מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אי נקיטת שתן בילדים - רקע היסטורי - Enuresis in children - historical background

מתוך ויקירפואה

אי נקיטת שתן לילית בילדים - רקע היסטורי
Nocturnal enuresis in children - historical background
ICD-10 Chapter F 98.0, Chapter R 32.
ICD-9 307.6

, 788.36

MeSH D053206
יוצר הערך ד"ר אילן זליג, פרופ' אבישלום פומרנץ
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאי נקיטת שתן בילדים

אי נקיטת שתן לילית בילדים המכונה הרטבת לילה היא תסמונת של הטלת שתן לא רצונית במהלך השינה. אי שליטה בסוגרים של שלפוחית השתן במהלך השינה תגרום לבריחת שתן לילית, שמרטיבה את בגדיו ומצעיו של הילד המרטיב בשנתו. הרטבת לילה היא הבעיה השכיחה ביותר ברפואת ילדים. אי שליטה במתן שתן לילי העסיקה את ההורים ואת הצוות המטפל עוד בשחר ההיסטוריה האנושית. מדובר בנושא שהטריד את הקדמונים כבר לפני כ-3,500 שנה. הטיפולים השונים וחקר הגורמים להרטבה התאימו את עצמם במהלך אלפי השנים שחלפו לרוח הזמן. במסע "במנהרת הזמן", מאז האזכור הראשון של הרטבות לילה, ניתן ללמוד לא מעט על הטיפול בבעיה רפואית זו. הגורם הוא גופני, אך עדיין אין הסבר משכנע להרטבה והטיפולים המקובלים גם כיום עדיין אינם נותנים מענה יעיל לכולם.

טיפולים בהרטבת לילה לאורך ההיסטוריה

הרטבת לילה מעסיקה את מדע הרפואה זה קרוב ל-3,500 שנה. מדובר בבעיה חברתית תרבותית שהגורמים והטיפולים בה התאימו את עצמם לרוח הזמן. באלפי שנים אלו חלו שינויים מהותיים בהרטבת לילה, אולם יש טיפולים והנחיות שבהם נעזרים עד היום, כמו הטיפול בעצירות במרטיבים, הימנעות ממאכלים מלוחים וחריפים לפני השינה ועוד. הבנה מלאה של הגורמים להרטבת לילה בילדים תאפשר ליעל את הטיפול והמסע בזמן יוביל לטיפול יעיל וטוב יותר.

העת העתיקה

הגורמים להרטבת לילה עדיין אינם מובנים במלואם ולא ידוע במדויק מתי תסמונת זו הפכה לבעיה רפואית. קיימים תיאורים בנושא של הרטבת לילה כבר בשנת 1550 לפנה"ס. מהמגילות שנמצאו במצריים (Ebers papyrus), ניתן ללמוד כי המצרים הקדמונים הקדישו לנושא ההרטבה תשומת לב מרובה. הרטבת לילה זוכה לאזכור ויש גם המלצות לטיפול בהרטבה. הטיפול המומלץ הוא מתן תערובת של גרגרי ערער (1).

ההיסטוריון הביזנטי Paoul of Aegina טען כי הסיבה קשורה לרפיון שרירים בשל הצטננות הכליה ושלפוחית השתן. הוא מציע להימנע מאכילת מזונות מקוררים ולהרבות בשתיית יין חם מהול בשמן (1). טיפול תרופתי מומלץ מאוד באותה תקופה היה השריית כרבולת של תרנגול במים פושרים ושתיית הנוזל לאחר צום, אשכים של ארנב ביין או משקה עשוי זרע מיובש של שור פעמיים בשבוע. בשנת 77 לספירה המליץ Pliny על הוספת עכבר שבושל היטב למזונו של הילד או על שתייה של שתן חזיר.

