מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אי נקיטת שתן בגיל המבוגר - Urinary incontinence in the elderly

מתוך ויקירפואה

אי נקיטת שתן בגיל המבוגר
Urinary incontinence in the elderly
יוצר הערך ד"ר יעקב גולומב
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפרעות במתן שתן

לאי נקיטת שתן בקבוצת הגיל הגריאטרי יש השפעה שלילית קשה מבחינה רפואית, אישית וחברתית. שכיחות התופעה משתנה בהתאם לנסיבות, ושיעורה 5% עד 15% במבוגרים הגרים בקהילה, 20% עד 30% במאושפזים, ועד 70% בבתי אבות[1][2]. ללא קשר לגיל, למין, ליכולות תנועתיות, למצב מנטלי או לאשפוז בבית אבות, אי נקיטת שתן איננה מצב נורמלי. תהליך ההזדקנות, בעקבות הקטנת העתודות הגופניות, ובו-זמנית התפתחות תחלואה נלווית, מגדיל את הסיכון לפתח אי נקיטת שתן. מכיוון שמרבית הסיבות לאי נקיטת שתן לא נובעות ממערכת השתן עצמה, התהליך האבחוני והטיפולי צריך להיות מכוון להסתכלות כוללנית על מגוון הפתולוגיות שמהן סובל המטופל, ובדרך זו לנסות להגיע לאבחנה אמפירית, מדויקת במידת האפשר, ולטיפול מותאם.

אפידמיולוגיה

שכיחותה של אי נקיטת שתן בגיל המבוגר משתנה בהתאם לנסיבות, ושיעורה עומד על 5% עד 15% במבוגרים הגרים בקהילה, 20% עד 30% במאושפזים, ועד 70% בבתי אבות[1][2].

אטיולוגיה

הבסיס להתייחסות לתופעת אי נקיטת השתן מצד הרופא והמטופל, נעוץ בהבנה כי אי נקיטת שתן אינה מרכיב הכרחי של תהליך ההזדקנות. תהליך האבחון פותח את הדרך לטיפול, עם סיכוי של ריפוי או שיפור משמעותי בעקבות הטיפול בכ-2/3 מהמקרים, ושינוי חיובי בשאר המטופלים. תהליך האבחון גם מאפשר לקבוע את הצורך בביצוע בדיקות חודרניות או להזדקק לייעוץ מומחה, שהם שאלת מפתח בקבוצת הגיל המבוגר, הכוללת מטופלים במצב שביר (Frail elderly) ועם בעיות נלוות קשות. כמו כן, בכל גיל, שליטה בשתן תלויה לא רק בתפקוד תקין של מערכת השתן, אלא גם בקיומם של גורמים חשובים אחרים, כמו מצב מנטלי, תנועתיות, מוטיבציה (Motivation) ויכולת ידנית, ויש להביא גורמים אלו בחשבון בעת תכנון הטיפול[3].

נוסף על כך, מערכת השתן התחתונה משתנה עם הגיל. יכולת הכיווץ של שריר הדטרוזור (Detrusor), קיבולת השלפוחית והיכולת לדחות את מתן השתן יורדים עם הגיל בשני המינים, ואילו יכולת הסגירה של השופכה ואורכה יורדים עם הגיל בנשים. בגברים גדלה הערמונית עם השנים, וגורמת הפרעה אורודינמית (Urodynamic) במחצית מהגברים מעל גיל 50 שנה. בשני המינים, השכיחות של התכווצויות בלתי רצוניות של שריר הדטרוזור עולה גם היא עם השנים, עם עלייה בו-זמנית בנפח השתן השאריתי ב-50 עד 100 סמ"ק (סנטימטר מעוקב). עם הגיל, כמות השתן המיוצרת בשעות הלילה עולה, ועובדה זו, עם הפרעות שינה ששכיחותן גבוהה באנשים מבוגרים, גורמת להטלת שתן לילית. גם ברמה התאית בשריר הדטרוזור מתחוללים שינויים, המתבטאים ברמה העל מבנית ב-Dense band pattern וב-Dysjunction pattern, וגורמים לירידה ביכולת הכיווץ של הדטרוזור, מחד גיסא, ולעלייה בתופעת כיווץ בלתי רצוני של שריר הדטרוזור, מאידך גיסא, בהתאמה [4][5].

