלומים בהערכה מבוססת MRI בשלב החד, גובר השימוש בה באופן קליני שגרתי במרכזים רפואיים בעולם
  • בדיקות מבוססות על-קול (אולטרא-סאונד) בדיקת דופלר על-קול של עורקי הצוואר יכולה להדגים פתולוגיות בעורקי התרדמה, כגון הצרויות המהוות מקור לתסחיפים או חסימה ופתולוגיות נוספות כגון בתירה (דיסקציה). יש מקום לביצוע בדיקות דופלר על-קול של עורקי הצוואר באופן שגרתי ביחידות שבץ מוח כבר במהלך הימים הראשונים . בדיקת דופלר דרך-הגולגולת (Transcranial Doppler, TCD) יעילה בהערכת הזרימה במערכת כלי הדם הגדולים התוך גולגולתיים ועשויה לזהות חסימות והצרויות בכלי הדם המוחיים הגדולים וכן לאתר ולנטר רה-וסקולאריזציה (Revascularization) בעקבות טיפול ממיס קרישים בדיקת TCD מהווה על-כן כלי עזר חיוני ביחידת שבץ מוח . ניתן לבצע בדיקת TCD ליד מיטת החולה, וכך לנטר לאורך זמן שינויים בזרימות הדם הערכה דחופה מבוססת על-קול, המתבצעת ליד מיטת החולה, יכולה לספק מידע מהימן לגבי חסימות בכלי הדם הצווארים והמוחיים[46]
  • בדיקות עזר נוספות. בחולה הלוקה באירוע מוח חד יש מקום לניטור סימנים חיוניים וחום הגוף ולביצוע בדיקות נוספות, חלקן באופן שיגרתי וחלקן על פי שקול דעת קליני, בכדי לאתר מוקדם ככל הניתן ובמהלך האשפוז את המנגנון הסביר ביותר העומד בבסיס האוטם המוחי. בכל חולה וחולה בהתאם למנגנון האירוע המוחי מותאמת מניעה שניונית מוקדמת בכדי להפחית את הסיכון הגבוה להישנות אירוע מוח נוסף בטווח הקצר, העומד בממוצע על ב-12 אחוזים בחודש הראשון לאחר אירוע איסכמי קל או חולף

טיפול אנטי-תרומבוטי באירוע מוח איסכמי חד

ראו טבלה 5

  • נוגדי איגור טסיות (Antiplatelets): על-פי תוצאות שני מחקרים נרחבים מבוקרים אך שאינם כפולי סמיות, מתן אספירין במינון 325-160 מיליגרם תוך 48-24 שעות מתחילת התסמינים מפחית שיעורי תמותה והישנות אירוע המוח באופן מובהק אם כי מזערי (לכל 1000 מטופלים יתרחשו פחות 7 אירועים איסכמיים מוקדמים)[47], [48]. טיפול דחוף ב-Abciximab (ראופרו, ReoPro) במתן לווריד, נוגדן חד-שבטי הנקשר לקולטן GPIIb/IIIa‏ (Glycoprotein IIb/IIIa) מעכב את הפעלתו ומונע איגור טסיות, לא נמצא כיעיל בטיפול באירוע מוח איסכמי חד והיה כרוך בסיכון מוגבר לדימום[49]
  • הפארין (Heprarin): הפארין נמצא שנים רבות בשימוש נרחב באירוע מוח איסכמי חד. עבודות מבוקרות לא הוכיחו את יעילות הטיפול בנוגדי קרישה במינון מלא לשימוש נרחב לאור הסיכון המוגבר לדימום מוחי או מערכתי[47]. עם זאת העבודות המבוקרות הקיימות הבוחנות יעילות הפארין מעטות ולוקות בחסר[9]. אף מחקר מבוקר רחב היקף לא בדק עד כה מתן מוקדם במינון מלא של הפארין לתוך הווריד.

טיפול בנוגדי קרישה באמצעות הפארין נמוך-משקל מולקולארי (Low molecular weight Heparin) והפארינויד (Heparinoid) לא הדגים תועלת במספר מחקרים קליניים מבוקרים[9].

סיבוכים לאחר אירוע מוח חד: מניעה וטיפול

ראו טבלה 6

חולים הלוקים באירוע מוח חד מועדים למגוון סיבוכים מערכתיים כולל זיהומים (כגון דלקת ריאות, זיהום בדרכי השתן), פקקת בוורידים עמוקים (Deep Vein Thrombosis, DVT) ותסחיף ריאתי (Pulmonary Embolism, PE), סיבוכים לבביים ודימומים. חולים הלוקים בסיבוכים בשלב החד מועדים לתמותה גבוהה יותר לטווח ארוך. טיפול מניעתי, תומך וניטור קפדני עומדים בבסיס הגישה הטיפולית בחולה עם אירוע המוח ויכולים למנוע התהוות סיבוכים, כפי שמפורט בהרחבה במספר ניירות עמדה והמלצות[7], [8]. בחולים מונשמים או במצב רפואי קשה, מוצע להשתמש בעקרונות מניעה וטיפול (כגון מניעת כיבים על רקע דחק) בדומה למקובל בטיפול רפואי נמרץ.

סיבוכים נוירולוגים נפוצים אף הם בחולים הלוקים באירוע המוח, כולל התהוות בצקת מוחית ועלית הלחץ התוך גולגולתי, פרכוסים, הידרוקן (Hydrocephalus), טרנספורמציה דימומית של אוטם מוחי או אירוע מוח מוקדם חוזר. בצקת מוח משמעותית מתפתחת לעיתים לאחר אירוע מוח איסכמי, בעיקר לאחר אוטם נרחב, ועלולה לגרום לבקע (הרניאציה, Herniation) ולתמותה. שיא הבצקת המוחית מופיע כ-5-2 ימים לאחר האירוע האיסכמי החד. קורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) אינם מומלצים בטיפול בבצקת מוחית ולחץ תוך גולגולתי מוגבר. באירוע מוח אפשרויות הטיפול העיקריות כוללות טיפול אוסמוטי, נישום יתר וניתוח לדקומפרסיה (Decompression). ההיגיון העומד מאחורי טיפול ניתוחי במצבי אוטם נרחב בעורק המוח התיכון הוא הורדת הלחץ התוך גולגולתי, וכן העלאת לחץ הזילוח המוחי על ידי הפחתת הלחץ על כלי הדם העוקפים (Collateral). טיפול זה כאשר מבוצע תוך 48 שעות מהופעת תסמיני האירוע בחולים עד גיל 60 שנה נמצא כמפחית תמותה ומשפר תוצאים במטה-אנאליזה של מספר מחקרים רב-מרכזיים מבוקרים[50]. היפותרמיה היא אפשרות טיפולית נוספת שיעילותה עדיין נבחנת.

שכיחות פרכוסים לאחר אירוע מוחי חד היא ב-4-2 אחוזים וגבוהה יותר בחולים בהם התרחשו פרכוסים מאוחרים ההתקפים הם בדרך כלל מוקדיים עם אפשרות להכללה משנית. אין צורך בטיפול מניעתי ראשוני. הטיפול בפרכוסים הוא כמקובל לפי סוג וצורת ההתקף.

מניעה ראשונית

ראו טבלה 7

עיקר המאמץ במניעה הראשונית הוא הגברת הידע, המודעות, והטיפול בגורמי הסיכון לאירוע מוחי. כיוון שנושא זה הוא רב תחומי, נכתבו ופורסמו המלצות מפורטות למניעת טרשת עורקים ומחלות כלי דם [51], [52] ואנו נדון בנושא זה בקצרה בלבד ונתרכז בגורמים ייחודיים בודדים.

הטיפול האנטיתרומבוטי (Antithrombotic) ידון במרוכז בהמשך, בפרק העוסק בנושא מניעה משנית.

גורמי הסיכון הווסקולאריים לאירוע מוחי הידועים וניתנים לטיפול

  1. יתר לחץ דם — גורם הסיכון השכיח והחשוב ביותר הניתן לטיפול במניעת אירוע מוח ונמצא במעל ל-60 אחוזים מהלוקים במחלה. ערכי לחץ דם נמוכים עדיפים כשהסיכון לפתח מחלת כלי דם מכפיל את עצמו בכל עליה של 20/10 מילימטר כספית דיאסטולי/סיסטולי בהתאם החל מערכים של 115/75 מילימטר כספית[53]. טיפול יעיל ביתר לחץ דם מקטין את הסיכון לאירוע מוחי בכ-40 אחוזים. ערכי לחץ הדם מעליהם יש להתחיל בטיפול תרופתי הם 140/90 מילימטר כספית או יותר ככלל ו-130/80 מילימיטר כספית או יותר בחולים סוכרתיים.[54] גם טיפול ביתר לחץ סיסטולי בלבד במבוגרים מפחית משמעותית את הסיכון ללקות באירוע[54]. המלצות לגבי שילוב סוגי התרופות פורסמו [50] מבין התרופות יתכן וקבוצת חוסמי ביתא (Beta blockers) פחות יעילים במניעה ראשונית של אירוע מוחי[55]
  2. עישון — במחקרים אפידמיולוגים הוכח שעישון מכפיל את הסיכון לאירוע מוחי.[56] גם עישון פסיבי מגביר הסיכון [11]הפסקת עישון גורמת להקטנה הדרגתית של הסיכון המוגבר לאירוע מוחי[7], [11]
  3. מחלות לב — מחלת לב איסכמית מהווה סמן לטרשת עורקים מפושטת והיא גורם סיכון לאירוע מוח. תסחיף מהלב מהווה ב-25-20 אחוזים מכלל המקרים של אירוע מוח איסכמי בכמחצית מהמקרים האירוע התסחיפי הלבבי נגרם בגלל הפרעות קצב כשהנפוצה שבהם, שהוכחה כמעלה פי כ-5 את הסיכון, היא פרפור פרוזדורים שלא עקב בעיה במסתמי הלב (NVAF - Non Valvular Atrial Fibrillation). יש גם פתולוגיות לבביות נוספות המהוות מקור לתסחיפים למוח[12]
  4. סוכרת ותסמונת מטבולית — סוכרת מהווה גורם סיכון למחלות כלי דם בכלל וכלי דם קטנים במוח בפרט וכרוכה בהפרעה בשומני הדם וביתר לחץ דם התסמונת המטבולית (מצב פרה — דיאבטי שכיח) גם היא נושאת סיכון מוגבר לאירוע מוחי.[57] איזון סוכרת קפדני ייתכן ועשויי להקטין את הסיכון לאירוע מוחי [58] וטיפול יעיל במחלות הנלוות [סטטינים (Statins) ותרופות ליתר לחץ דם] יקטין את הסיכון לאירוע מוחי[11], [54], [59]
  5. הפרעה בשומני הדם — הוכחה הפחתה של כ-27 אחוזים בהתרחשות אירועים מוחיים איסכמיים בחולי לב בפרט ובחולים עם גורמי סיכון וסקולאריים בכלל המטופלים בתרופות מקבוצת הסטטינים[59], [60]
  6. מחלת כלי דם גדולים — מהווה סמן למחלת טרשת עורקים מפושטת ומהווה גורם סיכון לאירוע מוח כשהמחלה פוגעת בעורקים המובילים דם למוח הסיכון גדל משמעותית
  7. ספור משפחתי — אירוע מוח בבן משפחה מהווה גורם סיכון הן דרך גורמי הסיכון (יתר לחץ דם, היפרליפידמיה) והן בגלל נטייה גנטית לטרשת עורקים שמקורה עדיין אינו ברור
  8. סגנון חיים — חוסר פעילות גופנית, השמנת יתר, בטנית בעיקר ותזונה לא נאותה מהווים גורם סיכון להיווצרות טרשת עורקים בכלל ומעלים את הסיכון לאירועים וסקולאריים בפרס.[11] פעילות גופנית, אפילו בעוצמה בינונית, מורידה את הסיכון לאירוע מוחי בממוצע בכ-30%[7], [61]
  9. אלכוהול — השפעת אלכוהול על הסיכון לאירוע מוחי קשורה בכמות האלכוהול הנצרך. כמות גדולה (מעל 60 גר ליום) מהווה גורם סיכון הן לאירוע מוחי והן למוות כתוצאה מהאירוע . מנגד, כאשר צריכת אלכוהול היא בכמויות קטנות או בינוניות (24-12 ג׳ ליום) קטן הסיכון לאירוע מוח ומחלות לב [62] יין אדום עדיף[7]
  10. הפרעות במרכיבי דם, צמיגותו וגורמי קרישת הדם (כמפורט בטבלה 8 — ראו להלן)
  11. גורמי סיכון נוספים כוללים הפרעות מטבוליות מסוימות כהיפרהומוציסטינמיה (Hyperhomocysteinemia), אי ספיקת כליות, תסמונת דום נשימה בשינה, שימוש בסמים ממריצים, זיהומים מסוימים, מחלות חניכיים, שימוש תחליפי בהורמונים בנשים בגיל המעבר ועוד

הנחיות לאבחון וטיפול מניעתי לאחר אירוע מוחי איסכמי

אירועים איסכמיים חולפים או קלים

יש להתייחס בגישה האבחנתית והטיפולית בצורה זהה לחולים אשר עברו אירוע איסכמי מוחי חולף ולאלו שעברו אירוע איסכמי עם חסר נוירולוגי קבוע אך קל (אירוע איסכמי קל — Minor stroke).

