מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אמוניה - Ammonia

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
אמוניה
Ammonia
מעבדה כימיה בדם וכימיה בשתן
תחום מדידת רמת תוצר פירוק של חלבונים, העובר חילוף חומרים בכבד ליצירת שתנן (urea)
Covers bdikot.jpg
יחידות מדידה מיקרוגרם לדציליטר
 
טווח ערכים תקין בדם: ביילודים ועד גיל 10 ימים - 170-340 מיקרוגרם לדציליטר; בתינוקות עד גיל שנתיים - 68-136 מיקרוגרם לדציליטר; מעל שנתיים ובמבוגרים - 19-60 מיקרוגרם לדציליטר. מקובל שבנשים רמת אמוניה נמוכה מזו שבגברים ב-10%
בשתן (איסוף 24 שעות): בתינוקות בחודש הראשון לחיים - רמת אמוניה היא 635-3,120 מיליגרם ל-24 שעות; במבוגרים - רמת אמוניה בשתן היא 153-1,610 מיליגרם ל-24 שעות
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

אבחון מצבי כשל של הכבד כגורם לאנצפלופתיה הפאטית, הערכת אפשרות של תסמונת Reye בילדים בה עליית תלולה ברמת אמוניה מקדימה את העלייה ברמת אנזימי הכבד. מדידת אמוניה חיונית לברור ממדי שחמת הכבד. מדידת אמוניה מומלצת להערכת תפקוד הכבד במיוחד במצבי בלבול וישנוניות, ורעד בלתי מוסבר בידיים. בירור תינוקות במצבי תרדמת, וכן שימושית מדידת אמוניה במטופלים עם פיגור שכלי לגלות אפשרות של פגיעה במעגל האוריאה.

מדידת רמת אמוניה חיונית לאבחון מספר מפגעים מולדים של משגים מטבוליים.

בסיס פיזיולוגי

אמוניה (NH3) היא ספק חנקן מרכזי בחילוף החומרים בגוף, הנחוץ לסינתזה של חומצות אמיניות. מעבר לאמוניה שמקורה בפרוק חלבונים מהמזון על ידי חיידקי מעי, אמוניה מסונטזת בגוף במטבוליזם של חומצות אמיניות כמו חומצה גלוטמית, או בריאקציה בה אדנוזין מתפרק על ידי האנזים Adenosine deaminase והופך ל-Inosine ולאמוניה. בכבד אמוניה הופכת לשתנן בסדרת ריאקציות במסגרת מעגל האוריאה.

אמוניה חיונית למאזן התקין של חומצה/בסיס בגוף. כתוצאה מריאקציה בה האנזים גלוטמינאזה מפרק גלוטמין ליצירת חומצה גלוטמית ואמוניום (+NH4) מופרש אמוניום בשתן מה שמפחית את מאזן החומצה בדם. אמוניה בעצמה יכולה לעבור דיפוזיה דרך אבוביות הכליה, להתחבר עם יון מימן ליצירת אמוניום מה שמגביר הפרשת חומצה בשתן.

האמוניה (או יון האמוניום) נוצרת בכליות במהלך המטבוליזם של גלוטמין. המגיע לכליות מהכבד כאשר הנתרן מגיע אליהן מהדם. מטבוליזם של גלוטמין מתרחש בעיקר באבוביות הקרובות, המפרישות יוני אמוניה כאשר מכל מולקולה של גלוטמין נוצרות שתי מולקולות של אמוניה ואניון דו ערכי אחד. מולקולות האמוניה מופרשות באמצעות הטרנספורטר נתרן/מימן (במקום המימן), כאשר בזרוע העבה של לולאת הֶנְלֶה, האמוניה נספגת מחדש לתוך האינטרסטיציום, ושם חוזרת לאבובית בלולאה, או חוזרת לצינור המאסף ומשמשת לנטרול המימן. במצבי חמצת, נוצר גירוי לאנזימים אשר מפרקים גלוטמין כדי לייצר אמוניום. יכולת הכליה להפריש אמוניה בשתן יכולה לגדול פי 4 במצבי חמצת.