אי נקיטת שתן זמנית - Transient incontinence

אף אחד מהגורמים שהוזכרו איננו הגורם הישיר לאי נקיטת השתן, אך כל אלה נחשבים לגורמים מסייעים. לכן, בקבוצת הגיל הגריאטרי, נוכחות אחד או יותר מהגורמים המסייעים, ונוסף על כך, קיום מצב פתולוגי כלשהו מחוץ למערכת השתן, או צירוף תרופתי לא נכון, יכולים לגרום לאי נקיטת שתן זמנית. במקרה כזה, אם מסלקים את הגורם לאי נקיטת השתן שמחוץ למערכת השתן, ניתן לפתור את בעיית אי נקיטת השתן. לדוגמה, אישה עם הפרעות בהליכה עקב דלקת מפרקית של פרק הירך, הסובלת מתכיפות במתן שתן, עלולה לאבד שתן מתוך דחיפות עקב הפרעה בתנועתיות. טיפול בדלקת המפרקית עם שיפור בתנועתיות עשוי לרפא גם את אי נקיטת השתן.

הגורמים לאי נקיטת שתן זמנית הם מגוונים, ומרביתם גם הפיכים. קל לזכור את הגורמים לאי נקיטת שתן זמנית לפי הקיצור DIAPPERS:

אי נקיטת שתן היא זמנית ב-30% מבני הגיל הגריאטרי המתגוררים בקהילה, ובכ-50% מאלו המתגוררים בבתי אבות. על ידי זיהוי אחד או יותר מהגורמים הזמניים והטיפול בהם, ניתן לרפא את אי נקיטת השתן במרבית המקרים[6].

אי נקיטת שתן קבועה (Established incontinence)

יכולה להיגרם עקב גורמים מחוץ למערכת השתן, בעיקר פגיעה במצב ההכרה או בתנועתיות או עקב הפרעות בתפקוד מערכת השתן עצמה, הכוללות:

  • פעילות יתר של שריר הדטרוזור (DO,‏ Detrusor Overactivity)
  • אי נקיטת שתן במאמץ
  • חסימת מוצא שלפוחית השתן
  • פעילות ירודה של שריר הדטרוזור

פעילות יתר של שריר הדטרוזור בקבוצת הגיל הגריאטרי קיימת בשתי צורות, באחת יכולת הכיווץ של השלפוחית נשמרת, ובשנייה - היא פגועה. השילוב של פעילות יתר של שריר הדטרוזור ויכולת כיווץ פגומה נקרא DHIC ‏ (Detrusor hyperactivity with impaired contractility), וזו הצורה השכיחה יותר של פעילות יתר של שריר הדטרוזור בגיל המבוגר [5]. לממצא של DHIC יש מספר השלכות: ראשית, עקב חולשת שריר השלפוחית מתפתחת עצירת שתן בשכיחות גבוהה; שנית, DHIC מחקה מצבים שונים של אי נקיטת שתן. לדוגמה, אם התכווצות השלפוחית נגרמת עקב גירוי של שיעול, ועקב חולשתו של הכיווץ הוא לא נמדד, ניתן לטעות ולחשוב שמדובר באי נקיטת שתן במאמץ. או במקרה אחר, מכיוון ש-DHIC מאופיין בדרך כלל בתלונות של דחיפות ותכיפות למתן שתן, החלשת זרם השתן ושאריות שתן גדולות, בגברים ניתן לאבחן בטעות חסימת מוצא השלפוחית. נוסף על כך, מתן טיפול אנטיכולינרגי (Anti cholinergic) לפעילות יתר של שריר הדטרוזור, יכול במקרה של DHIC לגרום בקלות לעצירת שתן.

