מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

איתור מוקדם למחלות ממאירות בקרב קשישים - Early detection of malignant diseases in the elderly

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



איתור מוקדם למחלות ממאירות בקרב קשישים
Early detection of malignant diseases in the elderly
יוצר הערך ד"ר אלה קגן
TopLogoR.jpg,
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאיתור ומניעת מחלות ממאירות

לפי ספרות, ידוע שמניעת מחלות ממאירות היא דבר חשוב מאוד.

יש הנחיות שמתמקדות במניעה שניונית של מחלות ממאירות וכוללות המלצות כלליות והמלצות פרטניות הנוגעות למחלות ממאירות שכיחות אשר לגביהן קיימות המלצות מתאימות[1], [2], [3].

כאשר אני, כרופאה גריאטרית, ממליצה על סקר למחלה ממאירה למטופל גריאטרי שגילו מעל 65, אני שואלת את עצמי האם יש לדרוש ממטופל לבצע בדיקות אלו בכל מצב ובכל מחיר.

ההנחיות אמנם קובעות גיל שבו יש להתחיל לעשות Screening וגיל שבו יש לחדול מכך, אבל מלבד גילו הכרונולוגי של המטופל, הרשום בתעודת הזהות שלו, עלינו לקחת בחשבון את הגיל ש"רשום בגופו" של מטופל, המתבטא במצב תפקודי, בתוחלת חיים וכיוצא באלה.

ההנחיות האחרונות אינן מתייחסות באופן מלא לכמה נושאים חשובים שיש לקחת בחשבון בעת קבלת החלטות לגבי Screening אישי בקשישים (השפעה של מצב תפקודי ירוד, frailty, מצב סוציאלי, קיום מטפל עיקרי, בדידות, ריבוי מחלות קשות, ריבוי טיפול תרופתי, ירידה במצב קוגניטיבי, שיטיון וכדומה), ונראה שאין די באיתור מחלה ממארת בזמן, ועלינו לשקול מה אנחנו עושים לאחר מכן. האם יעמוד המטופל בטיפול במחלה? האם לא ייפגעו איכות חייו והשקט נפשי שלו? [4]

הנחיות לגבי ביצוע איתור מוקדם של סוגי הסרטן הספציפיים (שד, מעיים, ערמונית, ריאות)

בספרות קיימות הנחיות רבות ומפורטות לאבחון מוקדם של מחלות ממאירות. ניגע רק בכמה מהן:

סרטן השד

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבסרטן השד - Breast cancer


יש לבצע סקר עד גיל 74 לפי הנחיות שניתנו בארץ ולפי USPSTF‏[1], [2] או עד גיל 75 לפי Canadian Task Force on Preventive Health Care‏[3].

ההנחיות עוסקות בסוג כלי הסקר, יתרונותיהם וחסרונותיהם, אך לא בגיל הביולוגי של המטופלים, במצבם התפקודי, הפסיכו-סוציאלי וכדומה.

בישראל נכון להיום ההמלצה היא לבצע ממוגרפיה סוקרת ללא בדיקת שד על ידי רופא אחת לשנתיים בגילי 74-50 לכלל אוכלוסיית הנשים בישראל, במסגרת תוכנית סריקה ייעודית הכוללת זימון אישי, ומעל גיל 74 שלא במסגרת סריקה בזימון.[5]

סרטן המעי הגס

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבסרטן המעי הגס והחלחולת - Colorectal cancer


חוזר המנכ"ל בישראל מתייחס לגיל שממנו יש להתחיל סקר אך אינו מתייחס לגיל או למצב שבו כבר לא רצוי להתחיל בירור לחולה לא סימפטומטי, שבו נזקים מסקר וטיפול גדולים יותר מתועלתם.[1]

לפי USPSTF 2015 מומלץ על Screening לכל מטופל בגילי 75-50 (דרגת המלצות A), ובגילי 85-76 אפשר לעשות סקר אך לא באופן גורף (דרגהC). בהנחיות הודגש כי התועלת באבחון מוקדם של סרטן המעי הגס בבני 50-75 עולה על נזקי הבדיקות.[2]

גם לפי הנחיות של Canadian Task Force on Preventive Health Care‏[3] יש לבצע סקר עד גיל 74.