מכלל האירועים האיסכמיים, אירוע איסכמי חולף מופיע בכ-20 אחוזים באירוע הראשון והוא מהווה "אות אזהרה".

כיוון שב-18 אחוזים מחולי אירוע איסכמי חולף או אירוע איסכמי קל מועדים ללקות באירוע מוח בשלושת החודשים הראשונים כשעיקר הסיכון הוא בימים הראשונים [63] יש לברר ולטפל במהירות לפני התרחשותו של אירוע מוחי נוסף.

בדיקות להערכת חולה עם אירוע איסכמי חולף או אירוע איסכמי קל

הברור חייב להתבצע בדחיפות לאור הסיכון הגבוה, המיידי וכיוון שיש אטיולוגיות בהם גורם הסיכון ניתן לטיפול דחוף מגוון הבדיקות להערכת החולים שסבלו מאירוע איסכמי חולף או אירוע איסכמי קל הוא נרחב ולכן הברור נקבע בהתאם לגיל החולה ולנתונים שיאספו בלהלן: אנמנזה (Anamnesis, Medical history) רפואית מדויקת תאשר את האבחנה ותקבע את הפיזור הוסקולארי בו התרחש ותאתר גורמי סיכון כולל שימוש בתרופות בעלות חשיבות (תרופות ממכרות, סמים וממריצים וגלולות למניעת היריון) . הבדיקה הפיזיקאלית והנוירולוגית ביחד עם בדיקות השגרה [‏ספירת דם, סוכר, אוריאה (Urea), אלקטרוליטים (Electrolytes) ושומנים‏] ותוצאות ההדמיה המוחית יעזרו בביסוס אבחנת האירוע ויזהו חלק מהמקורות האפשריים ויכוונו להמשך הברור טבלה 8.

בכ-30 אחוים מהמקרים, גם לאחר הברור המומלץ, לא נמצאת אטיולוגיה ברורה.

במידה ואין ביטחון שאכן מדובר באירוע איסכמי נשלים את הברור כמפורט בטבלה 8.

הוראות אשפוז ומעקב

חולים עם אירוע איסכמי מוחי חולף או קל יאושפזו להשגחה וברור ראשוני מהיר. יש צורך שחולים אלו יבדקו על ידי נוירולוג.

מניעה שניונית של אירוע מוחי איסכמי

טיפול בגורמי הסיכון הוסקולאריים (*)
  • לחץ דם: הקפדה על איזון לחץ דם והורדתו גם בהיעדר יתר לחץ דם מוכח מומלץ לאחר השלב החד של אירוע מוחי . הורדה של 10/5 מילימטר כספית בממוצע הוכחה ביעילה, כאשר לחץ דם בערכים עד 120/80 מילימטר כספית מוגדר בתקין [12], [53] . כיון שלמערכת רנין-אנגיוטנסין (Renin–Angiotensin System ,RAS) יש השפעה על כלי הדם המוחיים נערכו מחקרים בתרופות מעכבות אנזים המהפך אנגיוטנסין ([[Angiotensine Converting Enzyme Inhibitors ,[[ACE-I) בשילוב עם משתן [64] ומעכבות קולטן לאנגיוטנסין ([[Angiotensin II Receptor Blockers ,[[ARB)‏[65] והודגמה עדיפות במניעת אירוע מוחי חוזר בהשוואה לקבוצת הביקורת
  • סוכרת: איזון קפדני של סוכרת, יתר לחץ דם ושומנים חשובים במיוחד לאחר אירוע מוחי [12] מומלץ לשמור על HBA1C נמוך מ-7 אחוזים
  • הפרעה בשומני הדם: ההנחיה להקפדה על איזון השומנים בעזרת דיאטה מתאימה ותרופות מקבוצת הסטטינים לחולים בסיכון גבוה תקפה גם לחולים שעברו אירוע מוחי איסכמי [12], [60], [13] . בתת אנליזה של קבוצה כזו במחקר מבוקר גדול נמצאה יעילות הטיפול בהקטנת הסיכון לאירועים איסכמיים, כולל אירוע מוחי ב-20 אחוזים [66] . מחקר ממושך בדק את השפעת Atorvastatin‏80 מיליגרם (כנגד אינבו) בחולים שסבלו מאירוע מוחי ללא עבר של מחלת לב ועם ערכי LDL-C‏ (Low Density Lipoprotein-Colesterol) מעל 100 מיליגרם אחוזים:[67] נמצאה הקטנת סיכון של 16 אחוזים לאירוע מוחי חוזר (למרות עליה קלה במקרים של דימום תוך מוחי) במהלך מעקב ממוצע של 4.9 שנים בלא שנרשמו תופעות לוואי בעלות משמעות
  • המלצה: מומלץ לטפל בתרופה מקבוצת הסטטינים לאחר אירוע מוחי איסכמי לשם הורדת ערכי ה-LDL-C מתחת ל-100 מיליגרם אחוזים (רמה 1)
  • פעילות גופנית: גם לאחר אירוע מוחי יש חשיבות לחזור לפעילות גופנית מותאמת לנכות (במידה וקיימת) לשם הקטנת הסיכון לאירוע מוחי חוזר[12]
  • המלצה: החולים המסוגלים רצוי שיבצעו פעילות גופנית רצופה של 30 דקות לפחות במשך רוב ימי השבוע (רמה 3). לחולים עם נכות בעקבות האירוע מומלצת תוכנית אימון מותאמת תחת השגחה

(*) בנוסף לפירוט בפרק המניעה הראשונית

טיפול אנטיתרומבוטי

נוגדי איגור טסיות

טסיות הדם ותוצריהן חשובים עקב תפקידם בהיווצרות קרישי דם על רובדים טרשתיים בעורקי המוח, בעקבות בך התפתחות חסימות בכלי הדם או תסחיפים והופעת תסמונות של אירוע מוחי.

ישנם מספר סוגים של נוגדי איגור טסיות הפועלים במנגנונים שונים:

  1. אספירין (Apirin) הוא מעכב בלתי הפיך של האנזים ציקלו-אוקסיגנז (Cyclooxygenase) ומונע יצירת תרומבוקסן 2A‏ (Thromboxane A2) בטסיות
  2. Clopidogrel פועל על ידי מניעת שפעול אתר הקשירה של הטסיות לפיברינוגן (Fibrinogen) דרך עיכוב פעילות ה-ADP
  3. Dipyridamole הוא מעכב הפיך של פוספודיאסטרז (Phosphodiesterase) בטסיות הדם ומעלה את רמת ה-cAMP והאדנוזין (Adenosine)

נוגדי קרישה

בקבוצת נוגדי הקרישה נכללים ההפרינים לסוגיהם (רגיל ונמוך מולקולתי), הWarfarin‏ (Coumadin) ומעכבי תרומבין (Thrombin).

מניעה ראשונית

ראו טבלה 9

אספירין: מחקרים גדולים בדקו את יעילות האספירין במניעה ראשונית של מחלות כלי דם טרשתיות. בגברים הוכחה יעילות אספירין במניעת מחלות לב איסכמיות אך לא במניעת אירוע מוחי (נמצא סיכון קל לדימום תוך מוחי), בעוד שבנשים אספירין הפחית ב-17 אחוזים את שעור מקרי אירוע המוח אך לא את האירועים הכליליים . שעור הדימומים (רק החוץ מוחיים) היה מעט מוגבר[68]. המסקנה, לכן, היא שכל החלטה לגבי נטילת אספירין למניעה ראשונית צריבה להיעשות באשר תילקח בחשבון התמונה הכוללת של גורמי הסיכון השונים מחד ודרגת הסיכון לדמום בדרבי העיכול מאידך[69].

שאר נוגדי איגור טסיות לא נבדקו במחקרים מבוקרים לצורך מניעה ראשונית למעט בתת קבוצה במחקר בחולים בעלי גורמי סיכון וסקולריים [70] בו השווה טיפול באספירין (162-75 מיליגרם ליום) עם Clopidogrel כנגד אספירין לבד: שילוב התרופות נמצא לא יעיל ואף מסוכן, כיוון שהיה כרוך בסיכון מוגבר לדימומים.

המסקנה היא שלצורך מניעה ראשונית יש להסתפק בתרופה אחת - אספירין.

פתולוגיה לבבית שבה נהוג לתת טיפול אנטי תרומבוטי כמניעה ראשונית

  1. לאחר אוטם שריר הלב — נבדק בעיקר אספירין ונמצאה הקטנת סיכון משמעותית לאירוע מוחי.[71] נוגדי קרישה יעילים אף הם אך מוצדקים לפרק זמן קצוב רק במצבים מיוחדים למשל כשמוכח קיום קריש נייד בלב) — יש לשקול טיפול משולב: נוגדי קרישה עם אספירין 100 מיליגרם ליום ל-3 עד 12 חודשים[12]
  2. תוספת של Clopidogrel לאספירין בחולים עם תעוקת חזה לא יציבה, הקטינה את שכיחות סך האירועים הוסקולאריים (כולל אירוע מוחי) בהשוואה לאספירין בלבד במעקב של שנה[72]
  3. מסתם מלאכותי — קיימת הוריה לטיפול בנוגדי קרישה, לפעמים עם אספירין במינון נמוך[11]
  4. פרפור פרוזדורים:[7], [11], [73]
    1. חולים עם פרפור פרוזדורים והצרות המסתם המיטרלי, הם בעלי סיכון גבוה מאוד לתסחיפים ומומלץ טיפול ארוך טווח בנוגדי קרישה במניעה ראשונית
    2. חולים צעירים (פחות מגיל 60) עם פרפור פרוזדורים ללא מחלה לבבית (Lone atrial fibrillation) הם בעלי דרגת סיכון נמוכה מאוד לתסחיפים (פחות מאחוז אחד), אין הצדקה לטיפול מונע בנוגדי קרישה והטיפול הוא באספירין בלבד
    3. חולים מעל גיל 60 עם פרפור פרוזדורים ללא מחלת מסתמי הלב (Non Valvular Atrial Fibrillation ,NVAF) נמצאים בסיכון גבוה לתסחיפים. היעילות של נוגדי קרישה (כנגד פלצבו ואף כנגד אספירין) במניעת תסחיפים בכלל ואירוע מוח בפרט הוכחה בוודאות ויש לכן הצדקה לטפול ארוך טווח בנוגדי קרישה כגון קומדין לטווח [[International Normalized Ratio) [[INR) שבין 3.0-2.0. עקב הסיכון הגבוה לדימום בקשישים (למרות שהגיל לכשעצמו מהווה גורם סיכון לאירוע איסכמי) במהלך טיפול ארוך משך בנוגדי קרישה מומלץ להוריד את טווח ה-INR בין 1.7 ו-2.5 בגילאים מעל 75. בנוסף יש לאפיין גורמי סיכון לחולים היותר צעירים (יתר לחץ דם, סוכרת, ירידה בתפקוד חדר שמאל ומחלת לב כלילית) המצדיקים שימוש ארוך משך בנוגדי קרישה. בהיעדר גורמי סיכון כנזכר לעיל ניתן לטפל בנוגדי קרישה או לחילופין להסתפק באספירין גם בחולים בגילאי 75-60. ביום נהוג להשתמש ב-CHADS2 Score [74] בו כלולים כל גורמי הסיכון העיקריים (כולל אירוע מוחי קודם) בכדי לקבוע את סוג הטיפול

מניעה שניונית לאירוע איסכמי חולף (TIA) ולאירוע מוחי איסכמי

טיפול בנוגדי איגור טסיות

ראו טבלה 10

ניתוח של 21 מחקרים מבוקרים עם 18,270 חולים הדגים שטיפול בנוגדי איגור טסיות הקטין ב-25 אחוזים את שכיחות האירועים החוזרים של אירוע מוחי שלא גרם למוות וב-16 אחוזים את המקרים של מוות מסיבה וסקולארית [71] טיפול בנוגדי איגור טסיות ב-1000 חולים עם אירוע מוחי או אירוע איסכמי חולף למשך שנתיים ימנע 36 מקרים של אירוע מוחי תועלת זו עולה באופן משמעותי על הסיכון היחסי לדמם חוץ גולגולתי[71].