קליניקה

אי נקיטת שתן לעתים קרובות קשורה בתחלואה רפואית משמעותית, הכוללת הכנסת צנתר קבוע לשלפוחית, דלקת בשלפוחית השתן, אלח דם כתוצאה מחיידק בשתן, הפרעות בהתניידות, פצעי לחץ ונפילות. לאי נקיטת שתן גם השפעה פסיכולוגית קשה, הכוללת חרדה, דיכאון, התבודדות ופגיעה בתפקוד המיני. העלויות השנתיות הישירות הקשורות בטיפול רפואי באי נקיטת שתן בארצות הברית בלבד עולות על 16 מיליארד דולר[7]. בו-בזמן, קיימת נטייה להזניח את הטיפול בתופעה - כמחצית מהלוקים באי נקיטת שתן מעולם לא דיברו עם רופאיהם על כך, והרופאים מצדם נוטים לא לשאול על כך.

אבחנה

תהליך האבחון לבירור אי נקיטת שתן בגיל הגריאטרי שונה מזה המקובל בקבוצת הגיל הצעירה יותר, במובנים הבאים:

  1. במקרים רבים הגורם לאי נקיטת שתן אינו נעוץ במערכת השתן התחתונה, אלא בגורמים מחוץ למערכת, ושלפוחית השתן היא פשוט החוליה החלשה, כגון מצב לאחר אירוע מוחי, הגבלה בהתניידות לאחר שבר במפרק הירך וכדומה
  2. טיב הפגיעה בתפקוד מערכת השתן התחתונה יכול להיות מושפע מהגיל, כולל אפשרות של פעילות יתר של שריר הדטרוזור ויכולת כיווץ פגומה- DHIC ‏ (Detrusor hyperactivity with impaired contractility)
  3. בגיל המבוגר, אי נקיטת שתן יכולה להיגרם משילוב של מחלות שונות, כגון: קשחת החוליות (Spondylosis), אירוע מוחי, שטיון (Dementia), פרקינסון וכדומה. לכן, הטיפול המיטבי לא נעוץ בהתמקדות במערכת השתן התחתונה, אלא בטיפול מותאם אישית יותר

סיפור המחלה והתסמינים

ההסתמכות על תסמינים מצד מערכת השתן התחתונה לצורך אבחון הוכחה כבר מזמן כלא יעילה, כאשר Bates וחבריו[8] קבעו כי "The bladder is an unreliable witness". קביעה זו נכונה פי כמה באנשים מבוגרים מאוד, הנוטים להמעיט בדיווחים על הפרעות במתן שתן ובשליטה בשתן, ובפרט כשקיימות אצלם הפרעות קוגניטיביות. נתונים אלו מקטינים את היעילות ואת האמינות של לקיחת אנמנזה בזקנים. מאידך גיסא, באנשים מבוגרים, בדיקות אבחון חודרניות כגון בדיקה אורודינמית, אינן תמיד זמינות, בנות ביצוע או רצויות. במספר מחקרים נבדקה היעילות האבחנתית של תסמינים בנשים ובגברים בנפרד. בנשים, מוקד העניין היה להבחין בין אי נקיטת שתן במאמץ לבין אי נקיטת שתן מתוך דחיפות , עקב פעילות יתר של הדטרוזור. Hilton ו-Stanton דיווחו כי בקבוצה של 100 נשים עם גיל ממוצע של 75 שנים, התסמינים אינם סגוליים לגבי שתי האבחנות [9]. Bent וחבריו[10] מצאו שקיימת רגישות גבוהה לתסמינים של אי נקיטת שתן במאמץ ומתוך דחיפות, אך הסגוליות נמוכה. בגברים, כפי שהוזכר לעיל, עיקר הבעיה היא להבחין בין חסימת מוצא השלפוחית לבין פעילות ירודה של שריר הדטרוזור, עם פעילות יתר של הדטרוזור או בלעדיה. לנושא זה, יכולות הניבוי של התסמינים היא נמוכה. מאידך גיסא, חשוב להבחין אם אנו שואפים לדיוק אבחנתי או לטיפולי. כל זמן שלא מדובר בהחלטה על טיפול ניתוחי, וההשפעה של אבחנה לא נכונה אינה מסכנת את בריאות המטופל, ניתן בכל זאת להסתמך על ההסתמנות לצורך החלטה על מתן טיפול.