לפי הנחיות הרופאים האמריקאים (ASP) הומלץ להפסיק לבצע בדיקות סקר לאיתור סרטן מעי גס בקרב מבוגרים מעל גיל 75 או במבוגרים בעלי תוחלת חיים הנמוכה מ-10 שנים, משום שהנזקים של בדיקות אלו גוברים על היתרונות באנשים אלה. לכן אין לסקור מבוגרים מעל גיל 75 או עם מחלות רקע משמעותיות (כגון סוכרת, מחלות לב ושבץ) בעלי תוחלת חיים של פחות מ-10 שנים.[6]

בישראל ההנחיות הן ביצוע בדיקה ברגישות גבוהה לגילוי דם סמוי פעם בשנה (עם אפשרות של פעם בשנתיים) באופן קבוע בבני 75-50 כבדיקת סקירה לכל האוכלוסייה ולמי שנמצאה תוצאה חיובית ביצוע קולונוסקופיה.[5]

גילוי מוקדם של סרטן הערמונית

אין הצדקה לבצע כדבר שבשגרה בדיקות סריקה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. אם לגבר יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה שאובחן כחולה בסרטן הערמונית לפני גיל 50, מומלץ להפנות לרופא לצורך התייעצות על ביצוע בדיקת דם שנתית ל-PSA החל מגיל 50.‏.[1], [2], [3] [7]

בקרב אנשים בני 69-55 יש לשקול את התועלת במניעת מקרה מוות אחד מסרטן הערמונית מכל 1,000 גברים שייבדקו לאורך עשור, כנגד הנזקים האפשריים מבדיקה ומטיפול בלתי נחוצים. כדי לצמצם נזקים אלו, בדיקת הסקירה צריכה להתבצע במרווחים של שנתיים לפחות.[8], [7]

ההנחיות אינן ממליצות לסקור גברים לאחר גיל 70 או בעלי תוחלת חיים הקצרה מ-15-10 שנים, אם כי גברים בגילים אלו שמצבם בריאותי מצוין יכולים להפיק תועלת מבדיקת סקירה לאיתור סרטן הערמונית.[8], [7]

בישראל איננו ממליצים על סריקה מוקדמת של סרטן הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים מגיל ,50 עם זאת, אין הדבר סותר בדיקת PSA באופן פרטני באדם סימפטומטי או באדם בסיכון גבוה על פי שיקול דעת רפואי. אם מבצעים זאת באדם ללא סימפטומים לפי בקשתו, יש להסביר יתרונות וחסרונות ולתעד.

בהתבסס על דעת מומחים בלבד, מומלץ לבצע בדיקת PSA ובדיקת TRUS (אולטרה-סאונד) אחת לשנה מגיל 50 , באוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה בגלל סיפור משפחתי של סרטן הערמונית שאובחן בגיל צעיר מ- 70 בקרוב משפחה בדרגה ראשונה.[5]

סרטן ריאה

אין הצדקה לבצע באופן שגרתי בדיקת סריקה לגילוי מוקדם של סרטן הריאה. עם זאת לאנשים שהיו חשופים תעסוקתית לאזבסט מומלץ צילום רנטגן של הריאות אחת לשנה.[1]

לפי USPSTF 2014 יש לבצע סקר למטופלים לא סימפטומטיים בגילי 80-55 שעישנו לפחות חפיסה אחת ליום במשך 30 שנה בעבר וממשיכים לעשן או הפסיקו לעשן ב-15 השנה אחרונות. יש להפסיק Screening במטופל שלא מעשן זה 15 שנה.[2]

לפי הנחיות של The American College of Chest Physicians Lung Cancer Guidelines, יש צורך במדדי איכות כדי למצות את התועלת מהבדיקה תוך צמצום הנזק לאדם העובר אותה, בייחוד כיוון שמשך ביצוע בדיקות הסקירה ותדירותן אינם ידועים.[9]

