מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אי ודאות בעשייה הרפואית - Uncertainty in medicine

מתוך ויקירפואה

אי ודאות בעשייה הרפואית
Uncertainty in medicine
Blank Fork.png
יוצר הערך ד"ר א' קידרמן
TopLogoR.jpg
 

אנו חיים ועובדים במרחב של חוסר ודאות, דבר שלא הוזהרנו עליו בבית הספר לרפואה. כל רופא נתקל בפרקטיקה במצב שבו בסוף המפגש עם מטופל אין לו מושג באיזו מחלה מדובר ומה עליו לעשות. זה כנראה שכיח מאוד. הדבר חריף יותר ברפואה ראשונית שמטבע הדברים גבולותיה ושטחה אינם מוגדרים היטב.

סיפור מקרה הנוגע לאי הודאות בעשייה הרפואית

כסטודנטים לרפואה למדנו שכדי לטפל עלינו להגיע לאבחנה נכונה. ואם אין לנו מספיק נתונים להחלטה חד–משמעית, אפשר להיעזר ב"ניחוש מושכל". מסיבה זאת, סטודנט לרפואה (שיושב איתי בפרקטיקה ומחר יהיה רופא) לא התבלבל נוכח מטופלת בריאה עם כאב פתאומי בחזה, שהתחיל אתמול ונמשך ללא שינוי. הוא הציג לי בבקיאות אבחנה מבדלת נרחבת, ועל סמך סיפור המחלה, הסיפור המשפחתי והבדיקה המדוקדקת, כולל בדיקת אלקטרוקרדיוגרם (ECG) ומדידת ריווי חמצן שלל את כל האבחנות המשמעותיות. לבסוף, נוכח רגישות ללחץ על הצלעות הימניות התחתונות, הוא הגדיר את הכאב ככאב של מערכת השרירים והשלד (מוסקולוסקלטלי). הטיפול, אם כן, הוא NSAID, ‏Etopan‏ (Etodolac), למשל.

קשה היה לחלוק על ההיגיון של החשיבה הקלינית. כל שיכולתי לומר, וזה היה די קלוש, שמשהו לא נראה לי, ואני לא יודע מה בדיוק. השארתי את האישה להשגחה לשעה וחצי במרפאה, אבל גם אחר כך לא החכמתי, כי דבר לא השתנה בתחושתה ובבדיקתנו החוזרת.

הפניתי אותה למיון כי נלחצתי. לא הקלתי על הרופא במיון. כתבתי שהאישה נראית לי לא טוב, וביקשתי לשלול תסחיף ריאתי. אפילו סיפקתי לו עדות לכך שרגישות בצלעות אינה מספקת לניבוי[1].

אכן, זה מה שנמצא, אבל איני רואה בכך את ניצחון האינטואיציה[2] על ההיגיון הקליני. אפשר להדגים מקרים דומים ורבים, שבהם התחושה העמומה שלי ושל רופאים אחרים הייתה שגויה לגמרי.

אי ודאות כחלק הכרחי מן העיסוק ברפואה

הסיפור רק ממחיש שבתחום הרפואה הראשונית, אנו חיים ועובדים במרחב של חוסר ודאות, דבר שלא הוזהרנו עליו בבית הספר לרפואה. כל רופא נתקל בפרקטיקה במצב שבו בסוף המפגש עם מטופל אין לו מושג באיזו מחלה מדובר ומה עליו לעשות. זה כנראה שכיח מאוד. הדבר חריף יותר ברפואה ראשונית שמטבע הדברים גבולותיה ושטחה אינם מוגדרים היטב. ואולי בגלל טיב העבודה: רופא ראשוני מבלה עם המטופל כ-10 דקות, שבמהלכן הוא צריך להבין את הבעיה שמוצגת לו, ולהציע פתרון (ולדאוג ל"מדדי איכות" של המטופל שאינם קשורים לבעיה המוצגת, ולהגיב לפניות טלפוניות תוך כדי). שלא כמו בחדר מיון או במחלקת אשפוז אין זה מעשי להשהות מטופל כמה שעות בהשגחה או לקרוא עכשיו ליועץ. לכן, משימתו האולטימטיבית של רופא ראשוני היא לסיים את המפגש ולפנות את חדרו למטופל הבא.

אבחנות "הישרדות"

עם זאת חונכנו, שלכל בעיה קלינית יש הסבר ופתרון, ואם לא הגענו לאלה אחרי בירור סביר, זה סימן למיומנות לקויה. כל רופא חונך על אמרות השפר מסוג "אם אתה שומע צליל של פרסאות – זה לא זברה, זה סוס","מה ששכיח – שכיח", "לא סביר שיש פה גם כינים, גם פשפשים".

