מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אי ספיקת לב - צעדים משלימים בטיפול - Congestive heart failure - additive measures in treatment

מתוך ויקירפואה

אי ספיקת לב - צעדים משלימים בטיפול
Congestive heart failure - additive measures in treatment
Heartfailure.jpg
ICD-10 Chapter I 50.
ICD-9 428.0
MeSH D006333
יוצר הערך ד"ר מיקי בורשטיין
Independent.gif
 

הטיפול בחולה עם אי ספיקת לב מתקדמת מהווה אתגר לא פשוט, הן לרופא המשפחה והן לקרדיולוג. חולים רבים ממשיכים לסבול מקוצר נשימה, גודש ריאתי ובצקת למרות "טיפול תרופתי מקסימלי". במיוחד בחולים אלה, טיפול תרופתי מקסימלי אינו חזות הכל: חשיבותם של הצעדים המשלימים אינה נופלת מחשיבותו של הטיפול התרופתי, והם מהווים נדבך קריטי לשיפור מצבם ואיכות חייהם של החולים(1-5). נושאים אלה חשוב שיעמדו על סדר היום, ויהוו חלק אינטגרלי מהמעקב השוטף בכל ביקור של חולה עם אי ספיקת לב אצל רופאים ואחיות.

הטיפול בחולה עם אי ספיקת לב הוא מורכב וכוללני. התייחסות לשורה ארוכה של נושאים נוספים על טיפול תרופתי מקסימלי חשובה ומשמעותית ביותר לאיזון החולים ולמניעת החמרה במצבם.

שיקולים אבחנתיים

איתור מצבים הפיכים וטיפול התערבותי

נדרשת עירנות רבה של הרופא המטפל לאיתור של סיבות נוספות לאי ספיקת הלב, ובעיקר של מצבים קליניים הפיכים. אנמנזה טובה, לצד ממצאים קליניים וממצאים מבדיקת אקוקרדיוגרפיה (Echocardiography) יכולים לאתר מחלה מסתמית משמעותית, איסכמיה של שריר הלב, Myocardial stunning או הפרעות זמניות בתנועתיות (היברנציה). זילוח דם מחדש (Reperfusion), החלפה או תיקון של מסתם הנעשים במועד, יכולים להביא לשיפור קליני משמעותי.

גם דלקת מיצרה של כפורת הלב (Constrictive pericarditis) יכולה להיות סיבה הפיכה לאי ספיקת לב ולבצקת היקפית בנוכחות תפקוד סיסטולי שמור. האבחנה אינה שכיחה, ונדרשת רמה גבוהה של חשד קליני לצד ממצאים תומכים בצילום חזה ובאקוקרדיוגרפיה. את החולים המתאימים יש להפנות לצנתור ימני ומדידות לחצים.

הערכה קלינית אל מול ממצאי האקוקרדיוגרפיה

אסור לתת לממצאי בדיקות האקוקרדיוגרפיה להוליך אותנו שולל: מקטע הפליטה ותפקוד החדר השמאלי אינם חזות הכל. גם כאשר מקטע הפליטה תקין, וגם כאשר אין פתולוגיה מסתמית משמעותית, עדיין יכולה להתקיים אי ספיקת לב משמעותית על רקע ירידה בהיענות הדיאסטולית.

האיזון והטיפול בחולה עם אי ספיקת הלב נעשים בעיקר על-פי הערכה קלינית:

  • קוצר נשימה במשך היום ובשעות הלילה
  • אורתופנאה (Orthopnea)
  • חומרת הבצקת והדרגה התפקודית
  • ערכי לחץ הדם והדופק
  • המשקל של החולה
  • גודש וורידי המרכזי
  • תפקוד שריר הלב והמסתמים
  • חומרת הגודש הריאתי
  • הגדלת כבד וטחול
  • הבצקת ההיקפית

התייחסות למחלות רקע נוספות

בחולי אי ספיקת לב, אנו נוטים "להאשים" את החדר השמאלי בכל מצב של בצקת או צבירת נוזלים, אבל גם בחולים אלה יש לחפש ולשלול סיבות נוספות לבצקת, בין השאר:

בירור בסיסי יכול לכוון לאבחנה נכונה ולטיפול מתאים(4-5).