  1. אספירין היא הנפוצה ביותר בשימוש למניעה משנית של אירוע מוח לאחר אירוע איסכמי חולף או אירוע מוחי. מינון האספירין: התועלת הקלינית של האספירין במניעת אירוע מוח הוכחה בטווח מינונים רחב מ-30 מיליגרם עד ל-1300 מיליגרם ליממה מינון גבוה יותר של אספירין מעלה את הסיכון לתופעות לוואי במערכת העיכול מאידך, במינון גבוה יותר של אספירין יש סיכוי טוב יותר לקבל עיכוב מוחלט של אגור הטסיות אין הסכמה מוחלטת בין המומחים לגבי המינון היעיל ביותר במניעה משנית וההמלצה הנוכחית מדברת על טווח שבין 325-50 מיליגרם ליום [12], [13]
  2. Dipyridamole — מחקר נרחב הוכיח שיעילותה של התרופה במינון של 400 מיליגרם ליום בשחרור מושהה דומה לזה של אספירין במינון נמוך (50 מיליגרם) (18-16 אחוזים הורדת סיכון יחסי בהשוואה לאינבו בהתאם) [75]. במחקר זה נצפה אפקט מצטבר (37 אחוזים הורדת סיכון יחסי) בשילוב התרופות במינונים אלו . מחקר נוסף השווה טיפול באספירין (325-30 מיליגרם ליום) לבד כנגד שילובו עם דיפירידמול 400 מיליגרם ליום [76]: במעקב ממוצע של 5 3 שנים נמצאה הקטנת שיעור אירועים וסקולאריים (אירוע מוח, אירוע כלילי ומוות) מ-16 אחוזים ל-13 אחוזים תחת הטיפול המשולב (הקטנת סיכון של 20 אחוזים)
    בעקבות ממצאים אלו הוכנסה לשימוש תרופה המכילה Dipyridamole‏ 200 מיליגרם בשחרור מושהה ביחד עם אספירין 25 מיליגרם המינון היומי המומלץ הוא 2 כדורים ביום התרופה אושרה לשימוש בישראל לאחר אירוע מוחי שהתרחש תחת טיפול באספירין.
  3. Clopidogrel יעיל מעט יותר מאספירין לצורך הורדת הסיכון המשולב לאירועים וסקולאריים הכוללים אירוע מוח, אוטם שריר הלב או מוות מסיבות וסקולאריות [77] במטה-אנליזה של 4 מחקרים שבדקו קבוצת תרופות זו (Clopidogrel ו-Ticlopidine) נמצאה יעילות מתונה יחסית לאספירין בהקטנת הסיכון לאירוע מוחי [78]. גם הסיכון לדימום במערכת העיכול קטן יותר. Clopidogrel הוא תכשיר הבחירה בחולים עם התווית נגד או תופעות לוואי לאספירין ונמצא יעיל יותר בחולים עם סיכון וסקולארי גבוה [ממצאים מתת-אנליזות ממחקר CAPRIE‏ (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events)].
    במחקר MATCH‏ (Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients) שבוצע בחולים שסבלו מאירוע איסכמי חולף או אירוע איסכמי קל, בעלי סיכון מוגבר לאירוע מוחי חוזר (סוכרת או מחלות כלי דם מוכחות קודמות) נמצא כי הטיפול ב-Clopidogrel עדיף על טיפול משולב של Clopidogrel עם אספירין כיון שלא נמצא הבדל מובהק בסיכון לאירוע מוח או אוטם שריר הלב בין שתי הקבוצות והטיפול המשולב היה כרוך בסיכון מוגבר לדימומים[79]. עם זאת נצפתה נטייה ליעילות השילוב התרופתי כאשר הן ניתנו מיד לאחר האירוע המוחי ובטיחות הטיפול המשולב הייתה טובה יותר כשניתן רק למשך מספר חודשים מועט.
    במחקר ה-CHARISMAS‏ (The Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance)‏[70] נמצאה נטייה ליעילות הטיפול המשולב (Clopidogrel עם אספירין (162-75 מיליגרם ליום) כנגד אספירין לבד בהקטנת הסיכון לכלל אירועים וסקולאריים בקבוצה שבעברה נרשמו אירועים וסקולאריים כולל אירוע מוחי. המחקר בכללותו לא הוכיח את יעילות הטיפול המשולב של Clopidogrel עם אספירין עקב ריבוי מקרים של דימום[70]. Clopidogrel רשומה בארץ גם לטיפול במקרי אירוע מוחי חוזר עקב כישלון הטיפול באספירין.
    מחקר PROFESS‏ (The Prevention Regimen for Effectively Avoiding. Second Strokes)‏[80] שהסתיים השווה בין Clopidogrel וטיפול משולב באספירין (50 מיליגרם ליום) ו-Dipyridamole בשחרור מושהה (400 מיליגרם ליום) לשם מניעת אירוע מוחי חוזר. במחקר בו השתתפו 20,332 חולים עם משך מעקב ממוצע של 2.5 שנים לא נמצא יתרון מובהק לאף אחת מהתרופות (הגם שנרשמו מעט יותר דימומים משמעותיים מוחיים תחת הטיפול המשולב) ולכן ההנחיות לא השתנו בעקבות מחקר זה

מניעה שניונית על ידיי נוגדי קרישה

ראו טבלה 11

יעילות נוגדי קרישה הוכחה בחולים שסבלו מאירוע מוחי שנגרם על ידי תסחיף מהלב. בחולים שהגורם היה פרפור פרוזדורים יעילות הטיפול הוכחה באופן מובהק. התוויות נוספות כוללות אירוע מוחי משני לתרומבופיליה וכן בפקקת במערכת הוורידים והסינוסים המוחיים[9].

באירוע מוח שסיבתו טרשת עורקים וחסימות כלי דם, לא נמצאה יעילות לנוגדי קרישה על טיפול בנוגדי איגור טסיות[81], [82]. היתרון הקל בהקטנת שיעור אירועים מוחיים איסכמיים התבטל על ידי השיעור המוגבר של סיבוכים דימומים משמעותיים. במחקר בו הושווה Coumadin לאספירין במינון גבוה (1300 מיליגרם) בחולים עם הצרות מעל 50 אחוזים בעורקי המוח התוך גולגולתיים [83] היה Coumadin כרוך ביותר תופעות לוואי ולא נמצא עדיף על פני אספירין.

מצבים בהם יש מקום לטיפול אנטיתרומבוטי שסיווגו (נוגדי איגור טסיות או נוגדי קרישה) טרם נקבע

  1. אתרומה מובילית (Mobile atheroma) בקשת האאורטה[9], [12]
  2. פגם במחיצה הבין פרוזדורית ([[Patent Foramen Ovale ,[[PFO) אלא בנוכחות מקור תסחיפי במערכת הוורידית ו/או יתר קרישיות. מצב בו קיימת הוריה לטיפול בנוגדי קרישה.[12] [84] (ראו דיון נוסף בהמשך)
  3. מפרצת של המחיצה הבין פרוזדורית ([[Atrial Septal Aneurysm ,[[ASA)‏[84]
  4. דיסקציה בעורקי הצוואר (אם כי הטיפול המקובל הוא בנוגדי קרישה לזמן מוקצב)[12]

טיפולים פולשניים בגורמי הסיכון הוסקולאריים

טיפול ניתוחי או מלעורי למניעת אירוע מוח איסכמי

מניעה ראשונית

ניתוח של עורק התרדמה (Endarterectomy) בהצרות א-תסמינית (אסימפטומטית, Asymptomatic)

מספר מחקרים קליניים בדקו את יעילותו של ניתוח אנדארטרקטומיה בחולים א-תסמיניים עם הצרות בינונית עד קשה (99-60 אחוזים).

במחקר ACAS‏ (Executive Committee for the Asymptomatic Carotid atherosclerosis Study)‏ [85] נמצא שהניתוח אומנם הוריד את הסיכון היחסי לאירוע מוח בצד ההיצרות ב-53 אחוזים, אך הסיכון האבסולוטי (Absolute) לאירוע מוח במשך חמש שנים ירד רק ב-5.9 אחוזים (5.1 אחוזים בקבוצה שנותחה לעומת 11 אחוזיםד בקבוצה שלא נותחה במהלך חמש שנים). הסיכון השנתי היה 2.3 אחוזים לשנה בקרב הקבוצה שטופלה באופן שמרני — סיכון שהוא נמוך באופן יחסי. תוצאות אלה הושגו עקב שיעור סיבוכים סב ניתוחיים (אירוע מוח או מוות) נמוכים במיוחד של 2.3 אחוזים בלבד, כולל סיבוכי הצנתור המקדים. כמו כן באוכלוסיית הנשים שבמחקר היתרון הניתוחי לא היה מובהק. תוצאות מחקר ה-ACST‏ (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)‏[86] מורות גם הם שהירידה המוחלטת בסיכון לאירוע מוח בחולים א-תסמיניים עם היצרות הגבוהה מ-70 אחוזים לאחר ניתוח עומדת על כאחוז אחד לשנה. שיעור הסיבוכים הסב-ניתוחיים עמד על אחוז אחד. במחקר זה לא היה הבדל בהתוויות לניתוח בין נשים לגברים אך היעילות הוכחה רק במטופלים עד גיל 75 שנה. מסקנות נוספות היו שבחולים עם סוכרת, פרפור עליות, הצרות משמעותית בעורק התרדמה הקונטרלטרלי (Contralateral) ואי ספיקת לב יש לשקול היטב את ההתוויה מאחר והם בסיכון גבוה לסיבוכים תוך ובתר ניתוחיים שיבטלו למעשה את התועלת בניתוח.

האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה ממליצה על התאמה אישית בהתאם לנתוני החולה ובתנאי שהמנתח מציג שיעור סיבוכים סב ניתוחיים הקטן מ-3% אחוזים.‏[87] המלצה נוספת כוללת חומרת היצרות של 80 אחוזים לפחות [87] (למרות שאין הוכחה מדעית לחשיבות דרגת חומרת ההיצרות בתוך קבוצת ההיצרויות הקשה בקבלת ההחלטות).

החדרה מלעורית של תומכן בעורקי התרדמה בהיצרות א-תסמינית

בעקבות הכנסת השיטה באופן גורף בתחום הקרדיולוגיה קיימת נטייה לאמצה גם בתחום מניעת אירועים מוחיים עם זאת חשוב להדגיש שאין עדיין נתונים מספקים לגבי התועלת והסיכון של החדרה מלעורית של תומכן לעורק התרדמה בהשוואה לניתוח במקרים א-תסמיניים. מחקר SAPPHIRE‏ (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy)‏[88] השווה פעולה זו (החדרת תומכן עם התקן המגן מפני תסחיפים) כנגד ניתוח בחולים בעלי דרגת סיכון ניתוחי גבוהה. רוב מבין 334 החולים במחקר היו א-תסמיניים. תוצאות המחקר הראו שהחדרת התומכן לא הייתה מסוכנת יותר מניתוח ואולי אף עדיפה, אך מחקר זה נשאר יחיד (ונושא חילוקי דעות עקב המתודולוגיה שלו) ועדיין קיים חוסר מידע לגבי מעקב ארוך טווח בחולים אלו . עקב כך יש צורך להמתין לפרסום תוצאותיהם של מחקרים נוספים בנושא.