במהלך לקיחת האנמנזה יש לחפש סיבות לאי נקיטת שתן זמנית, כולל רשימת תרופות ללא מרשם ומגבלות תפקודיות. עם זאת, חשוב לזכור את הנקודות הבאות:

  • לקיחת אנמנזה בגיל המבוגר עלולה להיתקל בקשיים עקב בעיות שמיעה, הפרעות זיכרון וכן מורכבות הבעיות הרפואיות הנלוות
  • יש לקבל את כל רשימת התרופות שהמטופל צורך
  • במטופלים רבים מעל גיל 65 קיימת לפחות מחלה כרונית אחת, ולכן קיים הכרח לקבל מידע מירבי על כל הגורמים הרפואיים והתפקודיים שעלולים להשפיע על מתן השתן

שתי נקודות הנוגעות לתהליך האבחנתי חשובות להדגשה. הראשונה, פעילות יתר של שריר הדטרוזור באוכלוסייה הגריאטרית, מתאפיין בתחושה של דחיפות (Precipitancy), או במילים אחרות, תחושת צורך מיידי למתן שתן, ללא כל אזהרה מוקדמת, וגורם בדרך כלל לאי נקיטת שתן כתוצאה מדחיפות (Precipitant leakage), עם אי נקיטת שתן משמעותית שקשה לעוצרה, שאינה קשורה כלל למאמץ גופני. השנייה, להטלת שתן לילית בגיל המבוגר יכולה להיות סיבה אחת או יותר. ככלל, 3 הסיבות החשובות להטלת שתן לילית הן:

  • ייצור שתן מוגבר בלילה
  • הפרעות שינה
  • הפרעות בתפקוד השלפוחית

כלי חשוב באבחנה של אי נקיטת שתן בכלל, והטלת שתן לילית בפרט, הוא שימוש ביומן השתנה (Voiding diary) במשך 2-3 יממות, המתעד את צריכת הנוזלים, כמויות השתן ואירועים של אי נקיטת שתן.

בדיקה גופנית

כמו לקיחת האנמנזה, הבדיקה הגופנית הכוללת הכרחית לשלילת תחלואה נלווית ולהערכת היכולת התפקודית של המטופל. במקרה של אי נקיטת שתן יש להתמקד בעיקר בבדיקת מערכת השתן התחתונה.

  • בדיקת החלחולת (Rectal): מטרותיה של בדיקת החלחולת במבוגר עם אי נקיטת שתן הן מגוונות. פרט להערכת גודל הערמונית בגבר ולשלילת קרצינומה של הערמונית, הבדיקה מתמקדת בהערכת שלמות העצבוב הסקרלי (Sacral) על ידי בדיקת טונוס במנוחה של סוגר פי הטבעת ויכולת הכיווץ הרצוני שלו, וכן הפקת הרפלקס הבולבו-קברנוזי (Bulbocavernosus reflex). נוסף על כך, מטרת הבדיקה לשלול פקק צואה שעלול גם הוא לגרום לאי נקיטת שתן, או קיום ממצא שאתי בחלחולת
  • בדיקה אגנית: בנשים יש לבצע בדיקה אגנית, וזאת מהסיבות הבאות:
    • דלקת נרתיקית ניוונית ודלקת שופכן ניוונית יכולות לגרום ואף להחמיר תופעות של אי נקיטת שתן בנשים
    • ניתן להעריך בזמן הבדיקה את יכולת הכיווץ של שרירי רצפת האגן, ובהתאם לכך לתכנן את הטיפול
    • נשים מבוגרות רבות מזניחות את המעקב הגינקולוגי הסדיר, ובדיקה אגנית המלווה בבדיקת משטח צוואר הרחם (Pap smear) יכולה לשלול קיום גידול בצוואר הרחם
    • צניחת אברי האגן הקטן, ובמיוחד צניחת שלפוחית השתן, היא גורם חשוב לאי נקיטת שתן, מחד גיסא, או להפרעות בריקון השתן, מאידך גיסא
    • במסגרת הבדיקה האגנית מבצעים מבחני תגר לשלילת אי נקיטת שתן במאמץ, הכוללים שיעול וולסלבה (Valsalva maneuver). אם קיימת צניחה נרתיקית, יש לבצע שחזור הצניחה בעת הבדיקה באמצעות האצבע, או על ידי טבעת פסארי (Pessary), לשלילת אי נקיטת שתן סמויה כתוצאה ממאמץ (Concealed stress urinary incontinence)
  • בדיקה נוירולוגית: מכיוון שהסיבות לאי נקיטת שתן בגיל הגריאטרי הן מגורמים רבים, יש לבצע גם בדיקה נוירולוגית ממוקדת לשלילת בעיה עצבית כגורם לאי נקיטת השתן. הבדיקה כוללת תחושה פרינאלית (Perianal) למגע ולכאב, וכן, בדיקת טונוס סוגר פי הטבעת ויכולת כיווץ רצוני שלו, והפקת רפלקס בולבו-קברנוזי