ימי הביניים והעת החדשה המוקדמת

ב-1472 פרסם Paulus Bagellardus מהעיר פדואה את הספר הראשון על מחלות ילדים ובו פרק מיוחד הדן בנושא אי שליטה בהטלת שתן והרטבת לילה. הוא כותב: "הורים נעצבים כאשר ילדיהם מרטיבים במיטה לאחר גיל שלוש שנים. הילדים אינם מרטיבים לילה אחד אלא בכל לילה. ההרטבה אינה פוסקת בגיל חמש או שש שנים ולפעמים נמשכת עד לבגרות" (1). היה זה החוקר הראשון שטען שמדובר בפעולה בלתי רצונית, והמליץ על טיפולים התנהגותיים, כגון: שינה טובה, פעילות גופנית מתונה והימנעות מבכי, רגזנות ואי שקט לפני השינה, נוסף על הטיפולים המקובלים בתקופתו.

מספר שנים מאוחר יותר (1491 על ציר הזמן) המליץ Keltham's Fasciculus Medicinae למרוח את האיבר החולה בגוף בשמן.

בתקופת ימי הביניים אנשים חיפשו פתרון לבעיות שונות בעזרת קדושי הנצרות. בטרנסילווניה הייתה זו הקדושה קטרינה שאליה נהגו להתפלל להחלמה מהרטבת הלילה. בדרום גרמניה היה הקדוש ויטוס אחראי בין השאר לנושא ההרטבה והעצירות (3). אך אנו נתקלים בטיפולים נוספים, כגון: המלצה על אכילת שסק, מוח טחון של ארנב, שלפוחית כתושה של חזיר, בשר טחון של קיפוד וכמובן, רירית טחונה של מעי תרנגול פעמיים ביום.

באנגליה באותה תקופה, בשנת 1554, פורסם הספר הראשון לרפואת ילדים בשפה האנגלית מאת Thomas Phaer. בספר זה יש פרק מיוחד הדן בהרטבת לילה בילדים. לטענתו של המחבר, הדבר נובע מחולשה של שלפוחית השתן. הטיפול המומלץ הוא פיזור אבקה על האוכל. האבקה מיוצרת מקנה נשימה טחון של תרנגול מבושל או לחליפין משתמשים בקרניים טחונות של עזים או קוצי קיפוד שאותם שופכים ומפזרים על האוכל של הילד המרטיב (2).

בשנת 1657 הציע ד"ר Johan Hall לאכול מדי בוקר אבקה המיוצרת מקרבולות של תרנגול בשילוב עם ביצים.

העת החדשה המאוחרת

במאה ה-18 הסתיים השלב שבו טיפלו בהרטבת לילה בקסמים ובכשפים והמטפלים עברו לטיפולים כימיים ולמכשירים מכניים. כמו כן, התחילו לדבר על האנטומיה ועל הפתולוגיה של מערכת העצבים ההקפית כגורם להרטבה.

בשנת 1762 דיבר Thomas Dickson על טיפול באמצעות חגורה הגורמת לחץ על עצם העצה למשך 24 שעות מכיוון שרוב העצבים המעצבבים את שלפוחית השתן עוברים דרך עצם העצה. משנת 1775 אנו מוצאים חגורות עשויות מתכת שהחלק הפנימי שלהן מרופד בקטיפה.

לקראת המאה ה-19 רפואת הילדים הופכת לתחום התמחות נפרד. בתקופה זאת מתייחסים להרטבת הלילה לא רק כאל בעיה רפואית אלה גם כאל בעיה חברתית שגורמת חוסר נוחות למטופל ולבני משפחתו.

בשנת 1802 הציע William H. Heberden להשתמש במכלים שיש להצמיד לאיבר המין של המטופל. שיטת טיפול שהייתה מקובלת במיוחד בבנים. בתקופה הוויקטוריאנית הטיפולים בהרטבת לילה נחלקו לשניים: טיפולים התנהגותיים וטיפולים תרופתיים. ב-1891 רקח Jacobi נרות משומן כבש וסטריכנין. הנרות הוחדרו לפי הטבעת מספר פעמים ביום ונועדו לחזק את השוער של השלפוחית. במקרים עקשניים אף הומלץ על הזרקת סטריכנין ישירות לאזור חיץ הנקבים. ב-1878 המליץ Ruddock על החדרת יודיד הכסף לשופכה באמצעות צנתר כדי להקשות את זרימת השתן. התהליך בוצע אחת למספר ימים למשך מספר דקות (2). טיפול זה גרם לפגיעות בשופכה. ב-1855 החדיר ד"ר Slade בלון לנרתיק כדי ליצור לחץ על צינור השופכה. Slade המליץ על דקירות ועל מלקות של הילד המרטיב לשם הפחדה.

בהבינם שקיבולת השלפוחית יכולה להיות גורם להרטבה היה נהוג באותה תקופה למלא את השלפוחית במים באופן הדרגתי עד לנפח של שמינית הגלון. לזכרים חסרי המזל נמצאו טיפולים שתפקידם היה למנוע את בריחת השתן. הטיפולים לא היו יעילים בלשון המעטה והם מבטאים את תסכולם של המטפלים.

בין הטיפולים שהיו מקובלים, אנו מוצאים את הטיפול בהדבקת העורלה ואטימה מוחלטת של צינור השופכה. Trousseau מתאר שני מכשירים: האחד, מכשיר בצורת חרוט עשוי שנהב שנקשר באמצעות סרטים לאזור החלציים וגרם לדחיסת השלפוחית. השני, מכשיר פשוט יותר - פקק מתכתי בצורת זית בגודל משתנה שהוחדר לפי הטבעת ויצר לחץ על בלוטת הערמונית. ב-1893 המליץ Rex על צריבה כימית של איבר המין, ואם קיים חתך בפי הטבעת הומלץ על הרחבות ללא הרדמה.

חלק מהחוקרים התנגדו לשימוש במכשירים אלו, לאחר שתיארו אף מקרים של כריתת איבר המין בילדים בעקבות השימוש במכשירים אלו. ב-1880 טען Simmons שהמילה היא הטיפול היעיל בהרטבה. הנחה זו קיבלה תמיכה ב-1889 כאשר Baruch מצא בבית יתומים יהודי בניו יורק 1% בלבד מרטיבים בשנתם (2), אך ההורים מצדם התנגדו למנהג יהודי זה רק בגלל שהילדים מרטיבים מדי פעם במיטה. בתקופה זו נדון שוב ושוב נושא כריתת שקד שלישי כאמצעי להתגבר על הרטבת לילה.

עשר שנים מאוחר יותר כתב Holt בספר לרפואת ילדים על השפעת מזון, כמו: קפה, תה ובירה על הרטבת לילה.

טיפולים התנהגותיים כללו הגבלת שתייה שלוש שעות לפני השינה, ריקון השלפוחית לפני השינה וגם ריקון המעי באמצעות חוקן. על הילד הוטל לישון על מזרן קשיח עם מספר רב של שמיכות. נאסר עליו לישון על הגב או לישון שינה עמוקה. הוריו נאלצו להעירו מספר פעמים במהלך הלילה. מטפלים אחדים המליצו על אמבטיות חמות לפני השינה, אחרים - על אמבטיות קרות, ואחרים המליצו לבנות על שטיפות של איברי המין הנקביים או עמוד השדרה התחתון.

בתקופה זאת הומלצו תזונה טובה, פעילות גופנית באוויר הצח ולאחר מכן רחצה במים קרים. כמו כן, הומלצה צריכה יומית של שמן דגים, מלחי זרחן וחומרים מחזקים אחרים, כגון: תרכובות המכילות ברזל. הומלץ למטופל על שהות הרחק מבני המשפחה ולהימנע מאכילת מלח, מאכלים חריפים או חמוצים ושתיית קפה או תה. אם המטופל סבל נוסף על כך משיגרון או משתן עכור או חומצי, הומלץ לו על שתיית חלב. מספר מזונות נוספים נמצאו יעילים מאוד לטיפול, לדוגמה: מינים שונים של התבלין סומאק, כחומר יחיד או בתערובת של חומרים נוספים. ילדים מרטיבים שסבלו מחולשה כללית ומעצבנות, טופלו ב-Quinine‏, בתמיסות של זרניך (Arsenic) ופלדה או בתערובות של אבץ וברום.

חוקנים מרובים נמצאו יעילים אף הם בהרטבת לילה ומשככי כאבים הוחדרו לפי הטבעת להרגיע את האיברים בסביבה. להגברת התחושה של שלפוחית מלאה השתמשו בחנקת אשלגן, וכדי להוריד את חומציות השתן היה מקובל להשתמש בתמיסה שהכילה סודה לשתייה (נתרן מימן פחמתי) ותמיסות אשלגן.

תמיסה של ארגוט (סוג של פיטרייה) הוזרקה באזור החיץ בין הנקבים (Ischiorectal fossa) כדי להשפיע ישירות על השוער של שלפוחית. טיפול מקובל לחיזוק שרירי השלפוחית היה אופיום, מור, ארגוט וסטריכנין (2).

במאה ה-19 הטיפול התרופתי שהיה מקובל להרטבת לילה כלל מספר תרופות. החשובות שבהן הן:

  • סטריכנין - לחזק את השרירים והמסתמים של השלפוחית
  • Belladonna – ניתנה בתמיסה
  • כלורל הידראט (Chloral hydrate) – השימוש בו החל משנת 1870 כאשר האמינו שהתכשיר גורם לירידה ברגישות השלפוחית עם פחות תופעות לוואי לעומת ה-Belladonna.

כאשר נכשלו הטיפולים, מקובל היה לנסות אבקת זבוב ספרדי שהיה טיפול לא שכיח, אך האמינו שהתכשיר גורם לילד להתעורר לאחר כיווץ השלפוחית.

היו כאלה שהעדיפו טיפול מכני/גופני "בהתניה" לפתרון הבעיה על פני טיפול תרופתי. הם השתמשו בחגורה סביב עצם העצה שנועדה למנוע מהילדים לשכב על הגב וכך חשבו שיימנע מהשתן להגיע לקצה השלפוחית. מכשיר מתקדם לטיפול בהרטבת לילה כלל דוקרן שהולבש על גב הילד ומנע את השכיבה על הגב. באותו אופן ניתן היה להשתמש בגליל כותנה. מכשיר נוסף שהיה בשימוש בתקופה זאת היה מסגרת עץ שהונחה מתחת לאגן כך שהאגן היה שקוע בתוכה בזווית של 45 מעלות, ותנוחה זאת הקשתה על זרימת השתן לשלפוחית.

באמצע התקופה הוויקטוריאנית החלו להשתמש בזרם חשמלי כטיפול. המוליכים הוצמדו לאזור עצם העצה, עצם החיק ואף לפתח צינור השופכה. הטיפול נמשך מספר דקות כל יום עד לקבלת תוצאות. ב-1881 פירט Nye הוראות שימוש למכשיר חשמלי מסוג חדש: "מחברים קוטב אחד של הסוללה לספוג לח המונח בין הכתפיים, וקוטב שני מחובר לספוג יבש המונח ליד איבר המין. כשהספוג יבש, אין מעבר של זרם חשמלי ושנתו של המטופל אינה מופרעת, כשהספוג נרטב, נסגר מעגל חשמלי הגורם להתעוררות מיידית" (1). במשרד הפטנטים האמריקאי נרשמו מספר מכשירים נוספים שנועדו לטפל בהרטבה, רובם מסורבלים ולא יעילים.

הזמזם הראשון (טיפול בפעמונית) פותח על ידי פרופ' Mowrer מאוניברסיטת הארוורד. בהרטבה נסגר מעגל חשמלי שהופעל באמצעות סוללה והילד היה אמור להתעורר לקול הזמזום. לראשונה, דובר במעגל יבש ובזרם חלש שלא פגע במטופל. הטיפול בפעמונית או בזמזם השתכלל במשך השנים והוא מקובל גם כיום כטיפול יעיל בהרטבת לילה. מדובר למעשה בטיפול התנהגותי עם 60% הצלחה לטווח הקצר ואחוזי הצלחה נמוכים יותר לטווח הארוך. המנגנון הפיזיולוגי שבו הפעמונית גורמת להפסקת הרטבה, אינו ברור לחלוטין למרות התקופה הארוכה שחלפה מאז שהמציאו אותה (4).

המאה ה-20

בשליש הראשון של המאה העשרים כתב Burns שבעיות נוירוטיות (Neurotic) בילדים מרטיבים הן סיבוך של הרטבה ולא הגורם ויש לטפל בגורם כדי למנוע את תופעות הלוואי של הרטבות הלילה.

כידוע, השכיחות של הרטבת לילה במדינות שונות בעולם די דומה, באסיה ובאפריקה יש מיליוני ילדים הסובלים מבעיה זו. ב-1938 תיאר Herskovits טיפול מקובל בדהומי (במערב אפריקה): "אם הילד עדיין מרטיב במיטתו בגיל 4 או 5 שנים, תחילה מכים את הילד ואם זה אינו מועיל, ראשו נמרח בבוץ והוא מובל לרחוב, שם לועגים לו שאר הילדים”. בדרום אפריקה נהגו לקשור לילד צפרדע גדולה לאזור החלציים. בניגריה קשרו קרפדה קטנה לאיבר המין של הילד ובלילה בזמן ההרטבה החלה הקרפדה לקרקר. שבטי הבנטו נהגו לשרוט את פניהם של הילדים כדי להוציא את הדם הרע מגופם. האינדיאנים בצפון אמריקה נהגו להפשיט את הילד המרטיב כביום היוולדו ומתחת לרגליו הונח קן שרוף של סנונית או נשר מכיוון שבעלי כנף אינם מרטיבים את קיניהם (1).

הטיפולים התרופתיים המוכרים לנו כיום להרטבת לילה, נכנסו לשימוש באמצע המאה ה-20. הטיפול התרופתי הראשון ה-Tofranil‏ (Imipramine) מקבוצת נוגדי הדיכאון התלת-טבעתיים הוא תרופה נוגדת דיכאון שרק בדרך מקרה נמצא שהיא גם יעילה נגד הרטבת לילה (5). בשנים האחרונות השימוש בתרופה זו הולך ופוחת בשל אחוזי הצלחה טיפוליים נמוכים יחסית ובשל תופעות הלוואי (6). תרופת הבחירה כיום להרטבת לילה היא Desmopressin, ,תקביל מלאכותי של הורמון נוגד השתנה. תחילת השימוש בתרופה זו בשנות ה-60 של המאה הקודמת (7). יעילותה הטיפולית היא 80%-40%, לפי פרסומים שונים (8).

יותר מ-3,500 שנים מחפשים טיפול יעיל להרטבת לילה ואומנם חל שיפור ניכר בהבנת המנגנונים שגורמים להרטבת לילה. היום אנו יודעים שאין להעניש את המטופל ואנו יודעים ממה רצוי להימנע לפני השינה. חלק מההנחיות וההמלצות שניתנו בראשית המאה ה-18 תקפות עד היום וחלק לא קטן הוכחו כלא יעילות.

הגורמים להרטבת לילה

החל מהמאה ה-19 מנסים החוקרים לחפש את הגורמים להרטבת לילה. חלק מהגישות הטיפוליות והמחשבות שהיו מקובלת לפני מאות שנים מקובלות גם בימינו. היום מקובל כי שלושת הגורמים העיקריים להרטבת לילה הם:

  • הפרעה בתפקוד שלפוחית שתן
  • קושי ביקיצה
  • ייצור שתן מוגבר.

אין ספק שקיימים גם גורמים נוספים.

תפקיד שלפוחית השתן בהרטבת לילה

לנושא זה התייחס Trousseau. ב-1870 הוא הציע כגורם להרטבת לילה את רפיון סוגר השלפוחית. לעומתו טען Ruddock ב-1878 כי קיימת בעיה בשריר השלפוחית עקב גדילת יתר של שרירי השלפוחית. הנחות אלו אושרו בחלקן בתחילת שנות ה-60 של המאה ה-20 בשיטות מדידה ודימות מדויקות יותר ע"י Mulliner‏ (3) ב-1960 ועל ידי Starfiled‏ (9) ב-1967. חוקרים אלו הראו שלחלק לא קטן מהילדים הסובלים מהרטבת לילה יש בעיות בתפקוד השלפוחית.

במאה ה-19 היה מקובל שהרטבת לילה נגרמת מ"גירוי יתר של שלפוחית השתן". לדעת Ruddock, ריכוז גבוה של "חומצת שתן" יגרום לגירוי הרירית ולהתכווצויות בלתי רצוניות של שרירי השלפוחית. Civiale טען שחוסר שליטה בשלפוחית נובע "ממילוי יתר" של שלפוחית השתן והשתן למעשה גולש החוצה. אחרים סברו שמילוי יתר של שלפוחית השתן יגרום להתכווצות שרירי השלפוחית, מה שאנו מכנים היום שלפוחית לא יציבה (Detrusor instability). הנחה מקובלת באותה תקופה הייתה שקיים חוסר או עודף עצבוב של השלפוחית, שהוא פגיעה אנטומית תפקודית שגורמת להרטבת לילה.

לקראת סוף המאה ה-19 נחקר הקשר שבין הרטבת לילה למחלת הכפיון. ב-1870 סבר Trousseau ששתי התסמונות הן מולדות ומשפחתיות וכל אחת מהתופעות יכולה להופיע בנפרד באותה משפחה (11). למעשה, מדובר בשתי מחלות בעלות מאפיינים משותפים. Allbut שם לב שרוב מקרי הפרכוסים וההרטבה מתרחשים בשעות הראשונות של הלילה ושבשתי המחלות יש בריחת שתן. נוסף על כך, שמו לב ששתי המחלות מגיבות לטיפול ב-Belladonna.

רבים חשבו על השינה העמוקה כגורם להרטבת לילה והנחה זו שרירה וקיימת אף היום. חלומות על הרטבה ואוננות נחשבו כגורם מוביל להרטבה. ב-1950 תיארו Olsen וחב' את הקשר בין הרטבה לשינה עמוקה (1). לעומתם מצאו Miller ‏(12) ואחרים שהרטבה חלה דווקא בשלבי השינה הקלה של הילד. ב-1980 הוכיח Mikkelsen‏ (13), שההרטבה מתרחשת כאשר השלפוחית מגיעה לקיבולתה המרבית ובכל שלבי השינה. Wolfish וחב' (13) הוכיחו כי למעשה קיימת בעיית יקיצה ושהשלפוחית המלאה אינה גורמת להתעוררות.

הפרעות נפשיות כגורם להרטבת לילה

נושא זה נבדק ונחקר כבר ב-1855 על ידי Slade‏ (3). הוא הניח כי קיים קשר בין עולם המין של הילד להרטבת לילה. Morris סבר שזוהי תוצאה של הזנחה מצד האם או המטפלת ונושא זה זוכה להתייחסות נוספת בעבודותיו של Kanner מאה שנה מאוחר יותר. אותו חוקר סבר שהרטבה היא מין סוג של אוננות אצל בנים ובגיל ההתבגרות הופכת לאוננות ממשית. ב-1939 הצביע Gerard על קשר בין ההפרעה להולדת אח במשפחה (3). ב-1946 ראה Sweet בילד המרטיב בעל רצון חזק לחזור לתקופת הינקות וחוסר בשלות מסוג של נסיגה (Regression)‏. Freud התייחס להרטבה כהפרעת אישיות, עם נטייה לעבריינות.

ב-1930 מצא Anderson שכיחות גבוהה של רגישות יתר, תוקפנות, קנאה וחוסר שיווי משקל נפשי. כיום רווחת ההנחה שילדים הסובלים מהרטבת לילה ראשונית, הם בריאים בנפשם. ב-1994 שלל Fergusson קשר בין גורמים נפשיים-חברתיים להרטבת לילה. גורמים, כגון: מצב כלכלי, גירושי הורים, מעבר דירה ולידת אח חדש, אינם משפיעים על שכיחות ההרטבה (15).

סיפור משפחתי

היום אנו מודעים להעברה הגנטית של הרטבת לילה. בהרטבת לילה קיים סיפור משפחתי חזק (טבלה 1). ידוע היום שללא סיפור משפחתי של הרטבת לילה, השכיחות של הרטבה מגיעה לכ-15%. אם אחד מההורים סבל מהרטבת לילה, הסיכוי לילד מרטיב הוא 45%. כששני הורים הרטיבו, הסיכוי שילד ירטיב הוא 75%.


הרטבת לילה.jpg


המחשבה שאולי מדובר בבעיה משפחתית תורשתית מוזכרת כבר ב-1830 ע"י Otto ומאוחר יותר על ידי Janet ב-1890 (3). הנושא נשכח, ורק בשנות ה-60 של המאה הקודמת הוכיחו Backwin ‏(16) ו-Barbour ‏(17) את הגורם המשפחתי ביתר תוקף. בשנת 1935 בדק Frary את ההנחה שמדובר בהפרעה גנטית נסגנית (Recessive), שעוברת ע"י גן אחד. ב-1957 טען Hallgren שכנראה מדובר בגן שלטני, שמושפע מתנאי הסביבה, או שההפרעה היא מועברת ע"י גנים רבים (18). בשנת 1995 היה זה Eiberg, שמצא לראשונה את הגן האחראי להרטבה על פני כרומוזום 13q והוא נקרא ENUR1 ‏(19). שבע שנים מאוחר יותר מצא אותו חוקר גן נוסף בכרומוזום 22q ה-ENUR3‏ (20).

בחיפוש אחר הגן להרטבות נמצאו במחקרים מולקולריים של הצמדה גנטית (Molecular genetics linkage studies)‏, סמנים מיקרוסטליטים (Microsatellite) בתגובת שרשרת פולימראז על ידי Eiberg H בקופנהגן הגנים הבאים:

  • כרומוזום 13q: ‏D13S291, D13S263
  • כרומוזום 12q: ‏D12S80, D12S43
  • כרומוזום 8q:‏ D8S260

נפח שתן מוגבר בלילה

גורם נוסף שנתגלה סביב שנות ה-80 של המאה הקודמת היה קשור להפרשת הורמון נוגד ההשתנה. נמצא שקיימת מחזוריות יומית של הפרשת ההורמון ורמתו עולה בלילה בזמן השינה. בילדים מרטיבים תהליך זה אינו מתרחש או מתאחר, קרוב לוודאי, בשל איחור התפתחותי של מרכז מסוים במוח. נמצא כי למרטיבים נפח שתן גדול בלילה וריכוז אוסמוטי (Osmotic) נמוך במהלך הלילה (21).

תגלית זו מסבירה את יעילותו של Desmopressin בטיפול בהרטבות לילה. לעומתם, יש חוקרים אחרים ששללו טענה זו. נתגלה שילדים עם הפרשה לילית תקינה של ההורמון עשויים להרטיב ובאותה מידה ילדים עם נפח שתן גדול אינם מרטיבים בלילה (23,22).

לכן, המסקנה היא שאין מדובר בגורם יחיד להרטבת לילה אלא בשילוב של מספר גורמים.

ביבליוגרפיה

  1. Salmon MA. An historical account of nocturnal enuresis and its treatment. Proc R So Med 1975;68(7):443-445
  2. Glicklich LB. An historical account of enuresis. Pediatrics 1950:8(6);859-876
  3. Kaushansky A, Alian M, Elian E. Three thousands years of enuresis. Harefuah 1972;83(6):245-246
  4. Forsyhte WI, Butler R. 50 years enuretic alarms; a review of the literature. Arch Dis Child 1991;64:879-885
  5. MacLean REG. Imipramine hydrochloride (tofranil) and enuresis. Am J Psychiatry 1960;117:551
  6. Martin IG. Imipramine pmoate in the treatment of chilood enuresis.Am J Dis Child 1971;122:42-47
  7. Huguenin RL, Stuermer E, Boissonnas RA, et al. Deamino-argeinine-vasopressin, an analogue of arginine vasopressin with high antidiuretic activity. Experientia 1965;21:68-69
  8. Moffatt ME, Harlos S, Kirshen AJ, et al. Desmopressin acetate and nocturnal enuresis: how much do we know? Pediatrics 1993;92:420-425
  9. Starfiled B. Functional bladder capacity in enuretic and nonenuretic children. J Pediater 1967;70:771-781
  10. Hallgren B, Larrson H, Rudhe U. Nocturnal enuresis in twins.Urethro – cystographic examination. Acta Paediatr 1961;50:117-126
  11. Trousseau A. Lectures on Clinical Medicine. London: New Sydenham society1870;3:475
  12. Miller P, Champelli J, Dinello F. Imipramine in the treatment of enurectic schollchildren. A double-blind study Am J Dis Child 1968;115(1):17-20
  13. Mikkelsen EJ, Rapoport JL. Enuresis: Psychopathology sleep stage and drug response. Urol Clin North Am 1980;7:361-367
  14. Wolfish NM, Pivik RT, Busby KA. Elevated sleep arousal thresholds in enuretic boys: clinical implications. Acta Paediatr 1997;86:381-384
  15. Fergusson DM, Horwood LJ. Nocturnal enuresis and behavioral problems in adolescence: a 15- year longitudinal study. Pediatrics 1994;94:662-628
  16. Bakwin H. Enuresis in children. J Pediatr 1961;58:806-809
  17. Barbour RF, Borland EM, Boyd HM, et al. Enuresis as disorder of development. Br Med J 1963;28:2(5360):787-790
  18. Hallgren B. Enuresis a clinical and genetic study. Acta Psychiater Neurol Scand 1957;32(supll 114):27-40
  19. Eiberg H, Berendt I, Mohr J. Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis (ENUR1) to chromosome 13q. Nature Genetics 1995;10:354-356
  20. Eiberg H. Total genome scan analysis in a single extended family for primary nocturnal enuresis evidence for anew locus (ENUR3) for primary nocturnal enuresis on chromosome 22q. Eur Urology 1998;33(supll 3):34-36
  21. Norgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Diurnal anti-diuretic hormone levels in enuretics. J Urol 1985;134:1029-1031
  22. Hunsballe JM, Hansen TK, Rittig S, et al. Polyuric and noon – polyuric bedwetting – pathogenetic differences in nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 1995;173:77-79
  23. .Asplund R. The nocturnal polyuria syndrome (NPS). Gen Pharmacol 1995;26(6):1023-1029

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילן זליג, המרכז לטיפול בהרטבות לילה בילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; פרופ' אבישלום פומרנץ, המרכז לטיפול בהרטבות לילה בילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, והיחידה למחלות כליה ויתר לחץ דם בילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון 74, מדיקל מדיה