גנחת סימפונות (אסתמה) ומחלת ריאה חסימתית כרונית (COPD - Chronic obstructive pulmonary disease)

גנחת סימפונות (אסתמה) או מחלת ריאה חסימתית כרונית (COPD - Chronic obstructive pulmonary disease) מהוות סיבה נוספת לקוצר נשימה ולבצקת היקפית. מעקב אחר תפקודי ריאות וטיפול תרופתי מתאים יכולים לשפר פלאים את איכות חיי החולה. בדיקת פפטיד מוחי נתריורטי (BNP - Brain natriuretic peptide) או בדיקת ProBNP יכולות במקרים רבים לסייע באבחנה המבדלת.

תסמונת דום נשימה בשינה

תסמונת דום נשימה בשינה שכיחה בקרב חולים עם אי ספיקת הלב, כאשר הרקע הוא דום נשימה חסימתי או מרכזי. יש לתת את הדעת לתסמינים אלה, שכרוכים בעלייה בתחלואה ובתמותה, ולתת לחולים התייחסות טיפולית ספציפית לרבות שימוש במכשיר CPAP ‏(Continuous positive airway pressure) במקרה הצורך(5).

אנמיה

אנמיה היא ממצא שכיח בחולי אי ספיקת לב, וסיבותיה רבות ומורכבות. אנמיה מחמירה תופעות של אי ספיקת לב, ופוגעת משמעותית באיכות החיים של החולים. חשוב לעקוב אחר ספירת הדם של החולים באופן שגרתי, לטפל בגורמים הפיכים (חסר ברזל, חומצה פולית, או ויטמין B12), ולהוסיף טיפול ב-Eprex ‏(Recombinant human erythropoietin) בחולים המתאימים(5).

ירידה בתפקוד הכלייתי

ירידה בתפקוד הכלייתי שכיחה אף היא בחולי אי ספיקת הלב, גם סיבותיה רבות ומורכבות, ואף היא כרוכה בעלייה משמעותית בתחלואה ובתמותה של חולים אלה.

חשוב לעקוב באופן הדוק אחר התפקוד הכלייתי, למנוע הידרדרות בתפקוד על רקע גורמים הפיכים, כמו:

בנוסף, יש לעקוב אחר רמות האשלגן בעיקר על רקע טיפול במעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין, בחסמי הקולטן לאנגיוטנסין או ב[[נוגדי אלדוסטרון]. יש לאזן ערכי לחץ-דם וסוכר, למנוע חלבון בשתן (פרוטאינוריה), ולטפל באנמיה נלווית(5).

דיאטה ואורח חיים

הגבלת מלח, הגבלת שתייה ומעקב משקל הם שלושת הצעדים המשלימים העיקריים.

הגבלת מלח

בחולים אלה צריכת מלח עודף היא רעה חולה, הגורמת לאגירת נוזלים ולעלייה בערכי לחץ-הדם. על החולים להסתגל לצריכת נתרן שלא תעלה על 2,400 מ"ג ליממה (ואפילו 1,500 מ"ג בחולים הקשים). חשוב לחנך את החולים לקרוא ולהתייחס לתכולת המלח של המצרכים השונים, להיוועץ בדיאטנית, ולשלב בנושא זה את המשפחה כולה.

הגבלת שתייה

הגבלת שתייה היא הנושא המשלים להגבלת מלח, והשני בחשיבותו. חולים תסמיניים, עם בצקת היקפית וגודש ריאתי, ובמיוחד בנוכחות תת-נתרן בדם (היפונתרמיה), נמצאים בדרך כלל בעודף נוזלים. חשוב ומומלץ להגביל את החולים בשתייה עד 1.5-2 ליטר ליממה(5).

מעקב משקל

בחולים עם השמנת יתר, כלומר: בעלי מדד מסת גוף‏ (BMI - Body mass index) של מעל 30, יש מקום לתוכנית להורדה במשקל.

