מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אנטומיה של כיס המרה ודרכי המרה - Gallbladder and biliary tract anatomy

מתוך ויקירפואה

כותרתמרה.jpg
עקרונות בכירורגיה
ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg
שם המחבר ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה
 


כיס המרה צורתו כטיפה. הוא מכוסה בצפק מצדו החיצוני ויושב על הכבד (Quadrant lobe) (איור 1.8-1). אורכו 10-7 ס"מ, קוטרו 5-3 ס"מ וקיבולתו כ-60 מ"ל. הוא נחלק לכיפת כיס המרה, גוף כיס המרה (Infundibulum) וכיס הרטמן (Hartmann's pouch) - שהוא הצוואר המוליך אל צינור כיס המרה (Cystic duct) (איור 1.8 ג'). אורך צינור כיס המרה הוא 4-3 ס"מ, ובתוכו מצויות בליטות הרירית (Heister valves) (איור 1.8- ד'). הוא נכנס לצינור המרה המשותף (Choledochus) בצדו הימני (איור 1.8-11). כיס המרה ממוקם ברווח הבין-צלעי התשיעי, באזור חיבור הצלע לסחוס, בגבול החיצוני של שריר הרקטוס.

דרכי המרה החוץ-כבדיות מתחילות בצינורות הכבד, הימני והשמאלי (Right & left hepatic ducts) (איור 1.8-2, 1.8-4), אשר מתלכדים ויוצרים את צינור הכבד המשותף (Common hepatic duct) (איור 1.8-13), שאורכו 4-2 ס"מ. צינור הכבד המשותף מתחבר עם צינור כיס המרה (Cystic duct) ויחד הם יוצרים את צינור המרה המשותף (Common bile duct) (איור 1.8-11), שאורכו כ-10-8 ס"מ וקוטרו כ-5 מ"מ. הכולדוכוס עובר את ה- Hepatoduodenal ligaments, ימינה לעורק הכבדי ומעל לווריד השער (איור 1.8- ב). הוא עובר מתחת לחלק הראשון של התריסריון, ומשם אל תוך ראש הלבלב, ונכנס באמצע החלק השני של התריסריון באספקט הפוסטרומדיאלי, כ-10 ס"מ מהשוער, לפפילה על-שם ואטר (Papilla of Vater) (איור 1.8-15 ו-1.8- ג'). הכולדוכוס נכנס לפפילה בצורה אלכסונית, מוקף בשריר הנקרא Sphincter ductus choledochi, ומצטרף בקצהו אל צינור הלבלב (Weirsung), המוקף אף הוא בשריר (איור 2.8). שניהם מתעטפים בשריר משותף, הספינקטר אמפולה שמוצאו משני שרירים אלה, ויחד הם נקראים הסוגר על-שם אודי (Sphincter of oddi). זה מקיף את האמפולה על-שם ואטר, שהיא התרחבות הנמצאת באזור החיבור שבין צינור הלבלב לצינור המרה.

איור 1.8: אנטומיה של כיס המרה
Gallbladder1.jpg
Gallbladder2.jpg
Gallbladder3.jpg
Gallbladder4.jpg
א ב ג ד
1. quadrate lobe 2. left hepatic duct 3. intra-hepatic duct
4. right hepatic duct 5. cystic artery 6. gall bladder
7. left hepatic artery 8. hepatic artery 9. vena porta
10. right gastric artery         11. choledochus 12. gastroduodenal
13. hepatic duct 14 right hepatic artery         15 papilla of Vater
16. Calote triangle
איור 2.8 – המבנה האנטומי של הפפילה על-שם ווטר. (1- צינור המרה המשותף, 2-צינור הלבלב, 3- דופן התריסריון ו-4- שריר הפפילה).

אספקת דם

אספקת הדם לצינורות המרה היא מה- Retroduodenal artery, שיוצא מה- Gastro-duodenal artery (איור 1.8-12). כיס המרה ניזון מה- Cystic artery, שלרוב יוצא מה- Right hepatic artery בתוך המשולש על-שם Calot (איור 1.8-16). צלעות משולש זה הן: ה- Common cystic duct ה- Hepatic duct וקטע הכבד שבין כיס המרה לבין צינור הכבד (איור 1.8- ב'). במשולש זה נמצאים הענף הימני של וריד השער ובלוטת לימפה גדולה (איור 1.8-16). הניקוז הוורידי הוא למערכת השערית. הניקוז הלימפתי הוא דרך כלי לימפה, המצטרפים לכיס המרה ולצינורות המרה אל ה- Cysterna chyli, ומשם דרך ה- Thoracic duct אל מערכת הדם.

עצבוב

כיס המרה מעוצבב על-ידי העצב התועה (ואגוס). גירויו גורם להתכווצות כיס המרה ולפתיחת ה- Sphincter of oddi.

היסטולוגיה

כיס המרה מצופה אפיתל עמודי (קולומנרי) ומתחתיו תת-רירית, שריר, תת-נסיובית ונסיובית בחלקו החיצוני. בצוואר כיס המרה מצויות בלוטות המפרישות ריר. בזמן שכיס המרה נעשה דלקתי, ניתן לראות אינוגינציה (Invagination) של הרירית אל השריר, היוצרת את הסינוס על-שם רוקיטנסקי-אשוף (Rokitansky-Aschoff sinus). דרכי המרה מכילות בלוטות ריר.

שינויים אנטומיים

האנטומיה של דרכי המרה וכיס המרה מיוחדת ברב-גוניותה. אנומליות של כיס המרה נדירות, והן כוללות:

  • חוסר כיס מרה מלידה.
  • הכפלות (דופליקציות).
  • כיס מרה באונה השמאלית.
  • כיס מרה תוך-כבדי.
  • כיס מרה על גבעול (פדיקל) ארוך - Floating gallbladder, הגורם לתסביב (Torsion) של כיס המרה.

מהאנומליות של כלי הדם יש לציין את יציאת ה- Cystic artery מה- Common hepatic artery, מה- Gastroduodenal artery, ומה- Celiac artery, ואת העורק הציסטי הכפול, שכל אחד מענפיו יכול לצאת מכלי הדם שתוארו.

אנומליות של ה- Cystic duct הן (איור 3.8)
  1. צינורות כיס מרה אברנטיים, שאם לא נקשרו, עלולים לגרום דלף קבוע של המרה לאחר כריתת כיס המרה.
  2. צינור כיס מרה הנכנס לכולדוכוס משמאל.
  3. ציסטיקוס ארוך הנכנס נמוך לצינור המרה המשותף.
  4. הידבקויות של צינור כיס המרה לצינור המרה המשותף.
  5. כניסה גבוהה של צינור כיס המרה אל הכולדוכוס.
  6. היעדר צינור כיס מרה. צוואר כיס המרה נפתח ישירות אל צינור המרה המשותף.
  7. צינור כיס מרה מפותל הנכנס משמאל לצינור המרה המשותף כשהוא עובר מעליו או מתחתיו.

אי-הכרת אנומליות אלו עלולה לגרום חבלות בדרכי המרה בזמן כריתת כיס המרה.

איור 3.8: אנומליות של דרכי המרה

ראו גם