הערכת שארית שתן בשלפוחית

הערכת שארית השתן בשלפוחית לאחר התרוקנות, מספקת מידע לגבי יעילות ההתרוקנות והסיכון לפיתוח מיימת הכלייה (Hydronephrosis), פגיעה כלייתית וזיהומים, וכן לשלילת אי נקיטת שתן מהצפה (Overflow incontinence) כגורם אפשרי לאי נקיטת שתן. אף שניתן לבצע בדיקה זו באמצעות צנתר, השיטה המועדפת היא באמצעות בדיקת על-שמע (US, ‏Ultra Sound). יש לזכור כי בטן תפוחה או פקק צואה, שניהם שכיחים באוכלוסייה הגריאטרית, יכולים להקשות על ביצוע הבדיקה באמצעות על-שמע.

מבחני מעבדה

באוכלוסייה הגריאטרית קיימים גורמים רבים לאי נקיטת שתן שניתן לגלותם בבדיקות מעבדה והם הפיכים, לדוגמה: הפרעות בריכוז הנתרן בדם יכולות לגרום לשינויים במצב ההכרה, סוכרת לא מאוזנת יכולה לגרום לשיתון אוסמוטי (Osmotic), יתר סידן בדם יכול לגרום לבלבול והשתנה מוגברת ועוד. יש לבצע בדיקת תפקודי כליה בכל המטופלים, ובמיוחד באלו עם שארית שתן גדולה. נוסף על כך, בדיקת שתן לכללית עשויה לגלות זיהום, נוכחות דם בשתן וסוכר בשתן. עם זאת, חשוב להדגיש כי באוכלוסייה הגריאטרית, קיימת שכיחות גבוהה של חיידקים בשתן ללא תסמינים, שאיננה הגורם לאי נקיטת השתן ואיננה מצריכה טיפול, אלא אם כן מדובר באי נקיטת שתן שהחלה לאחרונה, או בנוכחות חום, עלייה בערכי תאי דם לבנים או צריבה במתן שתן. ממצא של מוגלה בשתן ללא חיידקים בשתן צריך לרמוז לאפשרות של שחפת, מכיוון שהאוכלוסייה הגריאטרית, ובמיוחד אלו השוהים בבתי אבות, עשויים להוות מאגר לחיידקי השחפת. נוכחות דם בשתן יכולה להיגרם עקב דלקת, גידול, אבנים במערכת השתן ועוד. ממצא של דם בשתן מחייב ביצוע תרבית שתן, בדיקות הדמיה של מערכת השתן ובדיקת שתן לציטולוגיה (Cytology).

בדיקות הדמיה

לא קיימת בדיקת הדמיה סגולית במסגרת הבירור של אי נקיטת שתן. הבחירה בבדיקה מסוימת נעשית בהסתמך על המצב הקליני, השאלה העומדת על הפרק והאפשרויות הטיפוליות. בדיקת על-שמע של הכליות ומערכת השתן התחתונה מספקת מידע על קיבולת השלפוחית, שארית שתן לאחר התרוקנות, גודל הערמונית, מיימת הכליה ומיימת השופכן (Hydroureter) וכן אבנים או גידולים במערכת השתן.