הטיפולים הנוכחיים בתכשירים מקבוצת הסטטינים ביחד עם התרופות האנטי תרומבוטיות יעילים כנראה בהאטת התהליך הטרשתי ואף בהסגתו ומקטינים את הצורך בהתערבויות כנזכר למעלה מחד [89] ביחד עם הקטנת הסיכון שסביב הפעולה מאידך[90].

טבלה 12 מסכמת את ההנחיות במניעה ראשונית

מניעה שניונית

ניתוח של עורקי התרדמה בהצרות תסמינית (סימפטומטית)

לאור תוצאות מספר מחקרים מבוקרים נקבעו התוויות ניתוח ברורות לחלק מהחולים עם מחלה טרשתית הגורמת להצרות של עורק התרדמה הפנימי ואירוע איסכמי חולף או קל בצד המתאים.

שני המחקרים העיקריים שבוצעו במהלך שנות ה-90 הם NASCET‏ (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) ו-ECST‏ (European Carotid Surgery Trialists' collaborative group) ‏[91], [92] שניהם הדגימו בי הניתוח היה יעיל מאוד בחולים תסמיניים עם הצרות איפסילטרלית (בצד המתאים, Ipsilateral) הגבוהה מ-70 אחוזים ויעיל באופן מתון בחולים תסמיניים עם היצרות שבין 69-50 אחוזים אנליזה משותפת של שלושת המחקרים המבוקרים העיקריים בנושא [93] העלתה יעילות גבוהה לניתוח בהצרויות קשות (99-70 אחוזים) (6=Number needed to treat) (NNT) ויעילות מתונה לבעלי הצרות בינונית (69-50 אחוזים) (22=NNT).‏[87] אין מקום לניתוח בהצרויות של פחות מ-50 אחוזים וגם במצב של כמעט חסימה של העורק (תמס דיסטלי להיצרות בפי שנצפה בהדמיית העורק), היעילות בניתוח מוטלת בספק, התוצאות הנזכרות למעלה הושגו בנוכחות שעור סיבוכים סב ניתוחיים שהיה קטן מ-6 אחוזים (כדוגמא ב-NASCET‏[91] נרשמו מקרי אירוע מוח ומוות וסקולארי ב-5.8 אחוזים מהחולים ומתוכם רק 2.1 אחוזים סבלו מאירוע גורם נכות או מוות). לאור מורכבות הנושא יש לעשות הערכת גורמי הסיכון בחולים אלה לפני ההמלצה על ניתוח ומעבר לשיעור הסיבוכים של המנתח, שצריך להילקח בחשבון):

מספר גורמים עלולים להעלות את הסיכון הניתוחי (סוכרת, חסימה מלאה בעורק התרדמה הפנימי הקונטרלטרלי, יתר לחץ דם דיאסטולי מעל 90 מילימטר כספית ובדומה) הם מאפיינים נוספים שצריכים להילקח בחשבון באפיון הרובד הטרשתי, סוג האירוע הוסקולארי ובדומה[87], [93]. ברוב המחקרים נעשה צנתור אבחנתי של עורקי התרדמה קודם לניתוח בעוד שביום הנטייה היא להמיר שיטה פולשנית זו בטכניקות יעילות כדופלקס, CTA או ‏Magnetic Resonance Angiography) MRA).

מרכיב נוסף שחייב להילקח בחשבון הוא קביעת מועד הניתוח לאור העדויות שהסיכון העיקרי לאירוע חוזר הוא בתקופה הסמוכה לאירוע המוחי האיסכמי הראשון ויעילות הניתוח קשורה במניעת השהייתו (מירב היעילות נצפתה תוך שבועיים ותוך 12 שבועות עדיין נמצאה יעילות יחסית [94]), הבירור והבנת החולה לניתוח צריכים להתבצע בהקדם לשם קביעת הצורך בניתוח ודחיפותו יש להתייעץ בנוירולוג וסקולארי.

החדרת תומכן לעורק התרדמה בחולים תסמיניים

במחקר קליני מבוקר השוו בין הניתוח לבין צנתור עורק התרדמה [בעיקרו על ידי אנגיופלסטיה (Angioplasty) ללא תומכן][95]. שיעורי התמותה ואירועים מוחיים תוך 30 יום ממועד הניתוח עמדו על 9.9 אחוזים ועל 10 אחוזים ממועד הצנתור. מחקר SAPPHIRE הנזכר לעיל [88] בלל גם חולים תסמיניים בעלי סיכון גבוה לניתוח והדגים אי-נחיתות של פעולת החדרת התומכן יחסית לניתוח . מחקר צרפתי EVA-3S‏ (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) שהשווה בין ניתוח להחדרת תומכן בחולים תסמיניים עם היצרות של מעל 60 אחוזים הופסק לאחר הכללת 527 חולים בלבד עקב סיכון יתר שהיה ברוך בהחדרת התומכן (סיכון של אירוע מוח או מוות תוך 30 יום מהפעולה של 9.6 אחוזים לעומת רק 3.9 אחוזים לאחר ניתוח[96]. עם זאת המחקר היה רב מרכזי וחלק מהצנתורים בוצעו על ידי מצנתרים בעלי ניסיון מועט מאד הפעולה נעשתה בעיקר תוך שימוש בתומכנים עם הגנה מתסחיפים (Protection device) שהועדפו משהתברר שהשימוש בתומכנים הרגילים היה ברוך בשיעור סיבוכים גבוה[96].

מחקר רב מרכזים מגרמניה (Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy, SPACE)‏[97] כלל 1183 חולים תסמיניים שעברו החדרת תומכן (עם או בלי הגנה מתסחיפים — 599 חולים) או ניתוח (584 חולים). שיעור הסיבוכים (אירוע מוח או מוות) תוך 30 יום מהפעולה היה דומה בשתי הקבוצות (6.84 אחוזים עם תומכן ו-6.34 אחוזים עם ניתוח) ולא הוכחה לכן עדיפות כלשהי בהחדרת תומכן.

לאור התוצאות הסותרות ביחד עם חוסר מידע לגבי יעילות החדרת תומכן לטווח ארוך יש להמתין לתוצאות מספר מחקרים מבוקרים נוספים המתבצעים כיום בכדי להעריך את כדאיות החדרת התומכן ביחס לניתוח.

עם זאת יש לזכור כי החדרת תומכן כרוכה בשיעור סיבוכים נמוך יותר של פגיעה בעצבי הגלגלת ובמשך אשפוז קצר יותר בנוסף יש לקחת בחשבון שהתומכנים משתכללים כל הזמן. קיימים מקרים בהם, במידה ויש מקום להתערבות, הטיפול האנדו-וסקולארי עדיף על פני התערבות ניתוחית: מקרים אלו כוללים היצרות חוזרת לאחר ניתוח בעורק התרדמה, הצרויות לאחר הקרנות לצוואר, הצרויות בעורקי התרדמה באזור שאינו נגיש לניתוח, חולים עם אי ספיקת לב ובאלו המהווים סיכון הרדמתי גבוה הבחירה בין שתי האפשרויות הטיפוליות הללו חייבת אם כן להיעשות באופן פרטני לכל חולה בהתאם לניסיון באותו מרכז ורצוי לערב צוות רב תחומי הכולל נוירולוג וסקולארי, מנתח כלי דם, מצנתר וקרדיולוג.

טבלה 13 מסכמת את ההתוויות הנוכחיות בחולים תסמיניים

טיפולים פולשניים אחרים למניעה שניונית של אירוע מוח

החלון הסגלגל הפתוח - (Patent Foramen Ovale (PFO

סגירת הפגם הבין פרוזדורי בחולים עם PFO עם או בלי מפרצת בין-עלייתית (ASA) אפשרית כיום בקלות יחסית בעזרת מספר התקנים (Devices) . למרות שהפעולה פשוטה יחסית וברובה בסיכון נמוך עדיין לא הוכחה יעילותה באופן מדעי לצורך קבלת החלטה מקצועית מאוזנת, יש להכיר את המהלך הטבעי ואת הטיפולים החלופיים.

מהלך טבעי: מידע על ה"מהלך הטבעי" של חלון סגלגל פתוח עם או בלי מפרצת בין-עלייתית במקרים של אירוע "ממקור לא ידוע" אינו קיים במדויק לאור מתן טיפולים אנטיתרומבוסיים לכל חולה כבר שנים רבות והנטייה לסגור את הדלף בחולים צעירים. באוכלוסיות מחקר שונות השכיחות השנתית של אירוע חוזר אינה אחידה ונעה בין אחוז וחצי ל-12 אחוזים ‏[12], [98] (רובם מציינים שיעור נמוך) וגם הבדלים אלו מקשים על בחירת הטיפול העדיף. מחקרי מעקב טובים הם מועטים ביותר ולמעשה העלו ספיקות באשר לחשיבות של חלון סגלגל פתוח לבד או מפרצת בין-עלייתית לבד בגורמי סיכון מוגבר לאירוע מוחי חוזר ויתכן שרק השילוב של שני המומים ברוך בסיכון יתר.[12], [98], [99]

טיפול: הטיפול בחלון סגלגל פתוח עם או בלי מפרצת בין-עלייתית בחולים לאחר אירוע מוחי "ממקור לא ידוע" עדיין נתון במחלוקת האפשרויות הטיפוליות העומדות בפנינו הן: טיפול תרופתי על ידי נוגדי איגור טסיות (אספירין, Dipyridamole ,Clopidogrel) או על ידי נוגדי קרישה (קומדין) והאפשרות האחרת היא סגירת חלון סגלגל פתוח בדרך אנדו-וסקולארית (טיפול בדרך של סגירה כירורגית נזנח למעשה מאז הכנסת השיטה האנדו-וסקולארית). מחקרים טובים המשווים את הטיפולים השונים חסרים. מחקר מבוקר[100] שהשווה טיפול אנטיאגרגנטי (Antiaggregant) לטיפול אנטיקואגולנטי לא הדגים הבדלים מובהקים אם בי היה רמז לעדיפות הטיפול בקומדין עם זאת ברור שבנובחות מקור לתסחיפים במערכת הוורידית יש לתת טיפול אנטיקואגולנטי לפי ההנחיות המקובלות (שלושה עד ששה חודשים במקרים בהם לא אובחנה הפרעה מוכחת במנגנון קרישת הדם). בסקירה השוואתית של בל הפרסומים על הטיפולים התרופתיים והאנדו-וסקולאריים שדווחו עד שנת 2003 [101], נמצאה שכיחות אירועים שנתית בין 3.8 אחוזים ועד 12 אחוזים תחת טיפול תרופתי ושכיחות של 0 עד 4.9 אחוזים תחת טיפול אנדו-וסקולארי שיעור סיבוכי הפעולה היו ב-1.5 אחוזים סיבוכים משמעותיים ובעוד 8 אחוזים סיבוכים קלים. בנוסף יש לזכור שלא תמיד הפעולה מצליחה לסגור את הדלף!

מספר מחקרים מבוקרים בנושא נמשכים כבר זמן רב רק לאחר סיומם נדע האם סגירת החלון סגלגל פתוח עדיפה על פני טיפול תרופתי[12], [99].

הנחיות לטיפול שניוני בחלון סגלגל פתוח מופיעות בטבלה מספר 14

הצרויות בכלי הדם התוך גולגולתיים

החדרת תומכן במקרים עם הצרויות בכלי הדם התוך גולגולתיים נבחנת בטיפול למניעה שניונית של אירוע מוח חולים עם היצרות תסמינית, שארעה לאחרונה, של יותר מ-70 אחוזים בעורק תוך גולגולתי הם בעלי סיכון של ב-23 אחוזים לאירוע מוחי חוזר בתוך שנה למרות טיפול תרופתי [102], [103] ביוון שלא הוכח שטיפול תרופתי בנוגדי קרישה עדיף על טיפול בנוגדי איגור טסיות והסיכון נותר גבוה, יש הגיון בבחינת הטיפול האנדו-וסקולארי לפתיחת ההצרויות הקשות בתקופת הזמן הסמוכה לאירוע הרחבה מלעורית בעזרת בלון אמנם השתכללה והייתה ברובה בסיבוכים של 5.8% בלבד אך היצרות חוזרת נרשמה ב-40% מהמקרים[104]. הרחבה בעזרת תומכן ספציפי לעורקי המוח (Wingspan) נבחנה ושעור הסיבוכים שדווח היה יחסית נמוך (6.1-4.4 אחוזים).‏[103] שיעור ההצרויות החוזרות שדווח לא היה אחיד ולכן נבחנים גם תומכנים מצופי תרופה נוגדת שגשוג תאים לשם מניעת הצרויות יש צורך במחקרים נוספים ובמעקב ארוך משך בכדי לקבוע את יעילות הטיפול.

לסיכום, המחקרים נמשכים והתומכנים משתכללים בל הזמן אך הפעולה עדיין ברובה בסיכון משמעותי ודרושים מחקרים מבוקרים לפני הכנסת פעולה זו בטיפול שגרתי[103], [105].

טבלאות

טבלה 1: יחידות שבץ

על חולים הלוקים באירוע מוח חד להיות מטופלים ביחידות שבץ (רמה 1).

טבלה 2: הנחיות - טיפול דחוף לזילוח מחדש באירוע מוח איסכמי חד

  1. מומלץ מתן rt-PA לתוך הווריד במינון 0.9 מיליגרם לקילוגרם (מנון מרבי 90 מיליגרם), 10 אחוזים מהמינון ניתן בדחף והשאר בטפטוף במשך 60 דקות במידה ותחילת הטיפול תוך 4.5 שעות* מהופעת תסמיני האירוע (רמה 1).
    ככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר התועלת רבה יותר (רמה 1) .
    טיפול זה יינתן במרכזים אשר נערכו לכך מערכתית והכשירו את הצוות הרפואי
  2. מתן rt-PA איננו מומלץ כאשר לא ניתן לקבוע בוודאות את זמן התחלת התסמינים, כולל בחולים אשר התעוררו משינה עם תסמיני אירוע המוח (רמה 4)
  3. מתן לתוך הווריד של Streptokinase הוא מסוכן ואיננו מומלץ לטיפול בחולים עם אירוע מוח איסכמי (רמה 1). אין די מידע בנוגע לתכשירים ממיסי קרישים אחרים
  4. טיפול ממיס קרישים תוך-עורקי בחסימה חדה של עורק המוח התיכון תוך 6 שעות מתחילת התסמינים משפר פרוגנוזה (Prognosis) (רמה 2)
    ניתן לטפל בחסימה חדה של העורק הבזילארי (Basilar) על ידי טיפול ממיס קרישים לתוך העורק החסום, אך משך החלון הטיפולי אינו ברור (רמה 4).
    התקנים לשליפה מכנית (Mechanical) של הקריש בצנתור כלי הדם החסום הם אלטרנטיבה (Alternative) סבירה, אך יעילותם בשיפור התוצאים הקליניים עדיין אינה ברורה (רמה 4).
    ככלל, אפשרות של טיפול בצנתור כלי הדם המוחיים לא צריכה למנוע מתן טיפול ממיס קריש במתן לווריד בחולים מתאימים (רמה 4).
    צנתור כלי הדם המוחיים הם אפשרות סבירה במטופלים עם הוריית נגד לתרומבוליזה (Thrombolysis) במתן לווריד כגון ניתוח לאחרונה (רמה 4).
    שילוב טיפול ממיס קריש במתן לתוך הווריד וטיפול המשך בצינתור כלי הדם המוחיים הוא אפשרי, אך יעילותו עדיין אינה ברורה (רמה 4) .
    ניתן לשקול צנתור כלי הדם המוחיים במרכזים בהם קיימת היערכות מתאימה, הכוללת מומחה בצנתור כלי הדם המוחיים, נוירולוג, ואמצעים לטיפול וניטור במהלך הפעולה ולאחריה

(*) * נקבע לאור תוצאות מחקר European Cooperative Acute Stroke Study III) ECASS III) עדיין ממתין לאישור משרד הבריאות

פרוטוקול טיפול ב-rt-PA לתוך הווריד
קריטריונים להכללה*
  1. אבחנה קלינית של אירוע מוח איסכמי הגורם לחסר נוירולוגי מדיד
  2. זמן הופעת תסמיני האירוע (או זמן אחרון בו חולה נראה אי-תסמיני) קטן מ-4.5 שעות** בזמן בו יינתן rt-PA
  3. CT מוח: אין עדות לדמם תוך גולגולתי
קריטריונים לאי-הכללה או נקיטת זהירות יתר
  • היסטוריה של דמם תוך-גולגלתי בעבר
  • עיווג כלי-דם, מפרצת או גידול מוחי ידועים או עדות לכך ב-CT מוח
  • ניתוח תוך-גולגולתי, חבלת ראש קשה או אירוע מוח קודם ב-3 החודשים האחרונים
  • היסטוריה של דמם בדרכי העיכול או במערכת השתן ב-3 השבועות האחרונים
  • ניתוח נרחב או חבלה קשה בתוך שבועיים
  • ניקור עורקי באזור בו לא ניתן להפעיל לחץ מקומי או דיקור מותני בשבוע האחרון
  • פריקרדיטיס (Pericarditis) שלאחר אוטם שריר הלב
  • פרכוסים שנצפו בזמן הופעת תסמיני אירוע המוח
  • תסמינים המחשידים לדמם תת-עכבישי
  • דימום מערכתי פעיל
  • תסמינים קלים בלבד או המשתפרים במהירות
  • ערכי לחץ-דם סיסטולי>185 או דיאסטולי>110 מילימטר כספית בזמן בו אמורה להינתן התרופה, או שהחולה נזקק לטיפול אגרסיבי להורדת לחץ הדם לערכים אלו
  • ערכי גלוקוזה (Glucose) בדם מעל 400 או מתחת 50 מיליגרם לדציליטר
  • נטייה ידועה לדמם הכוללת, אך אינה מוגבלת לספירת טסיות קטנה מ-100,000/מילימטר מעוקב, מתן Heparin ב-48 שעות אחרונות ו-PTT‏ (Partial Thromboplastin Time) מוארך או טיפול נוכחי או לאחרונה ב-Coumadin עם ערכי International Normalized Ratio) INR) מעל 1.7
  • עדות לאוטם נרחב חדש [אזור היפודנסי (Hypodense) נרחב או בצקת מוח משמעותית עם אפקט מסה (Mass effect)] ב-CT מוח ***

(*) במחקרים הקליניים המבוקרים הקריטריון (Criteria) להכללה היה גיל מעל 18 שנה . התרופה מאושרת לשימוש בישראל בחולים עד גיל 80 שנים, אך קיים ניסיון רב בטיפול בחולים מתאימים בגיל מעל 80 שנים אשר עונים על כל הקריטריונים הרפואיים. מומלצת נקיטת זהירות בהחלטה על מתן טיפול בחולים עם חסר נוירולוגי קשה . ניתן לטפל ב- rt-PA בחולים אשר נטלו טרם האירוע נוגדי איגור טסיות, או אשר נטלו Coumadin אך ערךINR שווה או קטן מ-1.7

(**) יש מקום להרחיב החלון הטיפולי ל-4.5 שעות לאור תוצאות ECASS III, בכפוף להגבלותיו (ראו לעיל) ובכפוף לאישור משרד הבריאות

(***) סימנים איסכמים מוקדמים קלים (טשטוש גבולות הגרעין העדשי, טשטוש גבול חומר לבן-אפור, או היפרדנסיות של העורק החסום) הם שכיחים ואינם מהווים הורית נגד לטיפול ב- rt-PA

יעילות החלון של 4.5-3 שעות נבחנה בחולים עד גיל 80 שנה בלבד והוצאו חולים עם שילוב של אירוע מוחי קודם וסוכרת ואלה עם אירוע קשה במיוחד .

מהלך וניטור
  1. ניטור תכוף של לחץ הדם ושל המצב הנוירולוגי [מומלץ שימוש בסולם אירוע של ה- National Institutes of Health) NIH)]
  2. במידה ולחץ דם סיסטולי גבוה מ-180 או דיאסטולי גדול מ-105 מילימטר כספית, לטפל בתרופות להורדת לחץ דם לתחום נמוך מערכים אלו
  3. אין לתת נוגדי קרישה (כגון Low molecular weight Heparin ,Heparin או Coumadin) או נוגדי איגור טסיות (כגון אספירין או Clopidogrel) במהלך 24 השעות הראשונות
  4. באם מתעורר חשד לדימום תוך מוחי, יש להפסיק מייד את הזלפת התרופה ולבצע CT מוח דחוף

מומלץ לדון עם החולה ו/או המשפחה לגבי הסיכויים והסיכונים הכרוכים בטיפול לפני התחלתו.

טבלה 3: טיפול חירום ראשוני וטיפול תומך באירוע מוח חד

טיפול ראשוני (רמה 3)
  • יש להבטיח נתיב אוויר ומתן חמצן לחולים עם אירוע מוח חד (רמה 3)
  • אין לטפל ביתר לחץ דם שאיננו גבוה באופן קריטי (Critical) בחולים עם אירוע איסכמי (רמה 3)
  • יש לטפל בעליית חום ולאזן רמות סוכר (רמה 3)

טיפול תומך (רמה 4)
  1. מומלץ ניטור לבבי במהלך 48 השעות הראשונות לאחר אירוע המוח, במיוחד בחולים עם מחלה לבבית ידועה, סיפור של הפרעות קצב, לחץ דם לא יציב, סימני אי ספיקת לב, תרשים א.ק.ג (Electrocardiogram, ECG). בסיסי לא תקין, או אוטם נרחב או המערב את האינסולה (Insula)
  2. מומלץ ניטור רווי החמצן . במצבי היפוקסיה (Hypoxia) (ריוויון חמצן נמוך מ-92 אחוזים) יש מקום למתן חמצן
  3. מומלץ צינרור קנה (Intubation) במצבי חשש לאי ספיקה נשימתית
  4. הטיפול בלחץ הדם בשלב החד עדיין אינו ברור. כשיגרה לא מומלץ להוריד ערכי לחץ דם באירוע איסכמי, אלא אם כן ערכי לחץ דם סיסטולי גבוה מ-220 או דיאסטולי גבוה מ-120 מילימטר כספית. בדימום מוחי מוצע לטפל בערכים הגבוהים מ-180/105 בחולים היפרטנסיביים (Hypertensive) ובערכים הגבוהים מ-160/95 מילימטר כספית בחולים ללא היסטוריה של יתר לחץ דם מטרה סבירה היא הפחתת ערכי לחץ הדם במקרים אלו ב-15 אחוזים במהלך היממה הראשונה
  5. במקרים ייחודים כגון שילוב של אירוע מוח עם תסמונת כלילית חדה, אי ספיקת לב חדה, בתירה (Dissection) בותין (Aorta), אי ספיקת כליות חדה, טיפול ב-Heparin או בממיס קרישים, יש מקום לטיפול מיידי ביתר לחץ דם, אולם הטיפול חייב להינתן תוך נקיטת זהירות
  6. הטיפול בתת לחץ דם הוא בעיקרו על ידי מתן נוזלים. במקרים ייחודים ניתן לטפל על ידי Vasopressors ו-Catecholamines. יש לנסות ולאתר את הסיבה לתת-לחץ הדם
  7. חשוב לנטר את רמות הגלוקוזה בדם, במיוחד בחולים סוכרתיים, ולאזנם באופן הדוק תוך הימנעות ממצבי היפוגליקמיה יש להימנע מתמיסות גלוקוזה עקב החשש מהיפרגליקמיה ברמות גלוקוזה גבוהות יש צורך בטיפול ב-Insulin (המלצה רווחת היא לטפל בערכי גלוקוזה של מעל 185-140 מיליגרם לדציליטר, אך נבחנים פרוטוקולי טיפול חדישים)
  8. יש להוריד חום גוף הגבוה מ-37.5 מעלות צלסיוס (Celsius) על ידי תרופות או אמצעים להורדת חום . במצבי חום יש לאתר את מקור הזיהום כדי להתחיל טיפול אנטיביוטי מתאים. אין מקום לטיפול אנטיביוטי מונע
  9. יש לנתר ולטפל בהפרעות במאזן הנוזלים והאלקטרוליטים (Electrolytes)
  10. יש להימנע מתרופות הגורמת לירידה חדה בלחץ הדם כ-Nifedipine במתן תת-לשוני
  11. מצב תזונתי ירוד קשור לתוצאי אירוע גרועים לאחר אירוע מוח. יש להעריך את המצב התזונתי ולפעול לשם תיקונו (רמה 3)

טבלה 4: בדיקות עזר בחולה עם אירוע מוח בשלב החד

בדיקות לדימות המוח וכלי הדם
  1. CT מוח היא הבדיקה החשובה ביותר בחולים עם חשד לאירוע מוח כדי להבדיל בין איסכמיה לדימום מוחי. מוצע לבצע בדיקת CT מוח בכל חולה עם חשד לאירוע מוחי בהקדם האפשרי בשלב החד
  2. מומלץ לבצע בדיקות לדימות כלי הדם הצווארים והמוחיים כבר בשלב החד. מוצע ביצוע בדיקות מבוססות על-קול [דופלקס עורקי הצוואר (Carotid Doppler) ודופלר דרך-הגולגולת, (Transcranial Doppler ,TCD) או בדיקות דימות כלי-דם לא חודרניות (CT או MR‏ אנגיוגרפיה, Angiography)]
  3. בדיקות לדימות המוח בשלב החד מבוססות MRI כולל פעפוע וזילוח (Diffusion and perfusion) או מבוססות CT כולל זילוח מסיעות בהערכה ה-Penumbra בשלב החד ועשויות לסייע בהחלטה על טיפול ממיס קרישים במקרים ייחודיים
בדיקות חובה דחופות

בדיקות דם: ספירת דם, סוכר, אוריאה (Urea), אלקטרוליטים, תפקודי קרישה. תרשים א.ק.ג. לאיתור הפרעות קצב, אוטם שריר הלב או מחלה לבבית אחרת.