ההורדה במשקל העודף מונעת החמרה באי ספיקת הלב, ומפחיתה תסמינים. מאידך, ירידה לא מוסברת במשקל (מעל 6% בתוך 6 חודשים) יכולה להוות סמן לכחשון לבבי (Cardiac cachexia), שהוא סמן פרוגנוסטי רע, ומחייבת התייחסות טיפולית ותזונתית מיוחדת(5).

מעבר לכל אלה, יש חשיבות רבה למעקב משקל יומי כחלק משגרת יומו של כל חולה עם אי ספיקת הלב. המשקל הנו מדד רגיש לצבירת נוזלים, ועלייה של מעל 2 ק"ג בתוך 3 ימים יכולה להצביע על צורך בהגברת הטיפול המשתן עוד בטרם הידרדרות.

שמירה על אורח חיים בריא

מעבר להגבלת המלח והנוזלים, חשוב לשמור על אורח חיים בריא לרבות הקפדה על תזונה נכונה, הקפדה על משקל גוף תקין, פעילות גופנית סדירה התואמת את מצבו הקליני של החולה, הפסקת עישון, ואיזון ערכי לחץ הדם והסוכר(5).

הקפדה על היענות לטיפול התרופתי

אי אפשר להפריז בחשיבות העיסוק האובססיבי בנושא זה, ובמיוחד בחולי אי ספיקת לב. חולים אלה מקבלים מספר רב של תרופות, שבמקרים רבים גם מחולקות באופן בלתי אפשרי על פני שעות היממה. החולים מתקשים לקחת את כל התרופות שנרשמות להם, וההיענות לטיפול התרופתי היא פחותה מ-50%.

"שם המשחק" בחולים אלו הוא מעקב רפואי קפדני הדוק וצמוד, וחינוך החולים להקפדה יתרה על אורח חיים נכון ועל הטיפול התרופתי. עבודה בצוות מקצועי רב-תחומי, ובעיקר שילוב האחיות בטיפול בחולה, הוכח כחשוב ומסייע. קיים קשר מוכח בין התמיכה המקצועית והחברתית בחולה לבין ההיענות של החולה לטיפול(5), ולכן חשוב לשלב גם את משפחתו של החולה, או גורמים תומכים אחרים בסביבתו, כחלק מהתוכנית הטיפולית הכוללת.

  • חשוב לבדוק בכל ביקור את קופסאות התרופות שהחולה מקבל, ולהעריך את ההיענות שלו לטיפול.
  • חשוב להסביר לחולה בכל ביקור מחדש על חשיבות ההקפדה על הטיפול התרופתי.
  • חשוב לתת לחולה תבנית הגיונית לנטילת התרופות ולחלוקתן על פני היממה, בדרך שמתאימה גם לאורח חייו.
  • חשוב להיעזר במידת האפשר בתכשירים משולבים, ובתכשירים ארוכי טווח, אשר יכולים להקל על ההיענות.
  • חשוב להיעזר בבני המשפחה, ואפשר להיעזר גם בטכנולוגיה ממוחשבת, לתזכור נטילת התרופות במועד.

טיפולים התערבותיים

אין סיבה להירתע מטיפולים התערבותיים, בחולים המתאימים:

קוצב לב דו-חדרי (CRT - Cardiac resynchronization therapy)

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבאי ספיקת לב - השתלת דפיברילטור וקוצב לב דו-חדרי - Congestive heart failure - implementation of intracardiac defibrillator and cardiac-resynchronization therapy


בחולים עם אי ספיקת לב בדרגה III-IV, קוצב לב דו-חדרי (CRT - Cardiac resynchronization therapy משפר איכות חיים ותוחלת חיים, משפר דרגה תפקודית ומפחית אשפוזים.

ההתוויה המקובלת והמוסכמת היא עבור(2,3):

  • חולים מתניידים (אמבולטוריים)
  • בעלי מקטע פליטה (EF - Ejection fraction) של מתחת ל-35%
  • אי ספיקת לב בדרגה III-IV
  • QRS רחב, מעל 120 מילישניות

בתנאים מסוימים, יש הממליצים לשקול קוצב דו-חדרי גם בחולים עם אי ספיקת לב קלה יותר.