קביעת אבחנה אמפירית

אחרי התייחסות לשלילת אפשרות של אי נקיטת שתן זמנית, הגישה המיטבית לבירור אבחנתי באי נקיטת שתן קבועה אינה ידועה. בעבר הומלץ לבצע ציסטומטריה לצד המיטה [Bedside (Eyeball) Cystometry], אך בדיקה זו למעשה היא חסרת ערך אבחנתי, מכיוון שאיננה מסוגלת לזהות פעילות יתר של שריר הדטרוזור ויכולת כיווץ פגומה, או לשלול הפרעה חסימתית. הצעד הראשון המומלץ הוא לזהות מקרים של אי נקיטת שתן מהצפה, עם שארית שתן גדולה (>400 סמ"ק). מכיוון ששארית שתן גדולה יכולה לקרות הן בחסימה והן בפעילות ירודה של הדטרוזור, קיים צורך בבירור נוסף רק באותם מקרים שבהם תוצאות הבירור ישפיעו על הטיפול, ובשאר יש להציע צנתר קבוע או צנתור לסירוגין, לפי המקרה. ביתר המקרים (90%-95%), שבהם לא נמצאה שארית שתן גדולה, המשך הבירור נקבע על פי מין המטופל. בנשים, הפרעה חסימתית היא נדירה, והאבחנה המבדלת היא בין אי נקיטת שתן במאמץ לפעילות יתר של שריר הדטרוזור. כאשר לא מתוכננת התערבות ניתוחית, האבחנה נעשית על סמך בסיס קליני בלבד. בגברים אי נקיטת שתן במאמץ היא נדירה, ולכן האבחנה המבדלת היא בין חסימת מוצא השלפוחית לפעילות יתר של שריר הדטרוזור. השלב הבא הוא ביצוע בדיקת זרימת שתן (Uroflowmetry), שיכולה לסייע באבחנה של פעילות יתר של שריר הדטרוזור, אם היא תקינה. במקרים של שארית שתן גדולה, יש לבצע בדיקת על-שמע של דרכי שתן לשלילת מיימת הכליה. בירור נוסף מוצדק רק בגברים המועמדים לניתוח אם תוכח חסימה. ביתר המקרים רצוי לנסות טיפול תרופתי אנטיכולינרגי, אם שארית השתן היא קטנה מ-150 סמ"ק. גישה דומה ניתן ליישם בגברים עם פגיעה קוגניטיבית שניתן לעקוב אחריהם מקרוב, לדוגמה, מאושפזים בבתי אבות. מאידך גיסא, בגברים ללא אי נקיטת שתן מתוך דחיפות, או אלו שאצלם טיפול תרופתי אמפירי נכשל, וכן בעלי פגיעה קוגנטיבית שלא ניתן לעקוב אחריהם, מומלץ המשך בירור על ידי ביצוע בדיקה אורודינמית. ביצוע הערכה אורודינמית רב אפיקית (Multichannel urodynamic evaluation) מוצדק רק באותם מקרים שתוצאותיה עשויות להשפיע על המשך הטיפול, ובמיוחד אם מתוכננת התערבות ניתוחית.

טיפול

כמו הבירור האבחנתי, גם הטיפול צריך להיות מותאם באופן אישי, מכיוון שגורמים רבים מחוץ למערכת השתן משפיעים על היתכנות הטיפול ויעילותו. יש להדגיש שוב כי בקבוצת הגיל הגריאטרי, טיפול מוצלח באי נקיטת שתן קבועה צריך להביא בחשבון גם גורמים מחוץ למערכת השתן.