בישראל: בשלב זה אין הצדקה להמליץ על CT ריאות לכל המעשנים וההמלצה לביצוע בדיקה זאת תהיה לפי שיקול דעת רפואי פרטני ובעקבות פנייה של מטופלים. לאנשים שהיו חשופים תעסוקתית לאזבסט מומלץ לבצע צילום חזה אחת לשנה.[5]

גורמים משפיעים על קבלת החלטה לגבי סקירה למחלות ממאירות

אין ספק שלרפואה מונעת יש תפקיד חשוב מאוד בעבודתנו השוטפת. יש הנחיות ברורות לכך (בסעיף 2 תוארו כמה דוגמאות), אך בעבודה השוטפת אנחנו שוקלים מה עוד צריך לקחת בחשבון לפני שמפנים מטופל לבדיקות במסגרת screening למחלות ממאירות.

הערכת תוחלת חיים

לפני שמתחילים לבצע סקירה למחלה ממארת בקרב קשישים יש להעריך תוחלת חיים, כי ייתכן שמטופל יכול למות לפני שיפתח תופעות לוואי מסרטן ו/או לפני הטיפול בו. ידוע שעם הגיל שיעור התמותה מסרטן עולה ותוחלת החיים יורדת, ויש לקחת זאת בחשבון על פי ההנחיות אחרונות. אי ספיקת לב, מחלת כליות סופנית, מחלת ריאות חסימתית כרונית עם תלות בחמצן, דמנציה חמורה, תלות פונקציונלית במספר פעילויות של חיי היומיום - כל אלה דוגמאות למצבים שעלולים להשפיע על תוחלת חיים באופן משמעותי.

מספרם וחומרתם של מחלות רקע וליקויים תפקודיים הם גורמים מנבאים טובים למדי לתמותה בקרב אנשים שגילם הביולוגי גבוה מגילם הכרונולוגי.

אם לפי הערכת תוחלת החיים למטופל נותרו פחות מ-7 שנות חיים - יש להפסיק screening לסרטן מעי גס. אם תוחלת החיים המוערכת של מטופלת היא פחות מ-5 שנים - יש להפסיק לעשות סקר לסרטן שד.[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

תועלת באיתור מוקדם של מחלות ממאירות בקרב זקנים

שלב שני הוא להעריך איזו תועלת עשויה לצמוח מ-Screening. היתרון העיקרי של בדיקת סקר לסרטן הוא ההפחתה בתמותה מסרטן בקרב אנשים שמחלה ממארת אובחנה בגופם מבעוד מועד וטופלה בשלב מוקדם, אולם גורמים כאיכות חיים ומצב תפקודי לא נלקחים בחשבון במידה משמעותית.

הוכח שממוגרפיה, בדיקת דם סמוי בצואה ו-Pap smear עשויים להוריד את שיעורי התמותה, אך יש לקחת בחשבון שמעט קשישים יוצגו במחקרים אלו. קשה להעריך את התועלת בבדיקות אלו בקשישים, וגם אם היא קיימת, יש להעריך גם את תוחלת החיים במטופלים מסוימים.

יש עדויות משכנעות לכך שבדיקות סקר הכוללות ממוגרפיה מפחיתות את שיעורי התמותה מסרטן השד, וההפחתה המוחלטת גדולה יותר בנשים בנות 74-50 לעומת נשים צעירות יותר.[2]

בחולה קשיש, שתוחלת חייו נמוכה מ-5 שנים, אין תועלת ב-Screening לחלק מהמחלות הממאירות.[17]

הערכת נזקים של בדיקות סקר לסרטן

הצעד השלישי הוא לקחת בחשבון את הנזקים האפשריים מ-Screening ומשאר בדיקות הסקר שעלולות לגרום לפגיעות ישירות ועקיפות.