בדיקות נוספות, על-פי שקול דעת קליני, לאבחון המנגנון הסביר של אירוע המוח האיסכמי
  1. אקו-לב (Echocardiography, Echo) דרך בית החזה או דרך הושט
  2. הולטר לב
  3. בדיקות מעבדה כגון פרופיל שומנים, תרומבופיליה (Thrombophilia), בדיקות למחלות קולגן (Collagen) וכדומה. במקרים של התרחשות אוטם בגיל צעיר או במקרים יחודיים בהם מנגנון התהוות האירוע אינו ברור, ניתן להרחיב את הברור ולבצע בדיקות נוספות כגון סריקת רעלים, Electroencephalogram) EEG) בחשד לפעילות אפילפטית (Epilepsy), ניקור מותני בחשד לדמם תת-עכבישי, ובדיקות מטבוליות (Metabolic) ייחודיות
  4. צילום חזה

טבלה 5: תרופות אנטי-תרומבוטיות באירוע מוח איסכמי חד

  1. מומלץ להתחיל טיפול באספירין במיון של 325 מיליגרם ליום בתוך 48-24 השעות הראשונות שלאחר האוטם המוחי (רמה 1)
  2. מוצע לתת אספירין מוקדם ככל האפשר לאחר שלילת דימום מוחי ב-CT מוח (רמה 4). במידה ומתוכנן טיפול ממיס קרישים אין לתת אספירין
  3. מומלץ לא לטפל באופן שגרתי בתרופות נוגדות קרישה במינון מלא (Low molecular weight Heparin ,Heparin או Heparinoid) לאחר אירוע מוח איסכמי (רמה 1).
    יש המציעים לתת טיפול בנוגדי קרישה בהתוויות מיוחדות הכוללות מקור בסיכון גבוה לתסחיף לבבי חוזר לשם מניעה משנית מוקדמת, אירוע מוח מידרדר עם עדות להצרות קשה של העורקים הגדולים החוץ והתוך-גולגולתיים, אירוע מוח מידרדר במערכת הורטברו-בזילארית (Vertebrobasilar), מצבי קרישיות יתר, קריש המודגם בחללי הלב או בחלל העורק, או בתירה (Dissection) של העורקים החוץ גולגולתיים (רמה 4)
  4. בחולים עם אירוע מוח איסכמי חד והגבלה בניידות מומלץ טיפול מניעתי במתן תת-עורי של Heparin או Low molecular weight Heparin במינון נמוך
תרופות אנטי-תרומבוטיות בפקקת במערכת ורידית מוחית - Cerebral venous thrombosis

מומלץ טיפול ב-Heparin או ב-Low molecular weight Heparin בשלב החד בחולים עם פקקת במערכת ורידית מוחית (רמה 2).

הטיפול מוצע גם בנוכחות אוטם עם מרכיב דימומי.

טבלה 6: סיבוכים לאחר אירוע מוח חד: מניעה וטיפול

  1. מומלץ טיפול מניעתי על ידי הפארין תת עורי במינון נמוך או מתן Low molecular weight Heparin בחולים בסיכון לפקקת ורידים עמוקה או תסחיף ריאתי (רמה 1)
  2. ניתן להפחית את הסיכון למאורעות ורידיים חסימתיים ותסחיפיים על ידי מתן נוזלים וניוד מוקדם ועל ידי שימוש בגרבי לחץ או התקן לחץ פנאומתי (Pneumatic) (רמה 4)
  3. מוצע להעריך יכולת בליעה. בחולים בסיכון ניתן למנוע אספירציה (Aspiration) על ידי החדרת צנתר לקיבה (רמה 4). התזמון המועדף לפיום קיבה לשם הזנה אנטרלית (Enteral) אינו ברור
  4. מומלץ ניוד מוקדם אשר יעיל במניעת מספר סיבוכים בכללם אספירציות, פקקת בוורידים העמוקים ופצעי לחץ (רמה 4)
  5. מומלץ שינויי תנוחה וטיפול מתאים בעור בכדי למנוע הופעת פצעי לחץ (רמה 4)
  6. יש לטפל בזיהומים לאחר אירוע מוח באנטיביוטיקה מתאימה (רמה 4)
בצקת מוחית
  1. דקומפרסיה של אוטם נרחב בחצידור תוך 48 שעות מהופעת תסמיני האירוע יכולה להציל חיים ולשורדים תיתכן פרוגנוזה טובה.
    ההתערבות צריכה להישקל בחולים עד גיל 60 שנה (רמה 1). ההחלטה לגבי הניתוח צריכה להתקבל באופן פרטני
  2. מומלץ לטפל בגורמים אשר מעלים לחץ תוך גולגולתי כמו היפוקסיה או היפרקפניה (Hypercapnea). טיפול אוסמוטי (Osmotic) מומלץ בחולים עם הידרדרות קלינית משנית לעליה בלחץ תוך גולגלתי, כולל חולים עם הרניאציה (Herniation) (רמה 4)
    אין להשתמש בתמיסה היפואוסמולרית (Hypoosmolar) כמו גלוקוז 5% (ריכוז של 5 אחוזים)
  3. קורטיקוסטרואידים אינם מומלצים כטיפול בבצקת מוחית ולחץ תוך גולגלתי מוגבר באירוע מוח
  4. יש לשקול ונטריקולוסטומיה (Ventriculostomy) או דקומפרסיה כירורגית בחולים עם אוטם במוחון ולחץ על גזע המוח (רמה 3)

פרכוסים

מומלץ לתת תרופות נוגדות כפיון למניעת הישנות פרכוסים לאחר אירוע מוח (רמה 3). מתן מניעתי של נוגדי כפיון לחולה לאחר אירוע מוח איננו מומלץ (רמה 4)

טבלה 7: הנחיות למניעה ראשונית של אירוע מוחי

  1. הגברת המודעות בציבור ביחס לגורמי הסימן למחלות כלי דם; הדרכת האוכלוסייה בנוגע לאבחון מוקדם וטיפול בגורמי הסיכון הנזכרים למעלה באופן קבוע ומסודר
  2. ניטור קבוע של לחץ דם: בחולים עם יתר לחץ דם יש להתחיל טיפול תרופתי ולוודא שערכי לחץ הדם יהיו נמוכים מ-140/90 בכלל החולים ומ-130/80 בקרב חולי סוכרת (רמה 1)
  3. הפסקת עישון מוחלטת (רמה 2)
  4. איזון קפדני של ערכי סוכר בחולים סוכרתיים (רמה 2)
  5. טיפול להורדת כולסטרול (על ידי תרופות מקבוצת הסטטינים, Statins) מומלץ לחולים בסיכון גבוה עקב נוכחות גורמי סיכון וסקולריים (Vascular) (רמה 1)
  6. מומלצת הורדה במשקל בנוכחות עודף משקל או השמנה ופעילות גופנית סדירה (כדוגמא: הוצאה אנרגטית מזערית של 1000 קילוקלוריות לשבוע) (רמה 2)
  7. יש להימנע משתית אלכוהול כבדה, שימוש מתון מאידך יכול להיות בעל השפעה מגנה (רמה 2)
  8. טיפול הורמונלי חלופי (Hormonal Replacement Therapy) אינו מומלץ (רמה 1)

(*)

  • המלצות אלו משלימות את ההמלצות למניעת טרשת העורקים ומחלות כלי דם [51], [52]
  • ההמלצות לגבי גורמי הסיכון המשניים, הספציפיים (כגון: פרפור פרוזדורים, היצרות עורקי התרדמה וכדומה נדונות בנפרד)

טבלה 8: ברור משני לחולה עם אירוע איסכמי חולף או קל

הערה: לאחר שבוצע ברור מיידי שכלל בדיקות דם, תרשים א.ק.ג ו-CT מוחי.

בחשד לסיבה לבבית
  • אקוקרדיוגרפיה טרנסתורקלית (Transthoracic Echocardiography, TTE)           { כולל דופלר
  • אקוקרדיוגרפיה טרנסאזופגיאלית (Transesophageal Echocardiography, TEE)        { ומבחן בועות מים
  • רשום א.ק.ג רצוף של 48-24 שעות (הולטר)
  • דופלר טרנסקרניאלי (TCD) לאיתור מיקרואמבוליות (Microemboli) (בעזרת מבחן בועות מים)

בחשד למקור כלי דם גדולים
  • דופלקס עורקי התרדמה
  • צנתור כלי הדם המוחיים ו/או אנגיוגרפיה בשיטת תהודה מגנטית ו/או בשיטת CT ספירלי (Spiral)
  • דופלר טרנסקרניאלי

בחשד להפרעה במרכיבי הדם

בחשד להפרעה במערכת הורידית
  • ונוגרפיה מוחית על ידי MR Venography ,MRV) MR ,(CT Venography ,CTV) CT) או על ידי צנתור

קיומה של בעיה אבחנתית - אמצעים נוספים
  • בדיקת נוזל חוט שדרה
  • אלקטרואנצפלוגרם (EEG) וכן Spect (מיפוי מוח)
  • תהודה מגנטית מוחית (MRI) (במידה ולא בוצע בשלב הראשון)

טבלה 9: הנחיות לטיפול אנטיתרומבוטי למניעה ראשונית של אירוע מוחי

  1. אספירין מומלץ לשם מניעת מחלות לב וכלי דם למטופלים בעלי סיכון וסקולרי (Vascular) גבוה (רמה 1) . הטיפול באספירין במינון נמוך (100 מיליגרם כל יומיים) נמצא יעיל במניעת אירוע מוחי בנשים מעל גיל 45 (רמה 1), בעיקר באלו עם גורמי סיכון נוספים כיתר לחץ דם, יתר שומנים וסוכרת (רמה 2)
  2. נוגדי איגור טסיות אחרים כ-Clopidogrel ו-Dipyridamole לא נבדקו בנושא מניעת אירוע מוח בקרב מטופלים בריאים ולפיכך אינם מומלצים למניעה ראשונית (רמה 4)
  3. שילוב של Clopidogrel במינון 75 מיליגרם ליום ואספירין במינון 75 מיליגרם ליום מומלץ לחולים עם תעוקת חזה בלתי יציבה או אוטם שריר הלב ללא גלי Q וזאת לתקופה של מספר חודשים (רמה 2)
  4. בכל החולים עם פרפור פרוזדורים שלא על רקע מסתמי (Non Valvular Atrial Fibrillation ,NVAF) וגורמי סיכון לתסחיפים יש לטפל בנוגדי קרישה עם ערכי מטרה של INR בין 3.0-2.0 (רמה 1)
  5. טיפול באספירין במינון 325 מיליגרם ליום מומלץ לחולים עם פרפור פרוזדורים (NVAF) ללא גורמי סיכון מתחת לגיל 75 . בגילאי 75-60 שנה יש לשקול טיפול בנוגדי קרישה (רמה 1)
  6. בחולים מעל גיל 75, למרות שאין עדיין מחקרים מבוקרים, ניתן לתת Coumadin עם ערכי מטרה שבין 2.5-1.7 על מנת להוריד סיכון לדימום (רמה 3)
  7. בחולים עם פרפור פרוזדורים שאינם יכולים לקבל נוגדי קרישה יש לטפל באספירין במינון 325 מיליגרם ליום (רמה 1)
  8. בחולים עם פרפור פרוזדורים ומסתם מלאכותי יש לטפל בנוגדי קרישה עם ערכי מטרה של INR, בהתאם לסוג המסתם, בין 2 ל-3.5 (או כתחליף 3-2 INR עם אספירין 100-80 מליגרם) (רמה 2)
  9. לשם קביעת סוג הטיפול האנטיתרומבוטי בחולים עם פרפור פרוזדורים (NVAF) עדיף להשתמש ב-CHADS2 Score‏ (Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 years, Diabetes mellitus, Stroke [double weight])

טבלה 10: הנחיות לטיפול בנוגדי איגור טסיות במניעה שניונית של אירוע מוחי

  1. טיפול בנוגדי איגור טסיות צריך להינתן כדי למנוע הישנות של אירוע מוח ואירועים וסקולריים חוזרים בחולים בהם אין הוריה לאנטיקואגולציה (רמה 1)
    קיימים שלושה טיפולים אפשריים בהתאם למאפייני החולה
    • אספירין במינון הנע בין 325-50 מיליגרם (רמה 1)
    • שילוב של אספירין במינון 25 מיליגרם ו-Dipyridamole בשחרור ממושך במינון 200 מיליגרם פעמיים ביום
    • Clopidogrel
  2. Clopidogrel והשילוב של אספירין ו-Dipyridamole בשחרור ממושך מעט יעילים יותר מאספירין במניעה משנית של אירועים וסקולריים (רמה 1)
  3. אין הבדל ביעילות של Clopidogrel והשילוב של אספירין ו-Dipyridamole בשחרור ממושך במניעה משנית של אירועים וסקולריים (רמה 1)
  4. השילוב של Clopidogrel ואספירין ככלל אינו מומלץ לטווח ארוך במניעה משנית של אירועים וסקולריים (רמה 1) למעט במצבים ייחודיים
  5. Clopidogrel יכול להוות קו ראשון בעיקר כאשר עקב תופעות לוואי לא ניתן לשלב אספירין ו/או Dipyridamole (רמה 4) וכן בחולים בסיכון גבוה (כמפורט בגוף המאמר) (רמה 3)
  6. בחולים שאינם יכולים לקבל אספירין או נגזרות של Thienopyridine‏, Dipyridamole בשחרור מושהה (במינון 200 מיליגרם פעמיים ביום) מהווה אפשרות חלופית סבירה (רמה 2)

טבלה 11: הנחיות לטיפול בנוגדי קרישה למניעה שניונית של אירוע מוחי

  1. יש לטפל בנוגדי קרישה פומיים עם ערכי מטרה של INR שבין 3-2 לאחר אירוע מוח על רקע פרפור עליות (רמה 1).
    יש לשקול טיפול תחליפי באספירין בחולים עם הוראות נגד לטיפול ב-Coumadin
  2. בחולים עם מסתם מלאכותי שסבלו מאירוע תחת טיפול תרופתי נאות, יש לטפל לאורך זמן בנוגדי קרישה עם ערכי מטרה של INR בין 3.5-2.5 בשילוב עם אספירין 100-80 מיליגרם (רמה 2)
  3. בחולים עם תסחיף לבבי מוחי מוכח וסיכון גבוה לאירוע חוזר, יש לטפל על ידי נוגדי קרישה לאיזון ה-INR בין 3-2 (רמה 3)
  4. אין לטפל בנוגדי קרישה לאחר אירוע מוח ממקור לא לבבי ככלל (רמה 1) למעט במספר מצבים ייחודיים כגון: תרומבופיליה (Thrombophilia) מוכחת או פקקת בורידים או בסינוסים המוחיים (לתקופת זמן מוגבלת)
  5. אין מקום לטפול שגרתי ב-Coumadin בחולים עם הצרות טרשתית בכלי דם גדולים תוך גולגולתיים (רמה 1)

טבלה 12: הנחיות לטיפול ניתוחי או פולשני בעורקי התרדמה למניעה ראשונית של אירוע מוח

  1. את ניתוח האנדארטרקטומיה (Endarterectomy) אצל מטופלים אתסמיניים עם הצרויות בטווח של 99-70 אחוזים ראוי לשקול כאשר השיעור הצפוי של סיבוכי הניתוח (אירוע או מוות) נמוך מ-3 אחוזים ויש צפי של לפחות חמש שנות חיים למנותח ובחולים הצעירים מ-75 שנה (רמה 2).
    טיפול באספירין (325-81 מיליגרם) צריך להינתן לפני ואחרי הניתוח
  2. החדרה מלעורית של תומכן, איננה מומלצת באופן שגרתי למטופלים עם הצרות אתסמינית בשלב זה.
    ניתן לשקול בחיוב את הטיפול במצבים מסוימים כשיש הוריה לניתוח אך קיימת לגביו הוריית נגד רפואית או טכנית

טבלה 13: הנחיות לטיפול ניתוחי או מלעורי בעורקי התרדמה במניעה שניונית של אירוע מוח

  1. צנתור (רמה 1) או אחת או יותר מהבדיקות הבאות צרימת להתבצע כדי להעריך את שיעור ההצרות: אולטרסאונד (Ultrasound) + דופלר, MRA או CTA (רמה 3)
  2. קיימת התוויה לניתוח בחולים עם הצרות שבין 99-70 אחוזים שסבלו מאירוע איסכמי בחצי השנה האחרונה והם ללא נכות נוירולוגית משמעותית, בתנאי ששיעור הסיבוכים הסב ניתוחיים במרכז הרפואי הנדון נמוכים מ-6 אחוזים ושיעור הסיבוכים המשמעותיים (אירוע מוח, גורם נכות ומוות) קטן מ-3 אחוזים (רמה 1)
  3. קיימת התוויה לניתוח חולים דומים עם הצרות שבין 69-50 אחוזים בתנאי ששיעור הסיבוכים הכללי במרכז נמוך מ-6 אחוזים. תת הקבוצה שיכולה ליהנות יותר מהניתוח הם גברים עם תסמינים המיספריים (Hemispheric) (ולא של הרשתית) שאירעו לאחרונה וגיל מבוגר מ-75 שנה (רמה 3)
  4. ניתוח איננו מומלץ לחולים עם הצרות הנמוכה מ-50 אחוזים (רמה 1)
  5. כשמודגם מצב של כמעט חסימה (תמט של העורק מעבר להצרות הקשה) קיימת ספקות לגבי נחיצות הניתוח (רמה 2)
  6. כאשר נדרשת התערבות לאחר אירוע איסכמי חולף או אירוע איסכמי קל מומלץ לבצעה תוך שבועיים (רמה 2)
  7. החולים צריכים להיות מטופלים בטיפול נוגד איגור טסיות לפני ולאחר הניתוח (רמה 2)
  8. ניתן לשקול צנתור והחדרת תומכן בחולים עם התווית נגד רפואית או טכנית לניתוח ובחולים עם הצרות חוזרת לאחר ניתוח או הצרות שלאחר הקרנות (רמה 3)
  9. לפני, במהלך ולפחות 3 חודשים לאחר הצנתור, החולים צריכים להיות מטופלים בשילוב של Clopidogrel עם אספירין (רמה 4)
  10. יש יתרון לניהול מקרים אלה (Case manager) (החלטה על הטיפול, מועדו והמעקב אחר כך) על ידי הנוירולוג המטפל, כיוון שנמצאה תועלת כשנוירולוג היה מעורב בכל שלבי הטיפול בחולים

טבלה 14: הנחיות לטיפול שניוני בחולים עם חלון סגלגל פתוח

  1. חולים עם חלון סגלגל פתוח ואירוע מוחי קבוע או חולף, יטופלו על ידי תרופות אנטיאגרגנטיות לצורך מניעה משנית.
    Coumadin הוא תחליף הגיוני בקבוצת החולים בסיכון גבוה להם יש אינדיקציה נוספת לטיפול כמצב של קרישיות יתר או בנוכחות תרומבוזה (Thrombosis) ורידית
  2. אין מספיק מידע לגבי מקום הטיפול האנדו-וסקולרי לסגירת חלון סגלגל פתוח בעקבות אירוע מוחי ראשון.
    טיפול זה יש לשקול בחולים בהם יש אירועים חוזרים שסיבתם לא ידועה ושלא הגיבו לטיפול תרופתי מיטבי