לכן, כאב בטן אינטרמיטנטי (Intermittent), ממושך, יקבל לעתים קרובות כותרת של "תסמונת המעי הרגיש" ((Irritable bowel syndrome (IBS). למדנו לייחס את מרבית כאבי הברכיים בקשישים לאוסטאוארתריטיס (Osteoarthritis), סיפור של אומללות – לדיכאון, וכאב ראש עם נזלת – לדלקת בגתות האף (סינוסיטיס) שאמורה להגיב לאנטיביוטיקה. למדנו לשרוד עם אי ודאות, אם היא לא מלחיצה, על ידי מתן אבחנות שאפשר לחיות איתן. מישהו עוד זוכר את "תסמונת העייפות הכרונית", או תסמונת Barlow, שבעבר הקרוב אובחנו לעתים קרובות?

אם אפשר היה להשתמש באבחנות "ההישרדות" רק להרגעה... אבל הן לעתים קרובות מובילות לטיפול. דוגמה קיצונית משהו: כמעט כל מטופל שמאובחן כסובל מדלקת כרונית בערמונית (Chronic prostatitis) זוכה לטיפול אנטיביוטי שנמשך שבועות רבים, אף על פי שרק ב-5 עד 7 אחוזים מאלה מתקבלת תרבית חיובית[3].

אלה שמאובחנים בכותרת דלקת סימפונות חריפה (Acute bronchitis) מקבלים מרופאים טיפול אנטיביוטי קצר יותר, וטוב שכך. דומה שבניגוד לכוונת מורינו, למדנו לשאוף להדביק לצירוף של תסמינים וסימנים שאספנו ממטופל, אבחנה שתשמש לנו הצדקה לטיפול, אף שגם במחקר[4], גם בניסיון שלנו אין לעתים קשר סיבתי בין השניים האלה. יותר מכך: ייתכן שאם נקפיד עם עצמנו, לא נוכל במקרים רבים מאוד[5] [6] לעשות אבחנה.

חלקו של המטפל

עם זאת, לא רק חוסר של נתונים מתשאול ובדיקה (ובדיקות מעבדה ודימות) יוצר תחושה לא נוחה של חוסר ודאות, אנחנו מטפלים במטופל בודד שתלונותיו וסימניו מושפעים על ידי מספר לא ידוע (ואולי רב) של גורמים בגופו ובאישיותו ("דוקטור, האם הדקירות האלה בחך/בחזה/בבטן הן בגלל לחץ?") שאין לנו שליטה עליהם ובד"כ איננו מכירים אותם. ההנחיות הקליניות והאמיתות של ספרי הלימוד מתייחסות בעיקר למטופל הממוצע. אבל המטופל שלנו תמיד חריג במשהו. לעתים החריגה אינה משנה דבר, ולפעמים כן, אבל לא למדנו לחפש אותה. כך למשל, רק Penicillin נמצא יעיל נגד דלקת גרון (Acute pharyngitis) מוגלתית, למען מניעת קדחת השיגרון ((RF)‏ Rheumatic fever). במקרה בו אסור לתת Penicillin למטופל, האם לטפל בתחליפים או לא?

היבט נוסף של "רפואה מציאותית" לעומת ה"אסכולה הסדורה" הוא ההתנהגות הרפואית. מתברר שאנחנו נוטים לקבל החלטות (האבחנתיות והטיפוליות), לא בהכרח בהשפעת עובדות קליניות. ההשפעה של ההטיות האישיות של הרופאים יכולה להיות מכרעת על האבחנה ועל הטיפול כאחד. רק דוגמה אחת: ב-63 מתוך 64 פגישות עם מטופל בריא, שהתאונן על מחלת חום עם כאב גרון (לצורך המחקר), "מצאו" הרופאים פתולוגיה בגרון. כלומר, התלונה קבעה את תוצאת הבדיקה האובייקטיבית[7]. כשהצגנו את תוצאות המחקר בפני רופאים, הן לא התקבלו בהפתעה. כלומר, "נכון שהבדיקה היא כביכול אובייקטיבית, אבל ברור שזה לא באמת כך".

מהטיות רבות ששולטות בנו בפרקטיקה, נראה שאנחנו חשים בכך, אבל זה נושא מספיק מביך כדי לא לעסוק בו.

הערות שוליים

  1. le Gal G, Testuz A, Righini M, et al. Reproduction of chest pain by palpation: Diagnostic accuracy in suspected pulmonary embolism. BMJ 2005;330:452–453
  2. Stolper E, van Royen P, van de Wiel, et al. Consensus on gut feelings in general practice. BMC Family Practice 2009;1471–2296
  3. Potts JM. Diagnosis the prostatitis patient: the dilemma continues. Curr Urol Rep 2002;3:319–323
  4. Howie JGR. Further observations on diagnosis and management of general practice respiratory illness using simulated patient consultations. BMJ 1974;2:540–543
  5. Thomas KB. Temporarily dependent patient in general practice. BMJ 1974;1:625–626
  6. Thomas KB. The consultation and the therapeutic illusion. BMJ 1978;1:1327–1328
  7. Kiderman A, Marciano G, Bdolah–Abram T, et al. Bias in the evaluation of pharyngitis and antibiotic overuse. Arch Intern Med 2009;5:524–525

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר א' קידרמן, מרפאת מעלה אדומים, שירותי בריאות כללית, החוג לרפואת המשפחה, ירושלים (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אפריל 2011, גיליון מס' 161, מדיקל מדיה