כפי שהסבירות לתועלת יורדת עם הירידה בתוחלת חיים, האיזון בין נזקים ליתרונות של סקר עלול לנטות לכף החובה. אי אפשר לקבל נזקים שמתפתחים במטופל אסימפטומטי ל-Screening שלמעשה עוזר רק למיעוט האנשים. זאת ועוד, לעתים קרובות נזקים מתפתחים באופן מידי ולפעמים רק לאחר שנים אחדות לאחר בדיקת סקר לסרטן.

אנשים שעברו בדיקות סקר שתוצאותיהן false-positive יחוו מצוקה קשה, פיזית ונפשית, בייחוד בכמה בדיקות קשות. ומצוקה זו קשה בהרבה כאשר מדובר באנשים זקנים. לעתים מאתרים סרטן ומטפלים בו, אך למחלה הממארת אין למעשה משמעות קלינית. לדוגמה, פחות מ-25% מנגעי DCIS (Ductal Carcinoma in Situ) יתקדמו לסרטן פולשני בתוך 5 עד 10 שנים. אך היות שעדיין אי אפשר לצפות אילו נגעים יהפכו לממאירים ואילו לא - הרבה נשים מבוגרות עםDCIS יעברו ניתוח. לנשים שעברו ניתוח כזה אך מעולם לא היו הופכות לסימפטומטיות תיגרם למעשה פגיעה חמורה מהסקר.[4]

דוגמה אחרת היא תופעות לוואי ונזקים שונים הנובעים מביצוע קולונוסקופיה: דימום, ניקוב, תופעות קרדיו-וסקולריות, כאבי בטן חזקים, טסטים נוספים אם לא התקבלה תשובה חד-משמעית ואפילו מוות.[6]

נוסף לפגיעות פיזיות מטופלים מפתחים מצוקה פסיכולוגית קשה ו"כאב נפשי" מעצם האבחנה. יש לקחת בחשבון שלרבים מזקנים אלו יש ליקויים קוגניטיביים, פיזיים, חושיים - וכל אלו הופכים בדיקות סקר ומעקב קשים ליישום, כואבים ומפחידים.

לשלב ערכים והעדפות של מטופלים

השלב האחרון הוא לדעת כיצד המטופלים עצמם מעריכים את הנזקים ואת היתרונות הפוטנציאליים של הסקר. שיחה עם אנשים מבוגרים על העדפותיהם בכל הנוגע לטיפול בסרטן חשובה במיוחד. אנשים שונים יגיבו אחרת לאותן תוצאות של בדיקות: חלק מהנשים המבוגרות יירגעו אם ממוגרפיה תעניק תוצאה תקינה, אבל נשים הלוקות בדמנציה לא יתרשמו מתוצאה זו.

רופאים חייבים להעריך עד כמה האדם מעריך את יחסי הגומלין בין הישרדות ארוכה יותר, נוחות ומצב תפקודי.

אם מדובר במטופל הלוקה בדמנציה, רצוי לערב בדיון מטפל עיקרי. יש לזכור כי יש אנשים הסובלים מדמנציה ואינם יכולים לבטא הסכמה אך עדיין יכולים להביע סירוב לבדיקה.

הסכמה מאדם הלוקה בדמנציה היא חיונית, אם צפויים לו בדיקות או טיפולים פולשניים שעלולים אף להזיק. אם אדם עם דמנציה עלול לפחד או להיות נסער עקב בדיקת סקר - אין לבצע בדיקה זו.

רופאים צריכים לברר העדפות אישיות, תרבותיות ודתיות של החולים ולקחת אותן בחשבון בעת בחירת בדיקת סקר. לדוגמה, בדיקת צואה שנתית אינה אסטרטגיה טובה לסקר חולים שאינם מוכנים להמשיך מעקב שנתי. יש נשים שמעדיפות שאישה ולא גבר תעשה להן אנדוסקופיה וקולונוסקופיה, וזאת יש לברר לפני הבדיקה, בייחוד אם מדובר באנשים בני יותר מ-75 או שתוחלת חייהם הצפויה קצרה מ-10 שנים.[6]

בכל מקרה, אם מטופל אינו רוצה להמשיך בטיפול במחלה שעלולה להתגלות בסקר - אין טעם לבצע את הבדיקה.[6]

סיכום

על פי הספרות נראה שלאחרונה, בטיפול במחלות ממאירות בקרב קשישים, אכן מנסים יותר ויותר להשתמש ב-Comprehensive GeriatricAssessment, כלומר לוקחים בחשבון מצב בריאותי, טיפול תרופתי, מצב קוגניטיבי, נפשי, תפקודי, סוציאלי וכדומה; ובכלי איתור קצרים שנועדו להבין מה המוגבלויות של מטופל קשיש בבחירת טיפול מתאים למצבו.[18], [19], [20], [21]

ייתכן שיש צורך להשתמש בכלים אלו כבר בשלב שבו שוקלים אם להפנות מטופל לבדיקות Screening למחלות ממאירות. ככל הנראה יש לקחת בחשבון העדפות אישיות, תרבותיות ודתיות של החולים בעת ביצוע ובחירת בדיקת סקר.

בעת קבלת החלטות לגבי לאנשים זקנים מאוד, יש לקחת בחשבון את תוחלת חייהם ואת העדפותיהם האישיות יותר מאשר השגת מטרות הרצויות לכלל אוכלוסייה.[22]

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 General manager returns, the ministry of the health. Israel. 16/02/2011, No. 8/11
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 The Guide to Clinical Preventive Services, Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), 2014
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Canadian Task Force on Preventive Health Care, 2014
  4. 4.0 4.1 Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6th edition
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Israeli Task Force recommendations on the subject Kidom health and preventive medicine, 2013
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement From the American College of Physicians (ACP). Ann Intern Med. 2012;156:378-386.
  7. 7.0 7.1 7.2 Recommendations on screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test, Canadian Task Force on Preventive Health Care, CMAJ, November 4, 2014, 186(16)
  8. 8.0 8.1 American urological association guidelines, 2013
  9. The American College of Chest Physicians Lung Cancer Guidelines (3rd Edition) Chest. 2013;143(5):1193-1195.
  10. Walter LC, Lewis CL, Barton MB. Screening for colorectal, breast, and cervical cancer in the elderly: a review of the evidence. Am J Med 2005; 118:1078.
  11. Warner E. Clinical practice. Breast-cancer screening. N Engl J Med 2011; 365:1025.
  12. Breast cancer screening in older women. American Geriatrics Society Clinical Practice Committee. J Am Geriatr Soc 2000; 48:842.
  13. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Breast Cancer. U.S. Preventive Services Task Force 2009.
  14. Walter LC, Lindquist K, Nugent S, et al. Impact of age and comorbidity on colorectal cancer screening among older veterans. Ann Intern Med 2009; 150:465.
  15. Colon cancer screening (USPSTF recommendation). U.S. Preventive Services Task Force. J Am Geriatr Soc 2000; 48:333.
  16. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Colorectal Cancer. U.S. Preventive Services Task Force 2008.
  17. Prognostic Indices for Older Adults. Systematic Review. Lindsey C. Y et al. JAMA, January 11, 2012—Vol 307, No. 2
  18. The 10 keys to healthy aging: findings from an innovative prevention program in the community. Newman AB, Bayles CM, et al. J Aging Health. 2010 Aug;22(5):547-66.
  19. Identifying an accurate pre-screening tool in geriatric oncology. Kellen E, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2010 Sep;75(3):243-8.
  20. Four screening instruments for frailty in older patients with and without cancer: a diagnostic study. Smets IH1, Kempen GI, et all. BMC Geriatr. 2014 Feb 26;14:26.
  21. Comprehensive geriatric assessment in oncology. Mohile SG1, Magnuson A. Interdiscip Top Gerontol. 2013;38:85-103.
  22. Moore AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a screening instrument. Am J Med 1996; 100:438.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלה קגן - גריאטרית, מחוז דרום (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2015, גיליון מס' 184, מדיקל מדיה