טיפול באי נקיטת שתן מתוך דחיפות (DO, ‏Detrusor Overactivity)

אבן היסוד בטיפול בפעילות יתר של שריר הדטרוזור היא הטיפול ההתנהגותי (Behavioral therapy), הכולל אימון שלפוחית והדרכה בנושא צריכת נוזלים. על פי הצורך, ניתן להוסיף תרגול שרירי רצפת אגן בשיטת משוב ביולוגי (Biofeedback). במטופלים עם הפרעה קוגניטיבית יש לעודד התרוקנות יזומה על פי שעון, אשר על פי מחקרים שונים יכולה להקטין את שכיחות תופעת אי נקיטת השתן בדיירי בתי אבות ב-50%‏[11].

תרופות אנטיכולינרגיות ניתנות נוסף על הטיפול ההתנהגותי, אך לא במקומו, מכיוון שתכשירים אלו אינם מעלימים את ההתכווצויות הבלתי רצוניות של השלפוחית, אך הם יכולים להגביר את השפעת הטיפול ההתנהגותי. קיים מגוון גדול של תכשירים אנטיכולינרגיים, בעלי השפעה דומה במחקרים קליניים, המתבטא בהקטנה של 60%-80% בתופעה של אי נקיטת שתן מתוך דחיפות[12]. התכשירים הנפוצים הם Novitropan, ‏Lyrinel ‏ (שניהם Oxybutinin), ‏ Detrusitol,‏ Vesicare ‏(Solifenacin) ‏ ו- Spasmex ‏ (Trospium). באנשים מבוגרים המטופלים בתכשיר אנטיכולינרגי יש לעקוב אחר המצב המנטלי, עקב סכנה של פגיעה קוגניטיבית דמוית-שטיון [13]. בנשים עם דלקת נרתיקית ניוונית ואי נקיטת שתן מתוך דחיפות, ניתן להשתמש גם בקרם Estrogen מקומי, אך אין תמימות דעים לגבי יעילות טיפול זה.

טיפול באי נקיטת שתן במאמץ

ניתן לשפר אי נקיטת שתן במאמץ בנשים על ידי ירידה במשקל, קרם Estrogen לנרתיק במקרה של דלקת נרתיקית ניוונית, חיזוק שרירי רצפת אגן בשיטת משוב ביולוגי, ושימוש בתכשירים סימפתומימטיים (Sympathomimetic) המכילים Pseudoephedrine, וכן על ידי מתן Yentreve ‏ (Duloxetin). אם אמצעים אלו נכשלים, ומצב המטופלת מאפשר זאת, יש לשקול טיפול ניתוחי או הזרקת גורם תפיחה (Bulking agent) לשופכה. בגברים, פרט לטיפול תרופתי וחיזוק שרירי רצפת אגן, ניתן להשתמש בחגורת אורינל או במלחצת הפין (Penile clamp), ובמקרים מתאימים לשקול השתלת סוגר שתן מלאכותי (AUS, ‏Artificial Urinary Sphincter) או הזרקת גורם תפיחה לשופכה.

טיפול באי נקיטת שתן משנית לחסימת מוצא שלפוחית השתן

באנשים מבוגרים מאוד, בהיעדר עצירת שתן, ניתן לשקול מתן חוסמי אלפא. עם זאת, יש לזכור כי על ידי הקטנת Preload ו-Afterload הם עלולים לגרום לירידת לחץ דם תסמינית. לכן, יש לקבל חוות דעת רפואית לפני מתן חוסמי אלפא בגילאים המבוגרים, במיוחד אצל אלו במצב שביר (Frail elderly). במקרים של פעילות יתר של שריר הדטרוזור משני לחסימת מוצא כיס השתן, ללא שארית שתן משמעותית, שילוב של חוסמי אלפא ותכשירים אנטיכולינרגיים עשוי לשפר את מתן השתן ולהקטין את אי נקיטת השתן. גם מתן חוסמי 5-אלפא-רדוקטז (alpha-reductase inhibitor‏-5) ‏ [ Finasteride, ‏Avodart ‏(Dutasteride)] עשוי לשפר את מתן השתן לטווח הארוך. באנשים מבוגרים עם פעילות יתר של שריר הדטרוזור, משני לחסימת מוצא כיס השתן, שעוברים ניתוח להסרת החסימה, הסיכוי לשיפור באי נקיטת השתן קטן יותר בהשוואה לניתוח בגילאים הצעירים יחסית.