במצבים של אי-תפקוד כבד כמו אלה שמוצאים בשחמת הכבד, יש נטייה למצבים של היפראמונֶמיה. מצב זה קשור ללייפת (פיברוזיס) בכבד, המשבשת את מעבר הדם הוורידי בכבד, ומעלה את לחץ הדם הוורידי ולעלייה ברמת האמוניה. בדומה, חסר של האנזים Ornithine transcarbamylase, האחראי במעגל האוריאה ליצירת ציטרולין, גורם אף הוא לעודף אמוניה בדם. מצב לא שכיח הידוע כתסמונת-HHH, ‏(Hyperornithinemia-Hyperammonemia-Homocitrulinuria), שהיא מפגע אוטוזומאלי רצסיבי של מעגל האוריאה, הפוגע בפעילות האנזים Ornithine translocase, מה שמביא להצטברות אמוניה בדם.

מצב נוסף הכרוך בהיפראמונמיה קשור בחסר של האנזים Carbamoyl phosphate synthase) CPS I), האנזים המקטלז את הריאקציה בה ATP וביקרבונאט מגיבים ליצירת קרבוניל פוספאט ו-ADP. בהמשך מגיב קרבוניל פוספאט עם אמוניה ליצירת Carbamate. פגם או חסר של האנזים CPS I גורם להצטברות ניכרת של אמוניה בדם. חסר באנזים CPS I מתברר כבר בימים הראשונים לחיים, כאשר תינוק עם פגם זה מראה חוסר אנרגיה (lethargic), חוסר תיאבון, בעיות בנשימה והיפותרמיה. לעתים מופיעים פרכוסים, שקיעה בתרדמת, ובמקרים אחרים עיכוב בהתפתחות או פיגור שכלי.

מצבים של היפראמונמיה תורמים לתרחישי בלבול או רדימוּת, עד כדי תרדמת באנצפאלופתיה הפאטית, שכן מערכת העצבים רגישה במיוחד לעודף אמוניה, כאשר הפרעות נוירולוגיות יכולות להתרחש ברמות אמוניה שמעל 250 מיקרוגרם לדציליטר במבוגרים. אמוניה יכולה להגיע בקלות למוח דרך מחסום דם-מוח, ושם היא מוסבת לגלוטמאט בעזרת האנזים Glutamate dehydrogenase, מה שמביא במוח להתדלדלות ב-α-ketoglutaric acid. במצב זה חלה ירידה ברמת Oxaloacetate ושיבוש במעגל חומצת הלימון (TCA). כתוצאה מכך ייוצר חסר בתהליכים אירוביים של זירחוּן חמצוני, ונזק משמעותי בהפחתת אנרגיה לתאי עצב. בנוסף, רמות מוגברות של אמוניה המגיע למוח עלולות לשבש את הסינתזה של הנוירוטרנסמיטור החשוב GABA.

עוד תופעה מוחית לא רצויה הקשורה בעקיפין לעלייה ברמת אמוניה בדם, היא יצירה מוגברת של גלוטאמין במוח. הנפח של תאי גליה כגון אסטרוציטים מבוקר על ידי מטבוליזם תוך-תאי של גלוטאמין. כאשר רמות גלוטאמין עולות במוח, גדל נפח המוזל באסטרוציטים מה שיוצר בצקת מוחית, שנצפית בתינוקות עם היפראמונמיה בגין פגמים במעגל האוריאה.

פענוח תוצאות הבדיקה

אמוניה מוגברת בכשל כבדי דוהר, שחמת הכבד, כשל של הכליות, במצבים אחדים של אי-ספיקת לב גדושה, דימום במערכת העיכול, בחסימה של דרכי השתן או זיהום דרכי שתן בחיידקים המפרקים אוריאה, באנצפלופתיה הפאטית, בתסמונת Reye, או באלה המקבלים הזנה תוך-ורידית עשירה (היפראלימטציה). ובטיפולים תרופתיים כגון אמוניום כלוריד, בתכשירים מְשַתנים דוגמת Chlorthalidone‏ ,Thiazide ‏,Furosemide, ו-Ethacrynic acid. טיפולים בפולימיקסין B, מתיצילין ואיזוניאזיד וכן ב- Acetazolamide מעלים אף הם רמת אמוניה בדם. רמת אמוניה גבוהה בטיפולים של הזנה פן-אנטראלית (TPN), יצירת Portocaval shunt ‏(Eck’s fistula), צריכת אלכוהול, או טיפולים במשככי כאבים נרקוטיים, בחומצה ולפרואית, בבארביטורטים וב-Asparginase.

רמת אמוניה בדם גבוהה במספר מפגעים מטבוליים מוּלדים של מעגל האוריאה ושל מסלולים משיקים: רמת אמוניה גבוהה בדם הנלקח בצום ב-Hyperammonemia type I וכן ב-Arginiemia וב-Ornithinemia. רמת אמוניה בדם מוגברת לאחר תזונה עשירה בחלבון ב-Hyperammonemia type II, ב-Citrullinemia, ב-Argininosuccinic aciduria, ב-Hyperlysinuria וב-Dibasic aminoaciduria type II. גם במספר Organic acidemias נמצא עודף אמוניה בדם.

בתסמונת Reye או באנצפאלופתיה הפאטית מסיבה אחרת, מומלץ לבצע מדידת גלוטאמין בנוזל השדרה. אמוניה נוטה להגיב עם חומצה אלפא קטו גלוטרית ליצירת גלוטמאט, המוסב בהמשך לגלוטאמין. לכן במצבים של היפראמונמיה מדידת גלוטאמין בנוזל השדרה הוא מדד רגיש במצבי אנצפאלופתיה. אמנם רמת אמוניה גבוהה היא אמנם גורם חשוב בפתוגנזה של אנצפאלופתיה הפאטית, אך אין תמיד מתאם בין רמת אמוניה בדם לבין דרגת החומרה של האנצפאלופתיה.

רמות גבוהות במיוחד של אמוניה בתינוקות עם היוולדם יכולות להיגרם במצבי מחלה המוליטית של הילוד, הנובעת מהרס של תאי דם אדומים של העובר על-ידי נוגדנים בדם האם שעוברים דרך השליה. זה קורה כאשר תאי הדם האדומים של העובר הם Rh חיוביים, ואלה של האם הם Rh שליליים.

רמת אמוניה מופחתת בטיפולים תרופתיים אנטיביוטיים כגון Kanamycin, ‏Cephalothin, נאומיצין וטטרציקלין. טיפולים בלקטולוז, ב-Levodopa, או ב-Diphenhydramine, כן טיפול במלחי אשלגן ונתרן, עישון או פעילות-יתר של החיידק לקטובצילוס אצידופילוס, וכן מעכבי MAO דוגמת Phenelzine,‏ Isocarboxazid ו-Tranylcypromine, כל אלה מפחיתים רמת אמוניה בדם.

הוראות לביצוע הבדיקה

רצוי להיות בצום של 8 שעות לפני הבדיקה, ואין לעשן באותו פרק זמן. יש להימנע מפעילות גופנית מאומצת לפני הבדיקה. הבדיקה מתבצעת בפלזמה, ולכן יש להשתמש לנטילת הדם במבחנת ספירת דם (פקק סגלגל) או מבחנת ליתיום הפארין (פקק ירוק). בנטילת הדם יש להימנע מסגירה חזקה של כף היד, יש להכניס את המבחנה מיד לקרח, ולשלוח למעבדה במהירות האפשרית.

רצוי שהבדיקה תתבצע תוך 20 דקות מנטילת הדם. דגימת דם שעמדה לא מופרדת, או שיש בה נטייה להמוליזה, עלולה לתת תוצאות מוגברות באופן כזוב. רמת האמוניה בתוך כדוריות הדם האדומות גבוהה פי-2.8 מזו שבפלזמה, לכן קריטי לפסול דגימת פלזמה המוליטית. ללא כל קשר לסוג נוגד הקרישה שבמבחנה, חיוני למנוע ככל האפשר מגע עם אויר, וחמצון יתר של הדגימה. רצוי להשתמש בנטילת הדם במבחנות ואקום, שצריך למלא במידת האפשר.


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע (יוצר\י הערך)


ראו גם