אין לשכוח השתלה של דפיברילטור או CRTD ‏(Cardiac resynchronization therapy defibrillator) בחולים המתאימים.

LVAD - Left ventricular assist device

בתחילת דרכו, הטיפול ב-LVAD ‏(left ventricular assist device) הוכנס לצורך גישור בחולים קריטיים עד להשתלת לב. בשנים האחרונות הפך ה-LVAD לטיפול העומד בפני עצמו בחולים עם אי ספיקת לב קשה ועמידה לכל טיפול אחר(3).

מועמדים לטיפול הם חולים באי ספיקת לב דרגה IV, חולים הזקוקים לתמיכה יונוטרופית (Inotropic support) מתמשכת או לסיוע נשימתי.

חולים שאינם מועמדים לטיפול הם חולים הסובלים מאי ספיקת כליות, מחלת ריאה או מחלת כבד מתקדמת, או זיהום.

בשנים האחרונות מתוארים חולים, אשר לאחר תקופת טיפול ב-LVAD חל אצלם שיפור ניכר בתפקוד הלב, וניתן היה להוציא את ה-LVAD מגופם תוך שהלב חזר לתפקוד שמור.

הסרת תרופות מזיקות

חשוב מאוד למנוע מחולים באי ספיקת הלב תרופות אשר עלולות להחמיר את מצבם(3).

בראש הרשימה – Rosiglitazone (וגם Pioglitazone) אשר גורמות לצבירת נוזלים, וקיימת הוריית נגד ברורה לשימוש בהם בחולי אי ספיקת לב.

חסמי תעלות סידן (Calcium channel blockers), ובעיקר תרופות שאינן Vasoselective, מחמירים אי ספיקת לב ובצקת היקפית, ומעלים את הסיכון לאירועים לבביים.

תרופות נגד הפרעות קצב (אנטי-אריתמיות) ברובן גורמות לירידה בתפקוד חדר שמאל, להחמרה באי ספיקת הלב ולתופעות המעודדות הפרעות קצב. אם נדרש טיפול תרופתי – בדרך כלל Amiodarone היא תרופת הבחירה.

NSAIDs גורמות לאגירת נתרן, מפחיתות את יעילות הטיפול במעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין ובמשתנים, ומעלות את שיעור תופעות הלוואי שלהן.

שגרת חיסונים

חשובה מאוד ההקפדה על תוכנית חיסון סדורה, ובעיקר כנגד שפעת וזיהום פנוימוקוקאלי, אשר בחולים אלה מפחיתה תחלואה ותמותה.

מניעה וטיפול בדיכאון

בקרב חולי אי ספיקת הלב למעלה מ-20% סובלים מתופעות של דיכאון קליני. תופעות אלה כרוכות בעלייה בתחלואה ובתמותה, ומחייבים התייחסות אבחנתית וטיפולית.

ביבליוגרפיה

  1. Walton-Shirley M: Cardiologists and generalists: Our top 10 mistakes in heart-failure management. TheHeart.Org Feb 19th 2012 http://blogs.theheart.org/melissa-walton-shirley-blog/2012/2/19/cardiologists-and-generalists-our-top-10-mistakes-in-heart-failure-management?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+BlogsTheheartorg+%28Blogs+%40+theheart.orgENGLiSH%29
  2. האיגוד הקרדיולוגי בישראל: מסמך עמדה: עדכון התוויות להשתלת CRT, יוני 2011. http://www.israel-heart.org.il/images/position/CRT0711.pdf
  3. Dickstein K et al: 2010 Focused Update of ESC Guidelines on Device Therapy in Heart Failure. Eur Hear Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq337
  4. Jessup M et al: 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192064
  5. Dickstein K et al: ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008. European Hear Journal doi:10.1093/eurhearti/ehn309 European Journal of Heart Failure doi:10.1016/j.ejheart.2008.08.005


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיקי בורשטיין (יוצר\י הערך)


פורסם ב"עצמאי-טון", ארגון הרופאים העצמאיים של מכבי שירותי בריאות