ביבליוגרפיה

  1. Bentur N, Rtesnizky S, Care of acute stroke patients in general hospitals in Israel. IMAJ, 2003; 5: 343-345
  2. Koton S, Bornstein NM, Green MS, Population group differences in trends in stroke mortality in Israel. Stroke, 2001; 32: 1984-1988.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Tanne D, Goldbourt U, Koton S & al, on behalf of the National Acute Stroke Israeli survey group. A national survey of acute cerebrovascular disease in Israel: burden, management, outcome and adherence to guidelines. IMAJ 2006; 8: 3-7.
  4. 4.0 4.1 Tanne D, Goldbourt U, Koton S & al.. National Acute Stroke Israeli Survey 2007: preliminary findings. Israeli Center for Disease Control, Publication 312.
  5. Rothwell PM, Coull AJ, Silver JF & al, for the Oxford Vascular Study. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005; 366: 1773-1783.
  6. Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE, III & al, Recommendations for the establishment of stroke systems of care. Recommendations from the American Stroke Association's task force on the development of stroke systems. Stroke, 2005; 36: 690-703.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 European Stroke Organization (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Collaborators: Ringleb PA, Bousser MG, Ford G, Bath P, Brainin M, Caso V, Cervera A, Chamorro A, Cordonnier C, Csiba L, Davalos A, Diener HC, Ferro J, Hacke W, Hennerici M, Kaste M, Langhorne P, Lees K, Leys D, Lodder J, Markus HS, Mas JL, Mattle HP, Muir K, Norrving B, Obach V, Paolucci S, Ringelstein EB, Schellinger PD, Sivenius J, Skvortsova V, Sunnerhagen KS, Thomassen L, Toni D, von Kummer R, Wahlgren NG, Walker MF, Wardlaw J. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008; 25(5): 457-507.
  8. 8.0 8.1 8.2 Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb L, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Clinical Cardiology Council; cardiovascular Radiology and Intervention Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007 May; 38: 1655-711.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Albers GW, Amarenco P, Easton JD & al, Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physician Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 630S-669S.
  10. 10.0 10.1 Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR & al, Recommendations for comprehensive stroke centers: A consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke, 2005; 36: 1597-1616.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 Goldstein LB, Adams R, Albert MJ & al, Primary prevention of ischemic stroke. A guideline from the American heart association/ American stroke association stroke council: cosponsored by the atherosclerotic peripheral vascular disease interdisciplinary working group; cardiovascular nursing council; clinical cardiology council; nutrition, physical activity, and metabolism council; and the quality of care and outcomes research interdisciplinary working group. Stroke 2006; 37: 1583-1633.
  12. 12.00 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 12.07 12.08 12.09 12.10 12.11 12.12 12.13 Sacco RL, Adams R, Albers G & al. Guidelines for prevention of stroke in patients with Ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology afirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37: 577-617.
  13. 13.0 13.1 13.2 Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Sacco RL, Schwamm LH, American Heart Association American Stroke Association. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2008; 39: 1647-52.
  14. טנה ד, שטרייפלר י, גרוס ב, למפל י, בורנשטיין נ, בשם האיגוד הנוירולוגי בישראל. הנחיות קליניות לטיפול בשבץ מוח חד - 2005. הרפואה . (פברואר 2006), כרך 145, חוב' ב', 89-82 .
  15. שטרייפלר י, טנה ר, גרוס ב, למפל י, בורנשטיין נ. בשם האיגוד לנוירולוגיה בישראל. הנחיות קליניות לטיפול באירוע מוחי - 2007, מניעת אירוע מוח איסכמי - הנחיות כלליות וטיפול בתרופות. הרפואה. (מאי 2007) . כרך 146, חוב' ה' 379-373.
  16. שטרייפלר י, לקר ר, טנה ר, גרוס ב, למפל י, בורנשטיין נ. בשם האיגוד לנוירולוגיה בישראל. הנחיות קליניות לטיפול באירוע מוח - 2008. הנחיות לטיפול פולשני לשם מניעת אירוע מוח איסכמי . הרפואה . (יוני 2008) . כרך 147, חוברת ו' 564-560
  17. Albers GW, Caplan LR, Easton JD & al. Transient ischemic attack - proposal for a new definition. N Engl J Med 2002; 347: 1713-1716.
  18. טנה ר', שוומנטל א', בורנשטיין נ'. ידע לגבי אירוע מוחי בקרב האוכלוסייה בישראל. 2004 (143) ט': 651-647. הרפואה.
  19. 19.0 19.1 Streifler JY, Davidovitch S, Sendovski U. Factors associated with the time of presentation of acute stroke patients in an Israeli community hospital. Neuroepidemiol. 1998; 17: 161-6.
  20. Wojner-Alexandrov AW, Alexandrov AV, Rodriguez D & al, Houston Paramedic and Emergency Stroke Treatment and Outcomes Study (HoPSTO). Stroke, 2005; 36: 1512-1518.
  21. Kalra L, Evans A, Perez I & al, Alternative strategies for stroke care: a prospective randomized controlled trial. Lancet, 2000; 356: 894-899.
  22. Cochrane Database Syst Rev. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2002: CD000197.
  23. Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg K & al, Stroke units in their natural habitat: Can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Stroke, 1999; 30: 709-714.
  24. Koton S, Bornstein NM, Green MS, Population group differences in trends in stroke mortality in Israel. Stroke, 2001; 32: 1984-1988.
  25. Hankey GJ, Warlow CP, Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lancet, 1999; 354: 1457-1463.
  26. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-1588.
  27. 27.0 27.1 Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M & al, Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year. N Engl J Med, 1999; 340: 1781-1787.
  28. Demaerschalk BM, Yip TR, Economic beneit of increasing utilization of intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in the United States. Stroke, 2005; 36: 2500-2503.
  29. Hacke W, Donnan G, Fieschi C & al, Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004; 363: 768-774.
  30. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med, 2008; 359: 1317-29.
  31. Katzan IL, Hammer MD, Furlan AJ & al, Quality improvement and tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: A Cleveland update. Stroke, 2003; 34: 799-800.
  32. Schwammenthal Y, Drescher MJ, Merzeliak O & al, Intravenous recombinant tissue plasminogen activator therapy for acute ischemic stroke: initial Israeli experience. IMAJ, 2004; 6: 70-74.
  33. Hill MD, Buchan AM, Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. CMAJ, 2005; 172: 1307-1312.
  34. Furlan A, Higashida R, Wechsler L & al, Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke: The PROACT II Study: A randomized controlled trial. JAMA, 1999; 282: 2003-2011.
  35. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC & al, Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 2004; 351: 2170-2178.
  36. Smith WS, Sung G, Starkman S & al, Safety and eficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI Trial. Stroke, 2005; 36: 1432-1438.
  37. Schrader J, Luders S, Kulschewski A & al, The ACCESS Study: evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. Stroke, 2003; 34: 1699-1703.
  38. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C, Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005; 365: 764-772.
  39. לקר ר', גרוס ב', גור א'. אבחון וטיפול בדמם ראשוני במוח. הרפואה 2002. 141 (י') .
  40. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM & al, Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet, 2005; 365: 387-397.
  41. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, & al; FAST Trial Investigators. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008; 358: 2127-37.
  42. Von Kummer R, Meyding-Lamade U, Forsting M & al, Sensitivity and prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk. Am J Neuroradiol, 1994; 15: 9-18.
  43. Schramm P, Schellinger PD, Klotz E & al, Comparison of perfusion computed tomography and computed tomography angiography source images with perfusion-weighted imaging and diffusion-weighted imaging in patients with acute stroke of less than 6 hours' duration. Stroke, 2004; 35: 1652-1658.
  44. 44.0 44.1 Schellinger PD, Fiebach JB, Hacke W & al, Imaging-based decision making in thrombolytic therapy for ischemic stroke: present status. Stroke, 2003; 34: 575-583.
  45. Hjort N, Butcher K, Davis SM & al, Magnetic resonance imaging criteria for thrombolysis in acute cerebral infarct. Stroke, 2005; 36: 388-397.
  46. Chernyshev OY, Garami Z, Calleja S & al, Yield and accuracy of urgent combined carotid/transcranial ultrasound testing in acute cerebral ischemia. Stroke 2005; 36: 32-.
  47. 47.0 47.1 International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke.
  48. Chinese Acute Stroke Trial Collaborative Group (CAST). Randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet, 1997; 349: 1641-1649.
  49. Adams, Jr HP, Effron MB, Torner J, & al for the AbESTT-II Investigators. Emergency Administration of Abciximab for treatment of patients with acute ischemic stroke: Results of an international phase III trial. Abciximab in Emergency Treatment of Stroke Trial (AbESTT-II). Stroke. 2008; 39: 87-99.
  50. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, & al; DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007; 6: 215-22.
  51. 51.0 51.1 ביצור ר, חרץ ר, רובינשטיין א . מניעת טרשת העורקים ומחלות כלי-דם והטיפול בחולים אלה: הנחיות כלליות - הטיפול ביתר לחץ רם . הרפואה. 2005, 144: 512-506 .
  52. 52.0 52.1 ביצור ר, חרץ ר, רובינשטיין א . מניעת טרשת העורקים ומחלות כלי-דם והטיפול בחולים אלה: הטיפול בסוכרת, בהפרעות בשומני הדם ומניעת שבץ מוחי. הרפואה . 2005; 144: 654-647.
  53. 53.0 53.1 Prospective Studies Collaboration: Age-speciic relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-1913.
  54. 54.0 54.1 54.2 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR & al and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC7 report. JAMA. 2003; 289: 2560-2572.
  55. Hjalmar L, Carlberg B, Samuelsson O. Should p blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366: 1545-53.
  56. Shinton R, Beevers G: Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989; 298: 789-794.
  57. Najarian RM, Sullivan LM, Kannel WB & al. Metabolic syndrome compared with type 2 diabetes mellitus as a risk factor for stroke. Arch Intern Med. 2006; 166: 106-111.
  58. The Diabetes Control and Complication Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) study research group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-53.
  59. 59.0 59.1 Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of Cholesterol - lowering treatment: prospective meta - analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366: 1267-78.
  60. 60.0 60.1 Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN & al for the coordinating committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004; 110: 227-239.
  61. Do Lee C, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: A meta-analysis. Stroke 2003; 34: 2475¬2481.
  62. Reynolds K, Lewis LB, Nolen JDL & al: Alcohol consumption and risk of stroke. A meta-analysis. JAMA 2003; 289: 579-588.
  63. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM; Oxford Vascular Study. Population based of early risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke: implications for public education and organization of services. BMJ. 2004; 328: 326-328.
  64. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.
  65. Schrader J, Luders S, Kulschewski A & al, for the MOSES Study Group. Morbidity and mortality after stroke eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention. Principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005; 36: 1218-1226.
  66. Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol - lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20, 536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004; 363: 757-67.
  67. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 549-559.
  68. Ridker PM, Cook NR, Lee IM & al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005; 352: 1293-304.
  69. Berger JS, Roncarlioni MC, Avanzini F & al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men. JAMA 2006; 295: 306-313.
  70. 70.0 70.1 70.2 Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W & al, for the CHARISMA investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006; 354.
  71. 71.0 71.1 71.2 Antithrmobotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324: 71-86.
  72. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-Segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345: 494-502.
  73. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW & al: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial ibrillation: Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation): Developed in Collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1231-1266.
  74. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: Results from the national registry of atrial ibrillation. JAMA 2001; 285: 2864-2870.
  75. Diener HC, Cunha L, Forbes C & al. European Secondary Prevention Study 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996; 143: 1-13.
  76. The ESPRIT study group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischemia of arterial origin (ESPRIT): randomized controlled trial. Lancet 2006; 367: 1665-73.
  77. CAPRIE Steering committee. A randomised, blinded trial of Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE). Lancet.1996; 348: 1329-39.
  78. Hankey GJ, Sudlow CLM, Dunbabin DW. Thienopyridine derivatives versus ASA for preventing stroke and other serious vascular events in high vascular risk patients [Cochrane Review on CD-ROM]. Oxford, England: Cochrane Library, Update Software; 2001;issue 1
  79. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM & al; on behalf of the MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischemic stroke or transient ischemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 331-337.
  80. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen ST, Cunha L, Dahlof B, De Keyser J, Donnan GA, Estol C, Gorelick P, Gu V, Hermansson K, Hilbrich L, Kaste M, Lu C, Machnig T, Pais P, Roberts R, Skvortsova V, Teal P, Toni D, Vandermaelen C, Voigt T, Weber M, Yoon BW; PRoFESS Study Group. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008; 359: 1238-51.
  81. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM & al: A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 2001; 345: 1444-1451.
  82. The ESPRIT study group. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomized controlled trial. Lancet neurol 2007; 6: 115-24.
  83. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H & al, for the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl Med. 2005; 352: 1305-16.
  84. 84.0 84.1 Mas JL, Arquizan C, Lamy C & al: Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001; 345: 1740-1746.
  85. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA.1995; 273: 1421-1428.
  86. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial. Lancet. 2004; 363: 1491-1502.
  87. 87.0 87.1 87.2 87.3 Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T & al. Carotid endarterectomy - an evidence-based review. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005; 65: 794-801.
  88. 88.0 88.1 Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE & al, for the Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid - Artery Stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl Med.2004; 351: 1493-501.
  89. Kang S, Wu Y, Li X. Effects of statin therapy on the progression of carotid atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2004; 177: 433-442.
  90. Groschel K, Ernemann U, Schulz JB & al, Statin therapy at carotid angioplasty and stent placement: effect on procedure - related stroke, myocardial infarction and death. Radiology 2006; 240: 145-151.
  91. 91.0 91.1 Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M & al, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 1998; 339: 1415-25.
  92. European carotid surgery trialists' collaborative group. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: inal results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet.1998; 351: 1379-87.
  93. 93.0 93.1 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA & al, for the Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration. Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003; 361: 107-16.
  94. Rothwell PM, Eliasziw M, Guthnikov SA & al for the carotid endarterectomy trialists collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363: 915-24.
  95. CAVATAS Investigators: Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study: A randomized trial. Lancet 2001; 357: 1729-1737.
  96. 96.0 96.1 Mas JL, Chatellier G, Beyssen B & al for the EVA-3S Investigators. Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis. N Engl J Med 2006; 355: 1660-71.
  97. The SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of Stent - protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomized non-inferiority trial. Lancet 2006; 368: 1239-47.
  98. 98.0 98.1 Pinto Slottow TL, Steinberg DH, Waksman R. Overview of the 2007 Food and Drug Administration Circulatory System Devices Panel meeting on patent foramen ovale closure devices. Circulation, 2007; 116: 677-682.
  99. 99.0 99.1 Messe S.R, Silverman I.E, Kizer J.R & al, Practice Parameter: Recurrent stroke with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 62: 1042-1050.
  100. Homma S, Sacco R.L, Di Tullio M.R & al. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: Patent foramen ovale In Cryptogenic Stroke Study. Circulation. 2002; 105: 2625-2631.
  101. Khairy P, ODonnell CP, Landzberg MJ. Transcatheter closure versus medical therapy of patent foramen ovale and presumed paradoxical thromboemboli: a systematic review. Ann Intern Med. 2003; 139: 753¬760.
  102. Kasner SE, Chimowitz MI, Lynn MJ & al for the Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) trial investigators. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis. Circulation, 2006; 113: 555-563.
  103. 103.0 103.1 103.2 Fiorella D, WOO H. Emerging endovascular therapies for symptomatic intracranial atherosclerotic disease. Stroke. 2007 Aug; 38(8): 2391-6.
  104. Marks MP, Wojak JC, Al-Ali F & al, Angioplasty for symptomatic intracranial stenosis: clinical outcome. Stroke. 2006; 37: 1016-1020.
  105. Donnan GA, Davis SM. Stenting for middle cerebral artery stenosis, inevitable but when and how. Stroke 2007; 38: 1422.