טיפול בתת-פעילות של הדטרוזור

הטיפול בתת-פעילות של הדטרוזור מכוון להקטנת שאריות השתן, מניעת מיימת הכלייה ודלקות בדרכי השתן. הצעד הראשון הוא הכנסת צנתר קבוע, או צנתור לסירוגין, במשך מספר שבועות, להקטנת הלחץ במערכת השתן, כאשר במשך תקופה זו מנסים לטפל בגורמים שעשויים לגרום לפגיעה בתפקוד השלפוחית, כמו פקק צואה או נטילת תרופות. אם תקופת הצנתור לא פתרה את הבעיה, משתמשים בשיטות להקלת ההתרוקנות כמו השתנה כפולה, ושימוש בתמרון על שם קרד (Crede maneuver) או וולסלבה. מתן Urecholine‏ (Betanechol), יכול במקרים נדירים לשפר את התרוקנות השלפוחית. מאידך גיסא, אם לאחר תקופת הפחתת הלחץ, השלפוחית עדיין אינה מתכווצת, הטיפול הוא צנתר קבוע או צנתור לסירוגין, כאשר ברוב המקרים הפתרון יהיה צנתר קבוע. הטיפול באי נקיטת שתן משנית לפעילות יתר של שריר הדטרוזור ויכולת כיווץ פגומה, מבוסס על מתן תכשירים אנטיכולינרגיים, תוך מעקב אחר שאריות השתן. אם השאריות גדולות, ניתן להשתמש בשיטות שהוזכרו לשיפור ההתרוקנות, או לשלב צנתור לסירוגין.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Johnson TM, Ouslander JG. Urinary incontinence in the older man. Med Clin North Am 1999;83(5):1247-1266
  2. 2.0 2.1 Fonda D, Resnick NM, Kirschner-Hermanns R. Prevention of urinary incontinence in older people. Br J Urol 1998;82(Suppl 1):5-10
  3. Resnick NM. Geriatric incontinence. Urol Clin North Am 1996;23(1):55-74
  4. Elbadawi A, Yalla SV, Resnick NM. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. II. Aging detrusor: Normal vs. impaired contractility. J Urol 1993;150:1657-1667
  5. 5.0 5.1 Elbadawi A, Yalla SV, Resnick NM. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. III. Detrusor overactivity. J Urol 1993;150:1668-1680
  6. Resnick NM. Voiding dysfunction in the elderly. In Yalla SV, McGuire EJ, Elbadawi A, Blaivas JG (eds): Neurourology and urodynamics: principles and practice. New York, Macmillan Publishing company, 1988;303-330
  7. Wilson L, Brown JS, Shin GP, et al. Annual direct cost of urinary incontinence. Obstet Gynecol 2001;98(3):398-406
  8. Bates CP, Whiteside CG, Turner-Warwick R. Synchronous cine/pressure/ flow/cysto-urethrography with special reference to stress and urge incontinence. Br J Urol 1970;42:714-723
  9. Hilton P, Stanton SL. Algorithmic method for assessing urinary incontinence in elderly women. Br Med J 1981;282:940-942
  10. Bent AE, Richardson DA, Ostergard DR. Diagnosis of lower urinary tract disorders in postmenopausal patients. Am J Obstet Gynecol 1983;145:218-222
  11. Schnelle JF. Treatment of urinary incontinence in nursing home patients by prompted voiding. J Am Geriatr Soc 1990;38:356-360
  12. Gibbs CF, Johnson TM , Ouslander JG. Office management of geriatric urinary incontinence. Am J Med 2007;120(3):211-220
  13. Kay GG, Abou-Donia MB, Messer WS, et al. Antimuscarinic drugs for overactive bladder and their potential effects on cognitive function in older patients. J Am Geriatr Soc 2005;53:2195-2201

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יעקב גולומב - מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומ (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Urology Updates, מרץ 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה