מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אפוליפופרוטאין - Apolipoprotein - B

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
אפוליפופרוטאין B
Apolipoprotein B
 שמות אחרים  Apo B
מעבדה כימיה בדם
תחום מדידת רמת מרכיב חלבוני של ליפופרוטאינים הגורמים לטרשת עורקים
Covers bdikot.jpg
יחידות מדידה מיליגרם לדציליטר
 
טווח ערכים תקין 40-125 מיליגרם לדציליטר
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

רמת apo B, במשותף עם מדידות של ליפידים אחרים בדם, נועדה לקבוע את מידת הסיכון לפתח מחלה קרדיו-וסקולארית. הבדיקה אינה מקובלת כבדיקת סקר אוכלוסייה כללי, אלא במקרים של פרטים עם סיפור משפחתי של מחלת לב או היפרליפידמיה, בעיקר באלה עם רמת טריגליצרידים גבוהה, העלולה להקשות בחישוב מדויק של רמת LDL-כולסטרול. לעיתים נדרשת בדיקת apo B לנטר את יעילות הטיפול בהיפרליפידמיה. לעיתים מתבצעת בדיקת apo B במקביל למדידת apo A-1 כדי לקבוע את היחס בין שני מדדים אלה, שיש הרואים בו חלופה למדידת היחס בין סך כולסטרול ל-HDL, להערכת הסיכון למחלות כלי-דם. באופן אופייני בדיקת מעבדה ל-apo B, מודדת רק apo B-100.

בסיס פיזיולוגי

הליפופרוטאינים הם בעלי מעטפת חיצונית הידרופילית שעשויה פוספוליפידים וכולסטרול חופשי הבאה במגע עם הפאזה המימית, וליבה הידרופובית שבה מצויים החומרים השומניים כולסטריל-אסטר וטריגליצרידים אשר אינם באים במגע עם הפאזה המימית. אפוליפופרוטאינים הם המרכיב החלבוני של ליפופרוטאינים, המבנים החלקיקיים שתפקידם בטרנספורט של ליפידים בזרם הדם. אפוליפופרוטאינים מספקים שלמות מבנית לליפופרואטינים ומספקים הגנה לליפידים ההידרופוביים המתרכזים במרכז החלקיק הליפופרוטאיני.

מעבר למרכיב המבני יש לאפוליפופרוטאינים תפקיד כליגנדים לרצפטורים והם גם קו-פקטורים לאנזימים שמשתתפים במטבוליזם. הפיזור של האפוליפופרוטאינים אינו אקראי ובעל משמעות גדולה במטבוליזם של הליפופרוטאינים עליהם הם נישאים. ה-HDL מאופיין על ידי קבוצות apo A-1,2, apo B-48 מצוי על הכילומיקרון, ואילו apo B-100 מצוי על פני VLDL, IDL ו-LDL, שכולם חלקיקים טרשתיים.

Apo B נמצא בפלזמה של בני אדם בשתי צורות איזופורמיות: apo B-48 ו-apo B-100, כאשר האחרון הוא הליגנד הפיזיולוגי העיקרי המשמש כקולטן ל-LDL. אפו-B הוא החלבון המונומרי הגדול ביותר שהרצף שלו נלמד, ומכיל 4,536 חומצות אמינו, כאשר הגן המקודד לו (APOB) מופה על הזרוע הקצרה של כרומוזום 2. המקטע של אפו-B המשמש לקישור LDL ממוקם בין השיירים 3129 ו-3532. צורת apo B-100 מסונתזת בכבד, ונדרשת ליצירת VLDL בלבד, והיא אינה משתחלפת בין חלקיקי ליפופרוטאין אחרים. לאחר הרחקת אפוליפופרוטאינים מסוג A, E ו-C ניתן למצוא apo B-100 בחלקיקי LDL ו-IDL.

Apo B-48 הוא מרכיב אינטגראלי של כילומיקרון, הליפופרוטאין גדול הממדים האחראי להעברת טרנספורט ההתחלתי של ליפידים דיאטתיים מהמעיים לכבד. בבלוטת הכבד מתבצעת "אריזה מחדש" של הליפידים יחד עם apo B-100 ליצירת הליפופרוטאין בעל הצפיפות-המאוד-נמוכה העשיר בטריגליצרידים –VLDL. בזרם הדם, מסיר האנזים LPL או lipoprotein lipase טריגליצרידים מ-VLDL ליצירת חלקיק IDL או intermediate density lipoprotein, ובהמשך ליצירת LDL.

כאמור apo B-48 מסונתז במעי הדק ונמצא על כילומיקרונים, והוא בעל תפקיד חיוני בספיחה של שומנים מהמזון במעי. במעי הדק. אורכו של apo B-48 הוא 2,152 חומצות אמינו, והוא נוצר כתוצאה מהפסקת תרגום ה-mRNA על ידי STOP codon בקודון מספר 2153 של הגן המקודד לאפו B. השם apo B-48 ניתן לו על כי הוא מהווה באורכו 48% מהרצף של apo B-100 בקצהו ה-N טרמינאלי, אך הוא חסר את החלק ה-C טרמינאלי של apo B-100, המשמש כחלק הקולטן הקושר-LDL. לאחר שעוכלו רוב הליפידים בכילומיקרון, apo B-48 חוזר לכבד כחלק משייר הכילומיקרון, שם הוא נקלט על ידי תאי כבד ונהרס.

מוטציות בגן APOB משפיעות על רמות כולסטרול בדם, כאשר רובן מורידות את רמתו, כתוצאה מיצירת apo B פגום (truncated). עם זאת 2 מוטציות בגן APOB דווקא כרוכות בהעלאת רמת כולסטרול: המוטציה של שחלוף ארגינין בגלוטמין בעמדה 3500, גורם ל"היפרכולסטרלומיה פגומה משפחתית", כתוצאה מקישור פגום של LDL לקולטן שלו. במרכז אירופה השכיחות של מוטציה זו היא בין 1 ל-204 עד 1 ל-700 פרטים באוכלוסייה. מוטציה אחרת באזור הקישור של LDL לקולטן שלו, היא שחלוף ארגינין בציסטאין בעמדה 3531, והיא כרוכה בהיפרכולסטרלומיה משפחתית מתונה יותר.

Apo B הוא המרכיב החלבוני העיקרי של LDL כולסטרול, ותפקיד apo B להעביר LDL-כולסטרול וטריגליצרידים לרקמות ולתאים. רבים מהקולטנים של תאי הגוף מזהים את apo B, ומסייעים על ידי כך לספיחת כולסטרול על ידי התאים. זהו התהליך הפתולוגי של יצירת רובד טרשתי הגורם לטרשת כלי-דם ומחלות לב. כאשר ה-LDL נכנס לתוך התא היקפי, נוצר קולטן הממוקם על פני ממברנת התא, למעשה בתוך מגרעת בממברנה, כאשרLDL נקשר לקולטן הם עושים ביחד אנדוציטוזיס. בהיכנסו לתא LDL נקשר לליזוזום, זה מפרק ממנו את הכולסטרול שממשיך את מהלך חייו בתא, הקולטן משתחרר, וחוזר אל פני הממברנה.

ישנה רק מולקולת apo B-100 אחת לכל חלקיק ליפופרוטאין שמקורו בכבד. לכן, ניתן לחשב כמותית את מספר חלקיקי הליפופרוטאין מידיעת רמת apo B-100 בדם. בניגוד ל-LDL כולסטרול, מדידת ריכוזו של אפוליפופרוטאין B בפלזמה משקפת במידת דיוק גבוהה ביותר את המסה של כל הליפופרוטאינים הגורמים להופעתו של הנגע הטרשתי בכלי הדם, ומהווה מדד לרמת ה-Small dense LDL שהם חלקיקי ה-LDL בעלי פוטנציאל מוגבר לגרימת טרשת עורקים.

מספר מחקרים רחבי היקף הגיעו למסקנה שהיחס apo B/A-I הוא מנבא טוב יותר של אירועים קרדיו-וסקולאריים מאשר המדדים המקובלים, סך כולסטרול, LDL, HDL, סך טריגליצרידים, או היחסים ביניהם. יחס זה מבטא את רמת apo B או מרכיב של ליפופרוטאין אתרוגני ואת רמת apo A-I, המרכיב של ליפופרוטאין שאינו אתרוגני. מכאן שככל שיחס זה גדל, לכאורה גדל גם הסיכון לתהליכי טרשת ומחלה. בשנת 2004 הגיע מחקר INTERHEART שנערך ב-52 מדינות למסקנה האחרונה, שהיא בתוקף באזורים גאוגרפיים שונים. גם מחקר שהתקיים בחסות מכון קרולינסקה בסטוקהולם, ממליץ שהיחס apo b/A-I צריך להיכלל בהנחיות חדשות להערכת סיכון קרדיו-וסקולארי. אנשי קרולינסקה מציינים שתוצאות מדידה של היחס האמור אינן מושפעות מרמות טריגליצרידים של עד 400 מיליגרם לדציליטר, שהבדיקה אינה מחייבת צום, והיא יכולה גם להתבצע על דגימות דם מוקפאות. ושנבדקים עם רמות תקינות של LDL (פחות מ-127 מיליגרם לדציליטר), יכולים למעשה להיות עם רמות גבוהות של apo B, כתוצאה מנוכחות של חלקיקים קטנים רבים של LDL דחוס, המסוכנים במיוחד. דווקא הנבדקים האחרונים יכולים להיות מזוהים על ידי יחס גבוה של apo B/A-I.

גם מחקר AMORIS או Apolipoprotein-related mortality risk, בו נותחו תוצאותיהם של כ-175,000 משתתפים, נמצא שהיחס apo b/apo A-I היה בעל משמעות ניבוית גבוהה יותר ממדידת LDL בהערכת הסיכון לאירוע עתידי של התקף לב קטלני, לאחר מעקב של כ-6.5 שנים בממוצע, בו התרחשו במדגם זה כ-1,200 אירועים כאלה. מחקר IDEAL שבחן השפעת טיפול בסטאטינים על התרחשות אירועים קרדיו-וסקולאריים, קבע אף הוא שמדידת היחס apo B/apo A-I, עדיפה על מדידת היחס LDL/HDL, באופן שהאחרון מבין השניים ניבא אירועים עתידיים אלה רק בשני שלישים מהמקרים אותם ניבא המדד apo B/apo A-I.

בדומה, גם מחקר CARDS לבחינת השפעת הטיפול ב-atorvastatin בחולי סוכרת type 2, מצא שהיחס apo B/apo A-I ניבא טוב יותר מחלה קרדיו-וסקולארית, מחלת עורקים כליליים וסך-תמותה, מאשר משתנים ליפידיים אחרים. לעומת זאת, לא נמצא במחקר EPIC-Norfolk, שמדידת apo B/apo a-I מוסיפה משמעותית למדידה של מדדים מסורתיים. מחקר זה בחן גברים ונשים לכאורה בריאים בגיל שבין 45 ו-79 שנה.

לאור המסקנה המסתמנת שמולקולת אפוליפופרוטאין B-100 קשורה באופן חזק יותר מאשר LDL-C עם סיכון לפתח מחלת לב כלילית. בהתבסס על תוצאות אלו, רבים ממליצים לכלול אפוליפופרוטאין B-100 בהערכה כוללת של הסיכון למחלה זו. דרך פשטנית להסביר את ההערכה האחרונה, היא השימוש ברעיון לפיו apo B-100 משקף את מספר חלקיקי ליפופרוטאין באופן בלתי תלוי בתכולת הכולסטרול שלהם. קיימת אפשרות שמספרים גדולים של חלקיקי ליפופרוטאין, ובמיוחד מספר גדול של חלקיקי LDL, גורמים לתחרות ברמת הקולטן ל-LDL על פני תאים היקפיים. תחרות כזאת מאריכה את זמן השהות של חלקיקי LDL בצירקולציה, וממילא מגדילה את הסיכוי שחלקיקים אלה יעברו תהליך חמצוני או שינויים כימיים אחרים, המפחית את תהליך הפינוי (clearance) שלהם במנגנון הקלאסי של קישורם לקולטנים שלהם. כך גדל הסיכוי שחלקיקי LDL אלה ייקשרו לקולטנים על פני מקרופאגים, ייקלטו על ידי האחרונים ויביאו ליצירת תאי קצף, המגבירים תהליכי טרשת, ולנזק אנדותליאלי.

פענוח תוצאות הבדיקה

מצבים קליניים המזוהים עם רמה מוגברת של apo B: מחלת לב כלילית בגיל צעיר יחסית, פורפיריה, סוכרת, היפותירואידיזם, תסמונת נפרוטית, היריון, מחלת כבד, תסמונת Cushing, היפר-ליפידמיה משפחתית משולבת, תסמונת Werner, עקה נפשית, hyperlipoproteinemia types IIa, IIb IV,V, וכן hyperapo-β-lipoproteinemia (המתאפיינת ברמה נורמאלית של LDL, ורמה מוגברת של המקטע LDL-apo B).

מצבים קליניים המזוהים עם רמה מופחתת או חסר apo B הם: Abetalipoproteinemia הידועה גם כתסמונת Bassen-Kornzweig, שהיא תסמונת נדירה המתאפיינת בחסר כמעט מוחלט של apo B. רמה נמוכה של apo B מסיבות משניות יכולה להיגרם בהיפר-תירואידיזם, שחמת הכבד או מצב אי-ספיקת כבד, כוויות, טראומה שלאחר ניתוח, hypobetalipoproteinmia, דלקת מפרקים כרונית, מחלת ריאות כרונית, אנמיה ממושכת, מצבי תזונה לקויה או ספיגת מעיים לקויה, ומיאלומה נפוצה. מצבים נוספים המזוהים עם רמה נמוכה של apo B הם מחלת Tangier או חסר ב-α ליפופרוטאין, חסר של האנזים lecithine-cholesterol acyltransferase,וכן type I hyperlipoprotenemia, חסר lipoprotein lipase cofactor או apo C-II. מצב של hypobetalipoproteinemia יכול להיגרם על ידי מוטציה בגן APOB, ואילו abtalipoproteinemia בדרך כלל נגרמת על ידי מוטציה בגן MTP או microsomal triglyceride transfer protein.

טיפולים תרופתיים המעלים רמת apo B: אנדרוגנים (סטרואידים אנאבוליים), חוסמי בתא, ציקלוספורין, תרופות מְשַתנות, יתר אלכוהול, גלוקוקורטיקוסטרואידים, פרוגסטינים, etretinate, דיאטה עתירת כולסטרול ושומנים רוויים, isotertinoin. טיפולים תרופתיים המפחיתים רמת apo B הם: cholestyramine, colestipol, אסטרוגנים בנשים בגיל המעבר, clofibrate וכן gemfibrozil, סטאטינים כגון lovastatin ו-pravastatin, נאומיצין, ketoconazole, ניאצין, תירוקסין, probucol, ודיאטה דלה בכולסטרול או עתירה בחומצות שומניות רב-בלתי רוויות.

הוראות לביצוע הבדיקה

יש צורך בצום של 12 שעות, והדם נלקח במבחנת ספירת דם (EDTA, פקק סגלגל). ניתן לשמור את הדם בטמפרטורת החדר עד 4 שעות, ולאחסנו בקירור למשך 2–4 ימים או בהקפאה תקופה ארוכה יותר.

ראו גם